引用本文： 彭東閣, 孫偉. 肺轉移瘤外科治療的臨床效果及其預后相關危險因素的單中心隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 100-105. doi: 10.7507/1007-4848.202111005 復制
近年來，癌癥的系統治療取得了很大的進步，但各類型癌癥轉移瘤的發病率仍持續上升[1]。由于肺有肺動脈和支氣管動脈兩套血管供應，并且其血流壓力相對較低，這使得肺成為惡性腫瘤血行轉移的好發部位[2]。自1927年Davis報道第1例肺轉移瘤切除術（pulmonary metastasectomy，PM）以來，全球各大中心陸續報道手術切除肺轉移瘤可提高特定患者的生存率，甚至長期生存[3-6]。據統計，有超過75%的肺轉移瘤患者存在胸外轉移，只有15%～25%的患者是局限性肺轉移，可行根治性手術治療[7]。美國胸外科醫師協會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）2019年發布針對肺轉移瘤的專家共識[7]。目前國內外尚無對肺轉移瘤治療的相關臨床指南，外科醫生對于肺轉移瘤患者選擇亞肺葉切除能否獲得與肺葉切除同等療效仍未達成共識。隨著影像學和手術技術的提高，有必要通過預后分析確定PM的外科治療模式及預后影響因素。本研究回顧性分析我院手術治療肺轉移瘤患者的臨床資料，比較亞肺葉和肺葉切除治療肺轉移瘤的效果，并對預后影響因素進行分析，以期用于臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）原發腫瘤根治性切除術后，無復發或轉移［結直腸癌（colorectal cancer，CRC）肝轉移除外］；（2）所有肺轉移結節可全部切除，并有足夠的肺功能儲備；（3）無其它有效替代方案；（4）臨床病理資料完整。排除標準：（1）PM術前原發惡性腫瘤未予任何形式的治療；（2）存在肺外轉移或雙肺多發轉移瘤無法R0切除；（3）心肺代償功能無法耐受PM，僅活檢者。
1.2 臨床資料
回顧性分析2010年3月—2021年5月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科收治的PM患者。排除臨床資料不完整者13例，共納入患者165例，其中男67例（40.6%）、女98例（59.4%），中位年齡52（44，62）歲，患者臨床資料見表1。
表1
165例肺轉移瘤患者的臨床資料［例（%）］
觀察指標包括患者年齡、性別、吸煙史、無瘤間期（disease-free interval，DFI）、原發腫瘤的病理類型、術前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平、轉移瘤數目、轉移瘤大小、胸外轉移情況、手術方式、切除范圍、淋巴結清掃或取樣情況、PM術后輔助治療以及術后轉移或復發情況等。
1.3 手術方法
全組患者均采用雙腔氣管插管、靜脈吸入復合麻醉。依據轉移瘤部位、數目、大小采用開胸或胸腔鏡手術。根據轉移瘤的部位及術中快速冰凍病理結果，決定具體手術切除范圍。全組開胸手術17例（10.3%），胸腔鏡手術148例（89.7%）。切除范圍包括135例（81.8%）亞肺葉切除（其中肺楔形切除125例，肺段切除10例）和30例（18.2%）肺葉切除。43例（26.1%）接受肺門和/或縱隔淋巴結清掃或采樣，僅4例（9.3%）淋巴結陽性（分別是直腸腺癌肺轉移的隆突下淋巴結、宮頸鱗癌肺轉移的肺葉淋巴結、陰道腺癌肺轉移的肺門淋巴結以及橫紋肌肉瘤肺轉移的下肺韌帶淋巴結陽性）。5例接受2次PM，1例接受3次PM。
1.4 隨訪
通過電話、門診和住院復查等方式進行隨訪，本組患者隨訪截止日期為2021年7月31日，中位隨訪時間30（17，95）個月。共10例患者失訪，隨訪率為93.9%。總體生存期（overall survival，OS）指PM至患者死亡、末次隨訪或失訪日期，以月為單位。無疾病生存期（disease-free survival，DFS）為PM至確診復發、死亡或失訪日期，復發時間以初次病理組織學檢查確定復發病灶為準，未復發的患者則取末次隨訪日期。所有患者均在我院被確診腫瘤復發或遠處轉移。
1.5 統計學分析
采用Excel 2019和SPSS 21.0對數據進行整理與統計分析。計量資料不服從正態分布，以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；運用Kaplan-Meier法進行生存分析并繪制生存曲線；采用Cox比例風險回歸模型進行單因素和多因素分析。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過新疆醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會審批，倫理審批號：K-2021078。
2 結果
2.1 原發腫瘤的病理類型
參照國際肺轉移瘤注冊中心[8]按腫瘤來源分類，主要包括上皮性腫瘤、肉瘤、生殖細胞腫瘤和黑色素瘤；見表1。
2.2 轉移瘤的部位及數目
全組轉移瘤部位以左肺上葉40例（24.2%）最常見，其次是左肺下葉37例（22.4%），右肺上葉33例（20.0%），右肺下葉34例（20.6%），右肺中葉8例（4.9%），雙肺多發1例（0.6%），右肺多發8例（4.9%），左肺多發4例（2.4%）。7例（4.2%）患者在診斷原發腫瘤時即存在肺內轉移。全組單發肺轉移瘤134例（81.2%），2個轉移瘤27例（16.4%），3個轉移瘤3例（1.8%），4個轉移瘤1例（0.6%）。其中多發轉移瘤位于同一肺葉內19例，同側肺不同肺葉11例，對側肺葉1例。
2.3 手術結果
所有患者術后恢復良好，無嚴重并發癥，全組無圍手術期死亡病例，術后病理證實肺轉移瘤主病灶均為R0切除（切緣陰性），轉移瘤中位直徑為1.8 cm。與肺葉切除組比較，亞肺葉切除組的手術時間（P＜0.001）、術中出血量（P＜0.001）、持續性肺漏氣發生率（P=0.004）、術后第1 d引流量（P＜0.001）、術后引流管留置時間（P=0.002）和術后住院時間（P=0.023）均優于肺葉切除組，差異有統計學意義。亞肺葉和肺葉切除組的術后DFS分別為26個月、24個月，差異無統計學意義（P=0.970）；兩組術后OS分別為73個月、69個月，差異無統計學意義（P=0.697）；見表2。
表2
肺葉與亞肺葉切除治療肺轉移瘤的療效比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.4 術后復發結果
74例（44.8%）患者在PM術后隨訪過程中出現復發或轉移。中位復發間隔時間為14（5，34）個月。肺葉切除和亞肺葉切除肺轉移瘤患者術后胸內復發（P=0.163）、胸外復發（P=0.591）及胸內和胸外復發（P=0.686）差異無統計學意義；見表2。
2.5 生存及預后分析
2.5.1 全組患者生存率分析
肺轉移瘤患者術后3年、5年OS率分別為60.0%、34.3%，DFS率分別是39.4%、23.7%，中位生存期24個月；見圖1。
圖1
患者生存曲線圖
a：165例肺轉移瘤患者總生存曲線；b：165例肺轉移瘤患者無疾病生存曲線
2.5.2 預后影響因素分析
除單因素分析有意義的指標外，多因素還納入年齡、手術方式和切除范圍進行分析。其中性別［HR=0.616，95%CI（0.390，0.974），P=0.038］、DFI［HR=1.753，95%CI（1.082，2.842），P=0.023］和術后輔助治療［HR=2.638，95%CI（1.352，5.147），P=0.004］是PM術后患者DFS的影響因素；見表3。而DFI［HR=2.033，95%CI（1.062，3.894），P=0.032］和術前CEA水平［HR=2.708，95%CI（1.420，5.163），P=0.002］是本組患者OS的獨立影響因素；見表4。
表3
影響肺轉移瘤患者無疾病生存的單因素和多因素Cox回歸結果分析
表4
影響肺轉移瘤患者總生存的單因素和多因素Cox回歸結果分析
3 討論
1995年Hellman和Weichselbaum提出“寡轉移”的概念，如果在寡轉移階段選擇外科治療介入，患者可能達到“治愈”效果[3-6,9]。日本一項回顧性研究[10]結論支持手術治療優于單純化療：切除肺內轉移灶后，肺轉移瘤患者5年生存率為35%～70%，10年生存率為20%～30%；而單純藥物治療患者5年生存率僅為20%。Mitchell等[11]對胸部放療和手術治療肺寡轉移瘤患者長期生存進行比較，結果顯示：手術切除肺寡轉移瘤術后中位生存期55.2個月，1年和5年OS率分別為95.7%和48.0%；而胸部放療后的中位生存時間23.4個月，1年和5年OS率分別為74.3%和24.2%。本研究中165例肺轉移瘤患者3年、5年OS率分別為60.0%、34.3%，DFS率分別是39.4%、23.7%，中位生存期24個月，與既往文獻[4-6]報道相似。
目前廣泛采納的手術適應證：（1）原發腫瘤控制良好，無局部復發征象；（2）不存在胸外轉移；（3）術前影像學檢查評估所有轉移結節可全部切除，并有足夠的肺功能儲備；（4）無其它有效的替代方案[7]。對于不符合手術標準的患者，局部放療或射頻/冷凍消融術可對肺轉移瘤進行局部控制。美國最近公布的一項前瞻性、多中心、Ⅰ期臨床研究[12]結果顯示：直徑≤3.5 cm的肺轉移瘤患者接受冷凍消融術的術后5年OS率為46.7%。
PM的手術方式包括楔形切除、肺段切除、肺葉切除及全肺切除術等[13]。考慮到部分肺轉移瘤患者高齡或合并慢性阻塞性肺疾病，亞肺葉切除術被認為可達到與肺葉切除術相似的腫瘤學療效[14-15]。在本研究中，亞肺葉切除組在手術時間、術中出血量、持續性肺漏氣、術后第1 d引流量、術后引流管留置時間和術后住院時間等方面均優于肺葉切除組，而兩組的OS率和DFS率差異均無統計學意義，這與以往研究[16-17]報道一致。在手術對肺功能的影響方面，日本JCOG0802多中心前瞻性研究[18]結果表明，兩組術后1年肺功能變化方面，肺葉切除組較術前下降12.0%，肺段切除組較術前下降8.5%，兩組之間肺功能的損失僅相差3.5%，遠遠低于該研究設計之初兩組差異10.0%的期望值。鑒于本研究時間跨度較長，部分資料缺失，故未將肺功能指標納入比較。
肺轉移瘤術后死亡的主要原因是腫瘤復發，超過50%的患者術后出現復發或遠處轉移，其中切緣復發率為9%～28%[19]。全組有44.8%的患者在PM術后隨訪過程中發現復發或轉移，肺葉和亞肺葉切除在PM術后胸內和（或）胸外復發方面差異無統計學意義。亞肺葉切除通常包括肺段切除和楔形切除，由于本組肺段切除病例數較少（僅10例），未做亞組分析進一步研究。
既往文獻[7-8,20]報道已證實原發腫瘤病理類型與患者長期生存有關，生殖細胞腫瘤的預后最好，5年生存率為68%；而黑色素瘤預后最差，5年生存率僅21%。本研究中上皮性腫瘤肺轉移患者術后5年生存率42.5%（其中CRC肺轉移患者5年生存率41.2%、宮頸癌肺轉移患者5年生存率33.3%、乳腺癌肺轉移患者5年生存率49.5%）；骨與軟組織肉瘤肺轉移術后5年生存率37.5%；生殖細胞腫瘤肺轉移術后5年生存率50.0%。本研究除CRC肺轉移的樣本量較多外，其它原發腫瘤病理類型占比少，從統計學分布上看，構成比的偏差太大，代表性不強，可重復性差，故未做進一步的預后分析。
目前，對于肺轉移瘤術后輔助治療能否改善患者預后仍未達成共識。盡管《結直腸癌肺轉移多學科綜合治療專家共識（2018版）》[21]推薦單純性CRC肺轉移患者術后給予針對原發灶的輔助化療，但日本一項大型多中心回顧性研究[22]結果顯示：CRC肺轉移單純手術組和術后輔助化療組5年OS率分別為68%和69%［HR=1.00，95%CI（0.69，1.45），P=1.00］，5年無復發生存率分別為40%和34%［HR=1.07，95%CI（0.82，1.39），P=0.62］，差異無統計學意義。本研究對PM術后輔助治療的有效性進行分析，結果顯示術后輔助治療可降低肺轉移瘤患者術后復發風險［HR=2.638，95%CI（1.352，5.147），P=0.004］。考慮到該結論受限于回顧性研究不可避免的偏倚以及原發腫瘤的異質性等問題，有必要通過進一步研究證實PM術后輔助治療的真實有效性。
本研究發現相比女性，男性是PM術后復發轉移的危險因素［HR=0.616，95%CI（0.390，0.974），P=0.038］。一方面，這可能和吸煙史、遺傳背景、激素水平有關[23]。另一方面，本組以女性多發的原發腫瘤類型為主，乳腺癌和婦科腫瘤肺轉移患者5年DFS高于其它原發腫瘤（乳腺癌肺轉移患者5年DFS率為37.5%，婦科腫瘤肺轉移的DFS率為44.4%，而CRC肺轉移患者DFS率為27.3%），該研究結果存在一定偏倚。DFI反映了腫瘤的進展情況，一系列回顧性研究[24-25]證明DFI是影響肺轉移瘤患者預后的重要因素。本研究以DFI的中位數24個月為界進行預后分析，多因素分析提示DFI是本組患者OS和DFS的共同影響因素。本研究也發現CEA＞5 ng/mL是本組患者預后較差的因素，3年OS率與DFS率分別是42.9%和23.8%，而CEA≤5 ng/mL的患者3年OS率和DFS率分別為65.2%和40.4%。較高的CEA水平可能意味著腫瘤的惡性程度更高、侵襲性更強[26]。
本研究存在以下不足。首先，這是一項單中心回顧性研究，納入的樣本量相對較少且均為手術患者，缺少非手術治療組進行對比，可能產生一定偏倚。其次，手術方式以亞肺葉切除為主（多數為楔形切除），構成比偏差較大，可能導致結論的科學性和有效性不足。再者，未將淋巴結清掃范圍、楔形或肺段切除的差異納入研究。最后，少部分為近期手術患者，隨訪時間偏短，生存分析存在局限性。
綜上，在肺轉移瘤R0切除的前提下，亞肺葉切除是優選的手術方式。性別、DFI、術前CEA水平和PM術后輔助治療是本組患者預后的獨立影響因素。如何避免肺轉移瘤手術的過度治療與參與不足，如何選擇合適的手術方式，需要更進一步的大樣本、前瞻性、隨機對照試驗進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：彭東閣負責論文設計、撰寫與修改，數據整理；孫偉負責論文審閱與修改。
近年來，癌癥的系統治療取得了很大的進步，但各類型癌癥轉移瘤的發病率仍持續上升[1]。由于肺有肺動脈和支氣管動脈兩套血管供應，并且其血流壓力相對較低，這使得肺成為惡性腫瘤血行轉移的好發部位[2]。自1927年Davis報道第1例肺轉移瘤切除術（pulmonary metastasectomy，PM）以來，全球各大中心陸續報道手術切除肺轉移瘤可提高特定患者的生存率，甚至長期生存[3-6]。據統計，有超過75%的肺轉移瘤患者存在胸外轉移，只有15%～25%的患者是局限性肺轉移，可行根治性手術治療[7]。美國胸外科醫師協會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）2019年發布針對肺轉移瘤的專家共識[7]。目前國內外尚無對肺轉移瘤治療的相關臨床指南，外科醫生對于肺轉移瘤患者選擇亞肺葉切除能否獲得與肺葉切除同等療效仍未達成共識。隨著影像學和手術技術的提高，有必要通過預后分析確定PM的外科治療模式及預后影響因素。本研究回顧性分析我院手術治療肺轉移瘤患者的臨床資料，比較亞肺葉和肺葉切除治療肺轉移瘤的效果，并對預后影響因素進行分析，以期用于臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）原發腫瘤根治性切除術后，無復發或轉移［結直腸癌（colorectal cancer，CRC）肝轉移除外］；（2）所有肺轉移結節可全部切除，并有足夠的肺功能儲備；（3）無其它有效替代方案；（4）臨床病理資料完整。排除標準：（1）PM術前原發惡性腫瘤未予任何形式的治療；（2）存在肺外轉移或雙肺多發轉移瘤無法R0切除；（3）心肺代償功能無法耐受PM，僅活檢者。
1.2 臨床資料
回顧性分析2010年3月—2021年5月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科收治的PM患者。排除臨床資料不完整者13例，共納入患者165例，其中男67例（40.6%）、女98例（59.4%），中位年齡52（44，62）歲，患者臨床資料見表1。
表1
165例肺轉移瘤患者的臨床資料［例（%）］
觀察指標包括患者年齡、性別、吸煙史、無瘤間期（disease-free interval，DFI）、原發腫瘤的病理類型、術前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平、轉移瘤數目、轉移瘤大小、胸外轉移情況、手術方式、切除范圍、淋巴結清掃或取樣情況、PM術后輔助治療以及術后轉移或復發情況等。
1.3 手術方法
全組患者均采用雙腔氣管插管、靜脈吸入復合麻醉。依據轉移瘤部位、數目、大小采用開胸或胸腔鏡手術。根據轉移瘤的部位及術中快速冰凍病理結果，決定具體手術切除范圍。全組開胸手術17例（10.3%），胸腔鏡手術148例（89.7%）。切除范圍包括135例（81.8%）亞肺葉切除（其中肺楔形切除125例，肺段切除10例）和30例（18.2%）肺葉切除。43例（26.1%）接受肺門和/或縱隔淋巴結清掃或采樣，僅4例（9.3%）淋巴結陽性（分別是直腸腺癌肺轉移的隆突下淋巴結、宮頸鱗癌肺轉移的肺葉淋巴結、陰道腺癌肺轉移的肺門淋巴結以及橫紋肌肉瘤肺轉移的下肺韌帶淋巴結陽性）。5例接受2次PM，1例接受3次PM。
1.4 隨訪
通過電話、門診和住院復查等方式進行隨訪，本組患者隨訪截止日期為2021年7月31日，中位隨訪時間30（17，95）個月。共10例患者失訪，隨訪率為93.9%。總體生存期（overall survival，OS）指PM至患者死亡、末次隨訪或失訪日期，以月為單位。無疾病生存期（disease-free survival，DFS）為PM至確診復發、死亡或失訪日期，復發時間以初次病理組織學檢查確定復發病灶為準，未復發的患者則取末次隨訪日期。所有患者均在我院被確診腫瘤復發或遠處轉移。
1.5 統計學分析
采用Excel 2019和SPSS 21.0對數據進行整理與統計分析。計量資料不服從正態分布，以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；運用Kaplan-Meier法進行生存分析并繪制生存曲線；采用Cox比例風險回歸模型進行單因素和多因素分析。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過新疆醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會審批，倫理審批號：K-2021078。
2 結果
2.1 原發腫瘤的病理類型
參照國際肺轉移瘤注冊中心[8]按腫瘤來源分類，主要包括上皮性腫瘤、肉瘤、生殖細胞腫瘤和黑色素瘤；見表1。
2.2 轉移瘤的部位及數目
全組轉移瘤部位以左肺上葉40例（24.2%）最常見，其次是左肺下葉37例（22.4%），右肺上葉33例（20.0%），右肺下葉34例（20.6%），右肺中葉8例（4.9%），雙肺多發1例（0.6%），右肺多發8例（4.9%），左肺多發4例（2.4%）。7例（4.2%）患者在診斷原發腫瘤時即存在肺內轉移。全組單發肺轉移瘤134例（81.2%），2個轉移瘤27例（16.4%），3個轉移瘤3例（1.8%），4個轉移瘤1例（0.6%）。其中多發轉移瘤位于同一肺葉內19例，同側肺不同肺葉11例，對側肺葉1例。
2.3 手術結果
所有患者術后恢復良好，無嚴重并發癥，全組無圍手術期死亡病例，術后病理證實肺轉移瘤主病灶均為R0切除（切緣陰性），轉移瘤中位直徑為1.8 cm。與肺葉切除組比較，亞肺葉切除組的手術時間（P＜0.001）、術中出血量（P＜0.001）、持續性肺漏氣發生率（P=0.004）、術后第1 d引流量（P＜0.001）、術后引流管留置時間（P=0.002）和術后住院時間（P=0.023）均優于肺葉切除組，差異有統計學意義。亞肺葉和肺葉切除組的術后DFS分別為26個月、24個月，差異無統計學意義（P=0.970）；兩組術后OS分別為73個月、69個月，差異無統計學意義（P=0.697）；見表2。
表2
肺葉與亞肺葉切除治療肺轉移瘤的療效比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.4 術后復發結果
74例（44.8%）患者在PM術后隨訪過程中出現復發或轉移。中位復發間隔時間為14（5，34）個月。肺葉切除和亞肺葉切除肺轉移瘤患者術后胸內復發（P=0.163）、胸外復發（P=0.591）及胸內和胸外復發（P=0.686）差異無統計學意義；見表2。
2.5 生存及預后分析
2.5.1 全組患者生存率分析
肺轉移瘤患者術后3年、5年OS率分別為60.0%、34.3%，DFS率分別是39.4%、23.7%，中位生存期24個月；見圖1。
圖1
患者生存曲線圖
a：165例肺轉移瘤患者總生存曲線；b：165例肺轉移瘤患者無疾病生存曲線
2.5.2 預后影響因素分析
除單因素分析有意義的指標外，多因素還納入年齡、手術方式和切除范圍進行分析。其中性別［HR=0.616，95%CI（0.390，0.974），P=0.038］、DFI［HR=1.753，95%CI（1.082，2.842），P=0.023］和術后輔助治療［HR=2.638，95%CI（1.352，5.147），P=0.004］是PM術后患者DFS的影響因素；見表3。而DFI［HR=2.033，95%CI（1.062，3.894），P=0.032］和術前CEA水平［HR=2.708，95%CI（1.420，5.163），P=0.002］是本組患者OS的獨立影響因素；見表4。
表3
影響肺轉移瘤患者無疾病生存的單因素和多因素Cox回歸結果分析
表4
影響肺轉移瘤患者總生存的單因素和多因素Cox回歸結果分析
3 討論
1995年Hellman和Weichselbaum提出“寡轉移”的概念，如果在寡轉移階段選擇外科治療介入，患者可能達到“治愈”效果[3-6,9]。日本一項回顧性研究[10]結論支持手術治療優于單純化療：切除肺內轉移灶后，肺轉移瘤患者5年生存率為35%～70%，10年生存率為20%～30%；而單純藥物治療患者5年生存率僅為20%。Mitchell等[11]對胸部放療和手術治療肺寡轉移瘤患者長期生存進行比較，結果顯示：手術切除肺寡轉移瘤術后中位生存期55.2個月，1年和5年OS率分別為95.7%和48.0%；而胸部放療后的中位生存時間23.4個月，1年和5年OS率分別為74.3%和24.2%。本研究中165例肺轉移瘤患者3年、5年OS率分別為60.0%、34.3%，DFS率分別是39.4%、23.7%，中位生存期24個月，與既往文獻[4-6]報道相似。
目前廣泛采納的手術適應證：（1）原發腫瘤控制良好，無局部復發征象；（2）不存在胸外轉移；（3）術前影像學檢查評估所有轉移結節可全部切除，并有足夠的肺功能儲備；（4）無其它有效的替代方案[7]。對于不符合手術標準的患者，局部放療或射頻/冷凍消融術可對肺轉移瘤進行局部控制。美國最近公布的一項前瞻性、多中心、Ⅰ期臨床研究[12]結果顯示：直徑≤3.5 cm的肺轉移瘤患者接受冷凍消融術的術后5年OS率為46.7%。
PM的手術方式包括楔形切除、肺段切除、肺葉切除及全肺切除術等[13]。考慮到部分肺轉移瘤患者高齡或合并慢性阻塞性肺疾病，亞肺葉切除術被認為可達到與肺葉切除術相似的腫瘤學療效[14-15]。在本研究中，亞肺葉切除組在手術時間、術中出血量、持續性肺漏氣、術后第1 d引流量、術后引流管留置時間和術后住院時間等方面均優于肺葉切除組，而兩組的OS率和DFS率差異均無統計學意義，這與以往研究[16-17]報道一致。在手術對肺功能的影響方面，日本JCOG0802多中心前瞻性研究[18]結果表明，兩組術后1年肺功能變化方面，肺葉切除組較術前下降12.0%，肺段切除組較術前下降8.5%，兩組之間肺功能的損失僅相差3.5%，遠遠低于該研究設計之初兩組差異10.0%的期望值。鑒于本研究時間跨度較長，部分資料缺失，故未將肺功能指標納入比較。
肺轉移瘤術后死亡的主要原因是腫瘤復發，超過50%的患者術后出現復發或遠處轉移，其中切緣復發率為9%～28%[19]。全組有44.8%的患者在PM術后隨訪過程中發現復發或轉移，肺葉和亞肺葉切除在PM術后胸內和（或）胸外復發方面差異無統計學意義。亞肺葉切除通常包括肺段切除和楔形切除，由于本組肺段切除病例數較少（僅10例），未做亞組分析進一步研究。
既往文獻[7-8,20]報道已證實原發腫瘤病理類型與患者長期生存有關，生殖細胞腫瘤的預后最好，5年生存率為68%；而黑色素瘤預后最差，5年生存率僅21%。本研究中上皮性腫瘤肺轉移患者術后5年生存率42.5%（其中CRC肺轉移患者5年生存率41.2%、宮頸癌肺轉移患者5年生存率33.3%、乳腺癌肺轉移患者5年生存率49.5%）；骨與軟組織肉瘤肺轉移術后5年生存率37.5%；生殖細胞腫瘤肺轉移術后5年生存率50.0%。本研究除CRC肺轉移的樣本量較多外，其它原發腫瘤病理類型占比少，從統計學分布上看，構成比的偏差太大，代表性不強，可重復性差，故未做進一步的預后分析。
目前，對于肺轉移瘤術后輔助治療能否改善患者預后仍未達成共識。盡管《結直腸癌肺轉移多學科綜合治療專家共識（2018版）》[21]推薦單純性CRC肺轉移患者術后給予針對原發灶的輔助化療，但日本一項大型多中心回顧性研究[22]結果顯示：CRC肺轉移單純手術組和術后輔助化療組5年OS率分別為68%和69%［HR=1.00，95%CI（0.69，1.45），P=1.00］，5年無復發生存率分別為40%和34%［HR=1.07，95%CI（0.82，1.39），P=0.62］，差異無統計學意義。本研究對PM術后輔助治療的有效性進行分析，結果顯示術后輔助治療可降低肺轉移瘤患者術后復發風險［HR=2.638，95%CI（1.352，5.147），P=0.004］。考慮到該結論受限于回顧性研究不可避免的偏倚以及原發腫瘤的異質性等問題，有必要通過進一步研究證實PM術后輔助治療的真實有效性。
本研究發現相比女性，男性是PM術后復發轉移的危險因素［HR=0.616，95%CI（0.390，0.974），P=0.038］。一方面，這可能和吸煙史、遺傳背景、激素水平有關[23]。另一方面，本組以女性多發的原發腫瘤類型為主，乳腺癌和婦科腫瘤肺轉移患者5年DFS高于其它原發腫瘤（乳腺癌肺轉移患者5年DFS率為37.5%，婦科腫瘤肺轉移的DFS率為44.4%，而CRC肺轉移患者DFS率為27.3%），該研究結果存在一定偏倚。DFI反映了腫瘤的進展情況，一系列回顧性研究[24-25]證明DFI是影響肺轉移瘤患者預后的重要因素。本研究以DFI的中位數24個月為界進行預后分析，多因素分析提示DFI是本組患者OS和DFS的共同影響因素。本研究也發現CEA＞5 ng/mL是本組患者預后較差的因素，3年OS率與DFS率分別是42.9%和23.8%，而CEA≤5 ng/mL的患者3年OS率和DFS率分別為65.2%和40.4%。較高的CEA水平可能意味著腫瘤的惡性程度更高、侵襲性更強[26]。
本研究存在以下不足。首先，這是一項單中心回顧性研究，納入的樣本量相對較少且均為手術患者，缺少非手術治療組進行對比，可能產生一定偏倚。其次，手術方式以亞肺葉切除為主（多數為楔形切除），構成比偏差較大，可能導致結論的科學性和有效性不足。再者，未將淋巴結清掃范圍、楔形或肺段切除的差異納入研究。最后，少部分為近期手術患者，隨訪時間偏短，生存分析存在局限性。
綜上，在肺轉移瘤R0切除的前提下，亞肺葉切除是優選的手術方式。性別、DFI、術前CEA水平和PM術后輔助治療是本組患者預后的獨立影響因素。如何避免肺轉移瘤手術的過度治療與參與不足，如何選擇合適的手術方式，需要更進一步的大樣本、前瞻性、隨機對照試驗進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：彭東閣負責論文設計、撰寫與修改，數據整理；孫偉負責論文審閱與修改。
