引用本文： 陳穎, 尚凱茜, 田偉, 孫琪榮, 余海. 術中液體輸注量對微創腔鏡食管切除術后肺部并發癥的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 717-723. doi: 10.7507/1007-4848.202112002 復制
食管切除術的術后并發癥和死亡率依然較高，其中術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）發生率可高達40%[1]。PPCs常導致患者住院時間延長、術后死亡率增加，影響患者術后轉歸[2]。為減少術后并發癥和改善患者預后，臨床實施了食管術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略[3-4]。術中液體管理構成ERAS策略的重要部分之一，且與PPCs發生風險相關[5-9]。然而，術中液體輸注量對微創腔鏡食管癌切除術患者PPCs影響的研究有限。因此，我們進行了一項回顧性觀察性研究，以平均術中液體輸注速度作為液體輸注量指標進行初步探索，旨在評估術中液體輸注量對微創腔鏡食管癌切除術患者PPCs發生風險的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2019年6月—2021年8月在四川大學華西醫院行擇期微創腔鏡食管癌切除手術患者的臨床資料。納入標準：（1）行擇期微創腔鏡食管癌根治術；（2）年齡≥18歲；（3）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術前合并肺部感染、放射性肺炎、胸腔積液及肺不張病史患者；術中轉開胸食管切除術或同期行除食管切除術以外的手術患者。本研究共篩選擇期微創食管切除術患者558例，其中術前合并肺部感染、放射性肺炎、胸腔積液及肺不張病史患者50例，術中轉開胸食管切除術或同期行食管切除術以外的手術22例，最終納入患者486例。
1.2 數據收集
通過四川大學華西醫院電子病歷信息管理系統及麻醉手術臨床信息系統錄入患者基線資料、麻醉手術資料及術后臨床結局資料。患者基線資料包括：性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、體重指數（body mass index，BMI）、新輔助放射治療和化學治療（放化療）史、ASA分級、術前5項改良衰弱指數（5-item modified frailty index，5-item mFI）評分[10-11]、加泰羅尼亞外科患者呼吸風險（assess respiratory risk in surgical patients in Catalonia，ARISCAT）評分[12]及癌癥病理分型。麻醉手術資料包括：手術方式、手術時間、術中出血量、術中液體輸注類型和輸注量。術中晶體液（0.9%氯化鈉溶液、乳酸鈉林格注射液或鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）、膠體液（聚明膠肽注射液、琥珀酰明膠注射液或羥乙基淀粉氯化鈉注射液）和血液制品的輸入量總和，即為術中液體輸入總量；并以平均術中液體輸注速度［mL/（kg·h）］表示術中液體輸注量。
1.3 結局指標
主要結局指標為術后7 d內PPCs發生率。PPCs為復合指標[13]，包括5項并發癥：肺部感染、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及呼吸衰竭。定義分別如下：（1）肺部感染：接受抗生素治療的呼吸系統感染，且至少滿足以下一項：新的或有進展的肺部浸潤影、體溫>38.3℃、膿性痰、白細胞增多>10×109/L；（2）胸腔積液：患者在術后7 d內進行了胸腔穿刺抽取胸腔積液；（3）肺不張：影像學證實的肺部磨玻璃狀改變、解剖結構向受累區域移位、鄰近肺組織代償性擴張；（4）ARDS：急性起病，氧合指數≤100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），影像學檢查雙側斑片狀浸潤影，呼吸窘迫不能用心力衰竭或液體過度負荷來完全解釋；（5）呼吸衰竭：吸空氣氧分壓＜60 mm Hg和/或二氧化碳分壓＞50 mm Hg，且需氣管插管行機械通氣治療。
次要結局指標包括術后7 d內再次氣管插管行機械通氣、心房顫動（房顫）、急性腎損傷、吻合口瘺、術后30 d內死亡和術后住院時間。定義分別如下：（1）再次氣管插管機械通氣：患者術后因各種原因需要再次氣管插管術行機械通氣；（2）房顫：有臨床客觀檢查記錄的新發房顫；（3）急性腎損傷：術后血肌酐值升高超過術前基線水平1.5倍；（4）吻合口瘺：經消化內鏡客觀檢查并有記錄的吻合口瘺；（5）術后30 d內死亡：患者術后30 d內因各種原因導致的死亡；（6）術后住院時間：患者手術當日至出院日的時間。
1.4 統計學分析
數據采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。對計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗分布情況，正態分布資料用均數±標準差（
±s）描述，非正態分布資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料采用例數和百分比描述。在評估術中液體輸注量與結局指標之間的關系時，將術中液體輸注量作為連續變量進行回歸分析，并進一步校正其它危險因素（性別、年齡、COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、5-item mFI評分、ARISCAT評分及手術時間）。采用logistic回歸模型分析，確定術中液體輸注量是否為結局指標的獨立危險因素。最后進行亞組分析，利用術中液體輸注量預測術后7 d內PPCs發生率，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，尋找分組的最優閾值，分為低液體容量組和高液體容量組。通過校正其它可能導致PPCs的危險因素（校正的其它危險因素同前所述），采用logistic回歸模型分析，比較兩組術后臨床結局指標之間的差異。統計分析結果用OR 和95%CI表示。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查和臨床試驗注冊
該項回顧性觀察研究是對既往本中心前瞻性隨機對照研究數據的二次使用，通過四川大學華西醫院倫理委員會批準［2019年審（359）號］，研究方案和結果報告均遵循STROBE聲明[14]，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1900023336）。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
共納入患者486例，其中男381例、女105例，年齡64.0（57.0，69.0）歲，其它基線資料包括COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、ASA分級、5-item mFI評分、ARISCAT評分及癌癥病理分型見表1。
表1
486例患者一般臨床資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍手術期結果
本組患者中，McKeown食管切除術是最主要的類型，占比92.6%（450/486）；其次是充氣縱隔鏡食管切除術，占比3.9%（19/486）。中位手術時間為4.7 h，術中補液以晶體液為主，其中位值為1.7 L，中位術中出血量為100.0 mL，全組患者術中均未輸注血液制品，中位術中液體輸注量為8.3 mL/（kg·h）。主要結局指標術后7 d內PPCs發生率為33.5%（163/486），其中肺部感染為30.7%（149/486）、胸腔積液為6.4%（31/486）；術后30 d內死亡率為1.4%（7/486）；術后中位住院時間為11.0 d；見表2。
表2
486例患者手術相關結果［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 術中液體輸注量與術后肺部并發癥的發生呈正相關
術中液體輸注量與PPCs發生率呈正相關［OR=1.091，95%CI（1.019，1.151），P=0.004］，尤其是肺部感染［OR=1.097，95%CI（1.032，1.166），P=0.003］和胸腔積液［OR=1.136，95%CI（1.030，1.254），P=0.011］；與術后30 d內死亡呈正相關。通過進一步校正其它可能導致患者PPCs發生的危險因素，采用logistic回歸模型進行分析，同樣發現術中液體輸注量與主要結局指標PPCs發生率相關［校正OR=1.089，95%CI（1.012，1.172），P=0.023］，尤其影響肺部感染［校正OR=1.093，95%CI（1.014，1.178），P=0.020］和胸腔積液［校正OR=1.147，95%CI（1.007，1.306），P=0.039］；與次要結局指標術后30 d內死亡相關［校正OR=1.442，95%CI（1.056，1.968），P=0.021］；見表3。
表3
術中液體輸注量與臨床結局指標的關系
2.4 術中低/高液體輸注量與術后肺部并發癥發生的關系
以術中液體輸注量預測術后7 d內PPCs發生率。通過繪制手術患者ROC曲線，將術中液體輸注量6.49 mL/（kg·h）作為亞組分析的閾值點（靈敏度0.85和特異度為0.27）進行分組：低術中液體輸注量組［<6.49 mL/（kg·h），n=115］和高術中液體輸注量組［≥6.49 mL/（kg·h），n=371］。
通過校正其它可能導致PPCs的危險因素（包括性別、年齡、COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、5-item mFI評分、ARISCAT評分及手術時間），采用logistic回歸模型分析發現，低術中液體輸注量組患者術后7 d內PPCs發生率顯著低于高術中液體輸注量組（18.3% vs. 34.5%，P=0.025），尤其是肺部感染［OR=1.919，95%CI（1.094，3.366），P=0.023］；未發現兩組患者其它結局指標差異有統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后臨床結局資料比較見表4。
表4
高、低術中液體輸注量組術后臨床結局資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
本研究旨在評估微創腔鏡食管癌切除術中液體輸注量對患者術后7 d內PPCs發生風險的影響。研究結果顯示，術中液體輸注量與患者術后7 d內PPCs 發生率相關，尤其是肺部感染和胸腔積液；且可能影響患者術后30 d內死亡的發生。通過進一步校正可能影響患者PPCs發生的危險因素，同樣發現術中液體輸注量與患者術后7 d內PPCs 發生率相關，影響肺部感染和胸腔積液的發生；且可能與術后30 d內死亡的發生相關。最后，進行亞組分析發現，低術中液體輸注量組和高術中液體輸注量組的PPCs發生率差異有統計學意義［校正OR=1.849，95%CI（1.079，3.167），P=0.025］，尤其肺部感染［校正OR=1.919，95%CI（1.094，3.366），P=0.023］。
微創腔鏡食管癌切除患者PPCs 的發生與多種因素密切相關，包括術前營養不良、肌肉減少指數較低、術中液體超負荷、全身炎癥反應綜合征、肺缺血-再灌注損傷、術中對胸腔和肺部的創傷，以及肺、支氣管和肺血管的部分或完全迷走神經切斷導致支配肺功能的自主神經系統失衡（惡性腫瘤性食管切除術的典型情況）、影響呼吸生理的術后疼痛[15]等。術中液體超負荷導致患者發生PPCs的可能機制是液體過多造成的肺淋巴管、內皮及血管內皮多糖蛋白復合物層的損傷。據報道，食管切除術圍手術期輸注液體正平衡，會導致患者術后氣管拔管延遲，增加術后肺炎、呼吸衰竭、心血管并發癥及術后死亡的發生風險[6-9]。因此，若能優化術中液體管理策略，減輕患者肺損傷和炎癥反應，將有利于降低肺部并發癥發生率，改善患者的臨床結局，促進患者康復。既往已發表的關于食管切除術中液體管理研究的結論尚存爭議。2019年的一項回顧性研究[16]顯示，在混合性McKeown式食管切除術中，高術中液體輸注量組［≥8.87 mL/（kg·h）］和低術中液體輸注量組［<8.87 mL/（kg·h）］的術后并發癥發生率差異無統計學意義。該研究與我們的結果存在差異，可能的原因是納入患者的臨床特征、術中液體管理方案、手術方式、術中麻醉管理和結局指標的觀察時間終點各異。另外，在校正影響結局指標的混雜因素上，前者采用傾向性匹配分析，兩組患者匹配率相對較低44.3%（121/273），匹配后的樣本量可能不足，檢驗效能較低，不足以反映術中液體輸注量對混合性 McKeown 式食管切除患者術后臨床結局的真實影響。在我們的研究中，采用了多因素logistic回歸，通過校正其它可能導致患者PPCs的危險因素（包括性別、年齡、COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、5-item mFI評分、ARISCAT評分及手術時間）進行統計分析，這也可能導致研究結果的不同。一項回顧性研究[17]顯示，在開胸食管切除術中液體輸注量增加［>11.90 mL/（kg·h）］，可能與更嚴重的PPCs有關，較為顯著的是影響術后10 d內ARDS的發生［校正OR=1.03，95%CI（1.03，1.06），P=0.03］。該研究中，術中液體輸注量中位值大于我們的研究［11.90 mL/（kg·h）vs. 8.3 mL/（kg·h）］，差異可能的原因是前者納入開胸食管切除術，尤以Ivor-Lewis手術方式為主（81.9%）；術中采用全身麻醉復合胸段硬膜外麻醉，以及術后硬膜外鎮痛；而我們的研究僅納入微創腔鏡食管癌切除術，以McKeown手術方式為主（80%）；術中均采用全身麻醉及術后靜脈鎮痛。值得注意的是，前者研究在進行亞組分析時，發現與術中未輸注血液制品的患者相比，輸注血液制品的患者術后10 d內ARDS發生率顯著升高（校正OR=2.26，P=0.04）；而本研究中，因術中出血量較少（中位出血量100.0 mL），均未給予輸注血液制品。因此，基于不同食管手術類型，術中液體管理方案各異，麻醉管理及觀察的臨床結局指標終點時間各異，導致研究結論的差異。
我們的研究發現，術中液體輸注量可能是影響患者術后30 d內死亡的危險因素，但需要進一步研究給予證實；未發現術中液體輸注量與術后需氣管插管行機械通氣、房顫、吻合口瘺、急性腎損傷及術后住院時間的發生相關（P>0.05）。我們還通過繪制ROC曲線，發現術中液體輸注量分組的最佳閾值點6.49 mL/（kg·h），并進行亞組分析進一步探索，發現與較低術中液體輸注量組相比，較高術中液體輸注量組可能與更嚴重的術后7 d內PPCs相關［校正OR=1.849，95%CI（1.079，3.167），P=0.025］，尤其是影響肺部感染的發生［校正OR=1.919，95%CI（1.094，3.366），P=0.023］。
目前，關于微創腔鏡食管癌切除術中液體輸注量對臨床結局指標影響的研究有限。因術中液體管理作為微創腔鏡食管切除圍手術期ERAS策略的重要組成部分之一，優化術中液體管理將有助于降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、改善手術患者臨床結局和轉歸，故值得我們不斷去探索。近期，關于食管切除術液體管理的文獻推薦：在胸部手術階段采用“限制性”液體管理，在腹部手術階段采用“開放性”液體管理；對高齡、合并心血管及肺部疾病的高危患者，采用經食管多普勒超聲、動脈脈壓變異度/每搏量變異度監測和脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量監測等血流動力學監測技術，運用目標導向液體治療（target directed fluid therapy，GDFT）進行液體管理[17-18]。然而，在食管切除術運用GDFT策略的研究結論也存在爭議。一項在食管切除術期間實施GDFT的研究[19]顯示，術后并發癥發生率、死亡率及住院時間并未降低或縮短。另一項研究[20]則顯示，在食管圍手術期ERAS策略管理中結合實施GDFT，可促進患者術后胃腸功能恢復，但不影響術后并發癥的發生。本研究考慮到患者體重和手術時間的差異，以平均術中液體輸注速度［mL/（kg·h）］作為液體輸注量指標進行初步探索，研究結果作為該類手術圍手術期液體管理的參考，更經濟且方便地指導臨床實踐。
本研究結果顯示，總體PPCs發生率為33.5%，低于既往研究報道（40%）[1]。其原因可能是：首先，本研究僅針對微創腔鏡食管癌切除術，未包含食管手術的所有類型，且以本中心常見的McKeown術為主（80%）。其次，目前對PPCs的定義具有不一致性，既往研究得出的PPCs發生率隨著定義不同而各異。本研究PPCs采用的診斷標準為復合指標，該指標定義易于判斷且更具有臨床價值。如我們將胸腔積液重新定義為需要進行胸腔穿刺抽取胸腔積液，該事件將影響患者術后結局[21]。其次，納入患者在圍手術期均遵循目前提倡的食管手術ERAS策略管理，術中運用了肺保護性通氣管理，通氣模式采用壓力控制-容量保證通氣（pressure control with volume guarantee，PCV-VG）模式。PCV-VG模式兼具傳統的容量控制通氣與壓力控制通氣的優點[22-23]。最后，納入的所有手術均由本中心胸外科食管專業小組進行，該小組成員嫻熟的胸腹腔鏡微創食管切除術操作技能，充分排除學習曲線對研究結果的影響[24]，將有利于降低包括肺部并發癥在內的短期并發癥發生率，縮短了住院時間，并改善患者臨床結局。
本研究尚存在以下不足。首先，作為一項回顧性研究，數據全部來源于四川大學華西醫院電子病歷信息管理系統及麻醉手術臨床信息系統，術后并發癥為電子病歷中有明確記載的并發癥，故不可能準確記錄患者術后發生的所有并發癥。其次，本研究為單中心研究，僅反映本中心該研究期間行擇期微創腔鏡食管癌切除患者術后并發癥的發生情況，限制了本研究結果的外部推廣性。最后，本研究樣本量小，需要前瞻性大樣本臨床研究進一步明確術中液體輸注量對微創腔鏡食管癌切除術患者 PPCs 的影響。因此，本研究僅為微創腔鏡食管癌切除患者術中液體管理與PPCs相關性的初步探討，不作為因果推斷。
綜上所述，基于本回顧性研究結果，術中液體輸注量與微創腔鏡食管癌切除患者術后7 d內PPCs的發生相關，且可能影響患者術后30 d內死亡。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳穎負責論文設計、數據分析及論文初稿撰寫；尚凱茜、田偉負責數據整理及數據分析；孫琪榮負責檢索文獻、提出建議；余海負責論文設計、審閱與修改。
食管切除術的術后并發癥和死亡率依然較高，其中術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）發生率可高達40%[1]。PPCs常導致患者住院時間延長、術后死亡率增加，影響患者術后轉歸[2]。為減少術后并發癥和改善患者預后，臨床實施了食管術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略[3-4]。術中液體管理構成ERAS策略的重要部分之一，且與PPCs發生風險相關[5-9]。然而，術中液體輸注量對微創腔鏡食管癌切除術患者PPCs影響的研究有限。因此，我們進行了一項回顧性觀察性研究，以平均術中液體輸注速度作為液體輸注量指標進行初步探索，旨在評估術中液體輸注量對微創腔鏡食管癌切除術患者PPCs發生風險的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2019年6月—2021年8月在四川大學華西醫院行擇期微創腔鏡食管癌切除手術患者的臨床資料。納入標準：（1）行擇期微創腔鏡食管癌根治術；（2）年齡≥18歲；（3）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術前合并肺部感染、放射性肺炎、胸腔積液及肺不張病史患者；術中轉開胸食管切除術或同期行除食管切除術以外的手術患者。本研究共篩選擇期微創食管切除術患者558例，其中術前合并肺部感染、放射性肺炎、胸腔積液及肺不張病史患者50例，術中轉開胸食管切除術或同期行食管切除術以外的手術22例，最終納入患者486例。
1.2 數據收集
通過四川大學華西醫院電子病歷信息管理系統及麻醉手術臨床信息系統錄入患者基線資料、麻醉手術資料及術后臨床結局資料。患者基線資料包括：性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、體重指數（body mass index，BMI）、新輔助放射治療和化學治療（放化療）史、ASA分級、術前5項改良衰弱指數（5-item modified frailty index，5-item mFI）評分[10-11]、加泰羅尼亞外科患者呼吸風險（assess respiratory risk in surgical patients in Catalonia，ARISCAT）評分[12]及癌癥病理分型。麻醉手術資料包括：手術方式、手術時間、術中出血量、術中液體輸注類型和輸注量。術中晶體液（0.9%氯化鈉溶液、乳酸鈉林格注射液或鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）、膠體液（聚明膠肽注射液、琥珀酰明膠注射液或羥乙基淀粉氯化鈉注射液）和血液制品的輸入量總和，即為術中液體輸入總量；并以平均術中液體輸注速度［mL/（kg·h）］表示術中液體輸注量。
1.3 結局指標
主要結局指標為術后7 d內PPCs發生率。PPCs為復合指標[13]，包括5項并發癥：肺部感染、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及呼吸衰竭。定義分別如下：（1）肺部感染：接受抗生素治療的呼吸系統感染，且至少滿足以下一項：新的或有進展的肺部浸潤影、體溫>38.3℃、膿性痰、白細胞增多>10×109/L；（2）胸腔積液：患者在術后7 d內進行了胸腔穿刺抽取胸腔積液；（3）肺不張：影像學證實的肺部磨玻璃狀改變、解剖結構向受累區域移位、鄰近肺組織代償性擴張；（4）ARDS：急性起病，氧合指數≤100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），影像學檢查雙側斑片狀浸潤影，呼吸窘迫不能用心力衰竭或液體過度負荷來完全解釋；（5）呼吸衰竭：吸空氣氧分壓＜60 mm Hg和/或二氧化碳分壓＞50 mm Hg，且需氣管插管行機械通氣治療。
次要結局指標包括術后7 d內再次氣管插管行機械通氣、心房顫動（房顫）、急性腎損傷、吻合口瘺、術后30 d內死亡和術后住院時間。定義分別如下：（1）再次氣管插管機械通氣：患者術后因各種原因需要再次氣管插管術行機械通氣；（2）房顫：有臨床客觀檢查記錄的新發房顫；（3）急性腎損傷：術后血肌酐值升高超過術前基線水平1.5倍；（4）吻合口瘺：經消化內鏡客觀檢查并有記錄的吻合口瘺；（5）術后30 d內死亡：患者術后30 d內因各種原因導致的死亡；（6）術后住院時間：患者手術當日至出院日的時間。
1.4 統計學分析
數據采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。對計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗分布情況，正態分布資料用均數±標準差（±s）描述，非正態分布資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料采用例數和百分比描述。在評估術中液體輸注量與結局指標之間的關系時，將術中液體輸注量作為連續變量進行回歸分析，并進一步校正其它危險因素（性別、年齡、COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、5-item mFI評分、ARISCAT評分及手術時間）。采用logistic回歸模型分析，確定術中液體輸注量是否為結局指標的獨立危險因素。最后進行亞組分析，利用術中液體輸注量預測術后7 d內PPCs發生率，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，尋找分組的最優閾值，分為低液體容量組和高液體容量組。通過校正其它可能導致PPCs的危險因素（校正的其它危險因素同前所述），采用logistic回歸模型分析，比較兩組術后臨床結局指標之間的差異。統計分析結果用OR 和95%CI表示。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查和臨床試驗注冊
該項回顧性觀察研究是對既往本中心前瞻性隨機對照研究數據的二次使用，通過四川大學華西醫院倫理委員會批準［2019年審（359）號］，研究方案和結果報告均遵循STROBE聲明[14]，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1900023336）。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
共納入患者486例，其中男381例、女105例，年齡64.0（57.0，69.0）歲，其它基線資料包括COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、ASA分級、5-item mFI評分、ARISCAT評分及癌癥病理分型見表1。
表1
486例患者一般臨床資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍手術期結果
本組患者中，McKeown食管切除術是最主要的類型，占比92.6%（450/486）；其次是充氣縱隔鏡食管切除術，占比3.9%（19/486）。中位手術時間為4.7 h，術中補液以晶體液為主，其中位值為1.7 L，中位術中出血量為100.0 mL，全組患者術中均未輸注血液制品，中位術中液體輸注量為8.3 mL/（kg·h）。主要結局指標術后7 d內PPCs發生率為33.5%（163/486），其中肺部感染為30.7%（149/486）、胸腔積液為6.4%（31/486）；術后30 d內死亡率為1.4%（7/486）；術后中位住院時間為11.0 d；見表2。
表2
486例患者手術相關結果［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 術中液體輸注量與術后肺部并發癥的發生呈正相關
術中液體輸注量與PPCs發生率呈正相關［OR=1.091，95%CI（1.019，1.151），P=0.004］，尤其是肺部感染［OR=1.097，95%CI（1.032，1.166），P=0.003］和胸腔積液［OR=1.136，95%CI（1.030，1.254），P=0.011］；與術后30 d內死亡呈正相關。通過進一步校正其它可能導致患者PPCs發生的危險因素，采用logistic回歸模型進行分析，同樣發現術中液體輸注量與主要結局指標PPCs發生率相關［校正OR=1.089，95%CI（1.012，1.172），P=0.023］，尤其影響肺部感染［校正OR=1.093，95%CI（1.014，1.178），P=0.020］和胸腔積液［校正OR=1.147，95%CI（1.007，1.306），P=0.039］；與次要結局指標術后30 d內死亡相關［校正OR=1.442，95%CI（1.056，1.968），P=0.021］；見表3。
表3
術中液體輸注量與臨床結局指標的關系
2.4 術中低/高液體輸注量與術后肺部并發癥發生的關系
以術中液體輸注量預測術后7 d內PPCs發生率。通過繪制手術患者ROC曲線，將術中液體輸注量6.49 mL/（kg·h）作為亞組分析的閾值點（靈敏度0.85和特異度為0.27）進行分組：低術中液體輸注量組［<6.49 mL/（kg·h），n=115］和高術中液體輸注量組［≥6.49 mL/（kg·h），n=371］。
通過校正其它可能導致PPCs的危險因素（包括性別、年齡、COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、5-item mFI評分、ARISCAT評分及手術時間），采用logistic回歸模型分析發現，低術中液體輸注量組患者術后7 d內PPCs發生率顯著低于高術中液體輸注量組（18.3% vs. 34.5%，P=0.025），尤其是肺部感染［OR=1.919，95%CI（1.094，3.366），P=0.023］；未發現兩組患者其它結局指標差異有統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后臨床結局資料比較見表4。
表4
高、低術中液體輸注量組術后臨床結局資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
本研究旨在評估微創腔鏡食管癌切除術中液體輸注量對患者術后7 d內PPCs發生風險的影響。研究結果顯示，術中液體輸注量與患者術后7 d內PPCs 發生率相關，尤其是肺部感染和胸腔積液；且可能影響患者術后30 d內死亡的發生。通過進一步校正可能影響患者PPCs發生的危險因素，同樣發現術中液體輸注量與患者術后7 d內PPCs 發生率相關，影響肺部感染和胸腔積液的發生；且可能與術后30 d內死亡的發生相關。最后，進行亞組分析發現，低術中液體輸注量組和高術中液體輸注量組的PPCs發生率差異有統計學意義［校正OR=1.849，95%CI（1.079，3.167），P=0.025］，尤其肺部感染［校正OR=1.919，95%CI（1.094，3.366），P=0.023］。
微創腔鏡食管癌切除患者PPCs 的發生與多種因素密切相關，包括術前營養不良、肌肉減少指數較低、術中液體超負荷、全身炎癥反應綜合征、肺缺血-再灌注損傷、術中對胸腔和肺部的創傷，以及肺、支氣管和肺血管的部分或完全迷走神經切斷導致支配肺功能的自主神經系統失衡（惡性腫瘤性食管切除術的典型情況）、影響呼吸生理的術后疼痛[15]等。術中液體超負荷導致患者發生PPCs的可能機制是液體過多造成的肺淋巴管、內皮及血管內皮多糖蛋白復合物層的損傷。據報道，食管切除術圍手術期輸注液體正平衡，會導致患者術后氣管拔管延遲，增加術后肺炎、呼吸衰竭、心血管并發癥及術后死亡的發生風險[6-9]。因此，若能優化術中液體管理策略，減輕患者肺損傷和炎癥反應，將有利于降低肺部并發癥發生率，改善患者的臨床結局，促進患者康復。既往已發表的關于食管切除術中液體管理研究的結論尚存爭議。2019年的一項回顧性研究[16]顯示，在混合性McKeown式食管切除術中，高術中液體輸注量組［≥8.87 mL/（kg·h）］和低術中液體輸注量組［<8.87 mL/（kg·h）］的術后并發癥發生率差異無統計學意義。該研究與我們的結果存在差異，可能的原因是納入患者的臨床特征、術中液體管理方案、手術方式、術中麻醉管理和結局指標的觀察時間終點各異。另外，在校正影響結局指標的混雜因素上，前者采用傾向性匹配分析，兩組患者匹配率相對較低44.3%（121/273），匹配后的樣本量可能不足，檢驗效能較低，不足以反映術中液體輸注量對混合性 McKeown 式食管切除患者術后臨床結局的真實影響。在我們的研究中，采用了多因素logistic回歸，通過校正其它可能導致患者PPCs的危險因素（包括性別、年齡、COPD史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、BMI、新輔助放化療史、5-item mFI評分、ARISCAT評分及手術時間）進行統計分析，這也可能導致研究結果的不同。一項回顧性研究[17]顯示，在開胸食管切除術中液體輸注量增加［>11.90 mL/（kg·h）］，可能與更嚴重的PPCs有關，較為顯著的是影響術后10 d內ARDS的發生［校正OR=1.03，95%CI（1.03，1.06），P=0.03］。該研究中，術中液體輸注量中位值大于我們的研究［11.90 mL/（kg·h）vs. 8.3 mL/（kg·h）］，差異可能的原因是前者納入開胸食管切除術，尤以Ivor-Lewis手術方式為主（81.9%）；術中采用全身麻醉復合胸段硬膜外麻醉，以及術后硬膜外鎮痛；而我們的研究僅納入微創腔鏡食管癌切除術，以McKeown手術方式為主（80%）；術中均采用全身麻醉及術后靜脈鎮痛。值得注意的是，前者研究在進行亞組分析時，發現與術中未輸注血液制品的患者相比，輸注血液制品的患者術后10 d內ARDS發生率顯著升高（校正OR=2.26，P=0.04）；而本研究中，因術中出血量較少（中位出血量100.0 mL），均未給予輸注血液制品。因此，基于不同食管手術類型，術中液體管理方案各異，麻醉管理及觀察的臨床結局指標終點時間各異，導致研究結論的差異。
我們的研究發現，術中液體輸注量可能是影響患者術后30 d內死亡的危險因素，但需要進一步研究給予證實；未發現術中液體輸注量與術后需氣管插管行機械通氣、房顫、吻合口瘺、急性腎損傷及術后住院時間的發生相關（P>0.05）。我們還通過繪制ROC曲線，發現術中液體輸注量分組的最佳閾值點6.49 mL/（kg·h），并進行亞組分析進一步探索，發現與較低術中液體輸注量組相比，較高術中液體輸注量組可能與更嚴重的術后7 d內PPCs相關［校正OR=1.849，95%CI（1.079，3.167），P=0.025］，尤其是影響肺部感染的發生［校正OR=1.919，95%CI（1.094，3.366），P=0.023］。
目前，關于微創腔鏡食管癌切除術中液體輸注量對臨床結局指標影響的研究有限。因術中液體管理作為微創腔鏡食管切除圍手術期ERAS策略的重要組成部分之一，優化術中液體管理將有助于降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、改善手術患者臨床結局和轉歸，故值得我們不斷去探索。近期，關于食管切除術液體管理的文獻推薦：在胸部手術階段采用“限制性”液體管理，在腹部手術階段采用“開放性”液體管理；對高齡、合并心血管及肺部疾病的高危患者，采用經食管多普勒超聲、動脈脈壓變異度/每搏量變異度監測和脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量監測等血流動力學監測技術，運用目標導向液體治療（target directed fluid therapy，GDFT）進行液體管理[17-18]。然而，在食管切除術運用GDFT策略的研究結論也存在爭議。一項在食管切除術期間實施GDFT的研究[19]顯示，術后并發癥發生率、死亡率及住院時間并未降低或縮短。另一項研究[20]則顯示，在食管圍手術期ERAS策略管理中結合實施GDFT，可促進患者術后胃腸功能恢復，但不影響術后并發癥的發生。本研究考慮到患者體重和手術時間的差異，以平均術中液體輸注速度［mL/（kg·h）］作為液體輸注量指標進行初步探索，研究結果作為該類手術圍手術期液體管理的參考，更經濟且方便地指導臨床實踐。
本研究結果顯示，總體PPCs發生率為33.5%，低于既往研究報道（40%）[1]。其原因可能是：首先，本研究僅針對微創腔鏡食管癌切除術，未包含食管手術的所有類型，且以本中心常見的McKeown術為主（80%）。其次，目前對PPCs的定義具有不一致性，既往研究得出的PPCs發生率隨著定義不同而各異。本研究PPCs采用的診斷標準為復合指標，該指標定義易于判斷且更具有臨床價值。如我們將胸腔積液重新定義為需要進行胸腔穿刺抽取胸腔積液，該事件將影響患者術后結局[21]。其次，納入患者在圍手術期均遵循目前提倡的食管手術ERAS策略管理，術中運用了肺保護性通氣管理，通氣模式采用壓力控制-容量保證通氣（pressure control with volume guarantee，PCV-VG）模式。PCV-VG模式兼具傳統的容量控制通氣與壓力控制通氣的優點[22-23]。最后，納入的所有手術均由本中心胸外科食管專業小組進行，該小組成員嫻熟的胸腹腔鏡微創食管切除術操作技能，充分排除學習曲線對研究結果的影響[24]，將有利于降低包括肺部并發癥在內的短期并發癥發生率，縮短了住院時間，并改善患者臨床結局。
本研究尚存在以下不足。首先，作為一項回顧性研究，數據全部來源于四川大學華西醫院電子病歷信息管理系統及麻醉手術臨床信息系統，術后并發癥為電子病歷中有明確記載的并發癥，故不可能準確記錄患者術后發生的所有并發癥。其次，本研究為單中心研究，僅反映本中心該研究期間行擇期微創腔鏡食管癌切除患者術后并發癥的發生情況，限制了本研究結果的外部推廣性。最后，本研究樣本量小，需要前瞻性大樣本臨床研究進一步明確術中液體輸注量對微創腔鏡食管癌切除術患者 PPCs 的影響。因此，本研究僅為微創腔鏡食管癌切除患者術中液體管理與PPCs相關性的初步探討，不作為因果推斷。
綜上所述，基于本回顧性研究結果，術中液體輸注量與微創腔鏡食管癌切除患者術后7 d內PPCs的發生相關，且可能影響患者術后30 d內死亡。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳穎負責論文設計、數據分析及論文初稿撰寫；尚凱茜、田偉負責數據整理及數據分析；孫琪榮負責檢索文獻、提出建議；余海負責論文設計、審閱與修改。
