引用本文： 王騰騰, 劉寶東, 張毅, 蘇雷, 李元博, 錢坤. 術前輔助定位聯合CT三維重建在以肺結節為中心的單孔胸腔鏡聯合亞段/肺段切除術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 364-368. doi: 10.7507/1007-4848.202201012 復制
隨著肺癌CT篩查的普及和人們保健意識的提高，尤其是新型冠狀病毒疫情的大流行促進了胸部CT的應用，肺結節的檢出率越來越高，尤其是肺磨玻璃影。在上海22 351例無癥狀體檢者低劑量CT肺癌篩查中[1]，總體肺癌檢出率為0.4%；對于篩查出的肺結節，總體惡性結節占比較低（0.7%），但是從年齡上比較，50歲以上人群的肺癌檢出率明顯高于50歲以下者；不同密度類型結節中惡性結節檢出率不同，部分實性結節中惡性結節檢出率高達4.3%。日本前瞻性多中心隨機對照臨床研究JCOG0802/WJOG4607L[2-3]證實，針對≤2 cm的周圍型肺結節，肺段切除在生存率、肺功能保護、并發癥（除有更多的肺漏氣發生外）方面，顯著優于肺葉切除。但是，該研究主要用于優勢肺段的肺結節切除，而臨床上部分結節在解剖上并不完全位于某一肺段中心，并且肺段切除時要求切緣超過瘤-肺邊界2 cm以上或超過結節直徑，所以以結節為中心的聯合亞段/肺段切除勢在必行。本研究回顧性分析了術前輔助定位聯合CT三維重建在胸腔鏡以結節為中心的聯合亞段/肺段切除術中的臨床應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入首都醫科大學宣武醫院胸外科2019年12月—2021年10月胸腔鏡肺段切除患者183例。納入標準：（1）術前檢查無遠處轉移、心肺功能可耐受全身麻醉手術；（2）胸部薄層CT提示結節直徑≤2 cm且磨玻璃成分≥50%；（3）術中病理N1、N2均為陰性；（4）手術方式：至少包括鄰近的3個亞段切除；（5）應用了術前輔助定位聯合CT三維重建技術。排除標準：（1）嚴重的內科合并癥；（2）存在麻醉禁忌；（3）單一的肺段切除；（4）左上肺固有段切除，下葉全基底段切除，右肺中葉切除；（5）臨床資料缺失。根據納入和排除標準，共30例患者進行了術前輔助定位+CT三維重建，其中男19例、女11例，平均年齡56.4（32.0～71.0）歲，均為體檢發現的肺結節，無相關臨床癥狀和體征。
1.2 術前輔助定位
術前1 d或者麻醉前，在CT室進行。首先行全肺掃描找到肺結節位置，再以結節為中心小范圍掃描，激光線標記后選擇穿刺路徑、方向和深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用一次性神經阻滯穿刺針連接1.0 mL注射器穿刺，重復胸部CT掃描，直至穿刺針尖距離相應肺結節旁1.0 cm位置，注射醫用膠0.1 mL（部分病例混有吲哚菁綠），再次行胸部CT掃描，確認醫用膠（病灶旁直徑1.0～1.5 cm高密度影像）和病灶的位置關系[4-6]；見圖1。
圖1
CT引導下注射定位膠
a：定位前，黑色箭頭為結節；b：定位后，黑色箭頭為結節，紅色箭頭為定位膠
1.3 CT三維重建
術前患者進行胸部薄層增強CT掃描，應用GE公司Revolution CT，掃描范圍從肺尖至肺底，注射碘海醇后30 s行肺動脈掃描，10 s行肺靜脈掃描。相關參數：電壓120 kV，電流250 mA，層間距5 mm，重建層厚5 mm，螺距調整1.25 mm，病變薄層重建，重建層厚及間隔1.25 mm。將CT斷層掃描原始二維圖像以DICOM格式導入Mimics 21.0軟件，重建氣管、支氣管（至少亞段支氣管水平）、動脈、靜脈和肺臟，明確腫瘤所在的空間位置，定位腫瘤在肺段的位置，術前規劃預切除的肺段，評估血管的解剖和變異，規劃預離斷的靶段支氣管、動靜脈和預保留的段間血管；見圖2。
圖2
三維重建和術前規劃
a：重建支氣管樹（綠色）與左下肺結節（淡藍色）的關系；b：側面觀左下肺結節（淡藍色）與支氣管（綠色）、肺靜脈（紅色）之間的關系；c：左下肺結節與支氣管（綠色）、肺動脈（深藍色）之間的關系；d：左下肺結節（淡藍色）位于左下肺前內基底段（S8，淡紅色）和外基底段（S9，深綠色）段間平面上
1.4 手術方法
全身麻醉雙腔氣管插管，健側90°臥位。術中健側單肺通氣，常規采用單孔胸腔鏡手術（切口長約3 cm）：上葉肺段切除選擇第4肋間腋前中線，下葉肺段切除選擇第5肋間腋前中線。手指或器械觸及術前輔助定位膠的位置，再根據定位膠和結節的關系，確定結節的位置，并在肺臟層胸膜表面縫絲線或電鉤標記結節位置。常規采用單孔手術，用電鉤游離肺門或肺段結構，超聲刀或直線切割縫合器依次處理靶段動靜脈、支氣管。膨脹萎陷法（純氧膨肺后單側肺通氣），有時結合熒光法（靜脈注射吲哚菁綠反染）顯示肺段邊界，電鉤標記界限，距離定位標志2 cm以上。提起段門結構，沿著段間平面和段間靜脈，用電鉤或超聲刀劈開向遠端游離，直線切割縫合器處理段間平面，切除靶段。結節術中快速冰凍病理，若為原位腺癌或微浸潤性腺癌，不必行N1、N2站淋巴結采樣，其他非貼壁病理類型則行淋巴結采樣；N1淋巴結如果陽性，則改為肺葉切除。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，批號：臨研審［2022］028號。
2 結果
術中血管、支氣管走行與三維重建圖像基本一致，無中轉開胸或肺葉切除，聯合亞段/肺段切除部位見表1。其中有3例為一側肺多發結節，除了目標結節外，均行楔形切除。結節部位：上葉19例，下葉11例。平均腫瘤直徑（11.6±3.5）mm，平均結節距離臟層胸膜距離（13.6±5.6）mm，平均實際切緣寬度（25.0±6.5）mm，平均手術時間（110.2±23.8）min，平均淋巴結清掃站數（6.5±2.4）站，平均術中出血量（50.8±20.3）mL，平均胸腔引流管留置時間（3.2±1.1）d，平均術后住院時間（4.5±1.7）d。嚴重皮下氣腫（累及顏面部或者對側胸部以上部位）1例，給予負壓吸引結合皮下穿刺排氣好轉；心房顫動1例，給予胺碘酮泵入24 h后好轉；痰中帶血1例，給予口服云南白藥治療后好轉；無肺部感染、肺不張等，無肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成，無圍術期死亡或術后30 d再入院患者；見表2。
表1
30例患者的聯合亞段/肺段切除部位（例）
表2
30例患者的圍術期資料（例/
）
3 討論
盡管肺葉切除仍然是目前肺癌外科治療的標準術式，但隨著胸腔鏡外科技術的發展，提出了肺癌外科治療的微創和精準兩大理念[7]。從最早的胸腔鏡輔助小切口開始，到四孔法、三孔法、兩孔法，器械和技術不斷進步，切口也越來越少，直到2011年，Gonzalez 等[8]首次報道了單孔胸腔鏡下肺葉切除術。本研究均采用單孔胸腔鏡技術，與多孔相比，單孔術后疼痛更輕、更加美觀，患者滿意度更高，在術后疼痛方面，主要因為減少胸腔鏡觀察孔和背側副操作孔，避免了胸腔鏡和手術器械的杠桿作用對肋間神經、肋骨骨膜、肌肉等的刺激、牽拉、損傷等；單孔位置多在腋前線第4肋間或第5肋間，不切斷背闊肌，而且肋間隙相對較寬，血管神經較后肋間隙少，從而減輕患者術后疼痛程度[9-12]。
目前多數指南建議以下情況可以手術：純磨玻璃結節>10 mm且持續存在；部分實性結節>8 mm，實性成分＞6 mm且持續存在；實性結節>8 mm，高度懷疑惡性。影像有分葉、毛刺、胸膜凹陷、空泡、支氣管充氣、血管形態改變（扭曲/擴張）等惡性征象者；動態隨訪后穩定或快速增長（長徑或實性成分新發或增長1.5～2.0 mm）者。由于肺小結節在單孔胸腔鏡手術中難以看到或觸摸到，因此術前輔助定位技術應運而生[6]，常選擇CT引導下經皮肺穿刺注射醫用膠、亞甲藍、吲哚菁綠等液體材料，或放置微彈簧圈、Hook-wire等金屬材料輔助定位[13-15]。
對早期肺癌尤其是亞實性結節，肺葉切除可能會帶來不必要的肺功能損失，亞肺葉切除包括楔形切除、肺段切除、解剖性部分肺葉切除。隨著對早期肺癌認識的深入，胸腔鏡肺段切除術已經成為早期肺癌的手術方法之一。2014年，在Okada等[16]報道的亞肺葉切除和肺葉切除治療T1N0M0的前瞻性多中心非隨機對照研究中，5年無病生存率分別為85.9%和83.4%，5年生存率分別為89.6%和89.1%，多因素分析證實，亞肺葉切除組的無復發和預后不亞于肺葉切除組，而在保護肺功能上優于肺葉切除組。張真榕等[17]的Meta分析納入26篇研究，共16 310例患者，是目前納入患者數最多的Meta分析。該研究對肺段切除與肺葉切除圍術期安全性、圍術期病死率、局部復發率、遠處轉移率、無瘤生存期及總生存率（overall survival，OS）等多個因素進行比較。結果顯示，肺段切除與肺葉切除圍術期并發癥發生率及病死率相似；肺段切除局部復發率較高，遠處轉移率、無瘤生存期及OS與肺葉切除差異無統計學意義。2020年，Winckelmans等[18]利用Meta分析的方法，研究肺段切除和肺葉切除早期肺癌患者的預后情況，共納入28個研究，結果顯示，在Ⅰa期且直徑<2 cm的非小細胞肺癌患者中，肺段切除和肺葉切除在OS、無復發生存期和腫瘤特異性生存率方面差異均無統計學意義。本研究納入的患者中位腫瘤直徑為11.0（6.0，18.0）mm，均<2 cm；且術中行N1淋巴結冰凍病理除外轉移，確保肺段切除的適應證。目前，臨床上對位于肺外1/3的純磨玻璃結節常常可以楔形切除，位于肺中1/3的部分實性結節可以肺段切除，位于肺內1/3的實性結節可以肺葉切除。
由于段支氣管、血管的個體差異性很大，術前充分評估每例患者的解剖特點非常必要。基于二維CT斷層圖片不能立體觀察肺段的解剖結構。Hagiwara 等[19]構建了 124 例胸腔鏡手術患者的 CT 三維重建模型，它能提供大量二維圖像無法顯示的信息，尤其在肺部血管方面有助于判斷肺動靜脈的走行及變異情況，可減少損傷或誤斷肺動靜脈。Kurenov 等[20]的研究指出，構建肺癌的三維數字化模型，進行有效的術前規劃和討論，不僅有利于制定個體化的肺癌手術方案，而且能有效降低手術風險、減少手術并發癥。本研究利用Mimics軟件重建段支氣管、血管的三維結構，以結節為中心制定鄰近至少3個肺亞段的手術規劃，以保障手術切緣的安全性。由于術前進行三維重建，本組患者手術時間（110.2±23.8）min，淋巴結清掃站數（6.5±2.4）站，在術中出血量、胸腔引流管留置時間、術后并發癥方面都維持在比較低的水平且無嚴重并發癥。利用三維重建技術可以做到術中精準解剖，有利于患者術后恢復，縮短患者術后住院時間。
肺段切除術中要求結節位于段中心，否則可能導致切緣不足、局部復發率高[3]。而在實際臨床中，多數結節并不位于段中心，而為了完成解剖性切除，保證切緣充分，除了術前常規進行CT三維重建以外，還需要做結節的術前輔助定位[6]。本研究采用CT引導下注射醫用膠，醫用膠主要成分為氰基丙烯酸酯，遇到水或血液等弱基立即聚合，可以在體內迅速固化，確保術中易于觸及，同時可阻斷血管斷端，使血液凝固，從而減少因穿刺導致的肺漏氣和出血，聯合CT三維重建技術更適用于以結節為中心的聯合亞段/肺段切除。本研究結果顯示，結節距離實際切緣（25.0±6.5）mm，滿足切緣超過瘤-肺邊界2 cm以上或超過結節直徑的要求。
綜上所述，利用術前CT引導下注射醫用膠輔助定位聯合CT三維重建技術，在胸腔鏡以結節為中心的聯合亞段/肺段切除術中安全可行。單孔胸腔鏡肺段切除術中定位很難，術前輔助定位可以確定結節的位置，而三維重建可以明確變異血管，因此，聯合方法既保證了手術切緣，又最大限度地保留了肺組織，達到解剖學切除的目的。
利益沖突：無。
作者貢獻：王騰騰、劉寶東負責實施研究，分析、解釋數據，撰寫文章；劉寶東負責研究設計及學術指導；王騰騰、李元博、錢坤負責數據收集、整理及統計學分析，修訂稿件；張毅、蘇雷負責數據及結果的校對，協助撰寫初稿。
隨著肺癌CT篩查的普及和人們保健意識的提高，尤其是新型冠狀病毒疫情的大流行促進了胸部CT的應用，肺結節的檢出率越來越高，尤其是肺磨玻璃影。在上海22 351例無癥狀體檢者低劑量CT肺癌篩查中[1]，總體肺癌檢出率為0.4%；對于篩查出的肺結節，總體惡性結節占比較低（0.7%），但是從年齡上比較，50歲以上人群的肺癌檢出率明顯高于50歲以下者；不同密度類型結節中惡性結節檢出率不同，部分實性結節中惡性結節檢出率高達4.3%。日本前瞻性多中心隨機對照臨床研究JCOG0802/WJOG4607L[2-3]證實，針對≤2 cm的周圍型肺結節，肺段切除在生存率、肺功能保護、并發癥（除有更多的肺漏氣發生外）方面，顯著優于肺葉切除。但是，該研究主要用于優勢肺段的肺結節切除，而臨床上部分結節在解剖上并不完全位于某一肺段中心，并且肺段切除時要求切緣超過瘤-肺邊界2 cm以上或超過結節直徑，所以以結節為中心的聯合亞段/肺段切除勢在必行。本研究回顧性分析了術前輔助定位聯合CT三維重建在胸腔鏡以結節為中心的聯合亞段/肺段切除術中的臨床應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入首都醫科大學宣武醫院胸外科2019年12月—2021年10月胸腔鏡肺段切除患者183例。納入標準：（1）術前檢查無遠處轉移、心肺功能可耐受全身麻醉手術；（2）胸部薄層CT提示結節直徑≤2 cm且磨玻璃成分≥50%；（3）術中病理N1、N2均為陰性；（4）手術方式：至少包括鄰近的3個亞段切除；（5）應用了術前輔助定位聯合CT三維重建技術。排除標準：（1）嚴重的內科合并癥；（2）存在麻醉禁忌；（3）單一的肺段切除；（4）左上肺固有段切除，下葉全基底段切除，右肺中葉切除；（5）臨床資料缺失。根據納入和排除標準，共30例患者進行了術前輔助定位+CT三維重建，其中男19例、女11例，平均年齡56.4（32.0～71.0）歲，均為體檢發現的肺結節，無相關臨床癥狀和體征。
1.2 術前輔助定位
術前1 d或者麻醉前，在CT室進行。首先行全肺掃描找到肺結節位置，再以結節為中心小范圍掃描，激光線標記后選擇穿刺路徑、方向和深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用一次性神經阻滯穿刺針連接1.0 mL注射器穿刺，重復胸部CT掃描，直至穿刺針尖距離相應肺結節旁1.0 cm位置，注射醫用膠0.1 mL（部分病例混有吲哚菁綠），再次行胸部CT掃描，確認醫用膠（病灶旁直徑1.0～1.5 cm高密度影像）和病灶的位置關系[4-6]；見圖1。
圖1
CT引導下注射定位膠
a：定位前，黑色箭頭為結節；b：定位后，黑色箭頭為結節，紅色箭頭為定位膠
1.3 CT三維重建
術前患者進行胸部薄層增強CT掃描，應用GE公司Revolution CT，掃描范圍從肺尖至肺底，注射碘海醇后30 s行肺動脈掃描，10 s行肺靜脈掃描。相關參數：電壓120 kV，電流250 mA，層間距5 mm，重建層厚5 mm，螺距調整1.25 mm，病變薄層重建，重建層厚及間隔1.25 mm。將CT斷層掃描原始二維圖像以DICOM格式導入Mimics 21.0軟件，重建氣管、支氣管（至少亞段支氣管水平）、動脈、靜脈和肺臟，明確腫瘤所在的空間位置，定位腫瘤在肺段的位置，術前規劃預切除的肺段，評估血管的解剖和變異，規劃預離斷的靶段支氣管、動靜脈和預保留的段間血管；見圖2。
圖2
三維重建和術前規劃
a：重建支氣管樹（綠色）與左下肺結節（淡藍色）的關系；b：側面觀左下肺結節（淡藍色）與支氣管（綠色）、肺靜脈（紅色）之間的關系；c：左下肺結節與支氣管（綠色）、肺動脈（深藍色）之間的關系；d：左下肺結節（淡藍色）位于左下肺前內基底段（S8，淡紅色）和外基底段（S9，深綠色）段間平面上
1.4 手術方法
全身麻醉雙腔氣管插管，健側90°臥位。術中健側單肺通氣，常規采用單孔胸腔鏡手術（切口長約3 cm）：上葉肺段切除選擇第4肋間腋前中線，下葉肺段切除選擇第5肋間腋前中線。手指或器械觸及術前輔助定位膠的位置，再根據定位膠和結節的關系，確定結節的位置，并在肺臟層胸膜表面縫絲線或電鉤標記結節位置。常規采用單孔手術，用電鉤游離肺門或肺段結構，超聲刀或直線切割縫合器依次處理靶段動靜脈、支氣管。膨脹萎陷法（純氧膨肺后單側肺通氣），有時結合熒光法（靜脈注射吲哚菁綠反染）顯示肺段邊界，電鉤標記界限，距離定位標志2 cm以上。提起段門結構，沿著段間平面和段間靜脈，用電鉤或超聲刀劈開向遠端游離，直線切割縫合器處理段間平面，切除靶段。結節術中快速冰凍病理，若為原位腺癌或微浸潤性腺癌，不必行N1、N2站淋巴結采樣，其他非貼壁病理類型則行淋巴結采樣；N1淋巴結如果陽性，則改為肺葉切除。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，批號：臨研審［2022］028號。
2 結果
術中血管、支氣管走行與三維重建圖像基本一致，無中轉開胸或肺葉切除，聯合亞段/肺段切除部位見表1。其中有3例為一側肺多發結節，除了目標結節外，均行楔形切除。結節部位：上葉19例，下葉11例。平均腫瘤直徑（11.6±3.5）mm，平均結節距離臟層胸膜距離（13.6±5.6）mm，平均實際切緣寬度（25.0±6.5）mm，平均手術時間（110.2±23.8）min，平均淋巴結清掃站數（6.5±2.4）站，平均術中出血量（50.8±20.3）mL，平均胸腔引流管留置時間（3.2±1.1）d，平均術后住院時間（4.5±1.7）d。嚴重皮下氣腫（累及顏面部或者對側胸部以上部位）1例，給予負壓吸引結合皮下穿刺排氣好轉；心房顫動1例，給予胺碘酮泵入24 h后好轉；痰中帶血1例，給予口服云南白藥治療后好轉；無肺部感染、肺不張等，無肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成，無圍術期死亡或術后30 d再入院患者；見表2。
表1
30例患者的聯合亞段/肺段切除部位（例）
表2
30例患者的圍術期資料（例/）
3 討論
盡管肺葉切除仍然是目前肺癌外科治療的標準術式，但隨著胸腔鏡外科技術的發展，提出了肺癌外科治療的微創和精準兩大理念[7]。從最早的胸腔鏡輔助小切口開始，到四孔法、三孔法、兩孔法，器械和技術不斷進步，切口也越來越少，直到2011年，Gonzalez 等[8]首次報道了單孔胸腔鏡下肺葉切除術。本研究均采用單孔胸腔鏡技術，與多孔相比，單孔術后疼痛更輕、更加美觀，患者滿意度更高，在術后疼痛方面，主要因為減少胸腔鏡觀察孔和背側副操作孔，避免了胸腔鏡和手術器械的杠桿作用對肋間神經、肋骨骨膜、肌肉等的刺激、牽拉、損傷等；單孔位置多在腋前線第4肋間或第5肋間，不切斷背闊肌，而且肋間隙相對較寬，血管神經較后肋間隙少，從而減輕患者術后疼痛程度[9-12]。
目前多數指南建議以下情況可以手術：純磨玻璃結節>10 mm且持續存在；部分實性結節>8 mm，實性成分＞6 mm且持續存在；實性結節>8 mm，高度懷疑惡性。影像有分葉、毛刺、胸膜凹陷、空泡、支氣管充氣、血管形態改變（扭曲/擴張）等惡性征象者；動態隨訪后穩定或快速增長（長徑或實性成分新發或增長1.5～2.0 mm）者。由于肺小結節在單孔胸腔鏡手術中難以看到或觸摸到，因此術前輔助定位技術應運而生[6]，常選擇CT引導下經皮肺穿刺注射醫用膠、亞甲藍、吲哚菁綠等液體材料，或放置微彈簧圈、Hook-wire等金屬材料輔助定位[13-15]。
對早期肺癌尤其是亞實性結節，肺葉切除可能會帶來不必要的肺功能損失，亞肺葉切除包括楔形切除、肺段切除、解剖性部分肺葉切除。隨著對早期肺癌認識的深入，胸腔鏡肺段切除術已經成為早期肺癌的手術方法之一。2014年，在Okada等[16]報道的亞肺葉切除和肺葉切除治療T1N0M0的前瞻性多中心非隨機對照研究中，5年無病生存率分別為85.9%和83.4%，5年生存率分別為89.6%和89.1%，多因素分析證實，亞肺葉切除組的無復發和預后不亞于肺葉切除組，而在保護肺功能上優于肺葉切除組。張真榕等[17]的Meta分析納入26篇研究，共16 310例患者，是目前納入患者數最多的Meta分析。該研究對肺段切除與肺葉切除圍術期安全性、圍術期病死率、局部復發率、遠處轉移率、無瘤生存期及總生存率（overall survival，OS）等多個因素進行比較。結果顯示，肺段切除與肺葉切除圍術期并發癥發生率及病死率相似；肺段切除局部復發率較高，遠處轉移率、無瘤生存期及OS與肺葉切除差異無統計學意義。2020年，Winckelmans等[18]利用Meta分析的方法，研究肺段切除和肺葉切除早期肺癌患者的預后情況，共納入28個研究，結果顯示，在Ⅰa期且直徑<2 cm的非小細胞肺癌患者中，肺段切除和肺葉切除在OS、無復發生存期和腫瘤特異性生存率方面差異均無統計學意義。本研究納入的患者中位腫瘤直徑為11.0（6.0，18.0）mm，均<2 cm；且術中行N1淋巴結冰凍病理除外轉移，確保肺段切除的適應證。目前，臨床上對位于肺外1/3的純磨玻璃結節常常可以楔形切除，位于肺中1/3的部分實性結節可以肺段切除，位于肺內1/3的實性結節可以肺葉切除。
由于段支氣管、血管的個體差異性很大，術前充分評估每例患者的解剖特點非常必要。基于二維CT斷層圖片不能立體觀察肺段的解剖結構。Hagiwara 等[19]構建了 124 例胸腔鏡手術患者的 CT 三維重建模型，它能提供大量二維圖像無法顯示的信息，尤其在肺部血管方面有助于判斷肺動靜脈的走行及變異情況，可減少損傷或誤斷肺動靜脈。Kurenov 等[20]的研究指出，構建肺癌的三維數字化模型，進行有效的術前規劃和討論，不僅有利于制定個體化的肺癌手術方案，而且能有效降低手術風險、減少手術并發癥。本研究利用Mimics軟件重建段支氣管、血管的三維結構，以結節為中心制定鄰近至少3個肺亞段的手術規劃，以保障手術切緣的安全性。由于術前進行三維重建，本組患者手術時間（110.2±23.8）min，淋巴結清掃站數（6.5±2.4）站，在術中出血量、胸腔引流管留置時間、術后并發癥方面都維持在比較低的水平且無嚴重并發癥。利用三維重建技術可以做到術中精準解剖，有利于患者術后恢復，縮短患者術后住院時間。
肺段切除術中要求結節位于段中心，否則可能導致切緣不足、局部復發率高[3]。而在實際臨床中，多數結節并不位于段中心，而為了完成解剖性切除，保證切緣充分，除了術前常規進行CT三維重建以外，還需要做結節的術前輔助定位[6]。本研究采用CT引導下注射醫用膠，醫用膠主要成分為氰基丙烯酸酯，遇到水或血液等弱基立即聚合，可以在體內迅速固化，確保術中易于觸及，同時可阻斷血管斷端，使血液凝固，從而減少因穿刺導致的肺漏氣和出血，聯合CT三維重建技術更適用于以結節為中心的聯合亞段/肺段切除。本研究結果顯示，結節距離實際切緣（25.0±6.5）mm，滿足切緣超過瘤-肺邊界2 cm以上或超過結節直徑的要求。
綜上所述，利用術前CT引導下注射醫用膠輔助定位聯合CT三維重建技術，在胸腔鏡以結節為中心的聯合亞段/肺段切除術中安全可行。單孔胸腔鏡肺段切除術中定位很難，術前輔助定位可以確定結節的位置，而三維重建可以明確變異血管，因此，聯合方法既保證了手術切緣，又最大限度地保留了肺組織，達到解剖學切除的目的。
利益沖突：無。
作者貢獻：王騰騰、劉寶東負責實施研究，分析、解釋數據，撰寫文章；劉寶東負責研究設計及學術指導；王騰騰、李元博、錢坤負責數據收集、整理及統計學分析，修訂稿件；張毅、蘇雷負責數據及結果的校對，協助撰寫初稿。
