靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈血栓（pulmonary embolism，PE），是血液在血管內異常凝集造成靜脈回流障礙的一種疾病。術后VTE的發生，不但增加了住院費用，而且嚴重影響患者預后。越來越多的證據表明VTE的發生與炎癥因子密切相關[1-2]，而支氣管擴張是胸外科常見的炎癥性疾病，但目前其VTE的發生情況尚不清楚。
目前，改良Caprini評分在胸外科評估VTE的發生中廣泛應用[3]，該評分指出高齡、手術、惡性腫瘤等是獲得性VTE的高危因素，然而未納入凝血指標、血常規等實驗室檢查。在癌癥相關、化療相關或非腫瘤的VTE發生中，已有多項研究[4-6]證實血紅蛋白、血小板、D-二聚體等可作為獨立危險因素。但血紅蛋白量的升高還是降低是發生VTE的高危因素以及合適的閾值目前仍存爭議，Folsom等[7]的研究指出血紅蛋白升高、紅細胞數目增多與靜脈血栓栓塞的長期風險增加相關，然而Khorana[8]指出低血紅蛋白的患者更易發生VTE事件。目前支氣管擴張術后VTE發生與血紅蛋白的關系尚不清楚，本文旨探討支氣管擴張術后VTE的發生率及其與術前血紅蛋白含量的相關性，為臨床中預測VTE事件提供數據支持。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究回顧性分析了2017年6月—2021年11月在本中心行手術治療122例支氣管擴張癥患者的臨床資料。納入標準：（1）經胸部高分辨計算機斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT）診斷為支氣管擴張癥；（2）支氣管擴張病變局限，經保守治療無效；（3）圍手術期無預防性抗凝；（4）術前術后均完善雙下肢血管多普勒超聲檢查。排除標準：（1）同時患有惡性腫瘤；（2）圍手術期因其它內科合并癥需抗凝治療；（3）術前或術后未行雙下肢血管超聲檢查；（4）術前雙下肢超聲檢查已提示DVT。根據上述標準將納入患者分為VTE組（11例）和非VTE組（111例）。
1.2 臨床資料
通過電子病歷系統收集入組患者基本信息：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、咯血、高血壓、糖尿病；術前影像學檢查：病變范圍（葉）、是否存在雙肺病變；手術相關信息：手術時長、手術方式、切除范圍、出血量；術后并發癥：漏氣、術后感染、肺不張；血液學指標：術前血紅蛋白、術前血小板、術前活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、術前凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術前D-二聚體。術前血液學指標均為住院第1 d抽血化驗結果，術后血液學指標均為術后第1 d抽血化驗結果。VTE指標：術前1～5 d和術后3～5 d進行雙下肢血管超聲檢查，評估下肢 DVT 情況。診斷明確 VTE 和有典型 PE 癥狀患者進一步行計算機斷層掃描肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA），并進行必要的抗凝、溶栓治療。
1.3 評估術前血紅蛋白對VTE影響的方法
根據性別、年齡將患者進一步分組，比較VTE組和非VTE組中術前血紅蛋白含量的差異；進一步將術前血紅蛋白含量按照四分位數分組，比較不同血紅蛋白含量分組中VTE的發生率；最后應用散點圖評估術前血紅蛋白含量和術后D-二聚體是否存在線性相關性。
1.4 診斷標準及依據
支氣管擴張的診斷標準[9]：HRCT主要影像學表現：（1）支氣管內徑與伴行肺動脈直徑比值>1；（2）從中心到外周，支氣管未逐漸變細；（3）距外周胸膜1 cm或接近縱隔胸膜范圍內可見支氣管影。
術后VTE事件指為術前明確無VTE的患者，術后經雙下肢血管超聲提示DVT或經CTPA診斷為PE。
1.5 統計學分析
所有數據均采用SPSS 26.0數據軟件包進行統計分析。計量資料呈正態分布用均數±標準差（
±s）描述，采用 t 檢驗比較組間差異；非正態分布計量資料，用中位數和上下四分位數［M（Q1，Q3）］描述，采用 Mann?Whitney U 檢驗進行組間差異分析；分類變量采用采用 χ2檢驗或 Fisher確切概率法。將血液學指標單因素分析結果中差異有統計學意義的變量納入多因素二元logistic回歸分析。計算OR值和95%CI。均采用雙側檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已獲得首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會審批，批準號：2017?Ke?1。
2 結果
2.1 患者一般資料分析
2017年6月—2021年11月共122例患者符合納入標準，其中男50例、女72例。術后發生VTE事件 11 例（VTE組），其中DVT 9 例、DVT合并PE 2 例；未發生VTE事件111例（非VTE組）。VTE組年齡顯著大于非VTE組［（62.27±7.25）歲vs.（51.56±12.28）歲，P=0.005］。但在性別、BMI、術前是否咯血、高血壓、糖尿病方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/（
）/M（P25，P75）］
2.2 支氣管擴張術后發生VTE的單因素分析
所有患者血液學指標均為住院當天、術后第1 d清晨抽取送檢。VTE組患者術前血紅蛋白含量顯著低于非VTE組［（112.91±15.53）g/L vs.（134.11±15.53）g/L，P<0.001］，術前D-二聚體較高者術后更易發生VTE，差異具有統計學意義（P=0.003）。VTE組術后血紅蛋白也明顯低于非VTE組［（106.36±21.27）g/L vs.（120.06±19.07）g/L，P=0.026］，VTE組術后D-二聚體顯著高于非VTE組（P=0.001）。但兩組在術前和術后血小板、APTT、PT方面均無統計學差異（P>0.05）。支氣管擴張病變范圍及是否存在雙肺病變在VTE組與非VTE組差異無統計學意義。通過比較兩組手術相關指標，兩組在手術時間、手術方式、切除范圍、術中出血量等差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在術后并發癥方面包括長時間漏氣、術后感染、肺不張也均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.3 術后VTE影響因素的多因素logistic回歸分析
本研究旨在分析VTE患者圍手術期血液學指標的變化，因此只將上述單因素分析中差異有統計學意義的血液學指標（術前血紅蛋白含量、術前D-二聚體、術后血紅蛋白含量、術后D-二聚體）納入下列多因素logistic回歸分析。結果顯示，術前血紅蛋白含量及術后D-二聚體是支氣管擴張術后發生VTE的獨立危險因素（P<0.05）；見表2。
表2
支氣管擴張術后發生VTE的多因素二元logisitic回歸分析
2.4 不同性別、年齡段VTE組和非VTE組血紅蛋白含量的差異性分析
將納入的患者按照年齡分為兩組，結果顯示，VTE組與非VTE組60歲以下患者的血紅蛋白含量分別為（110.50±15.35）g/L和（134.18±18.31）g/L，差異有統計學意義（P<0.05）；VTE組和非VTE組60歲以上患者血紅蛋白含量分別為（114.29±16.67）g/L和（133.90±14.27）g/L，差異有統計學意義（P<0.05）。按照年齡分組后，兩組不同年齡中發生VTE事件患者的血紅蛋白含量均明顯低于非VTE組。將患者按照性別分組后，VTE組男性或女性術前血紅蛋白含量均明顯低于非VTE組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表3。
表3
不同性別、年齡段VTE與非VTE組患者血紅蛋白含量的比較（g/L）
2.5 VTE與血紅蛋白含量、D-二聚體的相關性
將122例患者的血紅蛋白含量按照四分位數法分為≤118 g/L、119～132 g/L、133～145 g/L、≥146 g/L四組，VTE的發生率分別為22.22%、12.12%、3.20%、0.00%，隨血紅蛋白含量的升高VTE的發生率明顯降低，其中發生VTE事件患者主要集中在血紅蛋白含量<132 g/L患者，有3例發生VTE事件患者術前血紅蛋白<100 g/L，術前血紅蛋白≥146 g/L患者術后均未發生VTE事件；見圖1。
圖1
術前血紅蛋白含量四分位數分組后，各組VTE事件的發生率
VTE：靜脈血栓栓塞癥
應用散點圖評估術后D-二聚體和術前血紅蛋白含量相關性，結果顯示兩者不存在線性相關；見圖2。因此，本研究中術前低血紅蛋白可能獨立影響VTE事件的發生。
圖2
術后D-二聚體和術前血紅蛋白含量的散點圖
2.6 D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量在術后VTE的診斷價值
本研究結果顯示術后D-二聚體升高在支氣管擴張術后更易發生VTE事件，D-二聚體預測VTE的ROC曲線下面積僅為0.757，截斷值為1.73 μg/mL；術后D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量預測VTE的ROC曲線下面積達0.878，明顯優于單獨使用D二聚體的預測值；見圖3。
圖3
D-二聚體和D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量的ROC曲線
3 討論
本研究結果顯示支氣管擴張術后VTE的總體發生率為9%，值得胸外科醫生的關注。據報道，西方國家過去十年每10萬人中約有1000人患有支氣管擴張癥，且患病人群每年正以8%左右的速度增加[10]；在國內，支氣管擴張癥患者較西方更為常見，目前的研究顯示40歲以上的人群中，支氣管擴張癥患者發病率在1.2%左右，發病率呈不斷上升的趨勢[11]。盡管目前認為內科治療是支氣管擴張癥的主要治療方式[12]，然而外科干預在改善支氣管擴張預后、提高生活質量方面有著不可替代的地位。目前針對肺癌、食管癌等胸部疾病術后VTE的發生情況已有多項報道[13-14]，但接受外科治療的支氣管擴張患者術后VTE的發生情況尚不清楚，在本研究中，我們報道了支氣管擴張術后VTE的高發生率。
在支氣管擴張中，血紅蛋白含量與發生VTE事件的關系尚不清楚。本研究通過分析提示術前低血紅蛋白更易導致支氣管擴張術后VTE事件的發生。我們通過將入組患者分為VTE組和非VTE組進行分析，結果顯示VTE組術前血紅蛋白含量顯著低于非VTE組。年齡是許多VTE風險評估模型中的重要因素[3,5,15]，年齡越高，VTE風險越大。本文為研究術前血紅蛋白對術后發生VTE的影響，將患者按照年齡分組后，顯示在兩組不同年齡段中，術后發生VTE的患者術前血紅蛋白含量均明顯較低；此外，通過散點圖證實術前血紅蛋白和術后D-二聚體不存在統計學相關性，可排除兩者存在多重共線性，因此術前血紅蛋白含量可獨立影響VTE事件的發生。進一步探討術前不同血紅蛋白量對VTE發生的影響，將患者按照血紅蛋白量的四分位數分組后，VTE的發生率呈下降趨勢，本文研究結果與一些先前研究相符合[6,8,16-17]。其中Khorana等[8]和王延風等[16]兩項研究均指出血紅蛋白<100 g/L患者發生VTE的風險顯著升高，并且腫瘤化療患者VTE風險評分——Khorana評分中明確包含血紅蛋白<100 g/L這一項目。此外，一項APEX試驗[18]評估血紅蛋白與VTE風險的關系，與非貧血患者相比，貧血患者發生VTE的風險增加1倍，并認為血紅蛋白水平較低反映了機體可能存在潛在疾病，導致VTE的風險增加。此前已有研究推測了低血紅蛋白含量易患VTE的若干病理機制，Sergueeva等[19]提出貧血患者機體存在缺氧狀態，導致血管內皮細胞功能障礙，即為Virchow三聯征之一，增加了血栓形成的風險；Franchini等[20]認為部分患者貧血狀態繼發于血小板升高，從而血紅蛋白較低的患者因血小板增加易發生VTE事件；Piety等[21]提出當貧血伴紅細胞形態改變時，血液黏度增加，VTE發生的風險相應升高；此外，先前的一項研究[22]表明，使用紅細胞生成刺激劑發生VTE概率增加1.67倍。然而其它研究[7,23-24]指出血紅蛋白含量增高，導致血液呈高凝狀態，血液黏滯度升高，血流阻力增加，進而易發生VTE事件。其中，Khorana等[8]、王延風等[16]和APEX試驗等[18]分別研究腫瘤化療患者、非小細胞肺癌患者和內科疾病患者血紅蛋白含量和VTE的相關性，Folsom等[7]報道了普通人群中較高血紅蛋白含量更易患VTE，均未提及接受外科治療的支氣管擴張患者術前血紅蛋白含量和VTE發生的關系，本研究通過分析證實術前血紅蛋白量較低是支氣管擴張患者術后發生VTE的獨立影響因素。
D-二聚體聯合術前血紅蛋白量對支氣管擴張術后VTE可能具有更佳的預測效能。D-二聚體是反映活動性纖溶良好的指標，在VTE疾病中具有重要的價值，尤其具有較高的陰性預測價值。既往已有多項研究[25-27]表明D-二聚體可作為肺癌、泌尿系腫瘤、神經外科等疾病發生VTE的有效生物標志物。Cui等[25]的研究中，肺切除術后的患者術后第1 d D-二聚體值的AUC和截斷值分別為0.73和1.37 μg/mL；泌尿外科腫瘤術后第1 d D-二聚體值的AUC和截斷值分別為0.918和0.98 μg/mL[26]；Prell等[27]報道了擇期開顱患者術后第3 d D-二聚體的AUC和截斷值分別為0.92和2 mg/L。本研究證實支氣管擴張術后第1 d D-二聚體的AUC和最佳截斷值分別為0.757和1.73 μg/mL，將D-二聚體聯合術前血紅蛋白預測時，AUC值提高至0.878，具有良好的預測效能，因此，對于術前低血紅蛋白患者，術后出現D-二聚體升高更應注意監測VTE事件的發生。
本研究的局限性：（1）本研究是單中心回顧性研究，納入的樣本量較少，陽性病例較少，結論可能存在一定偏倚；（2）本研究陽性病例僅為住院期間，術后出院患者未監測VTE結果，可能低估了支氣管擴張術后VTE的發生率。下一步研究目標將擴大樣本量，評估Caprini風險評估模型在支氣管擴張中的有效性，并為外科治療支氣管擴張的患者開發一種新的風險評估模型。
綜上所述，本研究結果顯示年齡、術前、術后血紅蛋白和D-二聚體與支氣管擴張術后發生VTE事件相關，D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量具有更佳的預測效能，并首次提出術前低血紅蛋白含量是支氣管擴張術后發生VTE事件的獨立危險因素，影響術后VTE的發生，值得外科醫生的關注。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔡永圣、陳青山、董紅紅參與研究設計、數據收集和整理、文章撰寫；陳碩、李欣、傅毅立、陳其瑞、游賓參與研究設計、研究實施、文章編修；李輝、胡濱負責技術支持、文章審閱；苗勁柏負責研究選題與設計、審閱文章及修改。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈血栓（pulmonary embolism，PE），是血液在血管內異常凝集造成靜脈回流障礙的一種疾病。術后VTE的發生，不但增加了住院費用，而且嚴重影響患者預后。越來越多的證據表明VTE的發生與炎癥因子密切相關[1-2]，而支氣管擴張是胸外科常見的炎癥性疾病，但目前其VTE的發生情況尚不清楚。
目前，改良Caprini評分在胸外科評估VTE的發生中廣泛應用[3]，該評分指出高齡、手術、惡性腫瘤等是獲得性VTE的高危因素，然而未納入凝血指標、血常規等實驗室檢查。在癌癥相關、化療相關或非腫瘤的VTE發生中，已有多項研究[4-6]證實血紅蛋白、血小板、D-二聚體等可作為獨立危險因素。但血紅蛋白量的升高還是降低是發生VTE的高危因素以及合適的閾值目前仍存爭議，Folsom等[7]的研究指出血紅蛋白升高、紅細胞數目增多與靜脈血栓栓塞的長期風險增加相關，然而Khorana[8]指出低血紅蛋白的患者更易發生VTE事件。目前支氣管擴張術后VTE發生與血紅蛋白的關系尚不清楚，本文旨探討支氣管擴張術后VTE的發生率及其與術前血紅蛋白含量的相關性，為臨床中預測VTE事件提供數據支持。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究回顧性分析了2017年6月—2021年11月在本中心行手術治療122例支氣管擴張癥患者的臨床資料。納入標準：（1）經胸部高分辨計算機斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT）診斷為支氣管擴張癥；（2）支氣管擴張病變局限，經保守治療無效；（3）圍手術期無預防性抗凝；（4）術前術后均完善雙下肢血管多普勒超聲檢查。排除標準：（1）同時患有惡性腫瘤；（2）圍手術期因其它內科合并癥需抗凝治療；（3）術前或術后未行雙下肢血管超聲檢查；（4）術前雙下肢超聲檢查已提示DVT。根據上述標準將納入患者分為VTE組（11例）和非VTE組（111例）。
1.2 臨床資料
通過電子病歷系統收集入組患者基本信息：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、咯血、高血壓、糖尿病；術前影像學檢查：病變范圍（葉）、是否存在雙肺病變；手術相關信息：手術時長、手術方式、切除范圍、出血量；術后并發癥：漏氣、術后感染、肺不張；血液學指標：術前血紅蛋白、術前血小板、術前活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、術前凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術前D-二聚體。術前血液學指標均為住院第1 d抽血化驗結果，術后血液學指標均為術后第1 d抽血化驗結果。VTE指標：術前1～5 d和術后3～5 d進行雙下肢血管超聲檢查，評估下肢 DVT 情況。診斷明確 VTE 和有典型 PE 癥狀患者進一步行計算機斷層掃描肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA），并進行必要的抗凝、溶栓治療。
1.3 評估術前血紅蛋白對VTE影響的方法
根據性別、年齡將患者進一步分組，比較VTE組和非VTE組中術前血紅蛋白含量的差異；進一步將術前血紅蛋白含量按照四分位數分組，比較不同血紅蛋白含量分組中VTE的發生率；最后應用散點圖評估術前血紅蛋白含量和術后D-二聚體是否存在線性相關性。
1.4 診斷標準及依據
支氣管擴張的診斷標準[9]：HRCT主要影像學表現：（1）支氣管內徑與伴行肺動脈直徑比值>1；（2）從中心到外周，支氣管未逐漸變細；（3）距外周胸膜1 cm或接近縱隔胸膜范圍內可見支氣管影。
術后VTE事件指為術前明確無VTE的患者，術后經雙下肢血管超聲提示DVT或經CTPA診斷為PE。
1.5 統計學分析
所有數據均采用SPSS 26.0數據軟件包進行統計分析。計量資料呈正態分布用均數±標準差（±s）描述，采用 t 檢驗比較組間差異；非正態分布計量資料，用中位數和上下四分位數［M（Q1，Q3）］描述，采用 Mann?Whitney U 檢驗進行組間差異分析；分類變量采用采用 χ2檢驗或 Fisher確切概率法。將血液學指標單因素分析結果中差異有統計學意義的變量納入多因素二元logistic回歸分析。計算OR值和95%CI。均采用雙側檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已獲得首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會審批，批準號：2017?Ke?1。
2 結果
2.1 患者一般資料分析
2017年6月—2021年11月共122例患者符合納入標準，其中男50例、女72例。術后發生VTE事件 11 例（VTE組），其中DVT 9 例、DVT合并PE 2 例；未發生VTE事件111例（非VTE組）。VTE組年齡顯著大于非VTE組［（62.27±7.25）歲vs.（51.56±12.28）歲，P=0.005］。但在性別、BMI、術前是否咯血、高血壓、糖尿病方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/（）/M（P25，P75）］
2.2 支氣管擴張術后發生VTE的單因素分析
所有患者血液學指標均為住院當天、術后第1 d清晨抽取送檢。VTE組患者術前血紅蛋白含量顯著低于非VTE組［（112.91±15.53）g/L vs.（134.11±15.53）g/L，P<0.001］，術前D-二聚體較高者術后更易發生VTE，差異具有統計學意義（P=0.003）。VTE組術后血紅蛋白也明顯低于非VTE組［（106.36±21.27）g/L vs.（120.06±19.07）g/L，P=0.026］，VTE組術后D-二聚體顯著高于非VTE組（P=0.001）。但兩組在術前和術后血小板、APTT、PT方面均無統計學差異（P>0.05）。支氣管擴張病變范圍及是否存在雙肺病變在VTE組與非VTE組差異無統計學意義。通過比較兩組手術相關指標，兩組在手術時間、手術方式、切除范圍、術中出血量等差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在術后并發癥方面包括長時間漏氣、術后感染、肺不張也均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.3 術后VTE影響因素的多因素logistic回歸分析
本研究旨在分析VTE患者圍手術期血液學指標的變化，因此只將上述單因素分析中差異有統計學意義的血液學指標（術前血紅蛋白含量、術前D-二聚體、術后血紅蛋白含量、術后D-二聚體）納入下列多因素logistic回歸分析。結果顯示，術前血紅蛋白含量及術后D-二聚體是支氣管擴張術后發生VTE的獨立危險因素（P<0.05）；見表2。
表2
支氣管擴張術后發生VTE的多因素二元logisitic回歸分析
2.4 不同性別、年齡段VTE組和非VTE組血紅蛋白含量的差異性分析
將納入的患者按照年齡分為兩組，結果顯示，VTE組與非VTE組60歲以下患者的血紅蛋白含量分別為（110.50±15.35）g/L和（134.18±18.31）g/L，差異有統計學意義（P<0.05）；VTE組和非VTE組60歲以上患者血紅蛋白含量分別為（114.29±16.67）g/L和（133.90±14.27）g/L，差異有統計學意義（P<0.05）。按照年齡分組后，兩組不同年齡中發生VTE事件患者的血紅蛋白含量均明顯低于非VTE組。將患者按照性別分組后，VTE組男性或女性術前血紅蛋白含量均明顯低于非VTE組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表3。
表3
不同性別、年齡段VTE與非VTE組患者血紅蛋白含量的比較（g/L）
2.5 VTE與血紅蛋白含量、D-二聚體的相關性
將122例患者的血紅蛋白含量按照四分位數法分為≤118 g/L、119～132 g/L、133～145 g/L、≥146 g/L四組，VTE的發生率分別為22.22%、12.12%、3.20%、0.00%，隨血紅蛋白含量的升高VTE的發生率明顯降低，其中發生VTE事件患者主要集中在血紅蛋白含量<132 g/L患者，有3例發生VTE事件患者術前血紅蛋白<100 g/L，術前血紅蛋白≥146 g/L患者術后均未發生VTE事件；見圖1。
圖1
術前血紅蛋白含量四分位數分組后，各組VTE事件的發生率
VTE：靜脈血栓栓塞癥
應用散點圖評估術后D-二聚體和術前血紅蛋白含量相關性，結果顯示兩者不存在線性相關；見圖2。因此，本研究中術前低血紅蛋白可能獨立影響VTE事件的發生。
圖2
術后D-二聚體和術前血紅蛋白含量的散點圖
2.6 D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量在術后VTE的診斷價值
本研究結果顯示術后D-二聚體升高在支氣管擴張術后更易發生VTE事件，D-二聚體預測VTE的ROC曲線下面積僅為0.757，截斷值為1.73 μg/mL；術后D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量預測VTE的ROC曲線下面積達0.878，明顯優于單獨使用D二聚體的預測值；見圖3。
圖3
D-二聚體和D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量的ROC曲線
3 討論
本研究結果顯示支氣管擴張術后VTE的總體發生率為9%，值得胸外科醫生的關注。據報道，西方國家過去十年每10萬人中約有1000人患有支氣管擴張癥，且患病人群每年正以8%左右的速度增加[10]；在國內，支氣管擴張癥患者較西方更為常見，目前的研究顯示40歲以上的人群中，支氣管擴張癥患者發病率在1.2%左右，發病率呈不斷上升的趨勢[11]。盡管目前認為內科治療是支氣管擴張癥的主要治療方式[12]，然而外科干預在改善支氣管擴張預后、提高生活質量方面有著不可替代的地位。目前針對肺癌、食管癌等胸部疾病術后VTE的發生情況已有多項報道[13-14]，但接受外科治療的支氣管擴張患者術后VTE的發生情況尚不清楚，在本研究中，我們報道了支氣管擴張術后VTE的高發生率。
在支氣管擴張中，血紅蛋白含量與發生VTE事件的關系尚不清楚。本研究通過分析提示術前低血紅蛋白更易導致支氣管擴張術后VTE事件的發生。我們通過將入組患者分為VTE組和非VTE組進行分析，結果顯示VTE組術前血紅蛋白含量顯著低于非VTE組。年齡是許多VTE風險評估模型中的重要因素[3,5,15]，年齡越高，VTE風險越大。本文為研究術前血紅蛋白對術后發生VTE的影響，將患者按照年齡分組后，顯示在兩組不同年齡段中，術后發生VTE的患者術前血紅蛋白含量均明顯較低；此外，通過散點圖證實術前血紅蛋白和術后D-二聚體不存在統計學相關性，可排除兩者存在多重共線性，因此術前血紅蛋白含量可獨立影響VTE事件的發生。進一步探討術前不同血紅蛋白量對VTE發生的影響，將患者按照血紅蛋白量的四分位數分組后，VTE的發生率呈下降趨勢，本文研究結果與一些先前研究相符合[6,8,16-17]。其中Khorana等[8]和王延風等[16]兩項研究均指出血紅蛋白<100 g/L患者發生VTE的風險顯著升高，并且腫瘤化療患者VTE風險評分——Khorana評分中明確包含血紅蛋白<100 g/L這一項目。此外，一項APEX試驗[18]評估血紅蛋白與VTE風險的關系，與非貧血患者相比，貧血患者發生VTE的風險增加1倍，并認為血紅蛋白水平較低反映了機體可能存在潛在疾病，導致VTE的風險增加。此前已有研究推測了低血紅蛋白含量易患VTE的若干病理機制，Sergueeva等[19]提出貧血患者機體存在缺氧狀態，導致血管內皮細胞功能障礙，即為Virchow三聯征之一，增加了血栓形成的風險；Franchini等[20]認為部分患者貧血狀態繼發于血小板升高，從而血紅蛋白較低的患者因血小板增加易發生VTE事件；Piety等[21]提出當貧血伴紅細胞形態改變時，血液黏度增加，VTE發生的風險相應升高；此外，先前的一項研究[22]表明，使用紅細胞生成刺激劑發生VTE概率增加1.67倍。然而其它研究[7,23-24]指出血紅蛋白含量增高，導致血液呈高凝狀態，血液黏滯度升高，血流阻力增加，進而易發生VTE事件。其中，Khorana等[8]、王延風等[16]和APEX試驗等[18]分別研究腫瘤化療患者、非小細胞肺癌患者和內科疾病患者血紅蛋白含量和VTE的相關性，Folsom等[7]報道了普通人群中較高血紅蛋白含量更易患VTE，均未提及接受外科治療的支氣管擴張患者術前血紅蛋白含量和VTE發生的關系，本研究通過分析證實術前血紅蛋白量較低是支氣管擴張患者術后發生VTE的獨立影響因素。
D-二聚體聯合術前血紅蛋白量對支氣管擴張術后VTE可能具有更佳的預測效能。D-二聚體是反映活動性纖溶良好的指標，在VTE疾病中具有重要的價值，尤其具有較高的陰性預測價值。既往已有多項研究[25-27]表明D-二聚體可作為肺癌、泌尿系腫瘤、神經外科等疾病發生VTE的有效生物標志物。Cui等[25]的研究中，肺切除術后的患者術后第1 d D-二聚體值的AUC和截斷值分別為0.73和1.37 μg/mL；泌尿外科腫瘤術后第1 d D-二聚體值的AUC和截斷值分別為0.918和0.98 μg/mL[26]；Prell等[27]報道了擇期開顱患者術后第3 d D-二聚體的AUC和截斷值分別為0.92和2 mg/L。本研究證實支氣管擴張術后第1 d D-二聚體的AUC和最佳截斷值分別為0.757和1.73 μg/mL，將D-二聚體聯合術前血紅蛋白預測時，AUC值提高至0.878，具有良好的預測效能，因此，對于術前低血紅蛋白患者，術后出現D-二聚體升高更應注意監測VTE事件的發生。
本研究的局限性：（1）本研究是單中心回顧性研究，納入的樣本量較少，陽性病例較少，結論可能存在一定偏倚；（2）本研究陽性病例僅為住院期間，術后出院患者未監測VTE結果，可能低估了支氣管擴張術后VTE的發生率。下一步研究目標將擴大樣本量，評估Caprini風險評估模型在支氣管擴張中的有效性，并為外科治療支氣管擴張的患者開發一種新的風險評估模型。
綜上所述，本研究結果顯示年齡、術前、術后血紅蛋白和D-二聚體與支氣管擴張術后發生VTE事件相關，D-二聚體聯合術前血紅蛋白含量具有更佳的預測效能，并首次提出術前低血紅蛋白含量是支氣管擴張術后發生VTE事件的獨立危險因素，影響術后VTE的發生，值得外科醫生的關注。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔡永圣、陳青山、董紅紅參與研究設計、數據收集和整理、文章撰寫；陳碩、李欣、傅毅立、陳其瑞、游賓參與研究設計、研究實施、文章編修；李輝、胡濱負責技術支持、文章審閱；苗勁柏負責研究選題與設計、審閱文章及修改。
