靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）主要包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，VTE作為一種慢性疾病，造成了重大的全球疾病負擔。美國胸科醫師學會（ American College of Chest Physicians，ACCP）第九版VTE抗栓治療指南（AT9）于2012年發布，并于2016年第一次更新。2021年10月ACCP正式發布了AT9的第二次更新，本次更新就17個VTE相關的臨床問題提出了共計29條推薦意見，本文就本次指南更新所提出的推薦意見進行解讀。
引用本文： 鄧宇, 高明朗, 曾國軍, 耿慶. 美國胸科醫師學會第九版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南第二次更新解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 275-278. doi: 10.7507/1007-4848.202201027 復制
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中DVT最常發生于腿部靜脈，但在內臟、大腦和上肢靜脈中也可發生。VTE作為一種慢性疾病，每年影響全球近1 000萬人，造成重大的全球疾病負擔[1]。美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和更新VTE的治療指南，其最后完整版本—第九版VTE抗栓治療指南（Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines，AT9）于2012年發布[2]，并在2016年得到第一次更新[3]。2021年10月ACCP正式發布了AT9的第二次更新[4]，本次更新就17個VTE相關的臨床問題對之前版本指南中的8條推薦意見進行修改，并新增4條推薦意見，共提出29條推薦意見，涵蓋了VTE抗血栓管理的各個方面。本文結合臨床中的實際問題，對本次指南更新所提出的推薦意見進行解讀，以期對臨床工作中VTE的治療提供幫助。
1 抗凝藥物選擇
直接作用口服抗凝劑（direct-acting oral anticoagulants，DOACs）包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）和凝血因子Xa抑制劑（包括阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班）兩大類，與維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）相比，DOACs在治療階段相對更容易管理，潛在的藥物相互作用及營養限制很少，且不需要常規實驗室檢測或劑量調整[5]。與AT9第一次更新一致，本次更新依舊推薦阿哌沙班、達比加群、依度沙班和利伐沙班作為不伴有腫瘤的VTE（腿部DVT或PE）患者治療期抗凝治療藥物，優于VKA（強烈推薦）。而基于2016年后的研究證據，在獲益程度相似的情況下，考慮到DOACs避免了增加抗凝劑所致損害的潛在風險，本次更新提高了其推薦等級，但針對DOACs具體藥物的推薦上并無優先級的區分。
而對于合并腫瘤的VTE（癌癥相關血栓形成，cancer-associated thrombosis，CAT）患者，其與不伴腫瘤的VTE患者相比具有更高的復發及大出血風險[6]，AT9第一次更新推薦低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）優于VKA或DOACs。考慮到近期大量比較口服凝血因子Xa抑制劑與LMWH療效的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證據的出現[7]，本次更新對指南進行了修改，對于CAT患者推薦起始及治療階段選擇口服凝血因子Xa抑制劑而非LMWH（強烈推薦）。然而，在合并胃腸道惡性腫瘤的VTE患者中，依度沙班和利伐沙班與LMWH相比似乎與更高的胃腸道大出血風險相關[6,8]，而阿哌沙班則無此差異，因而阿哌沙班或LMWH可能是合并胃腸道惡性腫瘤的VTE患者首選。
2 抗凝持續時間
AT9及AT9第一次更新對抗凝持續時間提出了一套復雜的建議，涉及多個治療階段的抗凝治療時間，還包括針對DVT和PE的單獨建議。本次更新并未對之前版本的建議作實質性改變，而是將之前有關不同治療階段的多個建議進行了合并，從而形成涵蓋DVT和PE的單個建議。本次更新指出，所有急性VTE患者，均推薦在無相應禁忌證的情況下進行為期3個月的治療期抗凝治療（強烈推薦）。而在完成3個月的治療期抗凝治療后，所有患者應進行評估以確定是否行延長期抗凝治療。
延長期抗凝治療評估根據VTE患者是否存在相應誘因將其分為以下幾組[9]：（1）由重大一過性危險因素（在VTE診斷前3個月內出現）誘發的VTE，如全身麻醉手術時間超過30 min、因急性病在醫院臥床超過3 d、剖宮產、重大創傷等；（2）由輕微一過性危險因素（在VTE診斷前2個月內出現）誘發的VTE，如全身麻醉手術短于30 min、因急性病住院時間短于3 d、雌激素治療、懷孕、產褥期、因急性病于院外臥床超過3 d、腿部受傷致行動不便超過3 d等；（3）由持續性危險因素誘發的VTE，如癌癥、抗磷脂綜合征；（4）無誘因的VTE。據此，由重大一過性危險因素誘發的VTE患者，指南推薦不行延長期抗凝治療（強烈推薦）；由輕微一過性危險因素誘發的VTE患者，亦推薦不行延長期抗凝治療（弱推薦）。而對于沒有一過性危險因素誘發的VTE（包括無誘因的VTE和由持續性危險因素誘發的VTE）患者，則推薦使用DOACs行延長期抗凝治療（強烈推薦）；若不能接受DOACs治療則推薦使用VKA行延長期抗凝治療（弱推薦）。
本次指南更新對延長期抗凝治療并未指出具體停止時間，即為無限期的后續治療。然而，當前針對延長期抗凝治療的研究對VTE患者的隨訪時間最長約4年，盡管這些試驗參與者在隨訪結束后通常不會停止使用抗凝劑，但在此之后繼續使用抗凝劑的風險-獲益比尚無法確定。因此，長期抗凝并不意味著所有VTE患者都接受延長治療，患者偏好、VTE復發風險以及出血都影響是否長期抗凝治療，對接受延長期抗凝治療的患者應規律性進行重新評估，至少每年1次，或在健康狀態發生顯著改變時進行評估，并與患者共同決策是否繼續行抗凝治療。
3 延長期抗凝藥物劑量及阿司匹林的應用
針對VTE的二級預防而行延長期抗凝治療，需平衡不采取治療所致VTE復發風險和延長期抗凝治療的出血風險，而已有研究[10]證實低劑量的抗凝劑可在減少出血風險的同時起到有效預防VTE復發的作用。此前的AT9及AT9第一次更新均未將延長期抗凝藥物的劑量納入討論，而本次更新則推薦接受延長期抗凝治療的患者使用低劑量的阿哌沙班或利伐沙班（阿哌沙班 2.5 mg，每天2次）或利伐沙班 10 mg，每天1次）優于全劑量的阿哌沙班或利伐沙班（弱推薦）。
據估計，延長期抗凝治療可降低復發性VTE的發生超過80%，與之相比阿司匹林僅可降低約1/3，而兩者的出血風險相當[11]。考慮到對于無誘因VTE患者延長期抗凝治療的凈收益遠大于延長期阿司匹林治療的收益，因此并不推薦阿司匹林作為抗凝治療的合理替代方案，新老指南均僅在無誘因VTE患者停止抗凝治療且無阿司匹林禁忌證的情況下推薦使用阿司匹林而非不用藥（弱推薦）。本次更新在此基礎上新增一條推薦意見直接比較利伐沙班與阿司匹林在延長期治療中的作用，對于接受延長期抗凝治療患者，推薦低劑量DOACs優于阿司匹林或不治療（強烈推薦），且推薦利伐沙班優于阿司匹林（弱推薦）。
4 特殊類型靜脈血栓栓塞癥的抗凝選擇
4.1 抗磷脂綜合征
抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）患者存在一種罕見的獲得性自身免疫介導的血栓形成傾向，致使其易在動靜脈、微血管循環中形成血栓[12]。考慮到APS患者極高的血栓復發風險，本次更新推薦APS患者在接受治療性抗凝治療后繼續無限期延長期抗凝治療。根據一些小型RCT[13-14]的結果，VKA治療在血栓復發及大出血發生率的結果優于DOACs，因而本次更新推薦使用調整劑量的VKA（目標國際標準化比值 2.5）而非DOACs作為確診APS患者的抗凝治療藥物（弱推薦）。由于APS的異質性，本條推薦強度并不高。
4.2 自發性淺靜脈血栓形成
自發性淺靜脈血栓形成（superficial venous thrombosis，SVT）主要影響下肢，并與慢性靜脈功能不全、惡性腫瘤、血栓形成傾向、妊娠、雌激素治療、肥胖和VTE病史等有關[15]。SVT患者近端DVT發生率高，提示行抗凝治療減緩血栓進展的重要性。與AT9第一次更新一致：若SVT患者血栓進展為DVT或PE的風險較高，推薦行45 d抗凝治療，抗凝藥物推薦磺達肝癸鈉（2.5 mg，每天1次）（弱推薦）。血栓進展高風險因素包括：廣泛SVT、累及膝關節以上部位的SVT，尤其是靠近隱股靜脈交界處、重癥癥狀、累及大隱靜脈、VTE或SVT病史、癌癥、近期手術等。此外，在保持AT9第一次更新推薦意見的基礎上，本次更新新增利伐沙班（10 mg，每天1次）作為磺達肝癸鈉（2.5 mg，每天1次）的合理替代藥物，用于拒絕或無法使用腸外抗凝治療的SVT患者（弱推薦）。
5 溶栓和介入治療
在AT9第一次更新時，CaVent研究報道導管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）治療急性髂股靜脈血栓形成減少了血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）的發生而未改變生活質量，似乎可從中獲益[16]。而自AT9第一次更新后，更大型的ATTRACT試驗報道，與僅接受抗凝治療的患者相比，CDT的長期獲益極小，而導致總體大出血風險增加2倍以上[17]。自AT9第一次更新后的證據進一步支持了前次更新中關于溶栓和介入治療在急性DVT中應用的意見，而本次更新亦延續之前觀點，仍舊推薦急性下肢DVT患者單獨使用抗凝治療而非任何形式的溶栓或介入治療（弱推薦）。
同樣，本次更新亦未對急性PE中應用溶栓和介入治療相關的意見進行變更。與之前一致，本次更新推薦伴有低血壓（收縮壓<90 mm Hg，持續15 min）且無高出血風險的急性PE患者接受全身性溶栓治療（弱推薦）。此外，若急性PE患者在開始抗凝治療后病情惡化，但尚未發生低血壓且出血風險可接受，亦推薦行全身性溶栓治療而非不行此類治療（弱推薦）。此類患者應接受完全抗凝治療，并監測其臨床惡化證據，如收縮壓降低、心率增加、氣體交換惡化、灌注不足、右心室功能惡化或心肌損傷標志物增加。而對于需要溶栓且沒有高出血風險的急性PE患者，指南推薦行全身性溶栓治療而非CDT（弱推薦）。全身性溶栓治療的主要限制是其會增加包括顱內出血在內的一系列出血風險，而CDT使用較低劑量的溶栓藥物，其在遠隔部位引起出血的概率較低[18]。然而，CDT的局部溶栓藥物濃度過高，其總體效果可能與全身性溶栓治療無異。故僅針對伴有低血壓且具有較高出血風險的急性PE患者，在其全身溶栓治療失敗或發生可能在全身溶栓治療起效前危及生命的休克等情況下，推薦在專業介入人員操作下行CDT（弱推薦）。
此外，下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）過濾器在VTE的治療中存在過度使用的趨勢，其基本原理是防止來自下肢的血栓到達肺部引起PE。IVC過濾器存在斷裂、器械栓塞、支柱穿透、DVT發生率增加等一系列風險，而PREPIC2試驗則發現，對于正在行抗凝治療且具有復發性VTE危險因素的DVT或PE患者，放置3個月的IVC過濾器并沒有減少包括致命性PE在內的復發性PE的發生[19]。鑒于IVC過濾器的已知風險和收益不確定性[20]，本次更新仍舊對其放置采取保守態度，對于急性下肢DVT患者，建議除抗凝治療外不使用IVC過濾器（強烈推薦）。僅推薦存在絕對抗凝治療禁忌的急性下肢近端DVT患者使用IVC過濾器（強烈推薦），且若這些患者后續開始抗凝治療，應立即移除IVC過濾器。
6 靜脈血栓栓塞癥的院外治療
院外治療與住院治療相比更加便宜和方便，無疑成為多數患者的首選。而使用DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班）治療急性PE不需要初始肝素治療，則進一步使得院外治療成為可能[21]。準確識別那些有較低概率出現需要住院治療并發癥的急性PE患者，同時確保院外治療患者在病情發生變化時可得到及時的治療，將使得開展低風險PE院外治療的可行性大大提升。符合以下所有標準的患者適合在院外治療急性PE：（1）病情穩定，心肺功能儲備良好；（2）近期無出血、嚴重肝腎疾病或嚴重血小板減少（<50 000/mm3）等禁忌證；（3）預期依從性良好；（4）患者感覺良好，可以在家接受治療。本次更新與AT9第一次更新的推薦意見一致，但伴隨相關文獻的更新提高了其推薦強度，推薦擁有院外治療條件且可及時獲得相應藥物的低風險PE患者于院外治療而非住院治療（強烈推薦）。
7 總結
DOACs的出現極大地豐富了治療和預防VTE的抗凝選擇，其在安全性、有效性、便捷性方面的優勢為VTE的全程管理帶來了眾多便捷。本次第九版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南的第二次更新在前一版本的基礎上做了完善和補充，內容涵蓋了從VTE的早期管理至二級預防的方方面面，尤其是對抗凝治療的持續時間提出了更為簡潔明了的推薦意見，極大方便了臨床醫生的操作。本次更新共計形成29條推薦意見，其中13條為強推薦，相較上一版本有了更多的中等級別證據支持，然而仍缺乏高級別證據支持的推薦意見，有待未來更多的循證醫學證據支持以獲得更為可靠的建議，使得VTE患者的規范化、個體化治療取得更可觀的效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄧宇負責資料整理、分析及論文撰寫、修改；高明朗負責部分論文撰寫、修改及潤色；曾國軍、耿慶負責論文總體設計及論文審閱。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中DVT最常發生于腿部靜脈，但在內臟、大腦和上肢靜脈中也可發生。VTE作為一種慢性疾病，每年影響全球近1 000萬人，造成重大的全球疾病負擔[1]。美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和更新VTE的治療指南，其最后完整版本—第九版VTE抗栓治療指南（Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines，AT9）于2012年發布[2]，并在2016年得到第一次更新[3]。2021年10月ACCP正式發布了AT9的第二次更新[4]，本次更新就17個VTE相關的臨床問題對之前版本指南中的8條推薦意見進行修改，并新增4條推薦意見，共提出29條推薦意見，涵蓋了VTE抗血栓管理的各個方面。本文結合臨床中的實際問題，對本次指南更新所提出的推薦意見進行解讀，以期對臨床工作中VTE的治療提供幫助。
1 抗凝藥物選擇
直接作用口服抗凝劑（direct-acting oral anticoagulants，DOACs）包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）和凝血因子Xa抑制劑（包括阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班）兩大類，與維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）相比，DOACs在治療階段相對更容易管理，潛在的藥物相互作用及營養限制很少，且不需要常規實驗室檢測或劑量調整[5]。與AT9第一次更新一致，本次更新依舊推薦阿哌沙班、達比加群、依度沙班和利伐沙班作為不伴有腫瘤的VTE（腿部DVT或PE）患者治療期抗凝治療藥物，優于VKA（強烈推薦）。而基于2016年后的研究證據，在獲益程度相似的情況下，考慮到DOACs避免了增加抗凝劑所致損害的潛在風險，本次更新提高了其推薦等級，但針對DOACs具體藥物的推薦上并無優先級的區分。
而對于合并腫瘤的VTE（癌癥相關血栓形成，cancer-associated thrombosis，CAT）患者，其與不伴腫瘤的VTE患者相比具有更高的復發及大出血風險[6]，AT9第一次更新推薦低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）優于VKA或DOACs。考慮到近期大量比較口服凝血因子Xa抑制劑與LMWH療效的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證據的出現[7]，本次更新對指南進行了修改，對于CAT患者推薦起始及治療階段選擇口服凝血因子Xa抑制劑而非LMWH（強烈推薦）。然而，在合并胃腸道惡性腫瘤的VTE患者中，依度沙班和利伐沙班與LMWH相比似乎與更高的胃腸道大出血風險相關[6,8]，而阿哌沙班則無此差異，因而阿哌沙班或LMWH可能是合并胃腸道惡性腫瘤的VTE患者首選。
2 抗凝持續時間
AT9及AT9第一次更新對抗凝持續時間提出了一套復雜的建議，涉及多個治療階段的抗凝治療時間，還包括針對DVT和PE的單獨建議。本次更新并未對之前版本的建議作實質性改變，而是將之前有關不同治療階段的多個建議進行了合并，從而形成涵蓋DVT和PE的單個建議。本次更新指出，所有急性VTE患者，均推薦在無相應禁忌證的情況下進行為期3個月的治療期抗凝治療（強烈推薦）。而在完成3個月的治療期抗凝治療后，所有患者應進行評估以確定是否行延長期抗凝治療。
延長期抗凝治療評估根據VTE患者是否存在相應誘因將其分為以下幾組[9]：（1）由重大一過性危險因素（在VTE診斷前3個月內出現）誘發的VTE，如全身麻醉手術時間超過30 min、因急性病在醫院臥床超過3 d、剖宮產、重大創傷等；（2）由輕微一過性危險因素（在VTE診斷前2個月內出現）誘發的VTE，如全身麻醉手術短于30 min、因急性病住院時間短于3 d、雌激素治療、懷孕、產褥期、因急性病于院外臥床超過3 d、腿部受傷致行動不便超過3 d等；（3）由持續性危險因素誘發的VTE，如癌癥、抗磷脂綜合征；（4）無誘因的VTE。據此，由重大一過性危險因素誘發的VTE患者，指南推薦不行延長期抗凝治療（強烈推薦）；由輕微一過性危險因素誘發的VTE患者，亦推薦不行延長期抗凝治療（弱推薦）。而對于沒有一過性危險因素誘發的VTE（包括無誘因的VTE和由持續性危險因素誘發的VTE）患者，則推薦使用DOACs行延長期抗凝治療（強烈推薦）；若不能接受DOACs治療則推薦使用VKA行延長期抗凝治療（弱推薦）。
本次指南更新對延長期抗凝治療并未指出具體停止時間，即為無限期的后續治療。然而，當前針對延長期抗凝治療的研究對VTE患者的隨訪時間最長約4年，盡管這些試驗參與者在隨訪結束后通常不會停止使用抗凝劑，但在此之后繼續使用抗凝劑的風險-獲益比尚無法確定。因此，長期抗凝并不意味著所有VTE患者都接受延長治療，患者偏好、VTE復發風險以及出血都影響是否長期抗凝治療，對接受延長期抗凝治療的患者應規律性進行重新評估，至少每年1次，或在健康狀態發生顯著改變時進行評估，并與患者共同決策是否繼續行抗凝治療。
3 延長期抗凝藥物劑量及阿司匹林的應用
針對VTE的二級預防而行延長期抗凝治療，需平衡不采取治療所致VTE復發風險和延長期抗凝治療的出血風險，而已有研究[10]證實低劑量的抗凝劑可在減少出血風險的同時起到有效預防VTE復發的作用。此前的AT9及AT9第一次更新均未將延長期抗凝藥物的劑量納入討論，而本次更新則推薦接受延長期抗凝治療的患者使用低劑量的阿哌沙班或利伐沙班（阿哌沙班 2.5 mg，每天2次）或利伐沙班 10 mg，每天1次）優于全劑量的阿哌沙班或利伐沙班（弱推薦）。
據估計，延長期抗凝治療可降低復發性VTE的發生超過80%，與之相比阿司匹林僅可降低約1/3，而兩者的出血風險相當[11]。考慮到對于無誘因VTE患者延長期抗凝治療的凈收益遠大于延長期阿司匹林治療的收益，因此并不推薦阿司匹林作為抗凝治療的合理替代方案，新老指南均僅在無誘因VTE患者停止抗凝治療且無阿司匹林禁忌證的情況下推薦使用阿司匹林而非不用藥（弱推薦）。本次更新在此基礎上新增一條推薦意見直接比較利伐沙班與阿司匹林在延長期治療中的作用，對于接受延長期抗凝治療患者，推薦低劑量DOACs優于阿司匹林或不治療（強烈推薦），且推薦利伐沙班優于阿司匹林（弱推薦）。
4 特殊類型靜脈血栓栓塞癥的抗凝選擇
4.1 抗磷脂綜合征
抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）患者存在一種罕見的獲得性自身免疫介導的血栓形成傾向，致使其易在動靜脈、微血管循環中形成血栓[12]。考慮到APS患者極高的血栓復發風險，本次更新推薦APS患者在接受治療性抗凝治療后繼續無限期延長期抗凝治療。根據一些小型RCT[13-14]的結果，VKA治療在血栓復發及大出血發生率的結果優于DOACs，因而本次更新推薦使用調整劑量的VKA（目標國際標準化比值 2.5）而非DOACs作為確診APS患者的抗凝治療藥物（弱推薦）。由于APS的異質性，本條推薦強度并不高。
4.2 自發性淺靜脈血栓形成
自發性淺靜脈血栓形成（superficial venous thrombosis，SVT）主要影響下肢，并與慢性靜脈功能不全、惡性腫瘤、血栓形成傾向、妊娠、雌激素治療、肥胖和VTE病史等有關[15]。SVT患者近端DVT發生率高，提示行抗凝治療減緩血栓進展的重要性。與AT9第一次更新一致：若SVT患者血栓進展為DVT或PE的風險較高，推薦行45 d抗凝治療，抗凝藥物推薦磺達肝癸鈉（2.5 mg，每天1次）（弱推薦）。血栓進展高風險因素包括：廣泛SVT、累及膝關節以上部位的SVT，尤其是靠近隱股靜脈交界處、重癥癥狀、累及大隱靜脈、VTE或SVT病史、癌癥、近期手術等。此外，在保持AT9第一次更新推薦意見的基礎上，本次更新新增利伐沙班（10 mg，每天1次）作為磺達肝癸鈉（2.5 mg，每天1次）的合理替代藥物，用于拒絕或無法使用腸外抗凝治療的SVT患者（弱推薦）。
5 溶栓和介入治療
在AT9第一次更新時，CaVent研究報道導管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）治療急性髂股靜脈血栓形成減少了血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）的發生而未改變生活質量，似乎可從中獲益[16]。而自AT9第一次更新后，更大型的ATTRACT試驗報道，與僅接受抗凝治療的患者相比，CDT的長期獲益極小，而導致總體大出血風險增加2倍以上[17]。自AT9第一次更新后的證據進一步支持了前次更新中關于溶栓和介入治療在急性DVT中應用的意見，而本次更新亦延續之前觀點，仍舊推薦急性下肢DVT患者單獨使用抗凝治療而非任何形式的溶栓或介入治療（弱推薦）。
同樣，本次更新亦未對急性PE中應用溶栓和介入治療相關的意見進行變更。與之前一致，本次更新推薦伴有低血壓（收縮壓<90 mm Hg，持續15 min）且無高出血風險的急性PE患者接受全身性溶栓治療（弱推薦）。此外，若急性PE患者在開始抗凝治療后病情惡化，但尚未發生低血壓且出血風險可接受，亦推薦行全身性溶栓治療而非不行此類治療（弱推薦）。此類患者應接受完全抗凝治療，并監測其臨床惡化證據，如收縮壓降低、心率增加、氣體交換惡化、灌注不足、右心室功能惡化或心肌損傷標志物增加。而對于需要溶栓且沒有高出血風險的急性PE患者，指南推薦行全身性溶栓治療而非CDT（弱推薦）。全身性溶栓治療的主要限制是其會增加包括顱內出血在內的一系列出血風險，而CDT使用較低劑量的溶栓藥物，其在遠隔部位引起出血的概率較低[18]。然而，CDT的局部溶栓藥物濃度過高，其總體效果可能與全身性溶栓治療無異。故僅針對伴有低血壓且具有較高出血風險的急性PE患者，在其全身溶栓治療失敗或發生可能在全身溶栓治療起效前危及生命的休克等情況下，推薦在專業介入人員操作下行CDT（弱推薦）。
此外，下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）過濾器在VTE的治療中存在過度使用的趨勢，其基本原理是防止來自下肢的血栓到達肺部引起PE。IVC過濾器存在斷裂、器械栓塞、支柱穿透、DVT發生率增加等一系列風險，而PREPIC2試驗則發現，對于正在行抗凝治療且具有復發性VTE危險因素的DVT或PE患者，放置3個月的IVC過濾器并沒有減少包括致命性PE在內的復發性PE的發生[19]。鑒于IVC過濾器的已知風險和收益不確定性[20]，本次更新仍舊對其放置采取保守態度，對于急性下肢DVT患者，建議除抗凝治療外不使用IVC過濾器（強烈推薦）。僅推薦存在絕對抗凝治療禁忌的急性下肢近端DVT患者使用IVC過濾器（強烈推薦），且若這些患者后續開始抗凝治療，應立即移除IVC過濾器。
6 靜脈血栓栓塞癥的院外治療
院外治療與住院治療相比更加便宜和方便，無疑成為多數患者的首選。而使用DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班）治療急性PE不需要初始肝素治療，則進一步使得院外治療成為可能[21]。準確識別那些有較低概率出現需要住院治療并發癥的急性PE患者，同時確保院外治療患者在病情發生變化時可得到及時的治療，將使得開展低風險PE院外治療的可行性大大提升。符合以下所有標準的患者適合在院外治療急性PE：（1）病情穩定，心肺功能儲備良好；（2）近期無出血、嚴重肝腎疾病或嚴重血小板減少（<50 000/mm3）等禁忌證；（3）預期依從性良好；（4）患者感覺良好，可以在家接受治療。本次更新與AT9第一次更新的推薦意見一致，但伴隨相關文獻的更新提高了其推薦強度，推薦擁有院外治療條件且可及時獲得相應藥物的低風險PE患者于院外治療而非住院治療（強烈推薦）。
7 總結
DOACs的出現極大地豐富了治療和預防VTE的抗凝選擇，其在安全性、有效性、便捷性方面的優勢為VTE的全程管理帶來了眾多便捷。本次第九版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南的第二次更新在前一版本的基礎上做了完善和補充，內容涵蓋了從VTE的早期管理至二級預防的方方面面，尤其是對抗凝治療的持續時間提出了更為簡潔明了的推薦意見，極大方便了臨床醫生的操作。本次更新共計形成29條推薦意見，其中13條為強推薦，相較上一版本有了更多的中等級別證據支持，然而仍缺乏高級別證據支持的推薦意見，有待未來更多的循證醫學證據支持以獲得更為可靠的建議，使得VTE患者的規范化、個體化治療取得更可觀的效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄧宇負責資料整理、分析及論文撰寫、修改；高明朗負責部分論文撰寫、修改及潤色；曾國軍、耿慶負責論文總體設計及論文審閱。