自20世紀以來，國內外學者分別通過各種方法對左上肺尖后段支氣管的分支類型進行了研究，但都存在諸如方法單一、樣本量小等問題，且以往研究所提出的各種分型方法均較為繁雜，不夠全面，容易混淆。目前為止，國際上對左上肺尖后段支氣管分型尚未得出一致結論。近些年來越來越多的研究[1-3]指出對于ⅠA期腫瘤直徑≤2 cm 的非小細胞肺癌患者，肺段切除術與肺葉切除術可具有相似的臨床預后效果，肺段切除術的應用日益廣泛，但肺段解剖結構變異的多樣性無疑是肺段切除術的難點之一，術前應用三維肺支氣管血管重建技術[4]（3D-CTBA）建立解剖模型可指導肺段切除術的精確實施，本研究嘗試應用3D-CTBA技術探討左肺上肺尖后段支氣管分型和變異特點，并探討不同支氣管分型對左上肺尖后段切除術精準、安全實施的指導意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從2021年1—11月河南省人民醫院胸外科收治的所有住院患者的胸部CT影像資料中選取240例患者圖像資料，其中男131例、女109例，中位年齡51.0（19.0～77.0）歲。納入標準：（1）支氣管通暢、顯示良好；（2）支氣管樹形態自然且沒有呼吸偽影。排除標準：（1）有左肺切除病史；（2）先天性支氣管畸形。
從中篩選出接受左肺上葉尖后段肺段切除術的患者共32例，其中男20例、女12例，中位年齡53.0（32.0～71.0）歲；行尖后段聯合切除術26例，外亞段（LS1+2c）切除術4例，尖、后亞段（LS1+2a+b）切除術2例。
1.2 圖像后處理方法
全部病例均采用德國西門子SOMATOM Definition 64排螺旋CT進行胸部常規掃描（掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5 mm，螺距1.0）。使用Deep Insight軟件構建圖像模型。
1.3 分類原則
觀察三維支氣管樹圖像，根據管徑粗細、走行方向辨認各個段支氣管，再根據肺部分布區域辨認各亞段支氣管，分析左上肺尖后段支氣管的分支規律并統計各分型的構成比例。
1.4 手術方法
雙腔氣管插管麻醉成功后，常規消毒、鋪單；操作孔和觀察孔分別置于第3肋間、第7肋間。葉裂發育完全者，先用電凝勾打開葉間裂胸膜，暴露肺動脈干，顯露A6，電勾切開背側上肺門胸膜，顯露A1+2的各分支并使用切割閉合器離斷靶段/亞段動脈；充分游離支氣管周圍組織并辨認靶段/亞段支氣管，清除氣管周圍淋巴結，使用切割閉合器切斷靶段/亞段支氣管后，電勾切開腹側上肺門胸膜，游離左肺上葉靜脈各分支，辨認靶段/亞段靜脈并使用切割閉合器離斷。葉裂發育不完全者，先用電勾切開背側上肺門胸膜，葉間裂上1/3點處向深面游離葉裂組織，顯露肺動脈干表面并用隧道法沿著肺動脈干表面往深處游離，用切割閉合器切開不全的葉裂，暴露肺動脈干，其余步驟同葉裂發育完全者。使用“膨氣-萎陷法”確定肺段間交界面后，用切割縫合器切開肺組織。保證切緣距腫瘤≥2 cm或腫瘤直徑，常規行N1及N2淋巴結采樣活檢，與肺腫瘤一同送冰凍，常規留置胸腔引流管1根。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0統計軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（M）描述，計數資料以頻數或百分比（%）表示。
1.6 倫理審查
本研究經河南省人民醫院倫理委員會批準通過（倫理審批號：2016052），研究對象均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 左上葉尖后段支氣管的主要分支類型
觀察240例患者的三維支氣管樹模型后發現，左肺上葉尖后段支氣管（B1+2）發出尖亞段支氣管（B1+2a）、后亞段支氣管（B1+2b）、外亞段支氣管（B1+2c）三支亞段支氣管；其中B1+2a、B1+2b均往肺尖走行，分別分布于肺尖、肺后上部，B1+2c水平發出，向外側走行。B1+2a、B1+2b由B1+2a+b發出，開口位置少見變異；而B1+2c的開口位置變異較多，因此，本研究根據B1+2c的開口位置不同，將左上肺尖后段支氣管分支類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4型；見圖1a。將Ⅰ型定義為B1+2c由B1+2b發出，即B1+2先發出B1+2a及B1+2b，隨后B1+2b再發出B1+2c；見圖1b。Ⅱ型定義為B1+2c開口于B1+2a+b上，即B1+2先發出B1+2c，再發出B1+2a+b；見圖1c。Ⅲ型定義為B1+2c開口于B1+2與B3（前段支氣管）的分叉處，即左上肺上干支氣管同時發出B1+2a+b、B3及B1+2c；見圖1d。Ⅳ型定義為B1+2c開口于左上肺上干支氣管主干上，即左上肺上干支氣管先發出B1+2c，隨后再發出B1+2a+b和B3；見圖1e。上述240例患者中（表1），支氣管分型為Ⅰ型的患者所占比例為10%（24例），Ⅱ型占比54%（130例），Ⅲ型占比17%（40例），Ⅳ型占比18%（43例）；特殊類型共發現3例，1例B1+2c開口與B3上；見圖1f；1例B3、B1+2c、B1+2a與B1+2b四支同時發出；見圖1g；1例B1+2c、B1+2a與B1+2b三支同時發出；見圖1h。
圖1
左上肺尖后段支氣管分支類型
a：4種分支類型；b：Ⅰ型（B1+2c開口于B1+2b上）；c：Ⅱ型（B1+2c開口于B1+2b上）；d： Ⅲ型（B1+2c、B1+2a+b、B3同時發出）；e：Ⅳ型（B1+2c開口于上干支氣管主干上）；f：特殊分型（B1+2c開口于B3上）；g：特殊分型（四支同時發出）；h：特殊分型（三支同時發出）
表1
左上肺尖后段支氣管分支情況
2.2 手術患者臨床資料
32例胸腔鏡下左上肺尖后段切除術均順利完成，無中轉為開胸手術或更大范圍肺組織切除，其中支氣管分型為Ⅰ型和Ⅱ型的患者共23例，全部采用尖后段聯合切除術；分型為Ⅲ型與Ⅳ型患者共9例，采用尖后段聯合切除術式3例，采用亞段切除術式6例。26例尖后段聯合切除術中位手術時間137.0 min，中位出血量32.0 mL，術后中位引流時間3.0 d；6例亞段切除術中位手術時間116.0 min，中位出血量24.0 mL，術后中位引流時間3.0 d。術后肺漏氣1例（術后3 d內消失并拔除引流管），心房顫動1例（使用胺碘酮、吸氧控制）。
術后病理：良性結節3例，包括纖維組織結節樣增生1例、炎性增生2例；惡性29例，包括不典型腺瘤樣增生3例、原位癌2例、微浸潤癌21例、腺癌3例，均無淋巴結轉移；見表2。
表2
32例患者手術結果資料［
/例/M（范圍）］
3 討論
3.1 與以往研究方法的不同
既往研究[5-7]中采用了解剖標本、支氣管造影、薄層 CT[8] ；纖維支氣管鏡[9]等各種方法，但都存在樣本量小、價格昂貴或圖像難以分辨，不夠直觀等問題。3D-CTBA技術將傳統的平面影像學圖片整合構建出三維立體模型，可以全方位多層次無死角地觀察支氣管樹的解剖結構，且成本低廉，因此數據來源較先前研究更加廣泛，實現了對支氣管的活體解剖資料的大樣本統計。
3.2 支氣管分型的命名與分布
自20世紀以來，人們對支氣管解剖分支類型的研究從未停止；較為經典是1946年Boyden[6]和Hartmann[6-7]的研究，他們運用解剖法分析50例標本，將左肺上葉尖后段支氣管命名為B1+3，將其分為尖亞段（B1）和后亞段（B3）兩支，又將B1分為尖支（B1a）和前支（B1b），將B3分為尖支（B3a）和后支（B3b），得出尖后段支氣管主要分為（B3+1a、B1b）、（B1+3a，B3b）和（B1，B3）3種類型，這3種類型分別與本研究中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型相對應。但這種命名方法中，外亞段支氣管包括有一支分布至肺尖的尖支（B3a），而多數標本中外亞段支氣管為一單獨的干，且其所謂的B3a大多數情況下都與B1+2b合干，因此將外亞段支氣管單獨作為一個亞段命名較為合適，此外，其命名法中的B1+3a代表B1與B3a共干，B3+1a代表B3與B1a共干，二者的涵義并不相同，容易引發歧義，顯然Boyden的命名方法過于繁雜，且對于分支類型為Ⅳ型的情況并未進行描述。
類似的還有1963年鐘世鎮等[5]的研究，同樣運用解剖法分析50例標本，將尖后段支氣管命名為（B1+3），但其采用的命名法與Boyden不同，將B1+3分為尖亞段支氣管（B1+3a）和后亞段支氣管（B1+3b）兩支，又將B1+3a分為前尖支（B1+3a1）和后尖支（B1+3a2），將尖后段支氣管的分支情況分為3種主要類型，其中（B1+3a1，B1+3a2+B1+3b）型相當于本研究中的Ⅰ型，（B1+3a，B1+3b）型相當于本研究中的Ⅱ型，但其研究中（B1+3a，B1+3b與其它合干）類型并未對B1+3b開口的具體位置進行描述，因此，無法確定這一類型是否對應本研究中Ⅲ及Ⅳ型。此外還發現有后亞段支氣管與外亞段支氣管共干，且后亞段支氣管不與尖亞段支氣管共干的特殊類型，本研究及其它研究中并未發現此類分型的相關描述。
1991年Lee等[8]運用薄層CT技術分析50例患者的影像資料，采用國際通用命名法，按開口位置的先后順序將尖后段支氣管分為（B3，B1+2c，B1+2a+b）、（B3-B1+2c，B1+2a+b）、（B1+2c，B3，B1+2a+b）3種主要類型，分別相當于本研究中的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，但對于分支為Ⅰ型的情況未進行描述。
2008年，王濤等[9]運用仿真內鏡技術，以觀察支氣管分叉處“隆嵴”的形態作為判斷分支先后的最終標準，將外亞段支氣管B1+2c視為后段支氣管B2，將左肺上葉上干支氣管分為Ⅰ型：B1+2，B3，Ⅱ型：B1、B2、B3同時開口發出，Ⅲ型：B1+3，B2 3種分支類型；其研究中Ⅱ型、Ⅲ型分別相當于本研究中Ⅲ型、Ⅳ型，其Ⅰ型包括了本研究中Ⅰ型及Ⅱ型，但并未對這兩種分支情況進行區分。
2018年，Maki等[10]運用3D-CT技術分析了539例患者的影像資料，采用國際通用命名法，將左肺上葉上干支氣管分為二分支型（75.7％）和三分支型（23.9%），三分支型中還包括B1+2c開口于B3b上的特殊類型；其二分支型即（B1+2，B3）型，三分支型中（B1+2a+b，B1+2c，B3）型占20.2％，這種分型方法同樣對本研究中Ⅰ型和Ⅱ型兩種分支情況未進行區分，且對于Ⅳ型分支情況也未進行描述。
本研究采用國際通用支氣管命名法，對以往研究中的各種分型方法進行了總結和改良，創新性地根據B1+2c的開口位置進行分型，對于B1+2c開口于B1+2b上的分支類型進行了補充，很好地概括了左肺上葉尖后段支氣管的所有常見分支形式，系統、簡潔地闡明了左上肺尖后段支氣管的解剖特點。但由于樣本量有限，其余研究中提及的某些特殊分支類型，本研究并未發現。本文與鐘世鎮等[5]、Boyden等[6-7]、Lee等[8]、王濤等[9]、Maki等[10]的對比觀察結果見表3，可以發現王濤和Maki等的研究結果與本文最為相符，其余研究結果與本文結果相比均略有差異，推測原因可能與樣本量太小，且觀察方法與判定方法不完全統一有關。但可以發現，包括本研究在內的所有研究中，支氣管分型為Ⅱ型最為常見。
表3
左上肺尖后段支氣管主要分支形式的比較
3.3 支氣管分型對手術實施的指導意義
亞肺葉切除的目的在于充分切除病灶部位，保證安全切緣的同時，最大限度地保留患者的健康肺組織，以達到減少手術創傷、促進肺功能恢復、縮短患者康復周期的目的[11]。其中解剖性肺段切除術主要適用于不能耐受肺葉切除、周圍型結節≤2 cm、病灶邊緣距離段間平面≥2 cm且影像學表現高度懷疑為惡性的患者[12]。影響肺段切除術手術策略的因素主要有：病灶的位置及大小、肺段支氣管、血管的解剖結構、患者的年齡、性別及功能狀態等。由于肺段動、靜脈變異較多，而肺段支氣管變異相對較少[13-14]，因此支氣管是肺段切除術中較為可靠的參照依據，熟悉常見支氣管分支類型及變異是手術安全實施的前提。
左上肺尖后段切除術一般適用于病灶位于左上肺尖后段且病灶大小及位置滿足上述解剖性肺段切除術的患者，當病灶位于尖后段的某一亞段時，若病灶屬于周圍型結節≤2 cm且滿足邊緣距離亞段間平面≥2 cm，也可以采用單亞段切除術或聯合亞段切除術以保留更多健康肺組織。然而左上肺尖后段支氣管、血管變異較多，屬于困難肺段，因此對尖后段的解剖結構及變異的處理積累充分的經驗，以及術前通過三維重建了解患者的肺段解剖結構，對手術的精準、安全實施十分必要。一些術者習慣按照“靜脈-動脈-支氣管”的思路，先從肺門腹側入手，盡管通常情況下，V1+2的腹側和背側分別是A3和A1+2，但A1+2及A3的位置關系受肺牽拉方向的影響而并不完全固定，有時A1+2看似位于V1+2的腹側而A3位于V1+2的背側，術者通常難以分辨A1+2，因此我們建議秉承“動脈-支氣管-靜脈”的處理思路，先從葉裂入手，沿背側肺門游離并切斷A1+2的背側分支，顯露并切斷B1+2，因為A1+2朝向B1+2的遠端殘端，便于術者確定A1+2。此外，在處理支氣管時，有時術中暴露出的支氣管并不是B1+2，而是B1+2c、B1+2a+b或上干支氣管主干，此時應對支氣管進行充分游離暴露，結合三維重建圖像仔細辨認支氣管與鄰近動脈的之間的位置關系，也可在術前通過纖支鏡確定B1+2的分支情況，以免誤斷支氣管；處理靜脈時，有時會有一根細小的V1+2上靜脈跨過A1+2向背側走行，術者應當對其進行仔細分辨并輕柔操作將其離斷，避免出血，另外對于段間靜脈V1+2a應該盡量予以保留。支氣管的分支類型對手術策略的選擇也有一定的指導意義，本研究中，支氣管分型為Ⅰ型及Ⅱ型的患者，由于B1+2c開口于B1+2b上，開口位置過遠，術中常常無法顯露出B1+2c，只能將B1+2游離并切斷；此時無論病灶的大小及位置是否滿足肺亞段切除的條件，均只能采用尖后段聯合切除術；見圖2。支氣管分型為Ⅲ型及Ⅳ型的患者，由于B1+2a+b、B1+2c、B3同時開口發出，此時B1+2c開口位置離肺門較近，術中可以單獨將其游離并切斷，因此可以根據病灶的大小及具體位置選擇手術方式，當病灶位于外亞段且其大小及位置滿足亞段切除的條件時，可以選擇外亞段切除術；當病灶位于尖亞段或后亞段時，由于B1+2a+b分杈位置過深，因此無論病灶的大小及位置是否滿足單亞段切除的條件，均只能選擇尖、后亞段聯合切除術；見圖3。
圖2
分支類型Ⅱ型
圖3
分支類型Ⅲ型
綜上所述，根據外亞段支氣管（B1+2c）的開口位置將左上肺尖后段支氣管分支類型分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型可涵蓋絕大部分分支情況，系統、簡潔地闡述了左上肺尖后段支氣管的分支特點；術前通過三維重建[15]結合本研究提出的左上肺尖后段支氣管分型，對于左上肺尖后段切除術精準、安全實施有重要指導意義，且對于病灶位于左上肺尖后段的ⅠA期腫瘤直徑≤2 cm的非小細胞肺癌患者手術策略選擇中也有一定的參考價值；然而，本研究樣本量較小，對于某些特殊分支類型缺乏針對性研究，日后待增加樣本量進一步探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉堅負責實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫；魏立、祝李、胡帥、夏天負責校對論文并參與數據分析；魏文學參與指導研究過程及數據分析，并對論文知識性內容作批評性審閱。
自20世紀以來，國內外學者分別通過各種方法對左上肺尖后段支氣管的分支類型進行了研究，但都存在諸如方法單一、樣本量小等問題，且以往研究所提出的各種分型方法均較為繁雜，不夠全面，容易混淆。目前為止，國際上對左上肺尖后段支氣管分型尚未得出一致結論。近些年來越來越多的研究[1-3]指出對于ⅠA期腫瘤直徑≤2 cm 的非小細胞肺癌患者，肺段切除術與肺葉切除術可具有相似的臨床預后效果，肺段切除術的應用日益廣泛，但肺段解剖結構變異的多樣性無疑是肺段切除術的難點之一，術前應用三維肺支氣管血管重建技術[4]（3D-CTBA）建立解剖模型可指導肺段切除術的精確實施，本研究嘗試應用3D-CTBA技術探討左肺上肺尖后段支氣管分型和變異特點，并探討不同支氣管分型對左上肺尖后段切除術精準、安全實施的指導意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從2021年1—11月河南省人民醫院胸外科收治的所有住院患者的胸部CT影像資料中選取240例患者圖像資料，其中男131例、女109例，中位年齡51.0（19.0～77.0）歲。納入標準：（1）支氣管通暢、顯示良好；（2）支氣管樹形態自然且沒有呼吸偽影。排除標準：（1）有左肺切除病史；（2）先天性支氣管畸形。
從中篩選出接受左肺上葉尖后段肺段切除術的患者共32例，其中男20例、女12例，中位年齡53.0（32.0～71.0）歲；行尖后段聯合切除術26例，外亞段（LS1+2c）切除術4例，尖、后亞段（LS1+2a+b）切除術2例。
1.2 圖像后處理方法
全部病例均采用德國西門子SOMATOM Definition 64排螺旋CT進行胸部常規掃描（掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5 mm，螺距1.0）。使用Deep Insight軟件構建圖像模型。
1.3 分類原則
觀察三維支氣管樹圖像，根據管徑粗細、走行方向辨認各個段支氣管，再根據肺部分布區域辨認各亞段支氣管，分析左上肺尖后段支氣管的分支規律并統計各分型的構成比例。
1.4 手術方法
雙腔氣管插管麻醉成功后，常規消毒、鋪單；操作孔和觀察孔分別置于第3肋間、第7肋間。葉裂發育完全者，先用電凝勾打開葉間裂胸膜，暴露肺動脈干，顯露A6，電勾切開背側上肺門胸膜，顯露A1+2的各分支并使用切割閉合器離斷靶段/亞段動脈；充分游離支氣管周圍組織并辨認靶段/亞段支氣管，清除氣管周圍淋巴結，使用切割閉合器切斷靶段/亞段支氣管后，電勾切開腹側上肺門胸膜，游離左肺上葉靜脈各分支，辨認靶段/亞段靜脈并使用切割閉合器離斷。葉裂發育不完全者，先用電勾切開背側上肺門胸膜，葉間裂上1/3點處向深面游離葉裂組織，顯露肺動脈干表面并用隧道法沿著肺動脈干表面往深處游離，用切割閉合器切開不全的葉裂，暴露肺動脈干，其余步驟同葉裂發育完全者。使用“膨氣-萎陷法”確定肺段間交界面后，用切割縫合器切開肺組織。保證切緣距腫瘤≥2 cm或腫瘤直徑，常規行N1及N2淋巴結采樣活檢，與肺腫瘤一同送冰凍，常規留置胸腔引流管1根。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0統計軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（M）描述，計數資料以頻數或百分比（%）表示。
1.6 倫理審查
本研究經河南省人民醫院倫理委員會批準通過（倫理審批號：2016052），研究對象均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 左上葉尖后段支氣管的主要分支類型
觀察240例患者的三維支氣管樹模型后發現，左肺上葉尖后段支氣管（B1+2）發出尖亞段支氣管（B1+2a）、后亞段支氣管（B1+2b）、外亞段支氣管（B1+2c）三支亞段支氣管；其中B1+2a、B1+2b均往肺尖走行，分別分布于肺尖、肺后上部，B1+2c水平發出，向外側走行。B1+2a、B1+2b由B1+2a+b發出，開口位置少見變異；而B1+2c的開口位置變異較多，因此，本研究根據B1+2c的開口位置不同，將左上肺尖后段支氣管分支類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4型；見圖1a。將Ⅰ型定義為B1+2c由B1+2b發出，即B1+2先發出B1+2a及B1+2b，隨后B1+2b再發出B1+2c；見圖1b。Ⅱ型定義為B1+2c開口于B1+2a+b上，即B1+2先發出B1+2c，再發出B1+2a+b；見圖1c。Ⅲ型定義為B1+2c開口于B1+2與B3（前段支氣管）的分叉處，即左上肺上干支氣管同時發出B1+2a+b、B3及B1+2c；見圖1d。Ⅳ型定義為B1+2c開口于左上肺上干支氣管主干上，即左上肺上干支氣管先發出B1+2c，隨后再發出B1+2a+b和B3；見圖1e。上述240例患者中（表1），支氣管分型為Ⅰ型的患者所占比例為10%（24例），Ⅱ型占比54%（130例），Ⅲ型占比17%（40例），Ⅳ型占比18%（43例）；特殊類型共發現3例，1例B1+2c開口與B3上；見圖1f；1例B3、B1+2c、B1+2a與B1+2b四支同時發出；見圖1g；1例B1+2c、B1+2a與B1+2b三支同時發出；見圖1h。
圖1
左上肺尖后段支氣管分支類型
a：4種分支類型；b：Ⅰ型（B1+2c開口于B1+2b上）；c：Ⅱ型（B1+2c開口于B1+2b上）；d： Ⅲ型（B1+2c、B1+2a+b、B3同時發出）；e：Ⅳ型（B1+2c開口于上干支氣管主干上）；f：特殊分型（B1+2c開口于B3上）；g：特殊分型（四支同時發出）；h：特殊分型（三支同時發出）
表1
左上肺尖后段支氣管分支情況
2.2 手術患者臨床資料
32例胸腔鏡下左上肺尖后段切除術均順利完成，無中轉為開胸手術或更大范圍肺組織切除，其中支氣管分型為Ⅰ型和Ⅱ型的患者共23例，全部采用尖后段聯合切除術；分型為Ⅲ型與Ⅳ型患者共9例，采用尖后段聯合切除術式3例，采用亞段切除術式6例。26例尖后段聯合切除術中位手術時間137.0 min，中位出血量32.0 mL，術后中位引流時間3.0 d；6例亞段切除術中位手術時間116.0 min，中位出血量24.0 mL，術后中位引流時間3.0 d。術后肺漏氣1例（術后3 d內消失并拔除引流管），心房顫動1例（使用胺碘酮、吸氧控制）。
術后病理：良性結節3例，包括纖維組織結節樣增生1例、炎性增生2例；惡性29例，包括不典型腺瘤樣增生3例、原位癌2例、微浸潤癌21例、腺癌3例，均無淋巴結轉移；見表2。
表2
32例患者手術結果資料［/例/M（范圍）］
3 討論
3.1 與以往研究方法的不同
既往研究[5-7]中采用了解剖標本、支氣管造影、薄層 CT[8] ；纖維支氣管鏡[9]等各種方法，但都存在樣本量小、價格昂貴或圖像難以分辨，不夠直觀等問題。3D-CTBA技術將傳統的平面影像學圖片整合構建出三維立體模型，可以全方位多層次無死角地觀察支氣管樹的解剖結構，且成本低廉，因此數據來源較先前研究更加廣泛，實現了對支氣管的活體解剖資料的大樣本統計。
3.2 支氣管分型的命名與分布
自20世紀以來，人們對支氣管解剖分支類型的研究從未停止；較為經典是1946年Boyden[6]和Hartmann[6-7]的研究，他們運用解剖法分析50例標本，將左肺上葉尖后段支氣管命名為B1+3，將其分為尖亞段（B1）和后亞段（B3）兩支，又將B1分為尖支（B1a）和前支（B1b），將B3分為尖支（B3a）和后支（B3b），得出尖后段支氣管主要分為（B3+1a、B1b）、（B1+3a，B3b）和（B1，B3）3種類型，這3種類型分別與本研究中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型相對應。但這種命名方法中，外亞段支氣管包括有一支分布至肺尖的尖支（B3a），而多數標本中外亞段支氣管為一單獨的干，且其所謂的B3a大多數情況下都與B1+2b合干，因此將外亞段支氣管單獨作為一個亞段命名較為合適，此外，其命名法中的B1+3a代表B1與B3a共干，B3+1a代表B3與B1a共干，二者的涵義并不相同，容易引發歧義，顯然Boyden的命名方法過于繁雜，且對于分支類型為Ⅳ型的情況并未進行描述。
類似的還有1963年鐘世鎮等[5]的研究，同樣運用解剖法分析50例標本，將尖后段支氣管命名為（B1+3），但其采用的命名法與Boyden不同，將B1+3分為尖亞段支氣管（B1+3a）和后亞段支氣管（B1+3b）兩支，又將B1+3a分為前尖支（B1+3a1）和后尖支（B1+3a2），將尖后段支氣管的分支情況分為3種主要類型，其中（B1+3a1，B1+3a2+B1+3b）型相當于本研究中的Ⅰ型，（B1+3a，B1+3b）型相當于本研究中的Ⅱ型，但其研究中（B1+3a，B1+3b與其它合干）類型并未對B1+3b開口的具體位置進行描述，因此，無法確定這一類型是否對應本研究中Ⅲ及Ⅳ型。此外還發現有后亞段支氣管與外亞段支氣管共干，且后亞段支氣管不與尖亞段支氣管共干的特殊類型，本研究及其它研究中并未發現此類分型的相關描述。
1991年Lee等[8]運用薄層CT技術分析50例患者的影像資料，采用國際通用命名法，按開口位置的先后順序將尖后段支氣管分為（B3，B1+2c，B1+2a+b）、（B3-B1+2c，B1+2a+b）、（B1+2c，B3，B1+2a+b）3種主要類型，分別相當于本研究中的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，但對于分支為Ⅰ型的情況未進行描述。
2008年，王濤等[9]運用仿真內鏡技術，以觀察支氣管分叉處“隆嵴”的形態作為判斷分支先后的最終標準，將外亞段支氣管B1+2c視為后段支氣管B2，將左肺上葉上干支氣管分為Ⅰ型：B1+2，B3，Ⅱ型：B1、B2、B3同時開口發出，Ⅲ型：B1+3，B2 3種分支類型；其研究中Ⅱ型、Ⅲ型分別相當于本研究中Ⅲ型、Ⅳ型，其Ⅰ型包括了本研究中Ⅰ型及Ⅱ型，但并未對這兩種分支情況進行區分。
2018年，Maki等[10]運用3D-CT技術分析了539例患者的影像資料，采用國際通用命名法，將左肺上葉上干支氣管分為二分支型（75.7％）和三分支型（23.9%），三分支型中還包括B1+2c開口于B3b上的特殊類型；其二分支型即（B1+2，B3）型，三分支型中（B1+2a+b，B1+2c，B3）型占20.2％，這種分型方法同樣對本研究中Ⅰ型和Ⅱ型兩種分支情況未進行區分，且對于Ⅳ型分支情況也未進行描述。
本研究采用國際通用支氣管命名法，對以往研究中的各種分型方法進行了總結和改良，創新性地根據B1+2c的開口位置進行分型，對于B1+2c開口于B1+2b上的分支類型進行了補充，很好地概括了左肺上葉尖后段支氣管的所有常見分支形式，系統、簡潔地闡明了左上肺尖后段支氣管的解剖特點。但由于樣本量有限，其余研究中提及的某些特殊分支類型，本研究并未發現。本文與鐘世鎮等[5]、Boyden等[6-7]、Lee等[8]、王濤等[9]、Maki等[10]的對比觀察結果見表3，可以發現王濤和Maki等的研究結果與本文最為相符，其余研究結果與本文結果相比均略有差異，推測原因可能與樣本量太小，且觀察方法與判定方法不完全統一有關。但可以發現，包括本研究在內的所有研究中，支氣管分型為Ⅱ型最為常見。
表3
左上肺尖后段支氣管主要分支形式的比較
3.3 支氣管分型對手術實施的指導意義
亞肺葉切除的目的在于充分切除病灶部位，保證安全切緣的同時，最大限度地保留患者的健康肺組織，以達到減少手術創傷、促進肺功能恢復、縮短患者康復周期的目的[11]。其中解剖性肺段切除術主要適用于不能耐受肺葉切除、周圍型結節≤2 cm、病灶邊緣距離段間平面≥2 cm且影像學表現高度懷疑為惡性的患者[12]。影響肺段切除術手術策略的因素主要有：病灶的位置及大小、肺段支氣管、血管的解剖結構、患者的年齡、性別及功能狀態等。由于肺段動、靜脈變異較多，而肺段支氣管變異相對較少[13-14]，因此支氣管是肺段切除術中較為可靠的參照依據，熟悉常見支氣管分支類型及變異是手術安全實施的前提。
左上肺尖后段切除術一般適用于病灶位于左上肺尖后段且病灶大小及位置滿足上述解剖性肺段切除術的患者，當病灶位于尖后段的某一亞段時，若病灶屬于周圍型結節≤2 cm且滿足邊緣距離亞段間平面≥2 cm，也可以采用單亞段切除術或聯合亞段切除術以保留更多健康肺組織。然而左上肺尖后段支氣管、血管變異較多，屬于困難肺段，因此對尖后段的解剖結構及變異的處理積累充分的經驗，以及術前通過三維重建了解患者的肺段解剖結構，對手術的精準、安全實施十分必要。一些術者習慣按照“靜脈-動脈-支氣管”的思路，先從肺門腹側入手，盡管通常情況下，V1+2的腹側和背側分別是A3和A1+2，但A1+2及A3的位置關系受肺牽拉方向的影響而并不完全固定，有時A1+2看似位于V1+2的腹側而A3位于V1+2的背側，術者通常難以分辨A1+2，因此我們建議秉承“動脈-支氣管-靜脈”的處理思路，先從葉裂入手，沿背側肺門游離并切斷A1+2的背側分支，顯露并切斷B1+2，因為A1+2朝向B1+2的遠端殘端，便于術者確定A1+2。此外，在處理支氣管時，有時術中暴露出的支氣管并不是B1+2，而是B1+2c、B1+2a+b或上干支氣管主干，此時應對支氣管進行充分游離暴露，結合三維重建圖像仔細辨認支氣管與鄰近動脈的之間的位置關系，也可在術前通過纖支鏡確定B1+2的分支情況，以免誤斷支氣管；處理靜脈時，有時會有一根細小的V1+2上靜脈跨過A1+2向背側走行，術者應當對其進行仔細分辨并輕柔操作將其離斷，避免出血，另外對于段間靜脈V1+2a應該盡量予以保留。支氣管的分支類型對手術策略的選擇也有一定的指導意義，本研究中，支氣管分型為Ⅰ型及Ⅱ型的患者，由于B1+2c開口于B1+2b上，開口位置過遠，術中常常無法顯露出B1+2c，只能將B1+2游離并切斷；此時無論病灶的大小及位置是否滿足肺亞段切除的條件，均只能采用尖后段聯合切除術；見圖2。支氣管分型為Ⅲ型及Ⅳ型的患者，由于B1+2a+b、B1+2c、B3同時開口發出，此時B1+2c開口位置離肺門較近，術中可以單獨將其游離并切斷，因此可以根據病灶的大小及具體位置選擇手術方式，當病灶位于外亞段且其大小及位置滿足亞段切除的條件時，可以選擇外亞段切除術；當病灶位于尖亞段或后亞段時，由于B1+2a+b分杈位置過深，因此無論病灶的大小及位置是否滿足單亞段切除的條件，均只能選擇尖、后亞段聯合切除術；見圖3。
圖2
分支類型Ⅱ型
圖3
分支類型Ⅲ型
綜上所述，根據外亞段支氣管（B1+2c）的開口位置將左上肺尖后段支氣管分支類型分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型可涵蓋絕大部分分支情況，系統、簡潔地闡述了左上肺尖后段支氣管的分支特點；術前通過三維重建[15]結合本研究提出的左上肺尖后段支氣管分型，對于左上肺尖后段切除術精準、安全實施有重要指導意義，且對于病灶位于左上肺尖后段的ⅠA期腫瘤直徑≤2 cm的非小細胞肺癌患者手術策略選擇中也有一定的參考價值；然而，本研究樣本量較小，對于某些特殊分支類型缺乏針對性研究，日后待增加樣本量進一步探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉堅負責實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫；魏立、祝李、胡帥、夏天負責校對論文并參與數據分析；魏文學參與指導研究過程及數據分析，并對論文知識性內容作批評性審閱。
