引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 湯敏, 黃健兵, 丁芳寶, 劉浩, 沈賽娥. “一站式”左心耳夾閉術聯合經導管主動脈瓣置換術治療主動脈瓣病變合并心房顫動. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 560-564. doi: 10.7507/1007-4848.202112065 復制
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）或主動脈瓣關閉不全（aortic regurgitation，AR）是常見的心臟瓣膜病變，可導致心臟功能減退，甚至死亡。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是目前對于高齡且不能耐受開放性主動脈瓣手術患者重要的治療手段，具有創傷小、恢復快等優點[1-2]。然而，心房顫動（房顫）也是老年人常見的心臟病之一，在臨床實踐中，TAVR患者合并房顫者不少，這類患者往往房顫血栓危險度評分（CHA2DS2-VASc評分）和房顫出血評分（HAS-BLED評分）均較高（即存在血栓栓塞和抗凝出血的雙重風險），因而接受TAVR治療后的血栓栓塞和出血并發癥也較常見[3-7]。那么，對于TAVR合并房顫的患者，如何有效地預防或減少血栓栓塞及出血并發癥的發生，仍是目前研究的熱點[8-9]。以往研究[10-12]表明房顫的栓子多來自于左心耳，術中同期閉合左心耳可顯著降低房顫的血栓栓塞風險。本文旨在探討“一站式”左心耳夾閉術（left atrial appendage clipping，LAAC）聯合TAVR治療主動脈瓣病變合并房顫的手術方式，并評價其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
該研究為回顧性研究，選取2018年4月—2021年3月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院接受“一站式”LAAC+TAVR治療合并房顫的AS或AR患者16例，其中男10例、女6例，年齡66～87（77.2±6.2）歲。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）超聲心動圖提示主動脈瓣病變，符合TAVR手術指征；（3）心電圖診斷長程持續性房顫；（4）CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的男性或≥3 分的女性；（5）HAS-BLED 評分≥3 分。排除標準：（1）食管超聲提示左心耳內有血栓；（2）嚴重的胸腔粘連或心包粘連；（3）既往接受左心耳封堵術，有左心耳封堵器植入者。全組患者均為長程持續性房顫，房顫病程2～19（9.2±4.9）年，CHA2DS2-VASc評分3～6（4.4±0.8）分，HAS-BLED評分3～5（3.5±0.7）分；見表1。術前左心房前后徑為30～64（48.3±9.1） mm，左心室舒張末期內徑為38～82（54.3±11.0）mm，左心室收縮末期內徑為22～64（38.6±10.9） mm，左心室射血分數為37%～76%（55.9%±12.9%）。術前主動脈瓣病變情況：重度AR 9例，重度AS 4例，重度AS伴重度AR 2例，重度AS伴輕度AR 1例。術前合并高血壓10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）6例，腦卒中病史4例，腦出血病史3例，糖尿病3例。術前經胸超聲心動圖及術中經食管超聲心動圖均明確排除左心房內血栓形成。
表1
16例患者術前CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分［例（%）］
1.2 手術方法
雙腔氣管插管全身麻醉后，應用經食管超聲心動圖明確無左心房血栓。根據患者主動脈瓣病變情況選擇經股動脈途徑或經心尖途徑TAVR手術，TAVR操作結束后，術中同期再行LAAC術；見圖1。經左側第3肋間前外側切口（2～3 cm）進胸，于膈神經前方2 cm處，平行膈神經切開心包并懸吊，暴露左心耳，用標尺測量左心耳基底部的長度，根據所測長度選擇適當型號的左心耳夾（邁迪頂峰醫療科技股份有限公司，中國），夾閉左心耳，關閉心包，放置胸腔引流管，逐層縫合切口。經心尖途徑TAVR者，于左胸第6或第7肋間腋中線放置胸腔引流管并連接胸腔水封瓶；經股動脈途徑TAVR者，于左胸第3肋間腋前線放置胸腔引流管并連接負壓吸引球。
圖1
左心耳夾閉術中夾閉左心耳
a：手術切口位置；b：懸吊心包，暴露左心耳；c：應用心耳夾閉合左心耳
1.3 術后抗凝處理
術后前3個月給予華法林抗凝治療，控制國際標準化比值為2.0～3.0。3個月后，停用華法林，給予阿司匹林或替格瑞洛單一抗血小板治療。觀察并記錄術中、術后及6個月隨訪時的情況。
1.4 統計學分析
運用SPSS 22.0軟件進行數據的統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，術前術后資料比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比描述，術前術后資料比較采用配對樣本χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號：XHEC-D-2022-006。
2 結果
2.1 圍術期結果
全組患者均順利完成“一站式”LAAC+TAVR術，圍術期及隨訪期間無死亡病例。TAVR手術路徑：經股動脈途徑11例（23#～29# Venous A瓣膜），經心尖途徑5例（23#～29# J Valve瓣膜）。術中測量的左心耳基底部長度為31～43（37.8±3.5） mm，心耳夾型號為35 mm（n=3）、40 mm（n=8）、45 mm（n=5），左心耳夾閉所需時間（切皮開始至縫皮結束）約為21～35（25.7±3.8）min。術中經食管超聲心動圖及術后經胸超聲心動圖均顯示左心耳夾閉完全，無殘余漏。圍術期無腦卒中，無腦出血、消化道出血、明顯皮膚瘀斑、牙齦出血等重要臟器出血表現。全組患者均順利康復出院，術后住院時間5～12（6.8±2.0）d。
2.2 隨訪結果
術后隨訪8～42（19.6±10.1）個月，隨訪期間全組患者無腦出血或腦卒中病例，服用華法林期間，2例出現皮下瘀斑，1例出現牙齦出血。術后6個月時復查經胸超聲心動圖，顯示左心耳夾閉完全，無殘余漏，無血栓形成。術后6個月時左心房前后徑為32～69（43.1±9.8）mm，左心室舒張末期內徑為39～54（48.0±5.8）mm，左心室收縮末期內徑為24～43（32.1±6.0）mm，左心室射血分數為52%～72%（62.6%±7.2%）。AS患者和AR患者術前、術后心臟功能對比見表2、表3。AS患者術后6個月時峰值主動脈瓣跨瓣壓差較術前明顯下降（P＜0.001），但心臟大小及心功能無明顯變化。AR患者的左心房和左心室均較術前明顯縮小，心功能也較術前有明顯改善（P＜0.05）；術前合并重度二尖瓣關閉不全者的術后二尖瓣反流也明顯緩解（P=0.029）。
表2
主動脈瓣狹窄組患者術前和術后6個月心臟功能對比（例/
±s）
表3
主動脈瓣關閉不全組患者術前和術后6個月心臟功能對比［例/
±s/M（P25，P75）］
3 討論
近年來，TAVR一直是結構性心臟病領域的研究熱點，隨著手術技術改進及介入主動脈瓣膜的更新換代，TAVR手術量持續增加[1-2]。接受TAVR治療的患者術前常合并有一種或多種并發癥，相關研究[3-6]表明，接受TAVR治療的患者中，30%～50%的患者合并有房顫，房顫將增加TAVR患者出現血栓栓塞或抗凝出血相關并發癥的發生率，影響患者預后。房顫是血栓栓塞性事件的重要預測因素，但患者能否從抗凝治療中獲益需要仔細權衡其與出血風險增加的關系。臨床上，常用CHA2DS2-VASc評分預測房顫患者血栓栓塞風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者血栓栓塞事件的發生率較高），常用HAS-BLED評分預測房顫患者的抗凝出血風險（HAS-BLED評分≤2分為低出血風險者，評分≥3分時提示抗凝出血風險較高）[13-15]。本研究中，所有患者的CHA2DS2-VASc評分均≥3分，HAS-BLED評分均≥3分，表明本組TAVR合并房顫患者存在血栓栓塞和抗凝出血的雙重風險。因此，針對這類患者，如何選擇合理的治療方案以平衡出血和栓塞的風險，是臨床上治療TAVR合并房顫的關鍵點，也是亟需解決的重要問題。
左心耳是左心房上面一個不規則形狀的結構，內膜面有豐富的肌小梁。竇性心律時，左心耳因具有正常收縮能力而很少形成血栓，而房顫時，左心耳入口明顯增寬，失去有效的規律收縮，導致血液在左心耳淤積，進而形成血栓[16-17]。大量研究證實，左心耳是房顫患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房顫血栓和90%的非瓣膜性房顫血栓均來自左心耳[18]。左心耳是房顫患者血栓形成導致心源性卒中的主要原因，閉合左心耳可以代替口服抗凝藥有效預防房顫導致的卒中[19-20]。
心耳夾閉合左心耳是較安全、有效的左心耳閉合方法[21-22]。考慮到本組患者一般情況差，本研究中所有患者均是先行TAVR術，再行LAAC術。LAAC術中操作要點及注意事項主要包括：（1）經左側第3肋間前外側切口進胸，這個角度與左心耳基底部的切線位平行，放置心耳夾時操作簡單，視野暴露好；（2）術中應用經食管超聲心動圖再次明確無左心房血栓；（3）術中需應用標尺準確測量左心耳基底部長度，并根據所測長度選擇適當型號的左心耳夾，避免心耳夾過小導致心耳夾閉不完全或心耳夾過大導致心耳夾摩擦心臟外膜；術中測量左心耳時應注意將左心耳按照自然狀態充分展開，避免左心耳扭曲或成角；應測量左心耳的基底部長度，所測長度即為對應的心耳夾型號大小；（4）夾閉左心耳時，注意左心耳牽拉的方向和力度，同時注意心耳夾的角度和位置。
在前期研究中，我們已證實在非體外循環冠狀動脈旁路移植術中同期閉合左心耳可有效降低高危冠心病合并房顫患者術后腦卒中及出血相關并發癥的發生風險[22]。在本研究中，我們采用“一站式”LAAC聯合TAVR手術治療合并房顫的AS或AR，術后僅前3個月應用華法林抗凝，停用華法林后再給予單一抗血小板治療，所有患者均無房顫相關血栓栓塞或抗凝出血的嚴重并發癥發生，表明“一站式”LAAC聯合TAVR術可安全、有效地用于治療血栓栓塞及抗凝出血風險均較高的AS或AR合并房顫患者。盡管我們的初步研究已取得了滿意的療效，但仍需大樣本、更長時間的隨訪觀察。
利益沖突：無。
作者貢獻：梅舉負責醞釀和設計試驗，實施研究，分析和解釋數據，對文章的知識性內容進行審閱；姜兆磊負責實施研究，采集數據，分析和解釋數據，起草文章；湯敏、黃健兵、劉浩、丁芳寶、沈賽娥負責實施研究，采集數據。
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）或主動脈瓣關閉不全（aortic regurgitation，AR）是常見的心臟瓣膜病變，可導致心臟功能減退，甚至死亡。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是目前對于高齡且不能耐受開放性主動脈瓣手術患者重要的治療手段，具有創傷小、恢復快等優點[1-2]。然而，心房顫動（房顫）也是老年人常見的心臟病之一，在臨床實踐中，TAVR患者合并房顫者不少，這類患者往往房顫血栓危險度評分（CHA2DS2-VASc評分）和房顫出血評分（HAS-BLED評分）均較高（即存在血栓栓塞和抗凝出血的雙重風險），因而接受TAVR治療后的血栓栓塞和出血并發癥也較常見[3-7]。那么，對于TAVR合并房顫的患者，如何有效地預防或減少血栓栓塞及出血并發癥的發生，仍是目前研究的熱點[8-9]。以往研究[10-12]表明房顫的栓子多來自于左心耳，術中同期閉合左心耳可顯著降低房顫的血栓栓塞風險。本文旨在探討“一站式”左心耳夾閉術（left atrial appendage clipping，LAAC）聯合TAVR治療主動脈瓣病變合并房顫的手術方式，并評價其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
該研究為回顧性研究，選取2018年4月—2021年3月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院接受“一站式”LAAC+TAVR治療合并房顫的AS或AR患者16例，其中男10例、女6例，年齡66～87（77.2±6.2）歲。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）超聲心動圖提示主動脈瓣病變，符合TAVR手術指征；（3）心電圖診斷長程持續性房顫；（4）CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的男性或≥3 分的女性；（5）HAS-BLED 評分≥3 分。排除標準：（1）食管超聲提示左心耳內有血栓；（2）嚴重的胸腔粘連或心包粘連；（3）既往接受左心耳封堵術，有左心耳封堵器植入者。全組患者均為長程持續性房顫，房顫病程2～19（9.2±4.9）年，CHA2DS2-VASc評分3～6（4.4±0.8）分，HAS-BLED評分3～5（3.5±0.7）分；見表1。術前左心房前后徑為30～64（48.3±9.1） mm，左心室舒張末期內徑為38～82（54.3±11.0）mm，左心室收縮末期內徑為22～64（38.6±10.9） mm，左心室射血分數為37%～76%（55.9%±12.9%）。術前主動脈瓣病變情況：重度AR 9例，重度AS 4例，重度AS伴重度AR 2例，重度AS伴輕度AR 1例。術前合并高血壓10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）6例，腦卒中病史4例，腦出血病史3例，糖尿病3例。術前經胸超聲心動圖及術中經食管超聲心動圖均明確排除左心房內血栓形成。
表1
16例患者術前CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分［例（%）］
1.2 手術方法
雙腔氣管插管全身麻醉后，應用經食管超聲心動圖明確無左心房血栓。根據患者主動脈瓣病變情況選擇經股動脈途徑或經心尖途徑TAVR手術，TAVR操作結束后，術中同期再行LAAC術；見圖1。經左側第3肋間前外側切口（2～3 cm）進胸，于膈神經前方2 cm處，平行膈神經切開心包并懸吊，暴露左心耳，用標尺測量左心耳基底部的長度，根據所測長度選擇適當型號的左心耳夾（邁迪頂峰醫療科技股份有限公司，中國），夾閉左心耳，關閉心包，放置胸腔引流管，逐層縫合切口。經心尖途徑TAVR者，于左胸第6或第7肋間腋中線放置胸腔引流管并連接胸腔水封瓶；經股動脈途徑TAVR者，于左胸第3肋間腋前線放置胸腔引流管并連接負壓吸引球。
圖1
左心耳夾閉術中夾閉左心耳
a：手術切口位置；b：懸吊心包，暴露左心耳；c：應用心耳夾閉合左心耳
1.3 術后抗凝處理
術后前3個月給予華法林抗凝治療，控制國際標準化比值為2.0～3.0。3個月后，停用華法林，給予阿司匹林或替格瑞洛單一抗血小板治療。觀察并記錄術中、術后及6個月隨訪時的情況。
1.4 統計學分析
運用SPSS 22.0軟件進行數據的統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，術前術后資料比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比描述，術前術后資料比較采用配對樣本χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號：XHEC-D-2022-006。
2 結果
2.1 圍術期結果
全組患者均順利完成“一站式”LAAC+TAVR術，圍術期及隨訪期間無死亡病例。TAVR手術路徑：經股動脈途徑11例（23#～29# Venous A瓣膜），經心尖途徑5例（23#～29# J Valve瓣膜）。術中測量的左心耳基底部長度為31～43（37.8±3.5） mm，心耳夾型號為35 mm（n=3）、40 mm（n=8）、45 mm（n=5），左心耳夾閉所需時間（切皮開始至縫皮結束）約為21～35（25.7±3.8）min。術中經食管超聲心動圖及術后經胸超聲心動圖均顯示左心耳夾閉完全，無殘余漏。圍術期無腦卒中，無腦出血、消化道出血、明顯皮膚瘀斑、牙齦出血等重要臟器出血表現。全組患者均順利康復出院，術后住院時間5～12（6.8±2.0）d。
2.2 隨訪結果
術后隨訪8～42（19.6±10.1）個月，隨訪期間全組患者無腦出血或腦卒中病例，服用華法林期間，2例出現皮下瘀斑，1例出現牙齦出血。術后6個月時復查經胸超聲心動圖，顯示左心耳夾閉完全，無殘余漏，無血栓形成。術后6個月時左心房前后徑為32～69（43.1±9.8）mm，左心室舒張末期內徑為39～54（48.0±5.8）mm，左心室收縮末期內徑為24～43（32.1±6.0）mm，左心室射血分數為52%～72%（62.6%±7.2%）。AS患者和AR患者術前、術后心臟功能對比見表2、表3。AS患者術后6個月時峰值主動脈瓣跨瓣壓差較術前明顯下降（P＜0.001），但心臟大小及心功能無明顯變化。AR患者的左心房和左心室均較術前明顯縮小，心功能也較術前有明顯改善（P＜0.05）；術前合并重度二尖瓣關閉不全者的術后二尖瓣反流也明顯緩解（P=0.029）。
表2
主動脈瓣狹窄組患者術前和術后6個月心臟功能對比（例/±s）
表3
主動脈瓣關閉不全組患者術前和術后6個月心臟功能對比［例/±s/M（P25，P75）］
3 討論
近年來，TAVR一直是結構性心臟病領域的研究熱點，隨著手術技術改進及介入主動脈瓣膜的更新換代，TAVR手術量持續增加[1-2]。接受TAVR治療的患者術前常合并有一種或多種并發癥，相關研究[3-6]表明，接受TAVR治療的患者中，30%～50%的患者合并有房顫，房顫將增加TAVR患者出現血栓栓塞或抗凝出血相關并發癥的發生率，影響患者預后。房顫是血栓栓塞性事件的重要預測因素，但患者能否從抗凝治療中獲益需要仔細權衡其與出血風險增加的關系。臨床上，常用CHA2DS2-VASc評分預測房顫患者血栓栓塞風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者血栓栓塞事件的發生率較高），常用HAS-BLED評分預測房顫患者的抗凝出血風險（HAS-BLED評分≤2分為低出血風險者，評分≥3分時提示抗凝出血風險較高）[13-15]。本研究中，所有患者的CHA2DS2-VASc評分均≥3分，HAS-BLED評分均≥3分，表明本組TAVR合并房顫患者存在血栓栓塞和抗凝出血的雙重風險。因此，針對這類患者，如何選擇合理的治療方案以平衡出血和栓塞的風險，是臨床上治療TAVR合并房顫的關鍵點，也是亟需解決的重要問題。
左心耳是左心房上面一個不規則形狀的結構，內膜面有豐富的肌小梁。竇性心律時，左心耳因具有正常收縮能力而很少形成血栓，而房顫時，左心耳入口明顯增寬，失去有效的規律收縮，導致血液在左心耳淤積，進而形成血栓[16-17]。大量研究證實，左心耳是房顫患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房顫血栓和90%的非瓣膜性房顫血栓均來自左心耳[18]。左心耳是房顫患者血栓形成導致心源性卒中的主要原因，閉合左心耳可以代替口服抗凝藥有效預防房顫導致的卒中[19-20]。
心耳夾閉合左心耳是較安全、有效的左心耳閉合方法[21-22]。考慮到本組患者一般情況差，本研究中所有患者均是先行TAVR術，再行LAAC術。LAAC術中操作要點及注意事項主要包括：（1）經左側第3肋間前外側切口進胸，這個角度與左心耳基底部的切線位平行，放置心耳夾時操作簡單，視野暴露好；（2）術中應用經食管超聲心動圖再次明確無左心房血栓；（3）術中需應用標尺準確測量左心耳基底部長度，并根據所測長度選擇適當型號的左心耳夾，避免心耳夾過小導致心耳夾閉不完全或心耳夾過大導致心耳夾摩擦心臟外膜；術中測量左心耳時應注意將左心耳按照自然狀態充分展開，避免左心耳扭曲或成角；應測量左心耳的基底部長度，所測長度即為對應的心耳夾型號大小；（4）夾閉左心耳時，注意左心耳牽拉的方向和力度，同時注意心耳夾的角度和位置。
在前期研究中，我們已證實在非體外循環冠狀動脈旁路移植術中同期閉合左心耳可有效降低高危冠心病合并房顫患者術后腦卒中及出血相關并發癥的發生風險[22]。在本研究中，我們采用“一站式”LAAC聯合TAVR手術治療合并房顫的AS或AR，術后僅前3個月應用華法林抗凝，停用華法林后再給予單一抗血小板治療，所有患者均無房顫相關血栓栓塞或抗凝出血的嚴重并發癥發生，表明“一站式”LAAC聯合TAVR術可安全、有效地用于治療血栓栓塞及抗凝出血風險均較高的AS或AR合并房顫患者。盡管我們的初步研究已取得了滿意的療效，但仍需大樣本、更長時間的隨訪觀察。
利益沖突：無。
作者貢獻：梅舉負責醞釀和設計試驗，實施研究，分析和解釋數據，對文章的知識性內容進行審閱；姜兆磊負責實施研究，采集數據，分析和解釋數據，起草文章；湯敏、黃健兵、劉浩、丁芳寶、沈賽娥負責實施研究，采集數據。
