臨床資料　患者，女，50 歲，因“全身水腫及透析效果不良 2 個月”入院。既往因診斷終末期腎病而長期接受血液透析治療。7 年前因上肢動靜脈瘺閉塞而經右側頸靜脈置入帶隧道和滌綸套的透析導管。外院超聲提示透析導管血流減少。入院行 CT 血管造影發現透析導管堵塞和上腔靜脈狹窄（圖 1a，b）。隨后內科團隊對該患者進行了經皮血管腔內成形治療。首先分別予 6 mm×6 cm，10 mm×6 cm 的球囊逐級擴張狹窄處，擴張滿意后經股靜脈于上腔靜脈狹窄部位植入了尺寸為 25 mm×60 mm 的支架。然而，在植入過程中因支架釋放不理想導致支架近端部分移位至右心房。為了固定該支架，防止其進一步移位，介入團隊再次于狹窄最嚴重部分釋放一尺寸為 12 mm×60 mm 的小號支架，部分覆蓋于第一個支架尾端。術中血管造影顯示兩支架固定良好，上腔靜脈通暢，且無造影劑滲出。術畢患者安全返回病房，手術當晚患者各項生命指征平穩。然而，在術后 17 h，即手術次日 9 時，患者無明顯誘因訴心悸乏力，血壓 98/68 mm Hg。行床旁經胸超聲心動圖提示心包積液，且右心房內見移位支架（圖 1c，d）。在此過程中，患者突發心悸，大汗，同時訴背部不適，此時神智意識清楚。測量血壓顯示為 63/37 mm Hg，心率 135 次/min，聽診發現心音遙遠。立即在床旁超聲引導行心包穿刺，抽出血性心包積液 200 mL。因此時患者心臟壓塞診斷明確，遂由外科團隊急診進行開胸探查。術中右心房室溝近下腔靜脈處可見血腫，上腔靜脈、右心房、下腔靜脈口處均可觸及血管支架。經食管超聲提示支架移位至右心房，其尾端抵入下腔靜脈開口、三尖瓣瓣口及房間隔，右心房內可見附壁血栓。術中通過主動脈與下腔靜脈建立體外循環，于直視下切開右心房，成功取出上腔靜脈及右心房內金屬裸支架兩枚（圖 1e，f），并修補了上腔靜脈破口。患者術后恢復順利并恢復了正常透析。

圖1 患者圍術期影像學檢查及術中標本　

a：增強 CT 三維血管重建提示上腔靜脈狹窄；b：增強 CT 提示透析導管堵塞；c～d：心臟超聲提示上腔靜脈支架移位進入右心房；e：術中經右心房取出靜脈支架；f：取出的上腔靜脈支架標本

圖選項

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討論　血液透析是終末期腎病患者的主要治療方式之一，而建立穩定的血管通路則是維持長期血液透析的必要前提。目前，主要的血管通路建立方式包括自體動靜脈內瘺、帶隧道和滌綸套的透析導管等。

由于長期透析導管置入所造成的炎癥、機械刺激，中心靜脈狹窄/阻塞在透析患者中是一項較為常見的并發癥，其發生率為 5%～50%^[1-2]。中心靜脈狹窄的治療方式包括經皮血管腔內成形球囊擴張以及靜脈支架植入。靜脈支架移位較為罕見，有文獻^[3]報道其發生率約為 2%。雖然發生率不高，但靜脈支架移位一旦發生則可能會造成嚴重的并發癥，包括心內血栓形成、心房壁損傷、中心靜脈堵塞、瓣膜或心室卡頓并可能引起嚴重的房室傳導阻滯^[4-5]。相關研究^[6]發現，靜脈裸支架移位主要由于位置選擇不恰當、支架尺寸不匹配以及釋放不當所致。一般而言，移位支架的調整或取出可以在介入手術中完成。常見方法包括使用“鵝頸”式抓捕器套扎并收回支架或者釋放新的支架疊放于移位支架一端以達到固定的目的。Okamoto 等^[7]報道了采用將長支架釋放于上下腔靜脈間的疊放方法來實現移動上腔靜脈支架的固定。在本例報道中，我們的介入團隊也采用了類似的方法，引入第 2 枚支架疊放來固定移位的靜脈支架，術中造影顯示 2 枚支架位置良好，管腔通暢。然而，直視手術中我們仍然發現 2 枚支架移位進入了右心房。這提示當上腔靜脈支架位置選擇不恰當或發生移位時，采用抓捕器回收支架似乎是更為穩妥的做法。在本病例中，引起上腔靜脈壁破損的可能原因包括：球囊擴張時損傷上腔靜脈或支架延遲移位后嵌頓。考慮到患者從手術結束到出現心臟壓塞的癥狀間隔了約 17 h，我們傾向于認為靜脈支架的延遲移位是導致上腔靜脈壁術后損傷的主要原因。據文獻^[3]報道，類似的心臟壓塞案例可能在置入術中立即發生，也有最遲在術后 6 個月發生的案例^[8]。原因均為上腔靜脈支架移位后一部分穿透了靜脈壁而導致心臟壓塞。雖然此類病例的報道較為少見，但一旦發生則病情兇險，極易造成患者死亡。Bongers 等^[3]總結了 30 例類似的病例，發現其死亡率可達 46.7%。因此，預防此類事件的發生，盡早發現可能存在的心包積液是避免患者不良結局的必要手段。Khalid 等^[9]在報道中提到球囊擴張時使用較支架小一號的球囊且壓力最好不超過 5 個大氣壓以避免支架的折斷。根據狹窄位置謹慎選擇尺寸匹配的支架則是避免術后支架移位的關鍵。

本次我們報告了 1 例上腔靜脈支架移位至右心房合并上腔靜脈壁損傷并引起急性心臟壓塞的病例。本病例的特殊性在于介入術后發病突然，由于患者血流動力學不穩定，我們沒有嘗試以介入的方式取出支架，而是進行了急診開胸探查手術。床旁經胸超聲心動圖在本病例的診斷中發揮了極其關鍵的作用，它可以迅速對心臟壓塞做出診斷并發現心腔中的金屬支架。一般而言，通過介入的手段回收支架是靜脈支架移位的標準治療方式，也可以盡量減少創傷^[10]。然而，當靜脈支架掉入右心房時，采取介入的手段回收支架將面臨更多潛在的困難，強行回收支架可能會造成三尖瓣、心房壁的損傷，嚴重時甚至會引起心房穿孔。因此對于靜脈支架心房移位的患者我們認為在進行介入操作前應謹慎評估移位支架的位置及相關風險。

在本病例中，急性心臟壓塞是進行開胸探查的指征。通過直視下手術建立體外循環可以充分地對心包腔內進行探查并安全地取出移位至心腔的上腔靜脈支架。我們認為不論在何種情況下，外科手術都應作為取出移位靜脈支架的備選手段之一并可以將緊急情況下的風險降至最低。

利益沖突：無。

作者貢獻：鄭波撰寫文章；岳洪華、張泰隆收集臨床資料、圖片編輯；梁偉濤管理病例并完成手術；武忠修改論文。

臨床資料　患者，女，50 歲，因“全身水腫及透析效果不良 2 個月”入院。既往因診斷終末期腎病而長期接受血液透析治療。7 年前因上肢動靜脈瘺閉塞而經右側頸靜脈置入帶隧道和滌綸套的透析導管。外院超聲提示透析導管血流減少。入院行 CT 血管造影發現透析導管堵塞和上腔靜脈狹窄（圖 1a，b）。隨后內科團隊對該患者進行了經皮血管腔內成形治療。首先分別予 6 mm×6 cm，10 mm×6 cm 的球囊逐級擴張狹窄處，擴張滿意后經股靜脈于上腔靜脈狹窄部位植入了尺寸為 25 mm×60 mm 的支架。然而，在植入過程中因支架釋放不理想導致支架近端部分移位至右心房。為了固定該支架，防止其進一步移位，介入團隊再次于狹窄最嚴重部分釋放一尺寸為 12 mm×60 mm 的小號支架，部分覆蓋于第一個支架尾端。術中血管造影顯示兩支架固定良好，上腔靜脈通暢，且無造影劑滲出。術畢患者安全返回病房，手術當晚患者各項生命指征平穩。然而，在術后 17 h，即手術次日 9 時，患者無明顯誘因訴心悸乏力，血壓 98/68 mm Hg。行床旁經胸超聲心動圖提示心包積液，且右心房內見移位支架（圖 1c，d）。在此過程中，患者突發心悸，大汗，同時訴背部不適，此時神智意識清楚。測量血壓顯示為 63/37 mm Hg，心率 135 次/min，聽診發現心音遙遠。立即在床旁超聲引導行心包穿刺，抽出血性心包積液 200 mL。因此時患者心臟壓塞診斷明確，遂由外科團隊急診進行開胸探查。術中右心房室溝近下腔靜脈處可見血腫，上腔靜脈、右心房、下腔靜脈口處均可觸及血管支架。經食管超聲提示支架移位至右心房，其尾端抵入下腔靜脈開口、三尖瓣瓣口及房間隔，右心房內可見附壁血栓。術中通過主動脈與下腔靜脈建立體外循環，于直視下切開右心房，成功取出上腔靜脈及右心房內金屬裸支架兩枚（圖 1e，f），并修補了上腔靜脈破口。患者術后恢復順利并恢復了正常透析。

圖1 患者圍術期影像學檢查及術中標本　

a：增強 CT 三維血管重建提示上腔靜脈狹窄；b：增強 CT 提示透析導管堵塞；c～d：心臟超聲提示上腔靜脈支架移位進入右心房；e：術中經右心房取出靜脈支架；f：取出的上腔靜脈支架標本

圖選項

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討論　血液透析是終末期腎病患者的主要治療方式之一，而建立穩定的血管通路則是維持長期血液透析的必要前提。目前，主要的血管通路建立方式包括自體動靜脈內瘺、帶隧道和滌綸套的透析導管等。

由于長期透析導管置入所造成的炎癥、機械刺激，中心靜脈狹窄/阻塞在透析患者中是一項較為常見的并發癥，其發生率為 5%～50%^[1-2]。中心靜脈狹窄的治療方式包括經皮血管腔內成形球囊擴張以及靜脈支架植入。靜脈支架移位較為罕見，有文獻^[3]報道其發生率約為 2%。雖然發生率不高，但靜脈支架移位一旦發生則可能會造成嚴重的并發癥，包括心內血栓形成、心房壁損傷、中心靜脈堵塞、瓣膜或心室卡頓并可能引起嚴重的房室傳導阻滯^[4-5]。相關研究^[6]發現，靜脈裸支架移位主要由于位置選擇不恰當、支架尺寸不匹配以及釋放不當所致。一般而言，移位支架的調整或取出可以在介入手術中完成。常見方法包括使用“鵝頸”式抓捕器套扎并收回支架或者釋放新的支架疊放于移位支架一端以達到固定的目的。Okamoto 等^[7]報道了采用將長支架釋放于上下腔靜脈間的疊放方法來實現移動上腔靜脈支架的固定。在本例報道中，我們的介入團隊也采用了類似的方法，引入第 2 枚支架疊放來固定移位的靜脈支架，術中造影顯示 2 枚支架位置良好，管腔通暢。然而，直視手術中我們仍然發現 2 枚支架移位進入了右心房。這提示當上腔靜脈支架位置選擇不恰當或發生移位時，采用抓捕器回收支架似乎是更為穩妥的做法。在本病例中，引起上腔靜脈壁破損的可能原因包括：球囊擴張時損傷上腔靜脈或支架延遲移位后嵌頓。考慮到患者從手術結束到出現心臟壓塞的癥狀間隔了約 17 h，我們傾向于認為靜脈支架的延遲移位是導致上腔靜脈壁術后損傷的主要原因。據文獻^[3]報道，類似的心臟壓塞案例可能在置入術中立即發生，也有最遲在術后 6 個月發生的案例^[8]。原因均為上腔靜脈支架移位后一部分穿透了靜脈壁而導致心臟壓塞。雖然此類病例的報道較為少見，但一旦發生則病情兇險，極易造成患者死亡。Bongers 等^[3]總結了 30 例類似的病例，發現其死亡率可達 46.7%。因此，預防此類事件的發生，盡早發現可能存在的心包積液是避免患者不良結局的必要手段。Khalid 等^[9]在報道中提到球囊擴張時使用較支架小一號的球囊且壓力最好不超過 5 個大氣壓以避免支架的折斷。根據狹窄位置謹慎選擇尺寸匹配的支架則是避免術后支架移位的關鍵。

本次我們報告了 1 例上腔靜脈支架移位至右心房合并上腔靜脈壁損傷并引起急性心臟壓塞的病例。本病例的特殊性在于介入術后發病突然，由于患者血流動力學不穩定，我們沒有嘗試以介入的方式取出支架，而是進行了急診開胸探查手術。床旁經胸超聲心動圖在本病例的診斷中發揮了極其關鍵的作用，它可以迅速對心臟壓塞做出診斷并發現心腔中的金屬支架。一般而言，通過介入的手段回收支架是靜脈支架移位的標準治療方式，也可以盡量減少創傷^[10]。然而，當靜脈支架掉入右心房時，采取介入的手段回收支架將面臨更多潛在的困難，強行回收支架可能會造成三尖瓣、心房壁的損傷，嚴重時甚至會引起心房穿孔。因此對于靜脈支架心房移位的患者我們認為在進行介入操作前應謹慎評估移位支架的位置及相關風險。

在本病例中，急性心臟壓塞是進行開胸探查的指征。通過直視下手術建立體外循環可以充分地對心包腔內進行探查并安全地取出移位至心腔的上腔靜脈支架。我們認為不論在何種情況下，外科手術都應作為取出移位靜脈支架的備選手段之一并可以將緊急情況下的風險降至最低。

利益沖突：無。

作者貢獻：鄭波撰寫文章；岳洪華、張泰隆收集臨床資料、圖片編輯；梁偉濤管理病例并完成手術；武忠修改論文。