引用本文： 王文鑫, 董鑫, 張鑫, 許建國, 何小龍, 劉成飛, 移康, 尤濤. 單純超聲心動圖引導與放射線引導經皮封堵房間隔缺損療效比較的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1490-1498. doi: 10.7507/1007-4848.202112088 復制
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）作為常見的先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）之一，其2010—2017年的患病率為每千人2.858（2.076，3.764），發病率約占所有CHD的15%[1]。手術治療ASD的方法包括開胸直視修補術、經胸封堵術以及介入封堵術[2-3]。介入封堵ASD與另兩種術式相比，具有更低的并發癥發生率和更短的住院時間[4-5]。經皮封堵ASD通常需在放射線與經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）的共同監視和引導下進行。因其創傷小、手術時間短、術后康復快以及美容效果好等優點，已在臨床廣泛應用，并取得良好的效果[6]。為避免放射線輻射對患者及醫護人員的損傷[7-8]，有學者[9-11]嘗試在TTE或單純經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經皮介入治療ASD。單純超聲心動圖下可顯示導絲走行，引導其穿過ASD，建立介入封堵的軌道，置入輸送鞘管，實現動態監測封堵器在心房內釋放的全過程，避免了放射線和對比劑的使用，而且比放射線對心內解剖顯影更加精確，能夠實時監測封堵后殘余分流的情況及封堵器對二尖瓣、肺靜脈開口等周圍組織的影響[12-13]。
目前對單純超聲心動圖引導與放射線引導經皮封堵治療ASD的術后療效對比尚不充分，已有臨床研究存在局限性，兩種術式優越性比較無明確結果。基于此，我們采用Meta分析的方法，系統評價單純超聲心動圖引導與放射線引導經皮封堵ASD兩種術式的安全性和有效性，為術式選擇及治療方案優化提供證據支持。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
入院檢查TTE明確診斷為ASD患者。
1.1.3 干預措施
超聲心動圖組采用單純超聲心動圖引導經皮ASD封堵術，放射線組采用放射線引導經皮ASD封堵術。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：手術成功率，術后總并發癥發生率。次要結局指標：術后主要并發癥（如封堵器移位/脫落、心律失常、心包積液）發生率，殘余分流發生率，手術時間，住院時間，總費用；殘余分流為術后即刻殘余分流。
1.1.5 排除標準
（1）研究分組中含有其他CHD（如室間隔缺損、動脈導管未閉等）；（2）無法提取數據的文獻；（3）數據雷同的文獻；（4）同一作者或機構發表同類研究，選擇隨訪時間長或質量更高的一篇。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、The Cochrane Library、EMbase數據庫。中文檢索詞包括房間隔缺損、經皮、經導管、經股靜脈、經頸內靜脈、封堵、超聲、X線、放射線、數字減影等。英文檢索詞包括heart septal defects、atrial、atrial septal defect、transcatheter、echocardiography、percutaneous、radiography、fluoroscopy、radiation等。檢索時限為2000年1月—2021年10月，并輔以文獻追溯、手工檢索等方法收集國內外公開發表的相關術式比較的研究文獻。
1.3 文獻篩選、資料提取及納入研究的方法學質量評價
按納入、排除標準，由2名人員獨立篩選文獻、對納入研究進行基本特征信息及結局指標的提取。提取數據及質量評價內容交叉核對，如有分歧向第3位研究者咨詢解決。納入研究基本特征信息包括：第一作者、發表年份、國家地區、研究時間、研究人數及分布、基線資料、圍手術期資料等。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[14]對隊列研究進行質量評價；采用Cochrane偏倚風險評估工具[15]對RCT進行評估。
1.4 統計學分析
采用Cochrane系統提供的RevMan 5.4軟件進行統計分析。二分類變量采用M-H法計算相對危險度（relative risk，RR），連續性變量采用IV法計算均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD），并計算其相應的95%CI。P≤0.05為差異有統計學意義。使用Stata 15.0（Stata Corp.，College Station，Texas，USA）軟件行Egger檢驗評估發表偏倚。異質性檢驗結果I2≤50%，采用固定效應模型分析數據；反之，使用隨機效應模型[16]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
運用文獻管理軟件Endnote X8進行文獻查重后共獲得4 783篇文獻，其中中文文獻1 584篇、英文文獻3 199篇。按納入和排除標準對文獻進行查閱，剔除其中不符合要求的文獻4 494篇，對全文進行閱讀及質量評價后，排除了269篇文獻，最終納入20篇文獻[17-36]。僅1篇RCT[22]，其余均為隊列研究[17-21, 23-26]。共納入患者2 825例，其中超聲心動圖組1 197例、放射線組1 628例。文獻檢索和篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
10篇研究[17, 19, 22-23, 26, 30-31, 33-34, 36]中超聲心動圖組采用TTE引導封堵，9篇研究[18, 20, 24-25, 27-29, 32, 35]中超聲心動圖組采用TEE引導封堵，陳孔敏等[21]的研究中超聲心動圖組采用TTE（42例）或TEE（24例）引導封堵。其中韓宇等[20]根據穿刺部位不同分為兩個研究：韓宇（1）（經頸內靜脈）與韓宇（2）（經股靜脈）。納入研究中放射線組均采用放射線引導封堵，除Ackermann等[27]使用TEE行術中輔助監測外，大部分研究使用TTE，韋寶敏等[19]的研究對是否使用TTE輔助監測未做描述。具體文獻特征信息見表1。我們使用Meta分析的方法比較了兩組基線信息，結果顯示兩組患者性別、年齡、體重、ASD直徑及封堵器直徑差異無統計學意義，說明兩組基線均衡，具有可比性；見表2。
表1
納入文獻基本特征（
）
表2
兩組基線信息比較
使用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的1篇RCT[22]進行偏倚風險評價，其隨機方法（隨機數字表法）和結果數據完整性為低偏倚風險；分配隱藏、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源風險為不確定；是否采用盲法為高偏倚風險。隊列研究的NOS得分為7～9分，納入研究整體質量較高。韋寶敏等[19]、趙燁等[23]的研究未對患者進行隨訪；4篇研究[17, 25, 28-29]對患者術后隨訪情況未進行描述；Xu等[24]的研究只隨訪至出院，趙麗麗等[30]的研究明確記錄患者隨訪不夠充分；其余12篇研究分別在術后1個月[18, 35]、3個月[21, 32, 36]、6個月[22, 26, 33]、12個月[20, 27, 31, 34]對所有患者充分隨訪；見圖2。
圖2
納入研究偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術成功率
納入文獻中有19篇[17-18, 20-36]（共2 723例患者）記錄了手術成功率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=1.01，95%CI（1.00，1.02），P=0.17］。將單純超聲心動圖進行亞組分析，結果提示穩定性良好；見表3。
表3
單純超聲心動圖引導對比放射線引導經皮封堵房間隔缺損療效的 Meta 分析結果
2.3.2 術后總并發癥發生率
納入文獻中有15篇[19-22, 24-29, 31-32, 34-36]（共2 305例患者）記錄了術后總并發癥發生率，固定效應模型分析顯示超聲心動圖組較放射線組術后總并發癥發生率降低，差異有統計學意義［RR=0.42，95%CI（0.30，0.60），P<0.001］。亞組分析示結果穩定性良好；見表3。
2.3.3 殘余分流發生率
納入文獻中16篇[17-23, 26-29, 31-34, 36]（共2 184例患者）記錄了殘余分流發生率，采用固定效應模型進行分析，亞組分析結果顯示TTE組較放射線組殘余分流發生率有所降低［RR=0.34，95%CI（0.19，0.61），P<0.001］；TEE和放射線組殘余分流發生率差異無統計學意義［RR=1.08，95%CI（0.70，1.68），P=0.72］；總合并效應值示兩組殘余分流發生率差異有統計學意義［RR=0.70，95%CI（0.50，0.98），P=0.04］，說明超聲心動圖組較放射線組殘余分流發生率低；見表3。
2.3.4 封堵器移位/脫落發生率
納入文獻中有6篇[19, 21, 26, 28, 32, 36]（共670例患者）記錄了封堵器移位/脫落發生率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=0.77，95%CI（0.26，2.27），P=0.63］；見表3。
2.3.5 心律失常發生率
納入文獻中有7篇[21, 24, 26-29, 35]（共1 144例患者）記錄了心律失常發生率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=0.50，95%CI（0.21，1.14），P=0.10］；見表3。
2.3.6 心包積液發生率
納入文獻中有6篇[19, 21, 26-28, 32]（共851例患者）記錄了心包積液發生率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=0.98，95%CI（0.32，2.98），P=0.97］；見表3。
2.3.7 手術時間
納入文獻中有16篇[17-18, 20-26, 28-31, 34-36]（共2 233例患者）記錄了手術時間，異質性檢驗結果為I2=98%，隨機效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［MD=–0.23，95%CI（–7.56，7.10），P=0.95］。亞組分析示結果穩定性良好；見表3。
2.3.8 住院時間
納入文獻中有11篇（總住院時間3篇[18, 28, 32]，術后住院時間8篇[20-22, 24, 26, 29, 34-35]）記錄了住院時間，共納入1 457例患者。異質性檢驗結果為I2=93%，選擇隨機效應模型進行分析，亞組分析結果顯示兩組總住院時間差異無統計學意義［MD=–0.37，95%CI（–0.99，0.24），P=0.23］，超聲心動圖組術后住院時間較放射線組短［MD=–0.44，95%CI（–0.86，–0.02），P=0.04］，總合并效應值顯示超聲心動圖組住院時間較放射線組短［MD=–0.43，95%CI（–0.77，–0.09），P=0.01］；見表3。
2.3.9 總費用
納入文獻中有7篇（局部麻醉4篇[26, 31, 33-34]，全身麻醉3篇[21, 24, 35]）記錄了總費用，共納入973例患者。因研究間費用單位不同（元，萬元），選擇SMD值對數據進行分析。異質性檢驗結果為I2=96%，采用隨機效應模型進行分析，亞組分析結果顯示局部麻醉組中超聲心動圖組較放射線組總費用有所降低［SMD=–1.04，95%CI（–1.83，–0.24），P=0.01］，而全身麻醉組中超聲心動圖組較放射線組總費用有所升高［SMD=0.44，95%CI（0.27，0.62），P<0.001］，兩組總費用合并效應值差異無統計學意義［SMD=–0.39，95%CI（–1.09，0.30），P=0.27］；見表3。
2.4 發表偏倚分析
采用Stata 15.0軟件作Egger線性回歸分析，結果提示術后總并發癥發生率未發現明顯發表偏倚（P=0.308）；見圖3。
圖3
術后總并發癥發生率Egger線性回歸（P=0.308）
3 討論
自1976年King等開創性地在放射線引導下用封堵裝置經皮介入治療ASD以來，該技術因創傷小、避免傳統修補手術開胸及體外循環損傷等明顯優勢而被廣泛推廣和應用。隨著封堵裝置的發展和技術的改進，近20年來其已成為常見CHD患者的常規治療方案之一[37-39]。國內，溫朝陽等[40]于1999年首次報道在TTE/TEE引導下成功完成16例ASD封堵術。近年來，使用單純超聲引導介入治療ASD，成為改進經皮封堵ASD手術的重要方法。國內外多項研究[41-45]均表明超聲心動圖引導技術能滿意地觀察到ASD解剖特征及其與周邊結構的關系，可引導ASD封堵術。Yang等[9]在TEE引導下經皮封堵114例ASD兒童，成功率為96.5%，與Schubert等[10]在TEE引導下的結果（成功率98%）以及Everett等[46]在射線引導下的結果（成功率96%）相當。當前傳統經皮ASD封堵術多在放射線和超聲心動圖共同引導下建立輸送軌道并完成封堵器的置入釋放。其優點是對患者創傷較小、恢復快。而X線顯影只能呈現心臟大體輪廓，不能呈現心內解剖結構特征，增加了損傷心肌和心臟內部結構的可能。同時傳統經皮ASD封堵術依賴放射線、造影劑、大型放射線設備，且術者需穿戴沉重防護服。
本Meta分析顯示超聲心動圖組與放射線組在手術成功率、術后主要并發癥發生率、手術時間、總費用方面差異無統計學意義，而超聲心動圖組術后總并發癥發生率、殘余分流發生率、住院時間優于放射線組，且術后總并發癥發生率（I2=16%）與殘余分流發生率（I2=4%）異質性低。我們認為超聲心動圖組術后總并發癥發生率及殘余分流發生率較低的原因是超聲獨特的物理性質可以實時顯示心內結構及血流動力學信息，術中操作時與放射線技術相比，其顯像直觀、清晰、實時。在精確顯示心內解剖結構的基礎上，超聲心動圖可幫助術者明確缺損的數量、大小及邊緣距離，并即時觀察封堵器的形態、位置、各瓣膜活動、毗鄰解剖結構及是否有殘余分流。超聲心動圖引導技術通過準確把握封堵器在心腔中的空間位置，降低栓塞、殘余分流和周圍結構損傷等不良情況發生的可能，保證了手術安全性。
本Meta分析中，手術時間（I2=98%）、住院時間（I2=93%）、總費用（I2=96%）合并效應量有較大異質性。數據統計過程中各研究對結局指標的定義不同對異質性有明顯影響。手術開始時間可從患者入手術室時間、麻醉開始時間、穿刺時間、肝素化時間等開始計算，也可因不同研究中術者對超聲引導技術掌握熟練程度不同而產生差異。兩組住院時間雖然差異有統計學意義，但其異質性較大，分析認為其與各團隊手術時間、并發癥發生率、護理水平以及醫院管理有關。考慮到研究之間存在明顯的異質性，我們認為超聲心動圖引導經皮封堵ASD與住院時間的關聯是不確定的。在總費用上，不同研究統計住院費用或僅是手術費用而使得總費用合并效應值出現異質。本研究為進一步探究異質性來源，根據超聲心動圖組麻醉方式不同分為局部麻醉與全身麻醉兩個亞組。數據表明，局部麻醉與全身麻醉組均表現出統計學差異，且結果相反。而局部麻醉組的高異質性（I2=93%）可能是總費用高異質性的來源。另外，描述總費用的納入研究較少，全身麻醉組僅3篇研究，可能會增加機遇風險，但在一定程度上提示全身麻醉組可因患者術后入住監護病房，使得總費用相應變高。以上分析表明，與傳統放射線引導經皮封堵ASD相比，超聲心動圖引導在保證相同手術成功率的同時，有利于降低術后總并發癥及殘余分流發生率，提高手術的安全性及有效性。
張杏杏等[47]在2021年發表的同類研究中，共納入14篇原始研究，對1 706例患者進行Meta分析，但其在統計方法學中存在諸多錯誤且合并分析結局指標多定義不清。本研究在擴大了納入文獻量后新增了封堵器移位/脫落發生率、心律失常發生率、心包積液發生率、住院時間結局指標，在術后總并發癥發生率、殘余分流發生率的比較中與張杏杏等[47]的研究結果相反。
本研究的局限性：回顧性隊列研究較多，在收集病例資料過程中可能存在偏倚。僅納入1篇RCT[22]，可能會降低分析結果論證強度，另有3篇研究[23, 28, 36]雖然在方法學中提到了隨機分組，但其隨機分組方法錯誤，諸如按入院先后順序分組、單雙號隨機分組，并不能被歸入真正意義上的RCT。部分納入研究術后隨訪時間僅做定性描述且失訪率未知，可能導致偏倚。超聲心動圖組中使用了不同類型的ASD裝置，在解釋結果時未考慮每種裝置的有效性和安全性[48]。
綜上所述，單純超聲心動圖引導較放射線引導經皮封堵ASD能夠在保證手術成功率的基礎上，降低手術并發癥發生率及殘余分流發生率，是一種兼具安全性與有效性的介入手術方法。同時考慮到超聲心動圖引導封堵ASD不需大型影像設備，避免輻射及造影劑損傷，未來值得作為CHD術中引導和監測方式進一步推廣和應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：王文鑫參與選題和設計，資料的分析與解釋，起草文章，修改論文中關鍵性理論或其他主要內容；董鑫參與實施研究，采集數據以及資料的分析與解釋，起草文章；張鑫參與設計研究，資料的分析與解釋，修改論文中知識性內容；許建國參與實施研究及資料的分析與解釋，修改論文中知識性內容；何小龍參與實施研究，采集數據以及資料的分析與解釋，修改論文中關鍵性理論內容；劉成飛參與設計研究，采集數據，起草論文中知識性內容；移康、尤濤參與選題和設計，修改論文中關鍵性理論內容；所有作者對編輯部的修改意見進行核修，同意該文發表。
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）作為常見的先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）之一，其2010—2017年的患病率為每千人2.858（2.076，3.764），發病率約占所有CHD的15%[1]。手術治療ASD的方法包括開胸直視修補術、經胸封堵術以及介入封堵術[2-3]。介入封堵ASD與另兩種術式相比，具有更低的并發癥發生率和更短的住院時間[4-5]。經皮封堵ASD通常需在放射線與經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）的共同監視和引導下進行。因其創傷小、手術時間短、術后康復快以及美容效果好等優點，已在臨床廣泛應用，并取得良好的效果[6]。為避免放射線輻射對患者及醫護人員的損傷[7-8]，有學者[9-11]嘗試在TTE或單純經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經皮介入治療ASD。單純超聲心動圖下可顯示導絲走行，引導其穿過ASD，建立介入封堵的軌道，置入輸送鞘管，實現動態監測封堵器在心房內釋放的全過程，避免了放射線和對比劑的使用，而且比放射線對心內解剖顯影更加精確，能夠實時監測封堵后殘余分流的情況及封堵器對二尖瓣、肺靜脈開口等周圍組織的影響[12-13]。
目前對單純超聲心動圖引導與放射線引導經皮封堵治療ASD的術后療效對比尚不充分，已有臨床研究存在局限性，兩種術式優越性比較無明確結果。基于此，我們采用Meta分析的方法，系統評價單純超聲心動圖引導與放射線引導經皮封堵ASD兩種術式的安全性和有效性，為術式選擇及治療方案優化提供證據支持。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
入院檢查TTE明確診斷為ASD患者。
1.1.3 干預措施
超聲心動圖組采用單純超聲心動圖引導經皮ASD封堵術，放射線組采用放射線引導經皮ASD封堵術。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：手術成功率，術后總并發癥發生率。次要結局指標：術后主要并發癥（如封堵器移位/脫落、心律失常、心包積液）發生率，殘余分流發生率，手術時間，住院時間，總費用；殘余分流為術后即刻殘余分流。
1.1.5 排除標準
（1）研究分組中含有其他CHD（如室間隔缺損、動脈導管未閉等）；（2）無法提取數據的文獻；（3）數據雷同的文獻；（4）同一作者或機構發表同類研究，選擇隨訪時間長或質量更高的一篇。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、The Cochrane Library、EMbase數據庫。中文檢索詞包括房間隔缺損、經皮、經導管、經股靜脈、經頸內靜脈、封堵、超聲、X線、放射線、數字減影等。英文檢索詞包括heart septal defects、atrial、atrial septal defect、transcatheter、echocardiography、percutaneous、radiography、fluoroscopy、radiation等。檢索時限為2000年1月—2021年10月，并輔以文獻追溯、手工檢索等方法收集國內外公開發表的相關術式比較的研究文獻。
1.3 文獻篩選、資料提取及納入研究的方法學質量評價
按納入、排除標準，由2名人員獨立篩選文獻、對納入研究進行基本特征信息及結局指標的提取。提取數據及質量評價內容交叉核對，如有分歧向第3位研究者咨詢解決。納入研究基本特征信息包括：第一作者、發表年份、國家地區、研究時間、研究人數及分布、基線資料、圍手術期資料等。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[14]對隊列研究進行質量評價；采用Cochrane偏倚風險評估工具[15]對RCT進行評估。
1.4 統計學分析
采用Cochrane系統提供的RevMan 5.4軟件進行統計分析。二分類變量采用M-H法計算相對危險度（relative risk，RR），連續性變量采用IV法計算均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD），并計算其相應的95%CI。P≤0.05為差異有統計學意義。使用Stata 15.0（Stata Corp.，College Station，Texas，USA）軟件行Egger檢驗評估發表偏倚。異質性檢驗結果I2≤50%，采用固定效應模型分析數據；反之，使用隨機效應模型[16]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
運用文獻管理軟件Endnote X8進行文獻查重后共獲得4 783篇文獻，其中中文文獻1 584篇、英文文獻3 199篇。按納入和排除標準對文獻進行查閱，剔除其中不符合要求的文獻4 494篇，對全文進行閱讀及質量評價后，排除了269篇文獻，最終納入20篇文獻[17-36]。僅1篇RCT[22]，其余均為隊列研究[17-21, 23-26]。共納入患者2 825例，其中超聲心動圖組1 197例、放射線組1 628例。文獻檢索和篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
10篇研究[17, 19, 22-23, 26, 30-31, 33-34, 36]中超聲心動圖組采用TTE引導封堵，9篇研究[18, 20, 24-25, 27-29, 32, 35]中超聲心動圖組采用TEE引導封堵，陳孔敏等[21]的研究中超聲心動圖組采用TTE（42例）或TEE（24例）引導封堵。其中韓宇等[20]根據穿刺部位不同分為兩個研究：韓宇（1）（經頸內靜脈）與韓宇（2）（經股靜脈）。納入研究中放射線組均采用放射線引導封堵，除Ackermann等[27]使用TEE行術中輔助監測外，大部分研究使用TTE，韋寶敏等[19]的研究對是否使用TTE輔助監測未做描述。具體文獻特征信息見表1。我們使用Meta分析的方法比較了兩組基線信息，結果顯示兩組患者性別、年齡、體重、ASD直徑及封堵器直徑差異無統計學意義，說明兩組基線均衡，具有可比性；見表2。
表1
納入文獻基本特征（）
表2
兩組基線信息比較
使用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的1篇RCT[22]進行偏倚風險評價，其隨機方法（隨機數字表法）和結果數據完整性為低偏倚風險；分配隱藏、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源風險為不確定；是否采用盲法為高偏倚風險。隊列研究的NOS得分為7～9分，納入研究整體質量較高。韋寶敏等[19]、趙燁等[23]的研究未對患者進行隨訪；4篇研究[17, 25, 28-29]對患者術后隨訪情況未進行描述；Xu等[24]的研究只隨訪至出院，趙麗麗等[30]的研究明確記錄患者隨訪不夠充分；其余12篇研究分別在術后1個月[18, 35]、3個月[21, 32, 36]、6個月[22, 26, 33]、12個月[20, 27, 31, 34]對所有患者充分隨訪；見圖2。
圖2
納入研究偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術成功率
納入文獻中有19篇[17-18, 20-36]（共2 723例患者）記錄了手術成功率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=1.01，95%CI（1.00，1.02），P=0.17］。將單純超聲心動圖進行亞組分析，結果提示穩定性良好；見表3。
表3
單純超聲心動圖引導對比放射線引導經皮封堵房間隔缺損療效的 Meta 分析結果
2.3.2 術后總并發癥發生率
納入文獻中有15篇[19-22, 24-29, 31-32, 34-36]（共2 305例患者）記錄了術后總并發癥發生率，固定效應模型分析顯示超聲心動圖組較放射線組術后總并發癥發生率降低，差異有統計學意義［RR=0.42，95%CI（0.30，0.60），P<0.001］。亞組分析示結果穩定性良好；見表3。
2.3.3 殘余分流發生率
納入文獻中16篇[17-23, 26-29, 31-34, 36]（共2 184例患者）記錄了殘余分流發生率，采用固定效應模型進行分析，亞組分析結果顯示TTE組較放射線組殘余分流發生率有所降低［RR=0.34，95%CI（0.19，0.61），P<0.001］；TEE和放射線組殘余分流發生率差異無統計學意義［RR=1.08，95%CI（0.70，1.68），P=0.72］；總合并效應值示兩組殘余分流發生率差異有統計學意義［RR=0.70，95%CI（0.50，0.98），P=0.04］，說明超聲心動圖組較放射線組殘余分流發生率低；見表3。
2.3.4 封堵器移位/脫落發生率
納入文獻中有6篇[19, 21, 26, 28, 32, 36]（共670例患者）記錄了封堵器移位/脫落發生率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=0.77，95%CI（0.26，2.27），P=0.63］；見表3。
2.3.5 心律失常發生率
納入文獻中有7篇[21, 24, 26-29, 35]（共1 144例患者）記錄了心律失常發生率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=0.50，95%CI（0.21，1.14），P=0.10］；見表3。
2.3.6 心包積液發生率
納入文獻中有6篇[19, 21, 26-28, 32]（共851例患者）記錄了心包積液發生率，固定效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［RR=0.98，95%CI（0.32，2.98），P=0.97］；見表3。
2.3.7 手術時間
納入文獻中有16篇[17-18, 20-26, 28-31, 34-36]（共2 233例患者）記錄了手術時間，異質性檢驗結果為I2=98%，隨機效應模型分析顯示兩組總合并效應值差異無統計學意義［MD=–0.23，95%CI（–7.56，7.10），P=0.95］。亞組分析示結果穩定性良好；見表3。
2.3.8 住院時間
納入文獻中有11篇（總住院時間3篇[18, 28, 32]，術后住院時間8篇[20-22, 24, 26, 29, 34-35]）記錄了住院時間，共納入1 457例患者。異質性檢驗結果為I2=93%，選擇隨機效應模型進行分析，亞組分析結果顯示兩組總住院時間差異無統計學意義［MD=–0.37，95%CI（–0.99，0.24），P=0.23］，超聲心動圖組術后住院時間較放射線組短［MD=–0.44，95%CI（–0.86，–0.02），P=0.04］，總合并效應值顯示超聲心動圖組住院時間較放射線組短［MD=–0.43，95%CI（–0.77，–0.09），P=0.01］；見表3。
2.3.9 總費用
納入文獻中有7篇（局部麻醉4篇[26, 31, 33-34]，全身麻醉3篇[21, 24, 35]）記錄了總費用，共納入973例患者。因研究間費用單位不同（元，萬元），選擇SMD值對數據進行分析。異質性檢驗結果為I2=96%，采用隨機效應模型進行分析，亞組分析結果顯示局部麻醉組中超聲心動圖組較放射線組總費用有所降低［SMD=–1.04，95%CI（–1.83，–0.24），P=0.01］，而全身麻醉組中超聲心動圖組較放射線組總費用有所升高［SMD=0.44，95%CI（0.27，0.62），P<0.001］，兩組總費用合并效應值差異無統計學意義［SMD=–0.39，95%CI（–1.09，0.30），P=0.27］；見表3。
2.4 發表偏倚分析
采用Stata 15.0軟件作Egger線性回歸分析，結果提示術后總并發癥發生率未發現明顯發表偏倚（P=0.308）；見圖3。
圖3
術后總并發癥發生率Egger線性回歸（P=0.308）
3 討論
自1976年King等開創性地在放射線引導下用封堵裝置經皮介入治療ASD以來，該技術因創傷小、避免傳統修補手術開胸及體外循環損傷等明顯優勢而被廣泛推廣和應用。隨著封堵裝置的發展和技術的改進，近20年來其已成為常見CHD患者的常規治療方案之一[37-39]。國內，溫朝陽等[40]于1999年首次報道在TTE/TEE引導下成功完成16例ASD封堵術。近年來，使用單純超聲引導介入治療ASD，成為改進經皮封堵ASD手術的重要方法。國內外多項研究[41-45]均表明超聲心動圖引導技術能滿意地觀察到ASD解剖特征及其與周邊結構的關系，可引導ASD封堵術。Yang等[9]在TEE引導下經皮封堵114例ASD兒童，成功率為96.5%，與Schubert等[10]在TEE引導下的結果（成功率98%）以及Everett等[46]在射線引導下的結果（成功率96%）相當。當前傳統經皮ASD封堵術多在放射線和超聲心動圖共同引導下建立輸送軌道并完成封堵器的置入釋放。其優點是對患者創傷較小、恢復快。而X線顯影只能呈現心臟大體輪廓，不能呈現心內解剖結構特征，增加了損傷心肌和心臟內部結構的可能。同時傳統經皮ASD封堵術依賴放射線、造影劑、大型放射線設備，且術者需穿戴沉重防護服。
本Meta分析顯示超聲心動圖組與放射線組在手術成功率、術后主要并發癥發生率、手術時間、總費用方面差異無統計學意義，而超聲心動圖組術后總并發癥發生率、殘余分流發生率、住院時間優于放射線組，且術后總并發癥發生率（I2=16%）與殘余分流發生率（I2=4%）異質性低。我們認為超聲心動圖組術后總并發癥發生率及殘余分流發生率較低的原因是超聲獨特的物理性質可以實時顯示心內結構及血流動力學信息，術中操作時與放射線技術相比，其顯像直觀、清晰、實時。在精確顯示心內解剖結構的基礎上，超聲心動圖可幫助術者明確缺損的數量、大小及邊緣距離，并即時觀察封堵器的形態、位置、各瓣膜活動、毗鄰解剖結構及是否有殘余分流。超聲心動圖引導技術通過準確把握封堵器在心腔中的空間位置，降低栓塞、殘余分流和周圍結構損傷等不良情況發生的可能，保證了手術安全性。
本Meta分析中，手術時間（I2=98%）、住院時間（I2=93%）、總費用（I2=96%）合并效應量有較大異質性。數據統計過程中各研究對結局指標的定義不同對異質性有明顯影響。手術開始時間可從患者入手術室時間、麻醉開始時間、穿刺時間、肝素化時間等開始計算，也可因不同研究中術者對超聲引導技術掌握熟練程度不同而產生差異。兩組住院時間雖然差異有統計學意義，但其異質性較大，分析認為其與各團隊手術時間、并發癥發生率、護理水平以及醫院管理有關。考慮到研究之間存在明顯的異質性，我們認為超聲心動圖引導經皮封堵ASD與住院時間的關聯是不確定的。在總費用上，不同研究統計住院費用或僅是手術費用而使得總費用合并效應值出現異質。本研究為進一步探究異質性來源，根據超聲心動圖組麻醉方式不同分為局部麻醉與全身麻醉兩個亞組。數據表明，局部麻醉與全身麻醉組均表現出統計學差異，且結果相反。而局部麻醉組的高異質性（I2=93%）可能是總費用高異質性的來源。另外，描述總費用的納入研究較少，全身麻醉組僅3篇研究，可能會增加機遇風險，但在一定程度上提示全身麻醉組可因患者術后入住監護病房，使得總費用相應變高。以上分析表明，與傳統放射線引導經皮封堵ASD相比，超聲心動圖引導在保證相同手術成功率的同時，有利于降低術后總并發癥及殘余分流發生率，提高手術的安全性及有效性。
張杏杏等[47]在2021年發表的同類研究中，共納入14篇原始研究，對1 706例患者進行Meta分析，但其在統計方法學中存在諸多錯誤且合并分析結局指標多定義不清。本研究在擴大了納入文獻量后新增了封堵器移位/脫落發生率、心律失常發生率、心包積液發生率、住院時間結局指標，在術后總并發癥發生率、殘余分流發生率的比較中與張杏杏等[47]的研究結果相反。
本研究的局限性：回顧性隊列研究較多，在收集病例資料過程中可能存在偏倚。僅納入1篇RCT[22]，可能會降低分析結果論證強度，另有3篇研究[23, 28, 36]雖然在方法學中提到了隨機分組，但其隨機分組方法錯誤，諸如按入院先后順序分組、單雙號隨機分組，并不能被歸入真正意義上的RCT。部分納入研究術后隨訪時間僅做定性描述且失訪率未知，可能導致偏倚。超聲心動圖組中使用了不同類型的ASD裝置，在解釋結果時未考慮每種裝置的有效性和安全性[48]。
綜上所述，單純超聲心動圖引導較放射線引導經皮封堵ASD能夠在保證手術成功率的基礎上，降低手術并發癥發生率及殘余分流發生率，是一種兼具安全性與有效性的介入手術方法。同時考慮到超聲心動圖引導封堵ASD不需大型影像設備，避免輻射及造影劑損傷，未來值得作為CHD術中引導和監測方式進一步推廣和應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：王文鑫參與選題和設計，資料的分析與解釋，起草文章，修改論文中關鍵性理論或其他主要內容；董鑫參與實施研究，采集數據以及資料的分析與解釋，起草文章；張鑫參與設計研究，資料的分析與解釋，修改論文中知識性內容；許建國參與實施研究及資料的分析與解釋，修改論文中知識性內容；何小龍參與實施研究，采集數據以及資料的分析與解釋，修改論文中關鍵性理論內容；劉成飛參與設計研究，采集數據，起草論文中知識性內容；移康、尤濤參與選題和設計，修改論文中關鍵性理論內容；所有作者對編輯部的修改意見進行核修，同意該文發表。
