在過去的20年里，食管癌的發病率上升了44%，并且仍在逐步上升[1]。雖然隨著醫療技術的進步，食管癌治療取得了巨大進展，但在大多數國家食管癌的5年生存率仍然很低，約為15%～25%[2]。近年來食管癌傳統的保守治療方法如放療和化療有所進步，新的治療方式如靶向治療和免疫治療逐漸興起，但根據中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）和美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的食管癌診療指南推薦，食管癌臨床治療模式仍然是以手術為主導多種手段輔助的綜合治療[3-4]。既往開腹、開胸手術為治療食管癌常用術式，但手術創傷大，臨床應用存在一定局限性[5]。近年來隨著微創技術的不斷發展，微創食管癌根治術逐漸成為治療食管癌的主要選擇[6]。目前，胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術、胸腹腔鏡聯合McKeown術是治療中下段食管癌首選術式，較傳統開胸開腹手術創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少[7]。然而有學者[8]認為這兩種術式的手術視野及吻合口部位不同將導致手術效果不同。由此引發大家的思考，胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術是否比胸腹腔鏡聯合McKeown術療效及安全性更佳？
相關方向的臨床研究較多，但缺乏Meta分析從循證醫學的角度對兩種術式作出比較。雖然5年前發表的一篇Meta分析[9]比較了胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的短期療效，但該研究只納入了中下段食管癌患者且納入的研究和選擇的結局指標偏少。故目前比較胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術療效的證據尚不充分，且在過去5年中食管癌的微創治療取得了巨大進步，產生了很多新見解。因此，本研究納入了最新文獻，進行更全面的Meta分析，以期為臨床實踐提供更高的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 納入研究類型：合理設計的回顧性研究或者隨機對照試驗，無論是否使用盲法，但兩組數據必須對照；② 研究對象：經診斷為食管癌（符合食管癌診斷標準且經胃鏡和病理組織學檢查）并行Ivor Lewis術或McKeown術的患者；③ 干預措施：胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術，并對兩種手術方式進行詳細描述；④ 結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后拔管時間、術后住院時間、住院期間或術后30 d死亡率、術后6個月復發率、術后1年、3年、5年總體生存（overall survival，OS）、術后并發癥發生情況。
1.1.2 排除標準
① 研究對象為食管癌其他手術方式，如Sweet術；② 系統性評價或Meta分析；③ 非中英文文獻，文獻質量較差；④ 不能提取有用數據或不能獲取全文。
1.2 文獻檢索方法
采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science及萬方數據庫、維普數據庫、中國知網數據庫，搜索建庫至2022年1月公開發表的比較胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的療效及安全性的相關文獻。英文檢索詞：minimally invasive surgery、esophageal carcinoma、esophageal cancer、esophageal neoplasm、Ivor Lewis、McKeown。中文檢索詞：微創切除術、食管癌、食管腫瘤、食道癌、Ivor Lewis術式、McKeown術式。
1.3 文獻的篩查與資料提取
由兩位胸外科醫生獨立篩選文獻、提取數據，然后進行交叉核對。如果出現分歧，則由第三位胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。每項研究提取的數據如下：① 第一作者姓名、發表年份、文章類型、患者數量、研究類型；② 相關結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后拔管時間、術后住院時間、住院期間或術后30 d死亡率、術后6個月復發率、術后1年、3年、5年OS、術后并發癥。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對隊列研究進行質量評價，NOS量表由8個條目組成，總分9分[10]。采用Cochrane risk of bias tool評估隨機對照研究的方法學質量[11]，包括隨機分配方法（random sequence generation）、分配隱藏（allocation concealment）、盲法（blinding of participants and personnel，blinding of outcome assessment）、不完整數據報告（incomplete outcome data）和選擇性報道（selective reporting）及其他偏倚來源（other bias），分別按照上述6條標準，做出“低風險”、“風險未知”和“高風險”的判斷。評價結果含4條以上低風險者，其發生各種偏倚的可能性最小，質量為A級；含2～3條低風險者，有發生相應偏倚的中度可能性，質量為B級；上述1條低風險者有發生相應偏倚的高度可能性，質量為C級。
1.5 統計學分析
我們將使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4 軟件對納入研究的數據進行Meta分析。效應指標：二分類資料采用比值比（OR），連續性變量采用均數差（MD）表示。各效應量均以95%可信區間（CI）表示，計算各研究效應指標的OR和95%CI，合并效應前行異質性檢驗。本Meta分析納入研究結果之間的異質性采用Review Manager 5.4 軟件默認的Q檢驗方法來計算χ2 、I2。若I2≤50%，P>0.1，則認為各研究之間異質性不顯著，采用固定效應模型分析數據；若I2>50%，P≤0.1，則認為各研究之間異質性顯著，采用隨機效應模型分析數據。發表偏倚采用漏斗圖進行分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索，共得到580篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻后，再經閱讀文題和摘要初篩后排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留33篇文獻[12-44]，其中26篇[12-14,16-17,19-20,22-34,38,40-44]是回顧性臨床對照研究，3篇[15,18,21]是前瞻性研究，4篇[35-37,39]是隨機對照試驗。入選文獻的基本信息見表1。共計11 518例患者，其中Ivor Lewis術5 454例患者、McKeown術6064例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
表1
納入研究的基本信息（
/例）
圖1
文獻篩選流程及結果
#：PubMed（
2.2 納入文獻的質量評價
使用Cochrane risk of bias tool對隨機對照試驗進行質量評估見表2；納入隊列研究的NOS評分見表3。
表2
使用Cochrane risk of bias tool對隨機對照試驗進行質量評估
表3
納入隊列研究NOS評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間的比較
共納入26項研究[14-15,18-19,21,22-35,37-41,43-44]，共有7 667例患者，其中Ivor Lewis術3 712例患者、McKeown術3 955例患者。各研究之間異質性較大（P<0.1，I2=94%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果說明兩種手術方式手術時間差異有統計學意義［MD=–19.61，95%CI（–30.20，–9.02），P<0.001］，表明Ivor Lewis術手術時間更短；見圖2。
圖2
術后住院時間的漏斗圖
2.3.2 術中出血量的比較
共納入26項研究[13-15,22-44]，共有4 782例患者，其中Ivor Lewis術2 233例患者、McKeown術2 549例患者。各研究之間具異質性較大（P<0.1，I2=82%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果說明兩種手術方式術中出血量差異無統計學意義［MD=–3.34，95%CI（–9.42，2.74），P=0.28］，表明Ivor Lewis術與McKeown術術中出血量無明顯差別；見圖3。
圖3
手術時間的漏斗圖
2.3.3 淋巴結清掃數目的比較
共納入20項研究[14,17-18,22-29,32-35,37-38,40,43-44]，共有2 910例患者，其中Ivor Lewis術1 369例患者、McKeown術1 541例患者。各研究之間異質性較大（P<0.1，I2=68%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式淋巴結清掃數目差異有統計學意義［MD=–1.25，95%CI（–2.03，–0.47），P=0.002］，表明McKeown術淋巴結清掃數目更多；見表4。
表4
其他結局指標的Meta分析結果
2.3.4 術后拔管時間的比較
共納入12項研究[22-28,33,35,38,40,43]，共有1 708例患者，其中Ivor Lewis術784例患者、McKeown術924例患者。各研究之間異質性較大（P<0.1，I2=71%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式術后拔管時間差異有統計學意義［MD=0.78，95%CI（0.37，1.19），P<0.001］，表明McKeown術術后拔管時間更短；見表4。
2.3.5 術后住院時間的比較
共納入23項研究[13,15,17-18,21-30,32-35,37-38,40-41,43]，共有7 035例患者，其中Ivor Lewis術3 388例患者、McKeown術3 647例患者。各研究之間異質性較小（P=0.24，I2=17%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式術后住院時間差異有統計學意義［MD=–1.15，95%CI（–1.43，–0.87），P<0.001］，表明Ivor Lewis術術后住院時間更短；見表4。
2.3.6 住院期間或術后30 d死亡率的比較
共納入9項研究[12,15-17,19,22,26,28,30]，共有2 877例患者，其中Ivor Lewis術1 512例患者、McKeown術1 365例患者。各研究之間無統計學異質性（P=0.61>0.1，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式住院期間或術后30 d死亡率差異有統計學意義［OR=0.37，95%CI（0.20，0.71），P=0.003］，表明Ivor Lewis術住院期間或術后30 d死亡率更低；見表4。
2.3.7 術后6個月復發率的比較
共納入6項研究[20,33,36,38,40,43]，共有2 056例患者，其中Ivor Lewis術851例患者、McKeown術1 205例患者。各研究之間統計學異質性不顯著（P=0.17>0.1，I2=35%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式術后6個月復發率差異有統計學意義［OR=1.83，95%CI（1.41，2.39），P<0.001］，表明McKeown術術后6個月復發率更低；見表4。
2.3.8 術后OS的比較
5項研究[20-21,27,38,41]分析了術后1年OS，2項研究[20,41]分析了術后3年和5年OS，結果均顯示兩種手術方式差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
2.3.9 術后并發癥的比較
2.3.9.1 術后總并發癥
共納入26項研究[11,14-15,17,20,22]，共有9 164例患者，其中Ivor Lewis術4 454例患者、McKeown術4 710例患者。各研究之間具有統計學異質性（P<0.1，I2=87%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果說明兩種手術方式在術后總并發癥方面差異有統計學意義［OR=0.36，95%CI（0.27，0.49），P<0.001］，表明Ivor Lewis術術后總并發癥更少；見表5。
表5
Lvor-Levis和McKeown術術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.9.2 術后并發癥的具體分析
胃排空障礙的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷的發生率比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）。說明兩種手術方式在胃排空障礙的發生率方面無明顯差別；但是Ivor Lewis術乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷的發生率更低；見表5。
2.4 敏感性分析
我們依次對所測指標進行逐一排除單個研究再進行合并分析，結果變化不明顯，說明本研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
通過對各結局指標進行漏斗圖的繪制，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，說明本研究的發表偏倚較小。以術后住院時間和手術時間為例的漏斗圖見圖4～5。
3 討論
食管癌已成為全球癌癥死亡的主要原因之一[45]。我國是食管癌高發國家，食管癌新發和死亡病例約占全球的55%[46]。食管癌患者預后較差，需要多學科綜合治療。然而，手術是可切除食管癌患者的最佳選擇。食管癌患者行食管切除術可顯著延長患者生存期，并提供潛在的治愈機會。傳統的開胸開腹食管切除術會產生相對較高的并發癥和死亡率，在部分醫學中心，死亡率高達23%[47]。這導致了腔鏡下微創食管切除術在臨床的大力開展，它被證實可以達到與開放手術同樣甚至更好的腫瘤治療效果，同時減輕了患者的痛苦[48]。
微創食管癌的手術方式主要包括經左胸食管切除術、Ivor Lewis術和McKeown術，后兩種術式更多地被外科醫生所采用[49]。不同術式的選擇在一定程度上取決于腫瘤的位置，McKeown術適用于位于隆凸水平以上的食管癌患者。對于胸中下段的食管癌患者，可以采用Ivor Lewis術或McKeown術。McKeown術在腫瘤切除邊緣和淋巴結清掃方面具有優勢，然而該方法具有較高的并發癥發生率。相比之下，Ivor Lewis術可以降低喉返神經損傷發生率且殘余食管與胃管之間可以進行無張力吻合，但手術受到腫瘤位置的限制，不能進行頸部淋巴結清掃。每種術式都有優點和缺點，故哪種術式對患者的療效更佳，一直存在分歧。
本Meta分析結果表明，胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術手術時間差異有統計學意義，Ivor Lewis術比McKeown術手術時間更短。這與之前的Meta分析[9]結果一致。我們分析Ivor Lewis術術中完成吻合難度系數較大，術中管狀胃的制作及食管-胃管吻合均于全腔鏡下完成，操作技術要求較高，可能會延長手術時間。而McKeown術術中頸部食管游離及食管抵釘座的放置與管狀胃的制作同步進行，管狀胃的制作及食管-胃管吻合均于直視下完成，操作簡單，進而有效縮短了手術時間[50]。但是由于McKeown術是通過左頸部第三個切口進行吻合，手術空間小且增加了頸部手術的步驟，故整體手術時間較長。本研究發現，Ivor Lewis術與McKeown術在術中出血量方面差異無統計學意義，這與之前的Meta分析[9]結果一致。我們分析由于兩種術式都是微創方法，在胸腹腔鏡下不易損傷血管，兩種術式術中出血量都不多。
淋巴結清掃是手術的難點，尤其是胃左動脈旁淋巴結和左右兩側喉返神經旁淋巴結，并且術中需注意勿損傷喉返神經，應盡量減少能量器械切割的使用，同時要耐心、仔細清掃淋巴結[51]。在本研究中，與Ivor Lewis術相比，McKeown術淋巴結清掃數目更多，這可能是因為在進行Ivor Lewis術時麻醉師更傾向于選擇雙腔氣管插管，從而使右肺更好地塌陷。但雙腔氣管插管氣管切除難度大，手術區域視野受限，導致左側淋巴結如左側喉返神經淋巴結的解剖更加困難。Chen等[15]也支持McKeown手術在淋巴結清掃方面優于Ivor Lewis手術的觀點。Luketich等[12]則有不同的報道，他們的研究結果顯示Ivor Lewis術淋巴結清掃數目略高于McKeown術，這可能是由于外科醫生經驗增加，淋巴結清掃效果更好。在Ivor Lewis和McKeown手術中，淋巴結清掃是一個有爭議的問題。文獻中關于淋巴結清掃數目的差異可能是由于不同的麻醉師或外科醫生在這兩種術式處理的技術和經驗方面存在差異。在Ivor Lewis或McKeown食管切除術中，醫生的技術或經驗顯著影響了淋巴結的清掃數目。
在本研究中，Ivor Lewis術與McKeown術在術后拔管時間方面差異有統計學意義，McKeown術術后拔管時間更短。McKeown術為三切口手術，術后引流量少于Ivor Lewis術，故McKeown術術后拔管時間更短。在術后住院時間方面，Ivor Lewis術術后住院時間短于McKeown術，這是因為Ivor Lewis術經胸內吻合，患者乳糜胸發生率、吻合口瘺發生率、吻合口狹窄發生率和喉返神經損傷發生率均較低，這有助于縮短術后住院時間。Ivor Lewis術術后住院時間較短的另一種解釋是，隨著近年來Ivor Lewis術在臨床廣泛應用，外科醫生手術經驗和術后管理知識不斷增加，同時伴隨護理和監護技術的進步，術后恢復方案更加完備，故Ivor Lewis術術后住院時間短。然而，在納入的研究中，只有一項研究[12]描述了這種現象。
在術后并發癥方面，Ivor Lewis術術后總并發癥更少。其中兩種術式胃排空障礙發生率的差異無統計學意義，Mckeown術乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷的發生率更高。乳糜胸是食管切除術后的嚴重并發癥，發生率約為1.9%～8.9%， Lubbers等[52]的研究發現，這主要是因為胸導管結扎術阻斷了淋巴循環，可能導致患者營養不良和免疫應答障礙。吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一。McKeown術由于管狀胃需上提至頸部，吻合口張力較大，同時吻合口的血供相對較差，因此其吻合口瘺發生率明顯高于Ivor Lewis術[53]。McKeown術吻合口狹窄的發生率也較高，這與Deng等[54]的研究結果相一致，這可能是由于McKeown術胃管末端相對缺血所致。關于喉返神經損傷，Luketich等[12]發現，Ivor Lewis術式喉返神經損傷發生率更低；韋海濤等[55]認為，由于Ivor Lewis術式無頸部切口，其游離食管的范圍較McKeown術式小，因此其對周圍組織如喉返神經、胸導管等損傷的幾率減小。這些與本研究的結果相一致。
在住院期間或術后30 d死亡率方面，兩種術式差異有統計學意義，Ivor Lewis術住院期間或術后30 d死亡率更低。這與Deng等[54]的研究結果有分歧，我們分析這是由于他們的研究納入的患者例數過少，導致得出的結論可能產生偏差。在本研究中，Ivor Lewis術術后并發癥發生率顯著低于McKeown術，從而導致Ivor Lewis術住院期間或術后30 d死亡率低于McKeown術。在術后6個月復發率方面，McKeown術具有優勢。這主要是因為McKeown術可以清掃更多淋巴結數目且淋巴結轉移少，故在術后復發方面具有優勢。兩種術式術后OS（1年、3年、5年）差異無統計學意義，這與既往研究[56]結果一致。
我們的研究還表明，外科醫生的培訓背景可能是決定患者接受Ivor Lewis術或McKeown術的一個影響因素。在美國，食管癌手術并不完全由胸外科醫生進行，普外科醫生也可以施行食管癌手術。根據NSQIP數據庫，普外科醫生更有可能采用McKeown術，而胸外科醫生更有可能采用Ivor Lewis術。然而在我國，食管癌手術主要由胸外科醫生進行。Ivor Lewis術的操作難度高、對術者水平要求更高，需要多次切割縫合器或輔助小切口，故我國臨床上采用McKeown術的可能更多[27]。我們期望本研究可以為胸外科醫生帶來一些啟發，在決定最佳手術策略時，能充分考慮每一位食管癌患者的腫瘤特征，而不是采用“一刀切”的方法。
本Meta分析的局限性：（1）納入的研究大都是回顧性研究，只有4篇隨機對照試驗，選擇偏倚是不可避免的，需要更大樣本的隨機對照試驗進行驗證；（2）納入的部分研究樣本量偏少，可能會引起分析結果的偏倚；（3）只納入了中、英文文獻；（4）隨訪時間較短，關于手術的遠期影響，尤其是對生活質量的研究較少，需要更長的隨訪期才能更好地評價胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的療效。盡管存在這些局限性，但我們的研究還是為胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的療效及安全性提供了新的見解。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，我們發現Ivor Lewis術在手術時間、術后住院時間、住院期間或術后30 d死亡率和術后并發癥方面具有較大優勢；而McKeown術在淋巴結清掃數目、術后拔管時間和術后6個月復發率方面更具優勢。然而，上述結論還需要進一步開展高質量的隨機對照試驗進行驗證，以更好地闡明胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌患者的療效及安全性。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文的設計、撰寫與修改，開展研究，數據處理與分析；金大成負責論文的審核、修改；白向豆負責實施研究；崔百強負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
在過去的20年里，食管癌的發病率上升了44%，并且仍在逐步上升[1]。雖然隨著醫療技術的進步，食管癌治療取得了巨大進展，但在大多數國家食管癌的5年生存率仍然很低，約為15%～25%[2]。近年來食管癌傳統的保守治療方法如放療和化療有所進步，新的治療方式如靶向治療和免疫治療逐漸興起，但根據中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）和美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的食管癌診療指南推薦，食管癌臨床治療模式仍然是以手術為主導多種手段輔助的綜合治療[3-4]。既往開腹、開胸手術為治療食管癌常用術式，但手術創傷大，臨床應用存在一定局限性[5]。近年來隨著微創技術的不斷發展，微創食管癌根治術逐漸成為治療食管癌的主要選擇[6]。目前，胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術、胸腹腔鏡聯合McKeown術是治療中下段食管癌首選術式，較傳統開胸開腹手術創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少[7]。然而有學者[8]認為這兩種術式的手術視野及吻合口部位不同將導致手術效果不同。由此引發大家的思考，胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術是否比胸腹腔鏡聯合McKeown術療效及安全性更佳？
相關方向的臨床研究較多，但缺乏Meta分析從循證醫學的角度對兩種術式作出比較。雖然5年前發表的一篇Meta分析[9]比較了胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的短期療效，但該研究只納入了中下段食管癌患者且納入的研究和選擇的結局指標偏少。故目前比較胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術療效的證據尚不充分，且在過去5年中食管癌的微創治療取得了巨大進步，產生了很多新見解。因此，本研究納入了最新文獻，進行更全面的Meta分析，以期為臨床實踐提供更高的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 納入研究類型：合理設計的回顧性研究或者隨機對照試驗，無論是否使用盲法，但兩組數據必須對照；② 研究對象：經診斷為食管癌（符合食管癌診斷標準且經胃鏡和病理組織學檢查）并行Ivor Lewis術或McKeown術的患者；③ 干預措施：胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術，并對兩種手術方式進行詳細描述；④ 結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后拔管時間、術后住院時間、住院期間或術后30 d死亡率、術后6個月復發率、術后1年、3年、5年總體生存（overall survival，OS）、術后并發癥發生情況。
1.1.2 排除標準
① 研究對象為食管癌其他手術方式，如Sweet術；② 系統性評價或Meta分析；③ 非中英文文獻，文獻質量較差；④ 不能提取有用數據或不能獲取全文。
1.2 文獻檢索方法
采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science及萬方數據庫、維普數據庫、中國知網數據庫，搜索建庫至2022年1月公開發表的比較胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的療效及安全性的相關文獻。英文檢索詞：minimally invasive surgery、esophageal carcinoma、esophageal cancer、esophageal neoplasm、Ivor Lewis、McKeown。中文檢索詞：微創切除術、食管癌、食管腫瘤、食道癌、Ivor Lewis術式、McKeown術式。
1.3 文獻的篩查與資料提取
由兩位胸外科醫生獨立篩選文獻、提取數據，然后進行交叉核對。如果出現分歧，則由第三位胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。每項研究提取的數據如下：① 第一作者姓名、發表年份、文章類型、患者數量、研究類型；② 相關結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后拔管時間、術后住院時間、住院期間或術后30 d死亡率、術后6個月復發率、術后1年、3年、5年OS、術后并發癥。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對隊列研究進行質量評價，NOS量表由8個條目組成，總分9分[10]。采用Cochrane risk of bias tool評估隨機對照研究的方法學質量[11]，包括隨機分配方法（random sequence generation）、分配隱藏（allocation concealment）、盲法（blinding of participants and personnel，blinding of outcome assessment）、不完整數據報告（incomplete outcome data）和選擇性報道（selective reporting）及其他偏倚來源（other bias），分別按照上述6條標準，做出“低風險”、“風險未知”和“高風險”的判斷。評價結果含4條以上低風險者，其發生各種偏倚的可能性最小，質量為A級；含2～3條低風險者，有發生相應偏倚的中度可能性，質量為B級；上述1條低風險者有發生相應偏倚的高度可能性，質量為C級。
1.5 統計學分析
我們將使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4 軟件對納入研究的數據進行Meta分析。效應指標：二分類資料采用比值比（OR），連續性變量采用均數差（MD）表示。各效應量均以95%可信區間（CI）表示，計算各研究效應指標的OR和95%CI，合并效應前行異質性檢驗。本Meta分析納入研究結果之間的異質性采用Review Manager 5.4 軟件默認的Q檢驗方法來計算χ2 、I2。若I2≤50%，P>0.1，則認為各研究之間異質性不顯著，采用固定效應模型分析數據；若I2>50%，P≤0.1，則認為各研究之間異質性顯著，采用隨機效應模型分析數據。發表偏倚采用漏斗圖進行分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索，共得到580篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻后，再經閱讀文題和摘要初篩后排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留33篇文獻[12-44]，其中26篇[12-14,16-17,19-20,22-34,38,40-44]是回顧性臨床對照研究，3篇[15,18,21]是前瞻性研究，4篇[35-37,39]是隨機對照試驗。入選文獻的基本信息見表1。共計11 518例患者，其中Ivor Lewis術5 454例患者、McKeown術6064例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
表1
納入研究的基本信息（/例）
圖1
文獻篩選流程及結果
#：PubMed（
2.2 納入文獻的質量評價
使用Cochrane risk of bias tool對隨機對照試驗進行質量評估見表2；納入隊列研究的NOS評分見表3。
表2
使用Cochrane risk of bias tool對隨機對照試驗進行質量評估
表3
納入隊列研究NOS評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間的比較
共納入26項研究[14-15,18-19,21,22-35,37-41,43-44]，共有7 667例患者，其中Ivor Lewis術3 712例患者、McKeown術3 955例患者。各研究之間異質性較大（P<0.1，I2=94%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果說明兩種手術方式手術時間差異有統計學意義［MD=–19.61，95%CI（–30.20，–9.02），P<0.001］，表明Ivor Lewis術手術時間更短；見圖2。
圖2
術后住院時間的漏斗圖
2.3.2 術中出血量的比較
共納入26項研究[13-15,22-44]，共有4 782例患者，其中Ivor Lewis術2 233例患者、McKeown術2 549例患者。各研究之間具異質性較大（P<0.1，I2=82%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果說明兩種手術方式術中出血量差異無統計學意義［MD=–3.34，95%CI（–9.42，2.74），P=0.28］，表明Ivor Lewis術與McKeown術術中出血量無明顯差別；見圖3。
圖3
手術時間的漏斗圖
2.3.3 淋巴結清掃數目的比較
共納入20項研究[14,17-18,22-29,32-35,37-38,40,43-44]，共有2 910例患者，其中Ivor Lewis術1 369例患者、McKeown術1 541例患者。各研究之間異質性較大（P<0.1，I2=68%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式淋巴結清掃數目差異有統計學意義［MD=–1.25，95%CI（–2.03，–0.47），P=0.002］，表明McKeown術淋巴結清掃數目更多；見表4。
表4
其他結局指標的Meta分析結果
2.3.4 術后拔管時間的比較
共納入12項研究[22-28,33,35,38,40,43]，共有1 708例患者，其中Ivor Lewis術784例患者、McKeown術924例患者。各研究之間異質性較大（P<0.1，I2=71%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式術后拔管時間差異有統計學意義［MD=0.78，95%CI（0.37，1.19），P<0.001］，表明McKeown術術后拔管時間更短；見表4。
2.3.5 術后住院時間的比較
共納入23項研究[13,15,17-18,21-30,32-35,37-38,40-41,43]，共有7 035例患者，其中Ivor Lewis術3 388例患者、McKeown術3 647例患者。各研究之間異質性較小（P=0.24，I2=17%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式術后住院時間差異有統計學意義［MD=–1.15，95%CI（–1.43，–0.87），P<0.001］，表明Ivor Lewis術術后住院時間更短；見表4。
2.3.6 住院期間或術后30 d死亡率的比較
共納入9項研究[12,15-17,19,22,26,28,30]，共有2 877例患者，其中Ivor Lewis術1 512例患者、McKeown術1 365例患者。各研究之間無統計學異質性（P=0.61>0.1，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式住院期間或術后30 d死亡率差異有統計學意義［OR=0.37，95%CI（0.20，0.71），P=0.003］，表明Ivor Lewis術住院期間或術后30 d死亡率更低；見表4。
2.3.7 術后6個月復發率的比較
共納入6項研究[20,33,36,38,40,43]，共有2 056例患者，其中Ivor Lewis術851例患者、McKeown術1 205例患者。各研究之間統計學異質性不顯著（P=0.17>0.1，I2=35%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示兩種手術方式術后6個月復發率差異有統計學意義［OR=1.83，95%CI（1.41，2.39），P<0.001］，表明McKeown術術后6個月復發率更低；見表4。
2.3.8 術后OS的比較
5項研究[20-21,27,38,41]分析了術后1年OS，2項研究[20,41]分析了術后3年和5年OS，結果均顯示兩種手術方式差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
2.3.9 術后并發癥的比較
2.3.9.1 術后總并發癥
共納入26項研究[11,14-15,17,20,22]，共有9 164例患者，其中Ivor Lewis術4 454例患者、McKeown術4 710例患者。各研究之間具有統計學異質性（P<0.1，I2=87%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果說明兩種手術方式在術后總并發癥方面差異有統計學意義［OR=0.36，95%CI（0.27，0.49），P<0.001］，表明Ivor Lewis術術后總并發癥更少；見表5。
表5
Lvor-Levis和McKeown術術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.9.2 術后并發癥的具體分析
胃排空障礙的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷的發生率比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）。說明兩種手術方式在胃排空障礙的發生率方面無明顯差別；但是Ivor Lewis術乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷的發生率更低；見表5。
2.4 敏感性分析
我們依次對所測指標進行逐一排除單個研究再進行合并分析，結果變化不明顯，說明本研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
通過對各結局指標進行漏斗圖的繪制，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，說明本研究的發表偏倚較小。以術后住院時間和手術時間為例的漏斗圖見圖4～5。
3 討論
食管癌已成為全球癌癥死亡的主要原因之一[45]。我國是食管癌高發國家，食管癌新發和死亡病例約占全球的55%[46]。食管癌患者預后較差，需要多學科綜合治療。然而，手術是可切除食管癌患者的最佳選擇。食管癌患者行食管切除術可顯著延長患者生存期，并提供潛在的治愈機會。傳統的開胸開腹食管切除術會產生相對較高的并發癥和死亡率，在部分醫學中心，死亡率高達23%[47]。這導致了腔鏡下微創食管切除術在臨床的大力開展，它被證實可以達到與開放手術同樣甚至更好的腫瘤治療效果，同時減輕了患者的痛苦[48]。
微創食管癌的手術方式主要包括經左胸食管切除術、Ivor Lewis術和McKeown術，后兩種術式更多地被外科醫生所采用[49]。不同術式的選擇在一定程度上取決于腫瘤的位置，McKeown術適用于位于隆凸水平以上的食管癌患者。對于胸中下段的食管癌患者，可以采用Ivor Lewis術或McKeown術。McKeown術在腫瘤切除邊緣和淋巴結清掃方面具有優勢，然而該方法具有較高的并發癥發生率。相比之下，Ivor Lewis術可以降低喉返神經損傷發生率且殘余食管與胃管之間可以進行無張力吻合，但手術受到腫瘤位置的限制，不能進行頸部淋巴結清掃。每種術式都有優點和缺點，故哪種術式對患者的療效更佳，一直存在分歧。
本Meta分析結果表明，胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術手術時間差異有統計學意義，Ivor Lewis術比McKeown術手術時間更短。這與之前的Meta分析[9]結果一致。我們分析Ivor Lewis術術中完成吻合難度系數較大，術中管狀胃的制作及食管-胃管吻合均于全腔鏡下完成，操作技術要求較高，可能會延長手術時間。而McKeown術術中頸部食管游離及食管抵釘座的放置與管狀胃的制作同步進行，管狀胃的制作及食管-胃管吻合均于直視下完成，操作簡單，進而有效縮短了手術時間[50]。但是由于McKeown術是通過左頸部第三個切口進行吻合，手術空間小且增加了頸部手術的步驟，故整體手術時間較長。本研究發現，Ivor Lewis術與McKeown術在術中出血量方面差異無統計學意義，這與之前的Meta分析[9]結果一致。我們分析由于兩種術式都是微創方法，在胸腹腔鏡下不易損傷血管，兩種術式術中出血量都不多。
淋巴結清掃是手術的難點，尤其是胃左動脈旁淋巴結和左右兩側喉返神經旁淋巴結，并且術中需注意勿損傷喉返神經，應盡量減少能量器械切割的使用，同時要耐心、仔細清掃淋巴結[51]。在本研究中，與Ivor Lewis術相比，McKeown術淋巴結清掃數目更多，這可能是因為在進行Ivor Lewis術時麻醉師更傾向于選擇雙腔氣管插管，從而使右肺更好地塌陷。但雙腔氣管插管氣管切除難度大，手術區域視野受限，導致左側淋巴結如左側喉返神經淋巴結的解剖更加困難。Chen等[15]也支持McKeown手術在淋巴結清掃方面優于Ivor Lewis手術的觀點。Luketich等[12]則有不同的報道，他們的研究結果顯示Ivor Lewis術淋巴結清掃數目略高于McKeown術，這可能是由于外科醫生經驗增加，淋巴結清掃效果更好。在Ivor Lewis和McKeown手術中，淋巴結清掃是一個有爭議的問題。文獻中關于淋巴結清掃數目的差異可能是由于不同的麻醉師或外科醫生在這兩種術式處理的技術和經驗方面存在差異。在Ivor Lewis或McKeown食管切除術中，醫生的技術或經驗顯著影響了淋巴結的清掃數目。
在本研究中，Ivor Lewis術與McKeown術在術后拔管時間方面差異有統計學意義，McKeown術術后拔管時間更短。McKeown術為三切口手術，術后引流量少于Ivor Lewis術，故McKeown術術后拔管時間更短。在術后住院時間方面，Ivor Lewis術術后住院時間短于McKeown術，這是因為Ivor Lewis術經胸內吻合，患者乳糜胸發生率、吻合口瘺發生率、吻合口狹窄發生率和喉返神經損傷發生率均較低，這有助于縮短術后住院時間。Ivor Lewis術術后住院時間較短的另一種解釋是，隨著近年來Ivor Lewis術在臨床廣泛應用，外科醫生手術經驗和術后管理知識不斷增加，同時伴隨護理和監護技術的進步，術后恢復方案更加完備，故Ivor Lewis術術后住院時間短。然而，在納入的研究中，只有一項研究[12]描述了這種現象。
在術后并發癥方面，Ivor Lewis術術后總并發癥更少。其中兩種術式胃排空障礙發生率的差異無統計學意義，Mckeown術乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷的發生率更高。乳糜胸是食管切除術后的嚴重并發癥，發生率約為1.9%～8.9%， Lubbers等[52]的研究發現，這主要是因為胸導管結扎術阻斷了淋巴循環，可能導致患者營養不良和免疫應答障礙。吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一。McKeown術由于管狀胃需上提至頸部，吻合口張力較大，同時吻合口的血供相對較差，因此其吻合口瘺發生率明顯高于Ivor Lewis術[53]。McKeown術吻合口狹窄的發生率也較高，這與Deng等[54]的研究結果相一致，這可能是由于McKeown術胃管末端相對缺血所致。關于喉返神經損傷，Luketich等[12]發現，Ivor Lewis術式喉返神經損傷發生率更低；韋海濤等[55]認為，由于Ivor Lewis術式無頸部切口，其游離食管的范圍較McKeown術式小，因此其對周圍組織如喉返神經、胸導管等損傷的幾率減小。這些與本研究的結果相一致。
在住院期間或術后30 d死亡率方面，兩種術式差異有統計學意義，Ivor Lewis術住院期間或術后30 d死亡率更低。這與Deng等[54]的研究結果有分歧，我們分析這是由于他們的研究納入的患者例數過少，導致得出的結論可能產生偏差。在本研究中，Ivor Lewis術術后并發癥發生率顯著低于McKeown術，從而導致Ivor Lewis術住院期間或術后30 d死亡率低于McKeown術。在術后6個月復發率方面，McKeown術具有優勢。這主要是因為McKeown術可以清掃更多淋巴結數目且淋巴結轉移少，故在術后復發方面具有優勢。兩種術式術后OS（1年、3年、5年）差異無統計學意義，這與既往研究[56]結果一致。
我們的研究還表明，外科醫生的培訓背景可能是決定患者接受Ivor Lewis術或McKeown術的一個影響因素。在美國，食管癌手術并不完全由胸外科醫生進行，普外科醫生也可以施行食管癌手術。根據NSQIP數據庫，普外科醫生更有可能采用McKeown術，而胸外科醫生更有可能采用Ivor Lewis術。然而在我國，食管癌手術主要由胸外科醫生進行。Ivor Lewis術的操作難度高、對術者水平要求更高，需要多次切割縫合器或輔助小切口，故我國臨床上采用McKeown術的可能更多[27]。我們期望本研究可以為胸外科醫生帶來一些啟發，在決定最佳手術策略時，能充分考慮每一位食管癌患者的腫瘤特征，而不是采用“一刀切”的方法。
本Meta分析的局限性：（1）納入的研究大都是回顧性研究，只有4篇隨機對照試驗，選擇偏倚是不可避免的，需要更大樣本的隨機對照試驗進行驗證；（2）納入的部分研究樣本量偏少，可能會引起分析結果的偏倚；（3）只納入了中、英文文獻；（4）隨訪時間較短，關于手術的遠期影響，尤其是對生活質量的研究較少，需要更長的隨訪期才能更好地評價胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的療效。盡管存在這些局限性，但我們的研究還是為胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌的療效及安全性提供了新的見解。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，我們發現Ivor Lewis術在手術時間、術后住院時間、住院期間或術后30 d死亡率和術后并發癥方面具有較大優勢；而McKeown術在淋巴結清掃數目、術后拔管時間和術后6個月復發率方面更具優勢。然而，上述結論還需要進一步開展高質量的隨機對照試驗進行驗證，以更好地闡明胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis術與胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌患者的療效及安全性。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文的設計、撰寫與修改，開展研究，數據處理與分析；金大成負責論文的審核、修改；白向豆負責實施研究；崔百強負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
