引用本文： 成名, 劉德宇, 吳瓊, 許世廣, 徐惟, 李博, 丁仁泉, 王菲菲, 王述民. 機器人與胸腔鏡輔助左肺上葉肺癌根治術治療非小細胞肺癌的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 672-677. doi: 10.7507/1007-4848.202112005 復制
肺癌是一種常見的惡性腫瘤，其死亡率高居全球首位[1]。肺葉切除仍是目前肺癌根治術的首要方法[2]。隨著電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）于上世紀80年代在國內的相繼開展，VATS肺癌根治術已成為微創胸外科手術的首選術式，VATS的安全性和有效性已得到廣泛認可[3-4]。近年來繼達芬奇機器人外科手術系統在婦產科、普外科等的廣泛應用后，目前已在胸外科手術中開展多年，且已取得良好的手術效果[5-8]。達芬奇機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）較傳統VATS有更好的穩定性及可操控性，可為主刀醫生提供良好的三維圖像視野[9-10]。本研究回顧性分析同期行RATS和VATS左肺上葉切除術治療非小細胞肺癌的近期療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2019年1月—2021年10月于我科行RATS或VATS左肺上葉切除、淋巴結清掃術患者的臨床資料。納入標準：（1）術前診斷為左肺上葉占位病變，術后病理回報為非小細胞肺癌且未發現有淋巴結轉移；（2）術前完善超聲影像檢查，包括頭顱CT、全身骨掃描［發射型計算機斷層掃描（emission CT，ECT）］、腹部及心臟超聲；（3）術前患者無明顯手術禁忌證，可耐受手術。排除標準：（1）術前檢查有遠處轉移或淋巴結轉移患者；（2）非肺葉切除，行肺段切除或楔形切除患者；（3）術后病理學檢查證實為小細胞肺癌患者。按照手術方式將患者分為RATS組和VATS組。
1.2 圍術期管理
所有符合納入標準的患者術前均已完善血尿便常規、肝腎功能以及凝血功能檢測；通過肺功能、心電圖及心臟彩色超聲評估患者心肺功能；經胸部平掃或增強CT以及骨ECT明確臨床分期，必要時可行正電子發射計算機斷層顯像、超聲支氣管纖維鏡檢查。既往有吸煙史患者術前嚴格戒煙并給予霧化支持行氣道準備。對RATS組患者，左肺上葉切除術后，我們采用雙管制，1枚引流管從第5肋間切口送入至上葉殘腔，另1枚負壓管從進鏡口送入至膈上，妥善固定。術畢兩組患者均返回胸外科重癥監護室，行心電監護等。術后常規給予抗炎、止咳、化痰、鎮痛以及霧化吸入，每日常規記錄患者胸腔引流量、體溫，病情穩定后回普通病區。拔除胸腔引流管標準：（1）無皮下氣腫，咳嗽時無氣泡逸出；（2）術后復查胸部X線片，肺膨脹良好，無明顯積氣積液；（3）24 h引流量＜200 mL，且引流液顏色正常。術后24 h引流量及48 h引流量均為兩管引流量總和。其中，本研究根據我科護理團隊所提供數據，所計算的術后24 h胸腔引流量并非完整24 h引流量，而是術后自患者返監護室到次日6時所統計的引流量。
1.3 手術方法
兩組患者均采用全身麻醉方式，雙腔管氣管內插管，右側臥位，術中單肺通氣，下胸部墊高，患者調整為折刀位、雙上肢屈曲抱枕，使肋間隙變寬利于操作。我中心根據肺葉裂發育情況采用解剖式或單向式肺葉切除術。
1.3.1 RATS組
左側腋中線第7肋間切3 cm小口并于切口內置入一次性切口保護器做輔助操作口，腋后線第 7 肋間切1.5 cm小口置入直徑 12 mm 套管做進鏡孔，腋前線第5肋間以及肩胛下線第7肋間分別切1 cm小口置入直徑8 mm套管做操作臂口，連接器械臂。（1）斜裂發育不完全采用單向式：首先解剖上葉靜脈，將舌段靜脈和固有段靜脈應用彈力線一并牽拉并使用釘倉離斷；順序游離上葉肺動脈各支，分別使用釘倉離斷。用釘倉夾閉上葉支氣管根部，吩咐麻醉醫師吸痰膨肺，下葉通氣良好。釘合并離斷上葉支氣管。繼續使用合適型號釘倉沿潛在葉裂閉合切開，切除上葉用內鏡取物器取出。（2）斜裂發育完全，采用解剖式：解剖上葉靜脈，分離舌段靜脈和固有段靜脈應用彈力線一并牽拉，助手使用切割縫合器分別釘倉離斷。解剖斜裂游離上葉肺動脈分支，分離出舌段動脈和后段動脈并使用釘倉離斷。游離出上葉支氣管后用釘倉夾閉上葉支氣管根部，吩咐麻醉醫師吸痰膨肺，下葉通氣良好。釘合并離斷上葉支氣管，切除上葉。用內鏡取物器將標本取出。
1.3.2 VATS組
一般采用腋中線第7肋間作為進鏡口，主操作口選取腋前線第4或第5肋間約3 cm的小切口。首先解剖斜裂，清掃第11、12組淋巴結，先游離上葉舌段動脈、后段動脈前支，再游離后段動脈后支，分別使用釘夾閉合離斷；剪開縱隔胸膜，使用釘夾將未分化斜裂閉合切開；繼續游離上葉靜脈、游離尖前干動脈，使用釘夾閉合離斷；最后游離上葉支氣管，使用釘夾閉合切斷，清掃相應淋巴結。對于斜裂發育完全的患者，則先剪開縱隔胸膜，游離上葉靜脈，使用直線切割縫合器及釘夾閉合切斷，繼續游離上葉舌端動脈，后段動脈，尖前干動脈，分別近端結扎、縫扎，切斷后遠端縫扎，游離上葉支氣管，使用釘夾閉合切斷。切除上葉后送病理檢查。探查并清掃淋巴結。
1.4 統計學分析
所有數據均采用SPSS 26.0版本進行分析。對于符合正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的連續變量以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；分類變量以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理審查委員會審批，批準號為：倫審Y（2022）008號。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
共納入145例患者，其中RATS組63例，VATS組82例。兩組患者在性別、吸煙史、家族史、基礎疾病方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。根據世界衛生組織2015肺部腫瘤組織學分類以及國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第8版分期，兩組患者的腫瘤病理類型以及TNM分期差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者年齡差異有統計學意義（P=0.002）；見表1。
表1
RATS組與VATS組患者基線資料比較［
/例（%）］
2.2 圍術期結果
RATS組的總手術時間［（126.94±29.50）min vs.（181.59±61.51）min，P=0.000］、術中完整切除左肺上葉時間［（76.48±27.52）min vs.（107.23±47.84）min，P=0.000］、術中出血量［50（30，50）mL vs. 100（50，200）mL，P=0.000］以及中轉開胸率［0（0.00%） vs. 9（10.20%），P=0.018］均明顯優于VATS組。RATS組術后第2 d引流量少于VATS組［（233.49±83.94）mL vs.（284.88±120.21）mL，P=0.003］。在術中清掃淋巴結組數［（5.41±0.94）組vs.（4.83±1.31）組，P=0.002］與個數［（18.27±7.39）個vs.（12.76±6.54）個，P=0.000］方面，RATS組明顯多于VATS組。兩組術后帶管時間、術后住院時間以及術后并發癥（包括肺支氣管胸膜瘺、持續肺泡漏氣、乳糜胸、皮下氣腫）差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后30 d均無死亡病例；見表2。
表2
RATS組與VATS組患者圍術期資料比較［
/ M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
左肺依據其自身的解剖特性，只有兩個肺葉，而左肺上葉是左右兩肺中最大的一個肺葉，解剖上左肺上葉相當于右肺的上葉及中葉。相比較而言，左肺上葉切除術后更易形成殘腔，下葉代償能力較差，因此左肺上葉切除術后出現殘腔和拔管后胸腔積液風險增加[11]。在所有肺葉切除術中，左肺上葉切除術被認為是目前最具挑戰性的腔鏡手術之一[12]。左肺上葉動脈在解剖上的變異最大[13]，分支最多，特有主-肺動脈窗結構，肺門結構可因腫瘤有廣泛浸潤病變、淋巴結腫大而變形[14]。從外科手術解剖角度講，左肺上葉動脈以4支較為多見，肺動脈左支第1分支可以分布到左肺上葉任何一段，多為前段和后段，前段動脈多為1支，常起始于肺動脈左支前部；尖后段動脈多發自上部；上、下舌段動脈多始于葉間部，然后發出分支至上、下舌段動脈。手術當中解剖肺門處理左肺上葉血管時，用肺鉗將左肺上葉向前下牽拉后，常容易因為尖后段為2支時，誤認為其中1支是前段動脈，而真正的前段動脈未處理，如果游離上肺靜脈，極可能損傷。腫瘤往往好發于尖后段動脈，而其也恰好是左肺上葉淋巴回流使淋巴結腫大的部位，前方是肺靜脈，下方則是肺動脈主干，處理不當可損傷導致出血。左肺下葉背段動脈位于左肺上葉舌段動脈對側，手術牽拉或是結構變異，可能會導致血管黏膜撕脫出血[13-14]。
Whitson等[15]回顧性分析比較胸腔鏡與開胸行肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌患者的近期并發癥發生率和長期生存率。結果表明，術后引起的免疫抑制可能會刺激腫瘤生長，微創手術相對于開胸手術來說對患者免疫抑制較小。胸腔鏡肺葉切除手術患者有顯著生存獲益。采用達芬奇外科手術系統行肺葉切除是近年來肺癌微創治療的另一種新手段，術者可通過其特有的三維顯像技術利用接近人手活動度的機械臂進行更精細的操作。該系統是美國食品藥品監督管理局批準的第1個用于臨床外科的自動控制機械系統[7, 16]。達芬奇機器人主要由主刀醫生控制臺、床旁內轉腕機械臂系統、三維立體化成像系統組成。主刀醫生坐在醫生控制臺進行操作，位于手術室無菌區外，雙手操作兩個主要操作器，雙腳通過腳踏板來控制操作臂和三維鏡頭。三維鏡頭可對手術視野放大10多倍，能為術者帶來患者胸腔內三維立體高清影像，使術者更能感知操作距離，清晰辨認患者體內復雜的解剖結構，提升手術精確度。本研究中RATS組患者術中出血量與中轉開胸率均較VATS組少或低，VATS組中轉開胸原因主要集中在術中肺動脈干撕脫破損以及殘端破裂出血。印證了機器人手術系統過濾掉主刀醫生由于手部顫抖對手術造成的不利影響。此外，隨著我國5G技術的廣泛應用，遠程操作達芬奇機器人成為可能。胸廓是一種天然的骨性結構，為達芬奇機器人手術系統在胸外科領域的廣泛應用提供了良好條件[17]。
本研究納入的145例患者基線資料除年齡外差異均無統計學意義。VATS及RATS適合所有患者，依據患者個人意愿及經濟情況選擇合適手術方式。本研究數據顯示RATS組相較于VATS組切除左肺上葉總手術時間以及切葉時間均縮短。排除患者肺葉解剖性結構因素，RATS肺葉切除術的學習曲線比VATS及常規開胸手術的學習曲線短[18]。從技術角度來講，術者對RATS肺葉切除手術的適應能力強，所以術者在RATS中能夠更加靈活地應用機械臂，從而縮短手術時間。
淋巴結清掃的徹底程度以及淋巴結升期是局部復發的預測因素，對肺癌患者術后病理分期及遠期生存至關重要，這也是評價肺外科手術質量的關鍵指標。本研究結果表明：在淋巴結清掃組數及個數上，RATS較VATS存在明顯的優勢，這與部分研究結果一致。Li等[19]對1 075例Ⅰ期非小細胞肺癌患者的研究結果顯示，RATS組比VATS組有更多的淋巴結清掃組數及個數，符合國內外現有臨床分析結果[6,20-21]。Merritt等[22]的研究結果顯示，RATS組在清掃淋巴結總個數以及N2組淋巴結清掃個數上要明顯多于VATS組。本研究未將淋巴結升期納入研究因素，這也是本研究不足之處。既往單中心的臨床對照研究[23-24]顯示，對N0～N1期非小細胞肺癌患者行肺葉切除術時，RATS在淋巴結升期方面表現優于VATS，并且與開胸手術相當。
綜上所述，RATS行非小細胞肺癌左肺上葉切除的圍術期結果明顯優于VATS，同時RATS組淋巴結清掃更徹底。在臨床工作中，應完善患者術前檢查，詳細評估患者自身狀況選擇合適的手術方式，進行個體化醫療，不能“唯一論”。本研究未納入患者的隨訪數據，缺乏長期生存結果分析，期待本研究的后續跟進以及國內外其他前瞻性研究或臨床多中心隨機對照試驗，進一步探討RATS與VATS在治療非小細胞肺癌手術中的應用，未來可期，共同期待。
利益沖突：無。
作者貢獻：成名與劉德宇共同負責試驗設計與實施，論文初稿撰寫，數據統計與分析，共同對論文初稿內容進行校對；許世廣、徐惟、李博、丁仁泉負責對研究設計提出意見以及整體研究的監督與指導；吳瓊、王菲菲負責提供相關護理資料數據；王述民負責論文總體設想和設計，論文審閱與修改等。
肺癌是一種常見的惡性腫瘤，其死亡率高居全球首位[1]。肺葉切除仍是目前肺癌根治術的首要方法[2]。隨著電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）于上世紀80年代在國內的相繼開展，VATS肺癌根治術已成為微創胸外科手術的首選術式，VATS的安全性和有效性已得到廣泛認可[3-4]。近年來繼達芬奇機器人外科手術系統在婦產科、普外科等的廣泛應用后，目前已在胸外科手術中開展多年，且已取得良好的手術效果[5-8]。達芬奇機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）較傳統VATS有更好的穩定性及可操控性，可為主刀醫生提供良好的三維圖像視野[9-10]。本研究回顧性分析同期行RATS和VATS左肺上葉切除術治療非小細胞肺癌的近期療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2019年1月—2021年10月于我科行RATS或VATS左肺上葉切除、淋巴結清掃術患者的臨床資料。納入標準：（1）術前診斷為左肺上葉占位病變，術后病理回報為非小細胞肺癌且未發現有淋巴結轉移；（2）術前完善超聲影像檢查，包括頭顱CT、全身骨掃描［發射型計算機斷層掃描（emission CT，ECT）］、腹部及心臟超聲；（3）術前患者無明顯手術禁忌證，可耐受手術。排除標準：（1）術前檢查有遠處轉移或淋巴結轉移患者；（2）非肺葉切除，行肺段切除或楔形切除患者；（3）術后病理學檢查證實為小細胞肺癌患者。按照手術方式將患者分為RATS組和VATS組。
1.2 圍術期管理
所有符合納入標準的患者術前均已完善血尿便常規、肝腎功能以及凝血功能檢測；通過肺功能、心電圖及心臟彩色超聲評估患者心肺功能；經胸部平掃或增強CT以及骨ECT明確臨床分期，必要時可行正電子發射計算機斷層顯像、超聲支氣管纖維鏡檢查。既往有吸煙史患者術前嚴格戒煙并給予霧化支持行氣道準備。對RATS組患者，左肺上葉切除術后，我們采用雙管制，1枚引流管從第5肋間切口送入至上葉殘腔，另1枚負壓管從進鏡口送入至膈上，妥善固定。術畢兩組患者均返回胸外科重癥監護室，行心電監護等。術后常規給予抗炎、止咳、化痰、鎮痛以及霧化吸入，每日常規記錄患者胸腔引流量、體溫，病情穩定后回普通病區。拔除胸腔引流管標準：（1）無皮下氣腫，咳嗽時無氣泡逸出；（2）術后復查胸部X線片，肺膨脹良好，無明顯積氣積液；（3）24 h引流量＜200 mL，且引流液顏色正常。術后24 h引流量及48 h引流量均為兩管引流量總和。其中，本研究根據我科護理團隊所提供數據，所計算的術后24 h胸腔引流量并非完整24 h引流量，而是術后自患者返監護室到次日6時所統計的引流量。
1.3 手術方法
兩組患者均采用全身麻醉方式，雙腔管氣管內插管，右側臥位，術中單肺通氣，下胸部墊高，患者調整為折刀位、雙上肢屈曲抱枕，使肋間隙變寬利于操作。我中心根據肺葉裂發育情況采用解剖式或單向式肺葉切除術。
1.3.1 RATS組
左側腋中線第7肋間切3 cm小口并于切口內置入一次性切口保護器做輔助操作口，腋后線第 7 肋間切1.5 cm小口置入直徑 12 mm 套管做進鏡孔，腋前線第5肋間以及肩胛下線第7肋間分別切1 cm小口置入直徑8 mm套管做操作臂口，連接器械臂。（1）斜裂發育不完全采用單向式：首先解剖上葉靜脈，將舌段靜脈和固有段靜脈應用彈力線一并牽拉并使用釘倉離斷；順序游離上葉肺動脈各支，分別使用釘倉離斷。用釘倉夾閉上葉支氣管根部，吩咐麻醉醫師吸痰膨肺，下葉通氣良好。釘合并離斷上葉支氣管。繼續使用合適型號釘倉沿潛在葉裂閉合切開，切除上葉用內鏡取物器取出。（2）斜裂發育完全，采用解剖式：解剖上葉靜脈，分離舌段靜脈和固有段靜脈應用彈力線一并牽拉，助手使用切割縫合器分別釘倉離斷。解剖斜裂游離上葉肺動脈分支，分離出舌段動脈和后段動脈并使用釘倉離斷。游離出上葉支氣管后用釘倉夾閉上葉支氣管根部，吩咐麻醉醫師吸痰膨肺，下葉通氣良好。釘合并離斷上葉支氣管，切除上葉。用內鏡取物器將標本取出。
1.3.2 VATS組
一般采用腋中線第7肋間作為進鏡口，主操作口選取腋前線第4或第5肋間約3 cm的小切口。首先解剖斜裂，清掃第11、12組淋巴結，先游離上葉舌段動脈、后段動脈前支，再游離后段動脈后支，分別使用釘夾閉合離斷；剪開縱隔胸膜，使用釘夾將未分化斜裂閉合切開；繼續游離上葉靜脈、游離尖前干動脈，使用釘夾閉合離斷；最后游離上葉支氣管，使用釘夾閉合切斷，清掃相應淋巴結。對于斜裂發育完全的患者，則先剪開縱隔胸膜，游離上葉靜脈，使用直線切割縫合器及釘夾閉合切斷，繼續游離上葉舌端動脈，后段動脈，尖前干動脈，分別近端結扎、縫扎，切斷后遠端縫扎，游離上葉支氣管，使用釘夾閉合切斷。切除上葉后送病理檢查。探查并清掃淋巴結。
1.4 統計學分析
所有數據均采用SPSS 26.0版本進行分析。對于符合正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的連續變量以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；分類變量以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理審查委員會審批，批準號為：倫審Y（2022）008號。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
共納入145例患者，其中RATS組63例，VATS組82例。兩組患者在性別、吸煙史、家族史、基礎疾病方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。根據世界衛生組織2015肺部腫瘤組織學分類以及國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第8版分期，兩組患者的腫瘤病理類型以及TNM分期差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者年齡差異有統計學意義（P=0.002）；見表1。
表1
RATS組與VATS組患者基線資料比較［/例（%）］
2.2 圍術期結果
RATS組的總手術時間［（126.94±29.50）min vs.（181.59±61.51）min，P=0.000］、術中完整切除左肺上葉時間［（76.48±27.52）min vs.（107.23±47.84）min，P=0.000］、術中出血量［50（30，50）mL vs. 100（50，200）mL，P=0.000］以及中轉開胸率［0（0.00%） vs. 9（10.20%），P=0.018］均明顯優于VATS組。RATS組術后第2 d引流量少于VATS組［（233.49±83.94）mL vs.（284.88±120.21）mL，P=0.003］。在術中清掃淋巴結組數［（5.41±0.94）組vs.（4.83±1.31）組，P=0.002］與個數［（18.27±7.39）個vs.（12.76±6.54）個，P=0.000］方面，RATS組明顯多于VATS組。兩組術后帶管時間、術后住院時間以及術后并發癥（包括肺支氣管胸膜瘺、持續肺泡漏氣、乳糜胸、皮下氣腫）差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后30 d均無死亡病例；見表2。
表2
RATS組與VATS組患者圍術期資料比較［/ M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
左肺依據其自身的解剖特性，只有兩個肺葉，而左肺上葉是左右兩肺中最大的一個肺葉，解剖上左肺上葉相當于右肺的上葉及中葉。相比較而言，左肺上葉切除術后更易形成殘腔，下葉代償能力較差，因此左肺上葉切除術后出現殘腔和拔管后胸腔積液風險增加[11]。在所有肺葉切除術中，左肺上葉切除術被認為是目前最具挑戰性的腔鏡手術之一[12]。左肺上葉動脈在解剖上的變異最大[13]，分支最多，特有主-肺動脈窗結構，肺門結構可因腫瘤有廣泛浸潤病變、淋巴結腫大而變形[14]。從外科手術解剖角度講，左肺上葉動脈以4支較為多見，肺動脈左支第1分支可以分布到左肺上葉任何一段，多為前段和后段，前段動脈多為1支，常起始于肺動脈左支前部；尖后段動脈多發自上部；上、下舌段動脈多始于葉間部，然后發出分支至上、下舌段動脈。手術當中解剖肺門處理左肺上葉血管時，用肺鉗將左肺上葉向前下牽拉后，常容易因為尖后段為2支時，誤認為其中1支是前段動脈，而真正的前段動脈未處理，如果游離上肺靜脈，極可能損傷。腫瘤往往好發于尖后段動脈，而其也恰好是左肺上葉淋巴回流使淋巴結腫大的部位，前方是肺靜脈，下方則是肺動脈主干，處理不當可損傷導致出血。左肺下葉背段動脈位于左肺上葉舌段動脈對側，手術牽拉或是結構變異，可能會導致血管黏膜撕脫出血[13-14]。
Whitson等[15]回顧性分析比較胸腔鏡與開胸行肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌患者的近期并發癥發生率和長期生存率。結果表明，術后引起的免疫抑制可能會刺激腫瘤生長，微創手術相對于開胸手術來說對患者免疫抑制較小。胸腔鏡肺葉切除手術患者有顯著生存獲益。采用達芬奇外科手術系統行肺葉切除是近年來肺癌微創治療的另一種新手段，術者可通過其特有的三維顯像技術利用接近人手活動度的機械臂進行更精細的操作。該系統是美國食品藥品監督管理局批準的第1個用于臨床外科的自動控制機械系統[7, 16]。達芬奇機器人主要由主刀醫生控制臺、床旁內轉腕機械臂系統、三維立體化成像系統組成。主刀醫生坐在醫生控制臺進行操作，位于手術室無菌區外，雙手操作兩個主要操作器，雙腳通過腳踏板來控制操作臂和三維鏡頭。三維鏡頭可對手術視野放大10多倍，能為術者帶來患者胸腔內三維立體高清影像，使術者更能感知操作距離，清晰辨認患者體內復雜的解剖結構，提升手術精確度。本研究中RATS組患者術中出血量與中轉開胸率均較VATS組少或低，VATS組中轉開胸原因主要集中在術中肺動脈干撕脫破損以及殘端破裂出血。印證了機器人手術系統過濾掉主刀醫生由于手部顫抖對手術造成的不利影響。此外，隨著我國5G技術的廣泛應用，遠程操作達芬奇機器人成為可能。胸廓是一種天然的骨性結構，為達芬奇機器人手術系統在胸外科領域的廣泛應用提供了良好條件[17]。
本研究納入的145例患者基線資料除年齡外差異均無統計學意義。VATS及RATS適合所有患者，依據患者個人意愿及經濟情況選擇合適手術方式。本研究數據顯示RATS組相較于VATS組切除左肺上葉總手術時間以及切葉時間均縮短。排除患者肺葉解剖性結構因素，RATS肺葉切除術的學習曲線比VATS及常規開胸手術的學習曲線短[18]。從技術角度來講，術者對RATS肺葉切除手術的適應能力強，所以術者在RATS中能夠更加靈活地應用機械臂，從而縮短手術時間。
淋巴結清掃的徹底程度以及淋巴結升期是局部復發的預測因素，對肺癌患者術后病理分期及遠期生存至關重要，這也是評價肺外科手術質量的關鍵指標。本研究結果表明：在淋巴結清掃組數及個數上，RATS較VATS存在明顯的優勢，這與部分研究結果一致。Li等[19]對1 075例Ⅰ期非小細胞肺癌患者的研究結果顯示，RATS組比VATS組有更多的淋巴結清掃組數及個數，符合國內外現有臨床分析結果[6,20-21]。Merritt等[22]的研究結果顯示，RATS組在清掃淋巴結總個數以及N2組淋巴結清掃個數上要明顯多于VATS組。本研究未將淋巴結升期納入研究因素，這也是本研究不足之處。既往單中心的臨床對照研究[23-24]顯示，對N0～N1期非小細胞肺癌患者行肺葉切除術時，RATS在淋巴結升期方面表現優于VATS，并且與開胸手術相當。
綜上所述，RATS行非小細胞肺癌左肺上葉切除的圍術期結果明顯優于VATS，同時RATS組淋巴結清掃更徹底。在臨床工作中，應完善患者術前檢查，詳細評估患者自身狀況選擇合適的手術方式，進行個體化醫療，不能“唯一論”。本研究未納入患者的隨訪數據，缺乏長期生存結果分析，期待本研究的后續跟進以及國內外其他前瞻性研究或臨床多中心隨機對照試驗，進一步探討RATS與VATS在治療非小細胞肺癌手術中的應用，未來可期，共同期待。
利益沖突：無。
作者貢獻：成名與劉德宇共同負責試驗設計與實施，論文初稿撰寫，數據統計與分析，共同對論文初稿內容進行校對；許世廣、徐惟、李博、丁仁泉負責對研究設計提出意見以及整體研究的監督與指導；吳瓊、王菲菲負責提供相關護理資料數據；王述民負責論文總體設想和設計，論文審閱與修改等。
