胸骨是胸廓的樞紐性成分，上部和兩側分別與鎖骨及肋骨相連，在保護胸壁穩定性方面發揮重要作用。胸骨切除通常會產生大的節段性胸壁缺損，導致胸壁漂浮，必須進行胸骨重建。本文報道1例62歲胸腺鱗癌伴胸骨轉移男性患者，完善相關檢查，排除手術禁忌后行胸腺切除、胸骨腫瘤切除并同期行自體髂骨移植聯合鈦板胸骨重建術。術后隨訪6個月，患者呼吸運動功能正常，胸廓外觀良好。
臨床資料 患者，男，61歲，因“前胸部疼痛半年余”于2021年5月8日入院。既往高血壓10年，否認糖尿病、冠心病等。患者入院前半年余無明顯誘因出現前胸部疼痛，與活動無關，無胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰等癥狀。查體：胸廓對稱，胸骨柄處可觸及一大小約4 cm×3 cm的腫塊，質地較硬，壓痛陽性，無活動度，與周圍軟組織界限欠清，肋間隙正常，余未見明顯異常。輔助檢查：完善血生化檢驗、心肺功能檢查、頭顱和腹部CT未見明顯異常。胸部CT+三維成像示（圖1）：前縱隔可見大小約4.1 cm×2.8 cm類圓形稍低密度影，其內密度不均；胸骨可見大小約4.7 cm×6.5 cm軟組織密度影，與前胸壁界限欠清，鄰近胸骨骨質破壞。全身骨掃描顯像：胸骨代謝異常增高，腫瘤骨轉移多考慮，其余骨質未見異常。術前診斷為：侵襲性胸腺瘤伴胸骨轉移。
圖1
胸部CT
a：前縱隔可見大小約4.1 cm×2.8 cm類圓形稍低密度影；b～c：胸骨可見大小約4.7 cm×6.5 cm軟組織密度影，與前胸壁界限欠清，鄰近胸骨骨質破壞
于2021年5月24日在全身麻醉下行胸腺切除術、胸骨腫瘤切除術、自體髂骨移植聯合鈦板胸骨重建術（圖2）。患者取仰臥位，將一墊枕置于患者肩下，頸部過伸，并使床成頭高腳底位；常規消毒術區皮膚，鋪無菌巾單，取胸骨正中T形切口，縱切口選胸骨上窩至胸骨第4肋平面、橫切口由雙側鎖骨頭至鎖骨近端1/3水平，依次切開脂肪組織、肌肉到達胸骨腫瘤骨面（圖2a）；遠開腫瘤邊緣1 cm完整切除胸骨腫瘤、雙側胸鎖關節、第1、2胸肋關節，仔細止血，探查可見前縱隔腫物，與雙上肺、左無名靜脈間隙不清，楔形切除雙上肺組織、左無名靜脈側壁切除，沿腫瘤邊緣用電刀完整切除（圖2b）；胸骨正中缺損處使用普胸外科修補膜片修補（圖2c）；游離左側髂骨（圖2d），切取大小約6 cm×4 cm整塊髂骨做移植物備用（圖2e），沖洗傷口，常規縫合髂前上棘切口；按照胸骨柄的形態塑形鈦板，將塑形好的弧形鈦板固定于雙側鎖骨及胸骨下段（圖2f），檢查鈦板穩定、胸廓穩定、沖洗傷口，放置皮下引流，常規關胸。手術時間 240 min。術中出血量200 mL。術后病理診斷：（縱隔）胸腺鱗狀細胞癌，脈管腔內見瘤栓，侵及肺胸膜。（肺組織）呈慢性炎癥，未見癌侵及。（胸骨）可見癌侵及。（左無名靜脈側壁）未見癌侵及。術后給予鎮痛、抗感染、補液等對癥支持治療。術后第15 d出院，出院前完善相關檢查顯示自體髂骨聯合鈦板重建的胸骨位置良好、心肺功能良好、胸廓外觀良好（圖3）。患者出于經濟壓力，出院后未行規律放化療，隨訪6個月，未出現明顯并發癥。
圖2
手術資料
a：取T形切口，暴露胸骨腫物；b：完整切除胸骨腫瘤、雙側胸鎖關節、第1、2胸肋關節、胸腺；c：胸骨正中缺損處使用普胸外科修補膜片修補；d：游離左側髂骨；e：大小約6 cm×4 cm髂骨移植物；f：塑形鈦板并固定于雙側鎖骨及胸骨下段
圖3
術后復查
a：胸部三維重建；b：胸部正位片；c：出院前胸廓外形美觀
本研究經蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2022A-194。
討論 胸骨腫瘤是一種罕見的骨腫瘤，發病率僅為0.65%，占胸壁腫瘤的15%，轉移比原發性腫瘤更常見[1]。胸骨切除和胸壁重建是大部分胸骨腫瘤的首選治療方法。切除重建原則按照最新研究[2]建議：胸壁腫瘤應嘗試2 cm以上的擴大切除以獲得R0切緣，腫瘤若累及重要器官（如：心臟、大血管、關節等）并不一定要獲得足夠的切緣距離；但是，應盡可能切除靠近胸壁腫瘤的組織（如一層筋膜）；成人和青少年胸壁缺損超過5 cm，需要使用剛性植入物進行胸壁重建。胸壁重建的主要目的是恢復胸壁的穩定性及密閉性，保護胸腔內重要器官，防止心肺功能障礙，最大限度地減少胸廓畸形并允許患者在需要時接受輔助放療[3]。
胸骨重建的材料多樣化，主要分為人工合成材料（Marlex網片、聚四氟乙烯網片、滌綸、聚甲基丙烯酸酯等），生物材料（牛心包、豬腸系膜補片等），自體骨和同種異體骨，金屬材料和3D打印材料（鈦合金、聚醚醚酮等）。Marlex補片、聚四氟乙烯和滌綸補片很容易切割和成型，可以向不同方向上均勻拉伸，從而覆蓋胸壁缺損[3]。但是硬度不夠，缺乏對胸壁的支持保護，多適用于較小的缺損。聚甲基丙烯酸酯是臨床常用的骨水泥材料，通常與Marlex補片組合形成“三明治”式結構[4]。其優點在于密度小，硬度高，可塑性強，允許術中個體化定制形狀[5-6]。然而骨水泥毒性和腐蝕性強，柔韌性差，表面毛糙，不易滲透液體，因此被認為會增加術后疼痛和感染的風險[4-6]。牛心包補片和豬腸系膜補片具有與合成網片相同的拉伸強度和彈性，它允許天然組織再生長和血運重建，具有較小的炎癥反應和排斥傾向 [7-8]。但同樣不會導致胸壁的剛性重建，且成本較高。冷凍保存的同種異體移植物，能夠通過血運重建和細胞再增殖結合到天然組織中，使它們對感染更具抵抗力，更常用于恢復較大胸壁缺損的結構完整性[9-10]。該材料代表了胸壁重建在未來無限的來源。與傳統材料相比，它們在細胞毒性、細菌粘附和生物力學特性方面表現出差異[3]。但是該材料處理復雜、塑形困難，同時可能會傳播傳染病。鈦合金是一種理想的修復材料，因為它具有高耐腐蝕性、低比重、顯著的抗牽引性，抗磁性且與磁共振成像（MRI） 兼容，最重要的是具有生物惰性和高度生物相容性[11]。雖然直接用鈦板等剛性材料可以為胸腔重要結構提供保護，但同樣具有一定的局限性[12-13]：（1）鈦合金的屈曲強度和彈性模量高于皮質骨，易導致其它部位損傷；（2）大范圍修復可引起限制性肺通氣功能障礙；（4）鈦合金術后影像學檢查偽影較明顯；（4）組織長入性不佳，術后感染風險高。近年來，3D打印技術在胸壁重建領域不斷發展。該技術能夠以極高的效率和精度制作復雜的植入物，同時根據患者的個體特征量身定制，更符合胸壁解剖學特征[4]。但3D打印技術對術者和工程師的配合度要求較高；術中調整形狀及尺寸困難，術者必須在術前充分評估病變切除范圍，并預估術中可能發生的突發情況；3D打印所需的設備和資源價格昂貴可能無法普遍獲得[14]。
顯然，每種修復材料都有其自身的優點和缺點，沒有一種材料被證明具有明顯的優勢。理想的胸壁重建材料需滿足以下要求[2-4]：（1）硬度和穩定性好，保護腔內器官；（2）具有足夠的彈性配合胸廓的活動度；（3）生物學惰性；（4）射線可穿透性；（5）允許組織長入減少感染風險；（6）提供足夠的美容效果。每種修復材料都有其自身的優點和缺點，沒有一種材料被證明具有明顯的優勢。
本文報道1例胸骨繼發腫瘤切除并同期行自體髂骨移植聯合鈦板胸骨重建的病例。我們首先在胸骨缺損處使用普胸外科修補膜片保證胸腔的密閉性，防止肺疝的發生。其次采用自體髂骨移植聯合鈦板胸骨重建，保證了重建后胸壁具有足夠的穩定性。自體骨移植物的優點是能夠與血運重建和細胞再增殖結合，從而提高對感染的抵抗力，與合成材料相比具有較小的細胞毒性[15]。髂嵴是獲取骨移植物的有力候選部位，因為它與供體部位發病率低和手術并發癥少有關[16]。髂嵴的彎曲可以為正常的呼吸功能留出適當的空間[17]。自體髂骨移植已經成功地用于其他手術，例如脊柱融合術和骨不連手術等[18]。但是，自體髂骨移植的主要限制在于可以采集并植入重建部位的骨量不足，更容易伴隨額外手術創傷。我們聯合鈦板進一步以最小的風險提供高度的胸壁穩定性，使移植骨不易滑動；同時可以根據患者的胸廓形態對鈦板進行塑形，并通過螺釘將其固定到雙側鎖骨上，進而保證患者上肢活動。關于在胸骨重建中使用自體髂骨移植的文獻是有限的。有學者描述了在胸骨切除后采用自體髂骨移植物重建胸壁，患者術后2年呼吸活動功能正常[19]。未來，應設計大規模隊列研究，以進一步監測這種重建技術的安全性和長期結果。
綜上，胸骨腫瘤切除術后胸壁重建是手術成功的關鍵。自體髂骨移植聯合鈦板有以下優點[19-21]：（1）填補了胸壁巨大缺損，保證了胸壁的完整性及穩定性。（2）與直接將雙側鎖骨頭固定在一起相比，可以防止術后胸廓出口綜合征的發生；（3）鈦板牢固地固定在髂骨上，使移植骨與宿主骨的連接更加緊密，為移植骨的存活創造了良好的條件；（4）顯著降低感染等并發癥的發生；（5）胸壁廓外形美觀。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊博負責論文撰寫；李斌、蔣鵬負責論文審閱與修改；蘇志鵬、任美玉負責收集資料；蔣鵬、張少博負責手術操作。
臨床資料 患者，男，61歲，因“前胸部疼痛半年余”于2021年5月8日入院。既往高血壓10年，否認糖尿病、冠心病等。患者入院前半年余無明顯誘因出現前胸部疼痛，與活動無關，無胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰等癥狀。查體：胸廓對稱，胸骨柄處可觸及一大小約4 cm×3 cm的腫塊，質地較硬，壓痛陽性，無活動度，與周圍軟組織界限欠清，肋間隙正常，余未見明顯異常。輔助檢查：完善血生化檢驗、心肺功能檢查、頭顱和腹部CT未見明顯異常。胸部CT+三維成像示（圖1）：前縱隔可見大小約4.1 cm×2.8 cm類圓形稍低密度影，其內密度不均；胸骨可見大小約4.7 cm×6.5 cm軟組織密度影，與前胸壁界限欠清，鄰近胸骨骨質破壞。全身骨掃描顯像：胸骨代謝異常增高，腫瘤骨轉移多考慮，其余骨質未見異常。術前診斷為：侵襲性胸腺瘤伴胸骨轉移。
圖1
胸部CT
a：前縱隔可見大小約4.1 cm×2.8 cm類圓形稍低密度影；b～c：胸骨可見大小約4.7 cm×6.5 cm軟組織密度影，與前胸壁界限欠清，鄰近胸骨骨質破壞
于2021年5月24日在全身麻醉下行胸腺切除術、胸骨腫瘤切除術、自體髂骨移植聯合鈦板胸骨重建術（圖2）。患者取仰臥位，將一墊枕置于患者肩下，頸部過伸，并使床成頭高腳底位；常規消毒術區皮膚，鋪無菌巾單，取胸骨正中T形切口，縱切口選胸骨上窩至胸骨第4肋平面、橫切口由雙側鎖骨頭至鎖骨近端1/3水平，依次切開脂肪組織、肌肉到達胸骨腫瘤骨面（圖2a）；遠開腫瘤邊緣1 cm完整切除胸骨腫瘤、雙側胸鎖關節、第1、2胸肋關節，仔細止血，探查可見前縱隔腫物，與雙上肺、左無名靜脈間隙不清，楔形切除雙上肺組織、左無名靜脈側壁切除，沿腫瘤邊緣用電刀完整切除（圖2b）；胸骨正中缺損處使用普胸外科修補膜片修補（圖2c）；游離左側髂骨（圖2d），切取大小約6 cm×4 cm整塊髂骨做移植物備用（圖2e），沖洗傷口，常規縫合髂前上棘切口；按照胸骨柄的形態塑形鈦板，將塑形好的弧形鈦板固定于雙側鎖骨及胸骨下段（圖2f），檢查鈦板穩定、胸廓穩定、沖洗傷口，放置皮下引流，常規關胸。手術時間 240 min。術中出血量200 mL。術后病理診斷：（縱隔）胸腺鱗狀細胞癌，脈管腔內見瘤栓，侵及肺胸膜。（肺組織）呈慢性炎癥，未見癌侵及。（胸骨）可見癌侵及。（左無名靜脈側壁）未見癌侵及。術后給予鎮痛、抗感染、補液等對癥支持治療。術后第15 d出院，出院前完善相關檢查顯示自體髂骨聯合鈦板重建的胸骨位置良好、心肺功能良好、胸廓外觀良好（圖3）。患者出于經濟壓力，出院后未行規律放化療，隨訪6個月，未出現明顯并發癥。
圖2
手術資料
a：取T形切口，暴露胸骨腫物；b：完整切除胸骨腫瘤、雙側胸鎖關節、第1、2胸肋關節、胸腺；c：胸骨正中缺損處使用普胸外科修補膜片修補；d：游離左側髂骨；e：大小約6 cm×4 cm髂骨移植物；f：塑形鈦板并固定于雙側鎖骨及胸骨下段
圖3
術后復查
a：胸部三維重建；b：胸部正位片；c：出院前胸廓外形美觀
本研究經蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2022A-194。
討論 胸骨腫瘤是一種罕見的骨腫瘤，發病率僅為0.65%，占胸壁腫瘤的15%，轉移比原發性腫瘤更常見[1]。胸骨切除和胸壁重建是大部分胸骨腫瘤的首選治療方法。切除重建原則按照最新研究[2]建議：胸壁腫瘤應嘗試2 cm以上的擴大切除以獲得R0切緣，腫瘤若累及重要器官（如：心臟、大血管、關節等）并不一定要獲得足夠的切緣距離；但是，應盡可能切除靠近胸壁腫瘤的組織（如一層筋膜）；成人和青少年胸壁缺損超過5 cm，需要使用剛性植入物進行胸壁重建。胸壁重建的主要目的是恢復胸壁的穩定性及密閉性，保護胸腔內重要器官，防止心肺功能障礙，最大限度地減少胸廓畸形并允許患者在需要時接受輔助放療[3]。
胸骨重建的材料多樣化，主要分為人工合成材料（Marlex網片、聚四氟乙烯網片、滌綸、聚甲基丙烯酸酯等），生物材料（牛心包、豬腸系膜補片等），自體骨和同種異體骨，金屬材料和3D打印材料（鈦合金、聚醚醚酮等）。Marlex補片、聚四氟乙烯和滌綸補片很容易切割和成型，可以向不同方向上均勻拉伸，從而覆蓋胸壁缺損[3]。但是硬度不夠，缺乏對胸壁的支持保護，多適用于較小的缺損。聚甲基丙烯酸酯是臨床常用的骨水泥材料，通常與Marlex補片組合形成“三明治”式結構[4]。其優點在于密度小，硬度高，可塑性強，允許術中個體化定制形狀[5-6]。然而骨水泥毒性和腐蝕性強，柔韌性差，表面毛糙，不易滲透液體，因此被認為會增加術后疼痛和感染的風險[4-6]。牛心包補片和豬腸系膜補片具有與合成網片相同的拉伸強度和彈性，它允許天然組織再生長和血運重建，具有較小的炎癥反應和排斥傾向 [7-8]。但同樣不會導致胸壁的剛性重建，且成本較高。冷凍保存的同種異體移植物，能夠通過血運重建和細胞再增殖結合到天然組織中，使它們對感染更具抵抗力，更常用于恢復較大胸壁缺損的結構完整性[9-10]。該材料代表了胸壁重建在未來無限的來源。與傳統材料相比，它們在細胞毒性、細菌粘附和生物力學特性方面表現出差異[3]。但是該材料處理復雜、塑形困難，同時可能會傳播傳染病。鈦合金是一種理想的修復材料，因為它具有高耐腐蝕性、低比重、顯著的抗牽引性，抗磁性且與磁共振成像（MRI） 兼容，最重要的是具有生物惰性和高度生物相容性[11]。雖然直接用鈦板等剛性材料可以為胸腔重要結構提供保護，但同樣具有一定的局限性[12-13]：（1）鈦合金的屈曲強度和彈性模量高于皮質骨，易導致其它部位損傷；（2）大范圍修復可引起限制性肺通氣功能障礙；（4）鈦合金術后影像學檢查偽影較明顯；（4）組織長入性不佳，術后感染風險高。近年來，3D打印技術在胸壁重建領域不斷發展。該技術能夠以極高的效率和精度制作復雜的植入物，同時根據患者的個體特征量身定制，更符合胸壁解剖學特征[4]。但3D打印技術對術者和工程師的配合度要求較高；術中調整形狀及尺寸困難，術者必須在術前充分評估病變切除范圍，并預估術中可能發生的突發情況；3D打印所需的設備和資源價格昂貴可能無法普遍獲得[14]。
顯然，每種修復材料都有其自身的優點和缺點，沒有一種材料被證明具有明顯的優勢。理想的胸壁重建材料需滿足以下要求[2-4]：（1）硬度和穩定性好，保護腔內器官；（2）具有足夠的彈性配合胸廓的活動度；（3）生物學惰性；（4）射線可穿透性；（5）允許組織長入減少感染風險；（6）提供足夠的美容效果。每種修復材料都有其自身的優點和缺點，沒有一種材料被證明具有明顯的優勢。
本文報道1例胸骨繼發腫瘤切除并同期行自體髂骨移植聯合鈦板胸骨重建的病例。我們首先在胸骨缺損處使用普胸外科修補膜片保證胸腔的密閉性，防止肺疝的發生。其次采用自體髂骨移植聯合鈦板胸骨重建，保證了重建后胸壁具有足夠的穩定性。自體骨移植物的優點是能夠與血運重建和細胞再增殖結合，從而提高對感染的抵抗力，與合成材料相比具有較小的細胞毒性[15]。髂嵴是獲取骨移植物的有力候選部位，因為它與供體部位發病率低和手術并發癥少有關[16]。髂嵴的彎曲可以為正常的呼吸功能留出適當的空間[17]。自體髂骨移植已經成功地用于其他手術，例如脊柱融合術和骨不連手術等[18]。但是，自體髂骨移植的主要限制在于可以采集并植入重建部位的骨量不足，更容易伴隨額外手術創傷。我們聯合鈦板進一步以最小的風險提供高度的胸壁穩定性，使移植骨不易滑動；同時可以根據患者的胸廓形態對鈦板進行塑形，并通過螺釘將其固定到雙側鎖骨上，進而保證患者上肢活動。關于在胸骨重建中使用自體髂骨移植的文獻是有限的。有學者描述了在胸骨切除后采用自體髂骨移植物重建胸壁，患者術后2年呼吸活動功能正常[19]。未來，應設計大規模隊列研究，以進一步監測這種重建技術的安全性和長期結果。
綜上，胸骨腫瘤切除術后胸壁重建是手術成功的關鍵。自體髂骨移植聯合鈦板有以下優點[19-21]：（1）填補了胸壁巨大缺損，保證了胸壁的完整性及穩定性。（2）與直接將雙側鎖骨頭固定在一起相比，可以防止術后胸廓出口綜合征的發生；（3）鈦板牢固地固定在髂骨上，使移植骨與宿主骨的連接更加緊密，為移植骨的存活創造了良好的條件；（4）顯著降低感染等并發癥的發生；（5）胸壁廓外形美觀。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊博負責論文撰寫；李斌、蔣鵬負責論文審閱與修改；蘇志鵬、任美玉負責收集資料；蔣鵬、張少博負責手術操作。
