左冠狀動脈（冠脈）起源于肺動脈（anomalous left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）是一種非常罕見的先天性心臟病，在活產兒中發病率僅為1/300 000[1]。ALCAPA的治療策略是通過外科治療恢復雙冠脈供血，目前冠脈再植已逐漸成為ALCAPA的標準外科技術，并取得了良好的早期和遠期臨床結果[2-3]。冠脈壁內走行是指一段冠脈走行于主動脈壁內，是一種并不罕見的先天性冠脈異常，多見于冠脈起源于異常主動脈竇，多采用壁內段冠脈去頂進行治療[4]。ALCAPA合并左冠脈（left coronary artery，LCA）壁內走行則是一種非常罕見的ALCAPA亞型，其外科處理更具挑戰性，尚缺乏標準的手術方式。目前關于ALCAPA合并LCA壁內走行的報道也非常有限，多見于一些病例系列和個案報道。ALCAPA合并LCA壁內走行的手術策略尚不明確。本研究回顧性總結了阜外醫院ALCAPA合并LCA壁內走行的病例，描述其手術方式，分析術后早期和中期臨床結果，并探討這類患者的手術策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年1月—2020年9月于阜外醫院接受手術治療的140例ALCAPA患者的臨床資料。納入標準為合并LCA壁內走行，冠脈壁內走行的定義為部分冠脈走行于主動脈壁內，且與主動脈外膜無法分開。所有患兒術前完善心臟超聲和CT檢查以診斷ALCAPA；見圖1。
圖1
左冠狀動脈起源于肺動脈合并左冠狀動脈壁內走行
a：模式圖（1：橋接段，2：壁內段）；b：CT三維重建圖像；c：冠狀動脈造影圖像
1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行。胸骨正中切口，切除胸腺，切開并懸吊心包。充分游離升主動脈和肺動脈；升主動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環。阻斷升主動脈，主動脈根部灌注晶體停跳液，灌注停跳液時使用鑷子夾閉LCA主干以保證心肌灌注。心臟停跳后切開升主動脈和主肺動脈前壁，冠脈探子探查LCA，確定LCA開口位置、走行方向、橋接段（冠脈開口與壁內段之間的冠脈）長度、壁內段方向和長度，并選擇合適的手術方式。合并的二尖瓣反流和其他心內畸形可同期處理。本中心采用了3種不同的手術方式處理ALCAPA合并LCA壁內走行。
1.2.1 冠脈去頂
適用于LCA開口于主肺動脈右側壁或右肺動脈前壁，橋接段和壁內段垂直走行且橋接距離較短的患者。先進一步垂直切開升主動脈和主肺動脈至LCA開口水平，探查LCA壁內段。在靠近升主動脈一側直接縱行剖開LCA主干直至壁內段，完成冠脈去頂。然后取合適大小的心包片或肺動脈片與LCA開口左側部分及主動脈切口連續縫合，直接將LCA隔入主動脈側，再連續縫合主動脈切口，并使用心包片修補肺動脈缺損部分；見圖2。
圖2
冠狀動脈去頂
a：探查左冠狀動脈壁內段；b：壁內段冠狀動脈去頂；c：取合適大小的心包片或肺動脈壁與左冠狀動脈開口左側部分及主動脈切口連續縫合，直接將左冠狀動脈隔入主動脈側
1.2.2 冠脈去頂+冠脈再植
亦適用于LCA開口于主肺動脈右側壁或右肺動脈前壁的患者。先進一步垂直切開升主動脈和主肺動脈至LCA開口水平，探查LCA壁內段，并進行壁內段冠脈去頂。然后將LCA開口帶上緣的肺動脈壁制作成一個紐扣，并吻合于升主動脈相應位置。連續縫合主動脈切口，并使用心包片修補肺動脈缺損部分；見圖3。
圖3
冠狀動脈去頂+冠狀動脈再植
a：探查左冠狀動脈壁內段；b：壁內段冠狀動脈去頂；c：將左冠狀動脈開口帶周圍肺動脈壁制作成一個紐扣，并吻合于升主動脈相應位置
1.2.3 冠脈去頂+LCA開口縫閉
適用于冠脈壁內段水平走行且距離較長的患者。此類患者橋接段多較短，無法游離合適長度的近端LCA進行冠脈再植，且壁內段水平走行，可能位于瓣葉交界后方而無法行全程去頂。因此，可在冠脈探子引導下，探查LCA離開主動脈壁的位置，垂直切開升主動脈至該處后，并在此處進行局部去頂，間斷縫合下半周冠脈內膜與主動脈內膜，取自體肺動脈片與上半周冠脈開口連續縫合，以擴大吻合口，并直接縫閉LCA開口。連續縫合主動脈切口，并使用心包片修補肺動脈缺損部分；見圖4。
圖4
冠狀動脈去頂+左冠狀動脈開口縫閉
a：左冠狀動脈壁內段水平走行且距離較長；b：探查左冠狀動脈離開主動脈壁的位置，在此處進行局部去頂，并直接縫閉左冠狀動脈開口
1.3 隨訪
隨訪資料通過電話隨訪和門診病歷系統獲取，記錄隨訪期間的胸部X線片、心臟超聲及心電圖結果，以及冠脈相關事件、并發癥和死亡。
1.4 統計學分析
統計分析均采用SPSS 24.0軟件。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述；計數資料以頻數及百分比描述。采用配對t檢驗比較術前、術后和末次隨訪的心胸比值、左室射血分數和左室舒張期末內徑。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準通過，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入10例ALCAPA合并LCA壁內走行患者，其中男8例、女2例。6例患兒入院前出現心力衰竭（心衰）癥狀，包括呼吸困難、大汗、吃奶費力等；另4例為體檢發現。手術時患兒中位年齡7.5（3～46）個月，平均體重（7.8±3.2）kg。所有患兒LCA起源位置均在肺動脈竇管交界水平以上且位置較高，其中9例患兒LCA起源于主肺動脈右側壁，近右肺動脈開口處，1例患兒LCA起源于右肺動脈起始部前壁。LCA自肺動脈發出后，于主肺間隔走行一段距離后進入主動脈壁并呈壁內走行，然后離開主動脈壁，并正常分布于左室，離開主動脈壁的位置與正常LCA開口位置較近。患者一般資料見表1。
表1
10例患者臨床資料
3例患兒行冠脈造影檢查，均提示擴張的右冠脈血流經側枝血管逆流入LCA和肺動脈；見圖1c。4例患兒行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查以評估心肌活力，結果發現冬眠心肌占左心室比例分別為49%、43%、34%和29%，其中2例患者有少量心肌梗死，梗死心肌的比例分別為6%和8%。
術前胸部X線片提示平均心胸比值為0.67±0.06，心臟超聲提示平均左室射血分數為30.0%±16.1%，其中7例為重度左室功能不全（左室射血分數<30%）；平均左室舒張期末內徑為（40.7±5.7）mm。術前1例患兒合并卵圓孔未閉，1例患兒合并右冠脈異常起源于左冠竇，2例患兒合并左室心尖部室壁瘤。此外，2例患兒合并二尖瓣少量反流，4例二尖瓣中量反流，2例二尖瓣大量反流。
2.2 圍術期結果
平均體外循環時間為（116.6±21.5）min，平均主動脈阻斷時間為（64.2±13.2）min。共有7例患兒同期行其他手術，包括1例卵圓孔未閉修補術，1例右冠脈壁內段去頂+房間隔缺損修補術，還有5例患兒同期行二尖瓣成形術，均采用Gore-tex條帶環縮二尖瓣后瓣環，其中1例折疊二尖瓣前瓣葉并松解后乳頭肌，還有1例松解二尖瓣瓣下粘連并切斷縮短的腱索。
3例患兒術后預防性留置腹膜透析管，1例患兒因心功能差延遲關胸，還有1例患兒因心肌應激性高延遲關胸，均于3 d后行關胸術。本組患者無手術死亡，術后均未行體外膜肺輔助，且無重大并發癥。術后中位呼吸機輔助時間為102.5（12～513） h，中位ICU停留時間和術后住院時間分別為11（2～25）d和18（7～38）d；見表1。
術后胸部X線片提示平均心胸比值為0.62±0.05，低于術前心胸比值（P=0.006）；術后超聲提示平均左室射血分數為38.7%±15.9%，較術前改善，但差異無統計學意義（P=0.066）；見圖5。術后僅3例仍有重度左室功能不全；術后平均左室舒張期末內徑為（36.0±7.1）mm，較術前減小（P=0.019）。術后二尖瓣反流方面，3例患兒無反流，2例微量反流，4例少量反流，1例中量反流；見圖6。
圖5
術前、術后和末次隨訪的指標對比
a：心胸比值；b：左室射血分數
圖6
術前、術后和末次隨訪二尖瓣反流程度（例）
2.3 隨訪結果
10例患兒出院后均得到有效隨訪，平均隨訪時間為13～92（46.6±25.0）個月。隨訪期間，患兒未出現明顯癥狀，且無死亡、冠脈并發癥和其他重大并發癥。末次胸部X線片檢查距手術中位時間間隔8.5（1.5～35.5）個月，胸部X線片提示平均心胸比值為0.60±0.07，較術后進一步下降（P=0.024）。末次心臟超聲檢查距手術平均時間間隔為7～74（37.5±20.4）個月，結果提示平均左室射血分數為60.1%±9.3%，較術后進一步改善（P=0.002），且9例患兒左室射血分數均超過50%；見圖5。末次隨訪，3例患兒為二尖瓣微量反流，5例二尖瓣少量反流，1例二尖瓣中量反流，1例二尖瓣大量反流；見圖6。
3 討論
ALCAPA合并LCA壁內走行是ALCAPA中一種非常罕見的亞型，其臨床研究相對較少。本研究在7年的時間跨度內，共納入了10例ALCAPA合并LCA壁內走行患兒，總結了其臨床特點、手術方式和臨床結果。我們的研究表明，ALCAPA合并LCA壁內走行盡管非常罕見，但可以采取合適的手術方式進行治療，并能取得較好的早期和中期臨床結果。
ALCAPA是導致兒童心肌缺血和心肌梗死最常見的原因之一，若不治療，1歲以內死亡率可高達90%[5]。因此，ALCAPA的早期診斷和早期治療非常重要，而隨著治療經驗的積累，在本中心大部分ALCAPA病例均可以通過術前心臟超聲和CT明確診斷，當上述手段無法明確診斷時可進一步完善冠脈造影，對于左室射血分數<30%的患兒則可以完善PET-CT檢查以評估心肌活力。冠脈壁內走行與正常冠脈解剖在術前影像學上區別不大，因此ALCAPA合并LCA壁內走行很難術前診斷，多需要術中探查后明確診斷。但這類患者術前CT多發現LCA自肺動脈起源處呈裂隙樣開口，LCA向下走行于主肺間隔內，與左冠竇鄰近且平行走行，但并不交通，然后正常分出左前降支和左回旋支繼續走行[6]。ALCAPA合并LCA壁內走行的冠脈造影也有一些特征性征象，包括：（1）LCA起源位置較高，位于主肺動脈鄰近右肺動脈處，或直接起源于右肺動脈；（2）LCA走行方向平行于主動脈壁；（3）垂直走行的壁內段與接下來水平走行的LCA主干形成一個直角；（4）LCA開口與右冠脈開口為上下關系[7]。當出現以上征象時，應高度懷疑甚至可以直接診斷ALCAPA合并LCA壁內走行。本組10例患兒，除1例患兒壁內段水平走行，其余9例患兒均符合上述CT征象，而3例行冠脈造影患兒也均有上述特征性冠脈造影征象。
ALCAPA中異常的LCA多起源于肺動脈竇內，最常見起源于左后竇，其次是右后竇，較少起源于肺動脈前竇，而起源于竇管交界以上的主肺動脈或左右肺動脈則非常罕見。當異常的LCA起源于竇管交界以上的主肺動脈或左右肺動脈時，可能合并LCA壁內走行。2014年1月—2020年9月，本中心共有30例ALCAPA患者LCA起源于竇管交界以上的主肺動脈或左右肺動脈，而其中10例（33.3%）患者合并LCA壁內走行。根據既往研究，ALCAPA合并LCA壁內走行大部分見于LCA起源于右肺動脈病例，還有部分出現在LCA起源于主肺動脈與右肺動脈交界處的病例中。因此，當術前影像學發現異常的LCA起源于肺動脈竇管交界以上，尤其是右肺動脈時，應高度懷疑LCA壁內走行，術前預估可降低術中游離時損傷冠脈的風險。
ALCAPA一經診斷，就需盡快手術治療；通過手術治療重建雙冠脈供血，改善心肌灌注也是治療ALCAPA的最佳方法，目前常用的手術方式有冠脈再植、Takeuchi手術、冠脈搭橋+LCA近端結扎[3]。Turley等[8]認為所有ALCAPA患者均可以完成冠脈再植，包括直接冠脈再植，距離較遠的可以采用心包片或肺動脈壁延長重建冠脈后進行冠脈再植。冠脈再植也因其良好的近遠期結果，已逐漸成為治療ALCAPA的標準術式。冠脈壁內走行則是一種相對常見的先天性冠脈畸形，多見于先天性冠脈起源于異常主動脈竇[4]，也可見于完全性大動脈轉位[9]、Taussig-Bing畸形[10]患兒中。冠脈去頂術是治療冠脈壁內走行最簡單、安全且有效的手術方式，在先天性冠脈起源于異常主動脈竇、完全性大動脈轉位和Taussig-Bing畸形患者群體中均取得了較好的臨床結果[4, 9-10]。
ALCAPA合并LCA壁內走行不僅罕見，而且手術治療也非常具有挑戰性，需要充分考慮ALCAPA和冠脈壁內走行的解剖特點來制定合適的手術策略，目前關于該疾病的手術處理尚缺乏共識。本研究針對LCA的不同解剖特點，采用了3種不同的手術方式，包括7例冠脈去頂，2例冠脈去頂+冠脈再植和1例冠脈去頂+LCA開口縫閉。我們還進行了充分的文獻回顧，發現既往有10篇文獻[7-8, 11-18]介紹了ALCAPA合并LCA壁內走行的外科處理，共納入了31例病例；手術方式包括2例冠脈去頂，7例冠脈去頂+LCA近端結扎，9例冠脈再植，13例冠脈去頂+冠脈再植；見表2。
表2
ALCAPA合并LCA壁內走行的既往臨床研究匯總（例）
對于ALCAPA合并LCA壁內走行，冠脈再植可能存在如下問題：（1）橋接段冠脈往往較短，而壁內段冠脈又難以從主動脈壁上松解下來，因此難以獲取足夠長度的近端LCA，這使得冠脈再植后可能會存在吻合口張力或出現冠脈扭曲；（2）LCA走行于主肺間隔較高位置，行冠脈再植需充分游離主肺間隔以獲取LCA紐扣，這可能容易損傷LCA；（3）冠脈再植的位置較高，可能位于升主動脈中部，這可能影響LCA的血流模式；（4）壁內段冠脈未處理，而這可能是心肌缺血或心源性猝死的危險因素[7]。根據表2，接受冠脈再植的9例患者中，1例早期死亡，1例術后6個月猝死，其臨床結果相對較差。因此，對ALCAPA合并LCA壁內走行的患者，不推薦使用冠脈再植。
冠脈去頂+LCA近端結扎更多見于更早期的臨床報道[7-8, 13]，在切開主動脈后，通過冠脈探子探查壁內段冠脈，然后充分去頂，并將冠脈內膜與主動脈內膜間斷縫合以避免冠脈夾層和冠脈開口狹窄的發生。該技術無需獲取LCA紐扣，也無需游離LCA近端，簡化了手術操作，但當壁內段冠脈距離較短時，使用該技術無法保證足夠大小的冠脈開口。本研究有1例患者因壁內段距離較長且呈水平走行，采用了冠脈局部去頂+LCA開口縫閉，該技術簡單有效，避免了游離冠脈，降低了冠脈損傷的風險。
冠脈去頂+冠脈再植則是目前最常用于ALCAPA合并LCA壁內走行的手術技術，而不同學者采用的具體手術細節略有不同[14-16, 18]。一些中心先獲取LCA紐扣，在靠近升主動脈一側直接剖開LCA主干直至壁內段，完成壁內段冠脈去頂，再在升主動脈鄰近位置做切口，并將冠脈與升主動脈行側側吻合[14-15, 18]；而Kumar等[16]先在LCA開口位置橫斷LCA，其余步驟則與前述相同。使用該技術對壁內段冠脈的長度沒有要求，因其可以利用剖開的LCA主干充分擴大冠脈吻合口。根據表2，接受冠脈去頂+冠脈再植的13例患者中，僅1例早期死亡，隨訪期間無臨床死亡，總體臨床結果滿意。而本研究中使用的冠脈去頂+冠脈再植技術與前述略有不同，先在冠脈探子引導下進行壁內段冠脈去頂，然后將LCA開口帶上緣的肺動脈壁制作成一個紐扣并進行LCA再植。本技術無需充分游離主肺間隔，也無需游離LCA近端。對壁內段冠脈去頂后進行再植可避免單純冠脈再植后出現的冠脈扭曲，降低了遠期心肌缺血和心源性猝死的風險[7]。
單純冠脈去頂既往應用較少[11-12]，Agrawal等[12]報道了1例冠脈去頂的病例，他們在術中先獲取了LCA紐扣，但在游離LCA的過程中損傷了進入主動脈壁處的LCA，因此采用了單純冠脈去頂。Adachi等[11]報道的另1例病例，則先將壁內段與LCA開口之間的橋接段冠脈切除，然后再進行冠脈去頂。該技術也只適用于壁內段冠脈距離足夠的患者，若距離較短，即使充分去頂也會有冠脈開口狹窄。本研究所采取的冠脈去頂與文獻描述不同，本方法不需充分游離主肺間隔，切開升主動脈和主肺動脈后，先探查LCA開口及壁內段，并直接于靠近升主動脈一側縱行剖開LCA至壁內段，然后采用自體心包或自體肺動脈壁與LCA開口左側肺動脈壁及主動脈切口連續縫合，從而直接將LCA開口隔入主動脈一側，完成冠脈重建。該技術操作非常簡單，可以明顯縮短手術時間，該技術也安全有效，使用補片直接將LCA隔入主動脈側，無需獲取LCA紐扣，也無需游離LCA近端，且減少了冠脈吻合的操作，大大降低了冠脈損傷和遠期冠脈開口狹窄的風險。本技術適用范圍廣，因大部分ALCAPA合并LCA壁內走行的患者橋接段冠脈距離均較短，可采取冠脈去頂術。
根據不同的解剖特點，本組患者分別采用了3種不同的技術。術后早期和隨訪期間未進行二次手術，無死亡、冠脈并發癥和其他重大并發癥，總體臨床效果滿意。
ALCAPA患者因左室及二尖瓣環擴大、心肌壞死、乳頭肌纖維化，可導致二尖瓣關閉欠佳；大部分ALCAPA患者也都表現為不同程度的二尖瓣反流[19-20]。但關于ALCAPA合并二尖瓣反流的處理尚存在較大爭議。大部分中心不推薦ALCAPA矯治術同期行二尖瓣修復[19-21]，因單純ALCAPA矯治術后即可明顯改善二尖瓣功能，且同期行二尖瓣修復可延長主動脈阻斷時間，增加手術風險。但Kudumula等[22]認為若二尖瓣存在結構異常，需進行同期處理，功能性二尖瓣反流則不需處理。本研究中，6例合并二尖瓣中量及以上反流的患兒中，5例行同期二尖瓣修復，遠期二尖瓣功能總體較好，僅1例仍有二尖瓣中量反流；還有1例患兒術中未處理二尖瓣，該患兒遠期出現二尖瓣大量反流。目前，本中心主張對于ALCAPA合并中量及以上二尖瓣反流的患者，同期處理二尖瓣病變。
ALCAPA患者行矯治手術后，恢復雙冠脈供血，心肌灌注得到改善，術后心功能可逐漸恢復。許多研究[21-23]都顯示ALCAPA患者術后隨訪時，大部分患者的左室射血分數可恢復至50%以上。本研究中，所有患者術后左室射血分數均有改善，到末次隨訪時左室射血分數較術后早期進一步改善，且90%的患者左室射血分數已恢復至50%以上。此外，也有研究[20, 24-25]發現，ALCAPA患者術后左室舒張期末內徑較術前明顯減小，這可能與二尖瓣反流明顯減輕有關。本研究中，術后左室舒張期末內徑也較術前明顯減小，而心胸比值作為評估心臟大小的一個指標，術后早期與術前相比也有明顯下降，且到末次隨訪時又進一步下降。
總之，ALCAPA合并LCA壁內走行是一種罕見的疾病，一經發現需盡快手術治療。針對不同的患者，可采用冠脈去頂，冠脈去頂+冠脈再植和冠脈去頂+LCA近端結扎等技術，手術安全有效，均可取得較好的早期及中期臨床結果，且術后患者左室功能及二尖瓣功能較術前明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：頓耀軍負責數據收集與分析、論文設計和撰寫；張昌偉負責數據收集；劉銳、馬凱、芮璐、張本青、林野負責數據分析和論文設計；李守軍完成全部手術并負責論文總體設計。
左冠狀動脈（冠脈）起源于肺動脈（anomalous left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）是一種非常罕見的先天性心臟病，在活產兒中發病率僅為1/300 000[1]。ALCAPA的治療策略是通過外科治療恢復雙冠脈供血，目前冠脈再植已逐漸成為ALCAPA的標準外科技術，并取得了良好的早期和遠期臨床結果[2-3]。冠脈壁內走行是指一段冠脈走行于主動脈壁內，是一種并不罕見的先天性冠脈異常，多見于冠脈起源于異常主動脈竇，多采用壁內段冠脈去頂進行治療[4]。ALCAPA合并左冠脈（left coronary artery，LCA）壁內走行則是一種非常罕見的ALCAPA亞型，其外科處理更具挑戰性，尚缺乏標準的手術方式。目前關于ALCAPA合并LCA壁內走行的報道也非常有限，多見于一些病例系列和個案報道。ALCAPA合并LCA壁內走行的手術策略尚不明確。本研究回顧性總結了阜外醫院ALCAPA合并LCA壁內走行的病例，描述其手術方式，分析術后早期和中期臨床結果，并探討這類患者的手術策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年1月—2020年9月于阜外醫院接受手術治療的140例ALCAPA患者的臨床資料。納入標準為合并LCA壁內走行，冠脈壁內走行的定義為部分冠脈走行于主動脈壁內，且與主動脈外膜無法分開。所有患兒術前完善心臟超聲和CT檢查以診斷ALCAPA；見圖1。
圖1
左冠狀動脈起源于肺動脈合并左冠狀動脈壁內走行
a：模式圖（1：橋接段，2：壁內段）；b：CT三維重建圖像；c：冠狀動脈造影圖像
1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行。胸骨正中切口，切除胸腺，切開并懸吊心包。充分游離升主動脈和肺動脈；升主動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環。阻斷升主動脈，主動脈根部灌注晶體停跳液，灌注停跳液時使用鑷子夾閉LCA主干以保證心肌灌注。心臟停跳后切開升主動脈和主肺動脈前壁，冠脈探子探查LCA，確定LCA開口位置、走行方向、橋接段（冠脈開口與壁內段之間的冠脈）長度、壁內段方向和長度，并選擇合適的手術方式。合并的二尖瓣反流和其他心內畸形可同期處理。本中心采用了3種不同的手術方式處理ALCAPA合并LCA壁內走行。
1.2.1 冠脈去頂
適用于LCA開口于主肺動脈右側壁或右肺動脈前壁，橋接段和壁內段垂直走行且橋接距離較短的患者。先進一步垂直切開升主動脈和主肺動脈至LCA開口水平，探查LCA壁內段。在靠近升主動脈一側直接縱行剖開LCA主干直至壁內段，完成冠脈去頂。然后取合適大小的心包片或肺動脈片與LCA開口左側部分及主動脈切口連續縫合，直接將LCA隔入主動脈側，再連續縫合主動脈切口，并使用心包片修補肺動脈缺損部分；見圖2。
圖2
冠狀動脈去頂
a：探查左冠狀動脈壁內段；b：壁內段冠狀動脈去頂；c：取合適大小的心包片或肺動脈壁與左冠狀動脈開口左側部分及主動脈切口連續縫合，直接將左冠狀動脈隔入主動脈側
1.2.2 冠脈去頂+冠脈再植
亦適用于LCA開口于主肺動脈右側壁或右肺動脈前壁的患者。先進一步垂直切開升主動脈和主肺動脈至LCA開口水平，探查LCA壁內段，并進行壁內段冠脈去頂。然后將LCA開口帶上緣的肺動脈壁制作成一個紐扣，并吻合于升主動脈相應位置。連續縫合主動脈切口，并使用心包片修補肺動脈缺損部分；見圖3。
圖3
冠狀動脈去頂+冠狀動脈再植
a：探查左冠狀動脈壁內段；b：壁內段冠狀動脈去頂；c：將左冠狀動脈開口帶周圍肺動脈壁制作成一個紐扣，并吻合于升主動脈相應位置
1.2.3 冠脈去頂+LCA開口縫閉
適用于冠脈壁內段水平走行且距離較長的患者。此類患者橋接段多較短，無法游離合適長度的近端LCA進行冠脈再植，且壁內段水平走行，可能位于瓣葉交界后方而無法行全程去頂。因此，可在冠脈探子引導下，探查LCA離開主動脈壁的位置，垂直切開升主動脈至該處后，并在此處進行局部去頂，間斷縫合下半周冠脈內膜與主動脈內膜，取自體肺動脈片與上半周冠脈開口連續縫合，以擴大吻合口，并直接縫閉LCA開口。連續縫合主動脈切口，并使用心包片修補肺動脈缺損部分；見圖4。
圖4
冠狀動脈去頂+左冠狀動脈開口縫閉
a：左冠狀動脈壁內段水平走行且距離較長；b：探查左冠狀動脈離開主動脈壁的位置，在此處進行局部去頂，并直接縫閉左冠狀動脈開口
1.3 隨訪
隨訪資料通過電話隨訪和門診病歷系統獲取，記錄隨訪期間的胸部X線片、心臟超聲及心電圖結果，以及冠脈相關事件、并發癥和死亡。
1.4 統計學分析
統計分析均采用SPSS 24.0軟件。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述；計數資料以頻數及百分比描述。采用配對t檢驗比較術前、術后和末次隨訪的心胸比值、左室射血分數和左室舒張期末內徑。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準通過，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入10例ALCAPA合并LCA壁內走行患者，其中男8例、女2例。6例患兒入院前出現心力衰竭（心衰）癥狀，包括呼吸困難、大汗、吃奶費力等；另4例為體檢發現。手術時患兒中位年齡7.5（3～46）個月，平均體重（7.8±3.2）kg。所有患兒LCA起源位置均在肺動脈竇管交界水平以上且位置較高，其中9例患兒LCA起源于主肺動脈右側壁，近右肺動脈開口處，1例患兒LCA起源于右肺動脈起始部前壁。LCA自肺動脈發出后，于主肺間隔走行一段距離后進入主動脈壁并呈壁內走行，然后離開主動脈壁，并正常分布于左室，離開主動脈壁的位置與正常LCA開口位置較近。患者一般資料見表1。
表1
10例患者臨床資料
3例患兒行冠脈造影檢查，均提示擴張的右冠脈血流經側枝血管逆流入LCA和肺動脈；見圖1c。4例患兒行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查以評估心肌活力，結果發現冬眠心肌占左心室比例分別為49%、43%、34%和29%，其中2例患者有少量心肌梗死，梗死心肌的比例分別為6%和8%。
術前胸部X線片提示平均心胸比值為0.67±0.06，心臟超聲提示平均左室射血分數為30.0%±16.1%，其中7例為重度左室功能不全（左室射血分數<30%）；平均左室舒張期末內徑為（40.7±5.7）mm。術前1例患兒合并卵圓孔未閉，1例患兒合并右冠脈異常起源于左冠竇，2例患兒合并左室心尖部室壁瘤。此外，2例患兒合并二尖瓣少量反流，4例二尖瓣中量反流，2例二尖瓣大量反流。
2.2 圍術期結果
平均體外循環時間為（116.6±21.5）min，平均主動脈阻斷時間為（64.2±13.2）min。共有7例患兒同期行其他手術，包括1例卵圓孔未閉修補術，1例右冠脈壁內段去頂+房間隔缺損修補術，還有5例患兒同期行二尖瓣成形術，均采用Gore-tex條帶環縮二尖瓣后瓣環，其中1例折疊二尖瓣前瓣葉并松解后乳頭肌，還有1例松解二尖瓣瓣下粘連并切斷縮短的腱索。
3例患兒術后預防性留置腹膜透析管，1例患兒因心功能差延遲關胸，還有1例患兒因心肌應激性高延遲關胸，均于3 d后行關胸術。本組患者無手術死亡，術后均未行體外膜肺輔助，且無重大并發癥。術后中位呼吸機輔助時間為102.5（12～513） h，中位ICU停留時間和術后住院時間分別為11（2～25）d和18（7～38）d；見表1。
術后胸部X線片提示平均心胸比值為0.62±0.05，低于術前心胸比值（P=0.006）；術后超聲提示平均左室射血分數為38.7%±15.9%，較術前改善，但差異無統計學意義（P=0.066）；見圖5。術后僅3例仍有重度左室功能不全；術后平均左室舒張期末內徑為（36.0±7.1）mm，較術前減小（P=0.019）。術后二尖瓣反流方面，3例患兒無反流，2例微量反流，4例少量反流，1例中量反流；見圖6。
圖5
術前、術后和末次隨訪的指標對比
a：心胸比值；b：左室射血分數
圖6
術前、術后和末次隨訪二尖瓣反流程度（例）
2.3 隨訪結果
10例患兒出院后均得到有效隨訪，平均隨訪時間為13～92（46.6±25.0）個月。隨訪期間，患兒未出現明顯癥狀，且無死亡、冠脈并發癥和其他重大并發癥。末次胸部X線片檢查距手術中位時間間隔8.5（1.5～35.5）個月，胸部X線片提示平均心胸比值為0.60±0.07，較術后進一步下降（P=0.024）。末次心臟超聲檢查距手術平均時間間隔為7～74（37.5±20.4）個月，結果提示平均左室射血分數為60.1%±9.3%，較術后進一步改善（P=0.002），且9例患兒左室射血分數均超過50%；見圖5。末次隨訪，3例患兒為二尖瓣微量反流，5例二尖瓣少量反流，1例二尖瓣中量反流，1例二尖瓣大量反流；見圖6。
3 討論
ALCAPA合并LCA壁內走行是ALCAPA中一種非常罕見的亞型，其臨床研究相對較少。本研究在7年的時間跨度內，共納入了10例ALCAPA合并LCA壁內走行患兒，總結了其臨床特點、手術方式和臨床結果。我們的研究表明，ALCAPA合并LCA壁內走行盡管非常罕見，但可以采取合適的手術方式進行治療，并能取得較好的早期和中期臨床結果。
ALCAPA是導致兒童心肌缺血和心肌梗死最常見的原因之一，若不治療，1歲以內死亡率可高達90%[5]。因此，ALCAPA的早期診斷和早期治療非常重要，而隨著治療經驗的積累，在本中心大部分ALCAPA病例均可以通過術前心臟超聲和CT明確診斷，當上述手段無法明確診斷時可進一步完善冠脈造影，對于左室射血分數<30%的患兒則可以完善PET-CT檢查以評估心肌活力。冠脈壁內走行與正常冠脈解剖在術前影像學上區別不大，因此ALCAPA合并LCA壁內走行很難術前診斷，多需要術中探查后明確診斷。但這類患者術前CT多發現LCA自肺動脈起源處呈裂隙樣開口，LCA向下走行于主肺間隔內，與左冠竇鄰近且平行走行，但并不交通，然后正常分出左前降支和左回旋支繼續走行[6]。ALCAPA合并LCA壁內走行的冠脈造影也有一些特征性征象，包括：（1）LCA起源位置較高，位于主肺動脈鄰近右肺動脈處，或直接起源于右肺動脈；（2）LCA走行方向平行于主動脈壁；（3）垂直走行的壁內段與接下來水平走行的LCA主干形成一個直角；（4）LCA開口與右冠脈開口為上下關系[7]。當出現以上征象時，應高度懷疑甚至可以直接診斷ALCAPA合并LCA壁內走行。本組10例患兒，除1例患兒壁內段水平走行，其余9例患兒均符合上述CT征象，而3例行冠脈造影患兒也均有上述特征性冠脈造影征象。
ALCAPA中異常的LCA多起源于肺動脈竇內，最常見起源于左后竇，其次是右后竇，較少起源于肺動脈前竇，而起源于竇管交界以上的主肺動脈或左右肺動脈則非常罕見。當異常的LCA起源于竇管交界以上的主肺動脈或左右肺動脈時，可能合并LCA壁內走行。2014年1月—2020年9月，本中心共有30例ALCAPA患者LCA起源于竇管交界以上的主肺動脈或左右肺動脈，而其中10例（33.3%）患者合并LCA壁內走行。根據既往研究，ALCAPA合并LCA壁內走行大部分見于LCA起源于右肺動脈病例，還有部分出現在LCA起源于主肺動脈與右肺動脈交界處的病例中。因此，當術前影像學發現異常的LCA起源于肺動脈竇管交界以上，尤其是右肺動脈時，應高度懷疑LCA壁內走行，術前預估可降低術中游離時損傷冠脈的風險。
ALCAPA一經診斷，就需盡快手術治療；通過手術治療重建雙冠脈供血，改善心肌灌注也是治療ALCAPA的最佳方法，目前常用的手術方式有冠脈再植、Takeuchi手術、冠脈搭橋+LCA近端結扎[3]。Turley等[8]認為所有ALCAPA患者均可以完成冠脈再植，包括直接冠脈再植，距離較遠的可以采用心包片或肺動脈壁延長重建冠脈后進行冠脈再植。冠脈再植也因其良好的近遠期結果，已逐漸成為治療ALCAPA的標準術式。冠脈壁內走行則是一種相對常見的先天性冠脈畸形，多見于先天性冠脈起源于異常主動脈竇[4]，也可見于完全性大動脈轉位[9]、Taussig-Bing畸形[10]患兒中。冠脈去頂術是治療冠脈壁內走行最簡單、安全且有效的手術方式，在先天性冠脈起源于異常主動脈竇、完全性大動脈轉位和Taussig-Bing畸形患者群體中均取得了較好的臨床結果[4, 9-10]。
ALCAPA合并LCA壁內走行不僅罕見，而且手術治療也非常具有挑戰性，需要充分考慮ALCAPA和冠脈壁內走行的解剖特點來制定合適的手術策略，目前關于該疾病的手術處理尚缺乏共識。本研究針對LCA的不同解剖特點，采用了3種不同的手術方式，包括7例冠脈去頂，2例冠脈去頂+冠脈再植和1例冠脈去頂+LCA開口縫閉。我們還進行了充分的文獻回顧，發現既往有10篇文獻[7-8, 11-18]介紹了ALCAPA合并LCA壁內走行的外科處理，共納入了31例病例；手術方式包括2例冠脈去頂，7例冠脈去頂+LCA近端結扎，9例冠脈再植，13例冠脈去頂+冠脈再植；見表2。
表2
ALCAPA合并LCA壁內走行的既往臨床研究匯總（例）
對于ALCAPA合并LCA壁內走行，冠脈再植可能存在如下問題：（1）橋接段冠脈往往較短，而壁內段冠脈又難以從主動脈壁上松解下來，因此難以獲取足夠長度的近端LCA，這使得冠脈再植后可能會存在吻合口張力或出現冠脈扭曲；（2）LCA走行于主肺間隔較高位置，行冠脈再植需充分游離主肺間隔以獲取LCA紐扣，這可能容易損傷LCA；（3）冠脈再植的位置較高，可能位于升主動脈中部，這可能影響LCA的血流模式；（4）壁內段冠脈未處理，而這可能是心肌缺血或心源性猝死的危險因素[7]。根據表2，接受冠脈再植的9例患者中，1例早期死亡，1例術后6個月猝死，其臨床結果相對較差。因此，對ALCAPA合并LCA壁內走行的患者，不推薦使用冠脈再植。
冠脈去頂+LCA近端結扎更多見于更早期的臨床報道[7-8, 13]，在切開主動脈后，通過冠脈探子探查壁內段冠脈，然后充分去頂，并將冠脈內膜與主動脈內膜間斷縫合以避免冠脈夾層和冠脈開口狹窄的發生。該技術無需獲取LCA紐扣，也無需游離LCA近端，簡化了手術操作，但當壁內段冠脈距離較短時，使用該技術無法保證足夠大小的冠脈開口。本研究有1例患者因壁內段距離較長且呈水平走行，采用了冠脈局部去頂+LCA開口縫閉，該技術簡單有效，避免了游離冠脈，降低了冠脈損傷的風險。
冠脈去頂+冠脈再植則是目前最常用于ALCAPA合并LCA壁內走行的手術技術，而不同學者采用的具體手術細節略有不同[14-16, 18]。一些中心先獲取LCA紐扣，在靠近升主動脈一側直接剖開LCA主干直至壁內段，完成壁內段冠脈去頂，再在升主動脈鄰近位置做切口，并將冠脈與升主動脈行側側吻合[14-15, 18]；而Kumar等[16]先在LCA開口位置橫斷LCA，其余步驟則與前述相同。使用該技術對壁內段冠脈的長度沒有要求，因其可以利用剖開的LCA主干充分擴大冠脈吻合口。根據表2，接受冠脈去頂+冠脈再植的13例患者中，僅1例早期死亡，隨訪期間無臨床死亡，總體臨床結果滿意。而本研究中使用的冠脈去頂+冠脈再植技術與前述略有不同，先在冠脈探子引導下進行壁內段冠脈去頂，然后將LCA開口帶上緣的肺動脈壁制作成一個紐扣并進行LCA再植。本技術無需充分游離主肺間隔，也無需游離LCA近端。對壁內段冠脈去頂后進行再植可避免單純冠脈再植后出現的冠脈扭曲，降低了遠期心肌缺血和心源性猝死的風險[7]。
單純冠脈去頂既往應用較少[11-12]，Agrawal等[12]報道了1例冠脈去頂的病例，他們在術中先獲取了LCA紐扣，但在游離LCA的過程中損傷了進入主動脈壁處的LCA，因此采用了單純冠脈去頂。Adachi等[11]報道的另1例病例，則先將壁內段與LCA開口之間的橋接段冠脈切除，然后再進行冠脈去頂。該技術也只適用于壁內段冠脈距離足夠的患者，若距離較短，即使充分去頂也會有冠脈開口狹窄。本研究所采取的冠脈去頂與文獻描述不同，本方法不需充分游離主肺間隔，切開升主動脈和主肺動脈后，先探查LCA開口及壁內段，并直接于靠近升主動脈一側縱行剖開LCA至壁內段，然后采用自體心包或自體肺動脈壁與LCA開口左側肺動脈壁及主動脈切口連續縫合，從而直接將LCA開口隔入主動脈一側，完成冠脈重建。該技術操作非常簡單，可以明顯縮短手術時間，該技術也安全有效，使用補片直接將LCA隔入主動脈側，無需獲取LCA紐扣，也無需游離LCA近端，且減少了冠脈吻合的操作，大大降低了冠脈損傷和遠期冠脈開口狹窄的風險。本技術適用范圍廣，因大部分ALCAPA合并LCA壁內走行的患者橋接段冠脈距離均較短，可采取冠脈去頂術。
根據不同的解剖特點，本組患者分別采用了3種不同的技術。術后早期和隨訪期間未進行二次手術，無死亡、冠脈并發癥和其他重大并發癥，總體臨床效果滿意。
ALCAPA患者因左室及二尖瓣環擴大、心肌壞死、乳頭肌纖維化，可導致二尖瓣關閉欠佳；大部分ALCAPA患者也都表現為不同程度的二尖瓣反流[19-20]。但關于ALCAPA合并二尖瓣反流的處理尚存在較大爭議。大部分中心不推薦ALCAPA矯治術同期行二尖瓣修復[19-21]，因單純ALCAPA矯治術后即可明顯改善二尖瓣功能，且同期行二尖瓣修復可延長主動脈阻斷時間，增加手術風險。但Kudumula等[22]認為若二尖瓣存在結構異常，需進行同期處理，功能性二尖瓣反流則不需處理。本研究中，6例合并二尖瓣中量及以上反流的患兒中，5例行同期二尖瓣修復，遠期二尖瓣功能總體較好，僅1例仍有二尖瓣中量反流；還有1例患兒術中未處理二尖瓣，該患兒遠期出現二尖瓣大量反流。目前，本中心主張對于ALCAPA合并中量及以上二尖瓣反流的患者，同期處理二尖瓣病變。
ALCAPA患者行矯治手術后，恢復雙冠脈供血，心肌灌注得到改善，術后心功能可逐漸恢復。許多研究[21-23]都顯示ALCAPA患者術后隨訪時，大部分患者的左室射血分數可恢復至50%以上。本研究中，所有患者術后左室射血分數均有改善，到末次隨訪時左室射血分數較術后早期進一步改善，且90%的患者左室射血分數已恢復至50%以上。此外，也有研究[20, 24-25]發現，ALCAPA患者術后左室舒張期末內徑較術前明顯減小，這可能與二尖瓣反流明顯減輕有關。本研究中，術后左室舒張期末內徑也較術前明顯減小，而心胸比值作為評估心臟大小的一個指標，術后早期與術前相比也有明顯下降，且到末次隨訪時又進一步下降。
總之，ALCAPA合并LCA壁內走行是一種罕見的疾病，一經發現需盡快手術治療。針對不同的患者，可采用冠脈去頂，冠脈去頂+冠脈再植和冠脈去頂+LCA近端結扎等技術，手術安全有效，均可取得較好的早期及中期臨床結果，且術后患者左室功能及二尖瓣功能較術前明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：頓耀軍負責數據收集與分析、論文設計和撰寫；張昌偉負責數據收集；劉銳、馬凱、芮璐、張本青、林野負責數據分析和論文設計；李守軍完成全部手術并負責論文總體設計。
