引用本文： 溫煥舜, 孫宏亮, 馬千里, 肖飛, 張真榕, 梁朝陽. CT引導下微彈簧圈與帶線錨鉤定位應用于肺結節胸腔鏡手術的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 50-55. doi: 10.7507/1007-4848.202102017 復制
隨著低劑量 CT 在肺癌篩查中的廣泛應用，越來越多的肺小結節被發現及治療。對于部分直徑較小、實性成分不足、距離胸膜較遠的小結節，僅憑手指觸感往往難以準確定位，可能導致手術時間延長、中轉開胸甚至切除失敗。尤其是對于純磨玻璃結節，由于缺乏實性成分，術中定位更為困難。而對于持續存在的磨玻璃結節，即使結節較小仍存在較高的惡性率[1]，臨床上經常需要處理此類結節。不準確的定位可能導致切除范圍過大、切除邊緣不足甚至漏切的問題，而如何準確定位一直是胸外科面臨的問題[2]。我科自 2016 年開始使用微彈簧圈作為主要術前定位方式，取得了良好的效果；2020 年 7 月后我科開始采用帶線錨鉤用于 CT 引導下的肺小結節定位，同樣取得良好效果。本研究回顧性分析我中心術前定位病例，對比兩種不同定位方式的安全性及有效性，分析兩者優劣及應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2019 年 10 月至 2020 年 12 月，我中心共有 507 例擬行胸腔鏡手術的肺小結節患者進行術前 CT 引導下定位，選取其中結節直徑≤3 cm，距胸膜≥0.5 cm 并于術中首先行楔形切除的病例共 286 例，其中 139 例為術前微彈簧圈定位，147 例為術前帶線錨鉤定位。所有患者均行高分辨率 CT 檢查。入組標準：（1）外周可楔形切除的小結節；（2）純磨玻璃結節直徑≤3 cm，結節邊緣距離臟層胸膜≥0.5 cm；（3）部分實性結節實性成分<1 cm，實性部分距離胸膜≥1 cm；（4）實性結節<1 cm，距離胸膜≥1 cm。排除標準：（1）合并氣胸、胸腔積液者；（2）術中直接行肺段或肺葉切除。所有患者定位操作前均被詳細告知并簽署知情同意書。
1.2 定位方法
帶線錨鉤組：術前 3 d 內于我院放射科行 CT 引導下穿刺定位術，定位錨鉤為寧波勝杰康生物科技有限公司生產的一次性肺結節定位針（穿刺針 20 G，定位鉤最大徑 4 mm，四爪錨定，金屬錨鉤后連接軟線）。操作步驟為：（1）根據影像學資料及手術方案，設計體位及進針入路；（2）擺好體位后重新掃描 CT，確定進針入路及進針深度：入路不穿過病灶，針尖位于結節旁 0.5～1.0 cm 處；（3）常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，穿刺進針至預期深度；（4）再次掃描 CT 明確進針位置及深度，滿意后，經穿刺針釋放錨鉤；如位置不滿意，根據 CT 掃描結果調整滿意后再釋放錨鉤；（5）定位完成后再次掃描 CT 評估患者氣胸及肺內出血情況，掃描可見定位針位于肺內視為定位成功；（6）定位時間將擺好體位后重新掃描 CT 時間設為起始時間，定位完成后再次掃描 CT 定為結束時間；（7）手術采用單操作孔或雙操作孔方法，循軟線位置定位結節，并觸摸錨鉤位置以指導切除深度；（8）使用楔形切除或肺段切除結節后送病理檢查，根據病理結果決定進一步術式；見圖 1～3。
圖1
穿刺針及定位鉤
圖2
CT引導下帶線錨鉤穿刺定位圖
a：定位前掃描明確結節位置；b：確定穿刺路徑后置入穿刺針；c：于結節旁釋放帶線錨鉤
圖3
帶線錨鉤位置與術中所見對應圖
a：CT 可見錨鉤位于結節深處；b：術中可見明確定位線；c：切開標本可見錨鉤位于結節深處
微彈簧圈組：（1）根據影像學資料及手術方案，設計體位及進針入路；（2）擺好體位后重新掃描 CT，確定進針入路及進針深度；（3）常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，穿刺進針至預期深度；（4）再次掃描 CT 明確進針位置及深度，滿意后，經穿刺針釋放部分彈簧圈；如位置不滿意，根據 CT 掃描結果調整滿意后再釋放彈簧圈；（5）將穿刺針退至胸膜腔層面，釋放剩余彈簧圈，讓部分彈簧圈位于胸膜表面；（6）定位完成后再次掃描 CT 評估患者氣胸及肺內出血情況，掃描可見彈簧圈大部分位于肺內視為定位成功；見圖 4。方法及穿刺圖可見我單位既往報道[3]。
圖4
彈簧圈定位 CT 穿刺過程及術中所見
a：CT 引導下穿刺至結節附近；b：結節旁釋放彈簧圈，保留尾絲于胸膜外；c：術中可見肺表面彈簧圈尾絲
手術均采取胸腔鏡下單操作孔行楔形切除術，根據術中病理決定進一步術式：原位腺癌且切緣>2 cm 則僅楔形切除；微浸潤腺癌根據切緣位置決定楔形切除或肺段切除；肺功能允許情況下對浸潤腺癌行肺葉切除術；單操作孔可能由于手術操作困難改為雙操作孔。
1.3 統計學分析
采用 STATA 14.0 軟件進行統計學分析。對于服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用 Pearson χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。采用多因素逐步 logistic 回歸分析氣胸及肺內出血的危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中日友好醫院臨床研究倫理委員會審批，批準號：2020-116-K75。
2 結果
2.1 患者一般資料
微彈簧圈組共 139 例患者入組，其中 32 例為多結節定位，共定位 173 枚結節；帶線錨鉤組共 147 例患者入組，其中 21 例為多結節定位，共定位 169 枚結節。組間年齡、性別、結節位置、結節直徑、結節密度、結節距胸膜距離差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
286 例患者一般臨床資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 定位及手術結果
穿刺操作時間距離手術的時間兩組間差異有統計學意義（P=0.026），帶線錨鉤組更傾向于定位當天或次日手術。穿刺定位操作時間微彈簧圈組明顯長于帶線錨鉤組［（9.53±3.08）min vs.（8.15±2.55）min，P=0.001］。氣胸發生率微彈簧圈組明顯低于帶線錨鉤組（11.0% vs. 21.3%，P=0.006），而肺內出血發生率微彈簧圈組明顯高于帶線錨鉤組（30.1% vs. 10.7%，P=0.001）。所有氣胸及肺內出血均無需特殊處理，無嚴重并發癥發生；見表 2。
表2
286 例患者定位及手術結果資料［例/例（%）/
］
微彈簧圈組 1 例彈簧圈脫落于胸壁，1 例彈簧圈完全未置于肺內，輔助定位成功率 98.4%（171/173）。對于彈簧圈未置于肺內病例，中轉小切口后探及彈簧圈；對于彈簧圈脫落于胸壁患者，結合肺表面穿刺出血點及 CT 確定結節位置后切除，切除率 100.0%。
所有病例均首先行楔形切除術，送檢時間微彈簧圈組明顯長于帶線錨鉤組［（34.96±19.75）min vs.（30.46±14.41）min，P=0.029］。所有切除標本均送病理科行快速冰凍病理檢查，根據結果決定進一步術式。微彈簧圈組術中病理考慮良性病變 37 例，不典型腺瘤樣增生 6 例，原位腺癌 19 例，微浸潤腺癌 59 例，浸潤性腺癌 50 例，其它惡性腫瘤 2 例；根據術中冰凍病理結果，有 47 例小結節轉行肺葉切除，9 例轉行肺段切除（其中 3 例浸潤性腺癌因肺功能較差僅行肺段切除術）。帶線錨鉤組術中病理考慮良性病變 21 例，不典型腺瘤樣增生 14 例，原位腺癌 31 例，微浸潤腺癌 52 例，浸潤性腺癌 48 例，其它惡性腫瘤 3 例；根據術中冰凍病理結果，有 49 例小結節轉行肺葉切除，7 例轉行肺段切除；見表 2。
2.3 并發癥的危險因素分析
納入操作時間、定位方式、定位體位、結節距體表距離、結節密度、結節位置及結節大小因素對并發癥進行多因素逐步 logistic 回歸分析，結果顯示，帶線錨鉤定位方式［OR=2.45，95%CI（1.18，5.11），P=0.02］、結節距胸膜距離［OR=1.05，95%CI（1.00，1.10），P=0.05］是氣胸的危險因素；微彈簧圈定位方式［OR=0.24，95%CI（0.12，0.47），P<0.01］是肺內出血的危險因素。
3 討論
直徑較小的磨玻璃結節往往術中難以觸及，確保切除范圍及縮短尋找結節時間往往依賴于小結節的精準定位。既往研究[4-5]認為純磨玻璃小結節需要術前定位，而我們在實踐中發現緊鄰胸膜的純磨玻璃結節在術中多數可以經觀察或觸摸找到。因此我們在入組條件中增加了對于純磨玻璃結節的限制，選取了距離胸膜距離≥0.5 cm 的純磨玻璃結節。小結節定位方法很多，近年來新出現了磁導航下的定位、術前 CT 重建 3D 定位等[6]，但操作門檻最低的仍然是 CT 引導下置入異物定位，包括液體材料（如亞甲藍注射、醫用膠注射）以及金屬材料（比如 Hook-wire 定位、彈簧圈定位）[7-10]。這些方法操作簡便、定位效果可靠，但仍然存在一些明確的缺點。亞甲藍注射定位僅適用于表淺結節定位，注射劑量和時間的變化可能引起大面積染色導致定位失敗。Hook-wire 定位基本可以保證準確，但由于鋼絲定位后留存于胸壁內，患者必須在定位后立即手術，一定程度局限了該技術的應用。彈簧圈定位準確、創傷較小并可以在體內留存一段時間[5,11-12]，但由于彈簧圈本身設計缺乏防脫落機制，定位后仍可能出現脫落導致定位失敗[3]。我們采取的帶線錨鉤同樣為金屬材料定位，和彈簧圈均可以視為 Hook-wire 的升級版本。
彈簧圈的設計原本用于血管內栓塞，因此有著良好的組織相容性，“拖尾法”的應用也使得定位準確性大大提高，加上定位后可以距離手術時間較長，整體相比優于 Hook-wire 定位[11]。但由于“拖尾法”彈簧圈定位需要二次釋放彈簧圈，同時需要注意一次釋放彈簧圈量以及二次釋放的時機，增加了 CT 掃描次數的同時會讓步驟更加繁瑣，在積累一定經驗之前存在定位失敗的可能[3]。本研究中彈簧圈定位的成功率為 98.4%，與帶線錨鉤組差異無統計學意義。但 2 例定位失敗的病例中，1 例中轉小切口開胸、1 例大大延長了手術時間，對患者造成了一定的影響。微彈簧圈定位技術在我中心已累計操作超過 500 例，仍然在本組患者中出現 2 例脫落移位，一定程度上說明該技術定位操作要求更高。
帶線錨鉤是針對胸腔鏡小結節定位的專門產品，前端為金屬倒鉤，鉤后連接定位線便于術中識別，最早由 Fan 等[13]報道。該技術操作簡便，步驟與 Hook-wire 類似，比“拖尾法”彈簧圈定位簡便，無需進行定位器的二次釋放。我中心自 2020 年 7 月起開始應用該技術，平均定位時間已短于熟練操作的微彈簧圈定位時間，說明該操作技術學習曲線短，熟練操作后的簡易程度要優于微彈簧圈。在組織相容性上，由于錨鉤后連接的定位線為軟線，不會對人體造成二次傷害，定位后患者與彈簧圈定位患者一樣不必制動，可選擇定位后 1～3 d 從容安排手術。不過由于疫情期間 CT 室的時間安排更加方便，我們在帶線錨鉤組更多選擇了當天或提前 1 d 定位。從理論上講，對于穿刺后出現氣胸的患者，由于肺與胸壁存在相對運動，穿刺時間與手術時間間隔越長脫落風險越高。但由于胸腔鏡手術開胸時氣胸量及相對活動幅度遠超術前這段時間的活動幅度，我們考慮間隔時間與定位成功無明顯關聯，在研究中也未發現間隔時間與成功率存在相關性。
相比于彈簧圈定位，由于錨鉤可牢固定位于穿刺點，脫落可能性理論上應該更小，但在本研究中二者未出現明顯差異（P=0.160）。在微彈簧圈操作過程中，無論結節深度我們都通常將彈簧圈釋放在距胸膜>3 cm 處，這樣可以盡量避免彈簧圈自肺內脫出[14]。在錨鉤操作中我們同樣選擇將定位器釋放在距胸膜>1 cm 處，很好地避免了錨鉤的脫出。在使用帶線錨鉤定位時我們盡量將釋放點選在結節旁 0.5～1.0 cm 處，這樣術中可通過錨鉤的位置基本確定結節位置，可以更精確地明確切除范圍。我們將手術開始至病理科收到標本的時間作對比，也發現帶線錨鉤組明顯優于彈簧圈組（P=0.029）。可能是由于深層結節，僅根據肺表面定位標志仍難以精確定位結節位置，切除可能需要損失更多肺組織，切除后對結節的尋找也可能花費更多的時間；而在腔鏡手術中可以使用手指明顯觸及錨鉤，結合肺表面標記和錨鉤位置可以更好地明確結節位置。
我們在選擇穿刺路徑時盡量選擇最短路徑，但實際操作中由于骨骼阻擋往往難以實現，因此多數在考慮閉合器切除路徑的基礎上進行設計。對于結節部位較深、周圍有明顯血管時，為了避免肺內血腫可選擇距離結節 0.5 cm 左右釋放錨鉤，同樣可以精確定位結節。在實際應用中兩組均存在由于結節位于上葉后段而穿刺針穿過背段釋放定位器的情況，均成功定位并保留了背段，也為如何選擇路徑提供了一種思路，但需要注意的是無論哪種定位器均引起了背段出血。
帶線錨鉤定位依靠 CT 引導下穿刺技術完成，既往已知相似技術的 Hook-wire 及彈簧圈定位均可能導致氣胸、血腫等并發癥[15-16]。在本組患者中，帶線錨鉤與微彈簧圈相比，氣胸發生率明顯增高（P=0.006），而肺內血腫發生率明顯較低（P=0.001）。對氣胸及肺內血腫進行多因素分析，同樣支持定位器的選擇嚴重影響并發癥的發生率。兩種定位器的穿刺針尺寸相同，穿刺過程導致氣胸的幾率理論上應相近，而統計結果的差異我們考慮是由于裝置本身的氣密性差異導致：彈簧圈由于需要釋放于血管并且其形狀為圓柱體，釋放過程中的氣密性更佳；錨鉤的形狀為四圓柱聚合體，本身氣密性可能存在問題，這點還需要進一步改進。不過所有氣胸均為少量氣胸，無需閉式引流，其安全性仍然良好。肺內血腫發生率微彈簧圈組明顯增高，可能與微彈簧圈釋放后形狀會重新扭曲而影響周圍肺組織有關；而帶線錨鉤組的血腫范圍往往沿針道分布，沒有出現爪鉤周圍出血范圍更大的情況，提示該組的肺內血腫主要由穿刺針對肺組織的穿刺損傷造成。兩組患者并發癥程度均輕微，氣胸及肺內血腫均無需特殊處理。
綜上，帶線錨鉤與微彈簧圈在肺小結節定位中均有良好的效果，二者成功率相近。帶線錨鉤定位時間更短、血腫發生率更低，但氣胸發生率較高。該技術門檻低、效果好。該結論仍需要大樣本前瞻性研究進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：溫煥舜負責數據分析和論文撰寫；梁朝陽負責論文設計和論文審閱；孫宏亮負責數據分析整理和論文審閱；肖飛、馬千里、張真榕負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
隨著低劑量 CT 在肺癌篩查中的廣泛應用，越來越多的肺小結節被發現及治療。對于部分直徑較小、實性成分不足、距離胸膜較遠的小結節，僅憑手指觸感往往難以準確定位，可能導致手術時間延長、中轉開胸甚至切除失敗。尤其是對于純磨玻璃結節，由于缺乏實性成分，術中定位更為困難。而對于持續存在的磨玻璃結節，即使結節較小仍存在較高的惡性率[1]，臨床上經常需要處理此類結節。不準確的定位可能導致切除范圍過大、切除邊緣不足甚至漏切的問題，而如何準確定位一直是胸外科面臨的問題[2]。我科自 2016 年開始使用微彈簧圈作為主要術前定位方式，取得了良好的效果；2020 年 7 月后我科開始采用帶線錨鉤用于 CT 引導下的肺小結節定位，同樣取得良好效果。本研究回顧性分析我中心術前定位病例，對比兩種不同定位方式的安全性及有效性，分析兩者優劣及應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2019 年 10 月至 2020 年 12 月，我中心共有 507 例擬行胸腔鏡手術的肺小結節患者進行術前 CT 引導下定位，選取其中結節直徑≤3 cm，距胸膜≥0.5 cm 并于術中首先行楔形切除的病例共 286 例，其中 139 例為術前微彈簧圈定位，147 例為術前帶線錨鉤定位。所有患者均行高分辨率 CT 檢查。入組標準：（1）外周可楔形切除的小結節；（2）純磨玻璃結節直徑≤3 cm，結節邊緣距離臟層胸膜≥0.5 cm；（3）部分實性結節實性成分<1 cm，實性部分距離胸膜≥1 cm；（4）實性結節<1 cm，距離胸膜≥1 cm。排除標準：（1）合并氣胸、胸腔積液者；（2）術中直接行肺段或肺葉切除。所有患者定位操作前均被詳細告知并簽署知情同意書。
1.2 定位方法
帶線錨鉤組：術前 3 d 內于我院放射科行 CT 引導下穿刺定位術，定位錨鉤為寧波勝杰康生物科技有限公司生產的一次性肺結節定位針（穿刺針 20 G，定位鉤最大徑 4 mm，四爪錨定，金屬錨鉤后連接軟線）。操作步驟為：（1）根據影像學資料及手術方案，設計體位及進針入路；（2）擺好體位后重新掃描 CT，確定進針入路及進針深度：入路不穿過病灶，針尖位于結節旁 0.5～1.0 cm 處；（3）常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，穿刺進針至預期深度；（4）再次掃描 CT 明確進針位置及深度，滿意后，經穿刺針釋放錨鉤；如位置不滿意，根據 CT 掃描結果調整滿意后再釋放錨鉤；（5）定位完成后再次掃描 CT 評估患者氣胸及肺內出血情況，掃描可見定位針位于肺內視為定位成功；（6）定位時間將擺好體位后重新掃描 CT 時間設為起始時間，定位完成后再次掃描 CT 定為結束時間；（7）手術采用單操作孔或雙操作孔方法，循軟線位置定位結節，并觸摸錨鉤位置以指導切除深度；（8）使用楔形切除或肺段切除結節后送病理檢查，根據病理結果決定進一步術式；見圖 1～3。
圖1
穿刺針及定位鉤
圖2
CT引導下帶線錨鉤穿刺定位圖
a：定位前掃描明確結節位置；b：確定穿刺路徑后置入穿刺針；c：于結節旁釋放帶線錨鉤
圖3
帶線錨鉤位置與術中所見對應圖
a：CT 可見錨鉤位于結節深處；b：術中可見明確定位線；c：切開標本可見錨鉤位于結節深處
微彈簧圈組：（1）根據影像學資料及手術方案，設計體位及進針入路；（2）擺好體位后重新掃描 CT，確定進針入路及進針深度；（3）常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，穿刺進針至預期深度；（4）再次掃描 CT 明確進針位置及深度，滿意后，經穿刺針釋放部分彈簧圈；如位置不滿意，根據 CT 掃描結果調整滿意后再釋放彈簧圈；（5）將穿刺針退至胸膜腔層面，釋放剩余彈簧圈，讓部分彈簧圈位于胸膜表面；（6）定位完成后再次掃描 CT 評估患者氣胸及肺內出血情況，掃描可見彈簧圈大部分位于肺內視為定位成功；見圖 4。方法及穿刺圖可見我單位既往報道[3]。
圖4
彈簧圈定位 CT 穿刺過程及術中所見
a：CT 引導下穿刺至結節附近；b：結節旁釋放彈簧圈，保留尾絲于胸膜外；c：術中可見肺表面彈簧圈尾絲
手術均采取胸腔鏡下單操作孔行楔形切除術，根據術中病理決定進一步術式：原位腺癌且切緣>2 cm 則僅楔形切除；微浸潤腺癌根據切緣位置決定楔形切除或肺段切除；肺功能允許情況下對浸潤腺癌行肺葉切除術；單操作孔可能由于手術操作困難改為雙操作孔。
1.3 統計學分析
采用 STATA 14.0 軟件進行統計學分析。對于服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用 Pearson χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。采用多因素逐步 logistic 回歸分析氣胸及肺內出血的危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中日友好醫院臨床研究倫理委員會審批，批準號：2020-116-K75。
2 結果
2.1 患者一般資料
微彈簧圈組共 139 例患者入組，其中 32 例為多結節定位，共定位 173 枚結節；帶線錨鉤組共 147 例患者入組，其中 21 例為多結節定位，共定位 169 枚結節。組間年齡、性別、結節位置、結節直徑、結節密度、結節距胸膜距離差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
286 例患者一般臨床資料［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 定位及手術結果
穿刺操作時間距離手術的時間兩組間差異有統計學意義（P=0.026），帶線錨鉤組更傾向于定位當天或次日手術。穿刺定位操作時間微彈簧圈組明顯長于帶線錨鉤組［（9.53±3.08）min vs.（8.15±2.55）min，P=0.001］。氣胸發生率微彈簧圈組明顯低于帶線錨鉤組（11.0% vs. 21.3%，P=0.006），而肺內出血發生率微彈簧圈組明顯高于帶線錨鉤組（30.1% vs. 10.7%，P=0.001）。所有氣胸及肺內出血均無需特殊處理，無嚴重并發癥發生；見表 2。
表2
286 例患者定位及手術結果資料［例/例（%）/］
微彈簧圈組 1 例彈簧圈脫落于胸壁，1 例彈簧圈完全未置于肺內，輔助定位成功率 98.4%（171/173）。對于彈簧圈未置于肺內病例，中轉小切口后探及彈簧圈；對于彈簧圈脫落于胸壁患者，結合肺表面穿刺出血點及 CT 確定結節位置后切除，切除率 100.0%。
所有病例均首先行楔形切除術，送檢時間微彈簧圈組明顯長于帶線錨鉤組［（34.96±19.75）min vs.（30.46±14.41）min，P=0.029］。所有切除標本均送病理科行快速冰凍病理檢查，根據結果決定進一步術式。微彈簧圈組術中病理考慮良性病變 37 例，不典型腺瘤樣增生 6 例，原位腺癌 19 例，微浸潤腺癌 59 例，浸潤性腺癌 50 例，其它惡性腫瘤 2 例；根據術中冰凍病理結果，有 47 例小結節轉行肺葉切除，9 例轉行肺段切除（其中 3 例浸潤性腺癌因肺功能較差僅行肺段切除術）。帶線錨鉤組術中病理考慮良性病變 21 例，不典型腺瘤樣增生 14 例，原位腺癌 31 例，微浸潤腺癌 52 例，浸潤性腺癌 48 例，其它惡性腫瘤 3 例；根據術中冰凍病理結果，有 49 例小結節轉行肺葉切除，7 例轉行肺段切除；見表 2。
2.3 并發癥的危險因素分析
納入操作時間、定位方式、定位體位、結節距體表距離、結節密度、結節位置及結節大小因素對并發癥進行多因素逐步 logistic 回歸分析，結果顯示，帶線錨鉤定位方式［OR=2.45，95%CI（1.18，5.11），P=0.02］、結節距胸膜距離［OR=1.05，95%CI（1.00，1.10），P=0.05］是氣胸的危險因素；微彈簧圈定位方式［OR=0.24，95%CI（0.12，0.47），P<0.01］是肺內出血的危險因素。
3 討論
直徑較小的磨玻璃結節往往術中難以觸及，確保切除范圍及縮短尋找結節時間往往依賴于小結節的精準定位。既往研究[4-5]認為純磨玻璃小結節需要術前定位，而我們在實踐中發現緊鄰胸膜的純磨玻璃結節在術中多數可以經觀察或觸摸找到。因此我們在入組條件中增加了對于純磨玻璃結節的限制，選取了距離胸膜距離≥0.5 cm 的純磨玻璃結節。小結節定位方法很多，近年來新出現了磁導航下的定位、術前 CT 重建 3D 定位等[6]，但操作門檻最低的仍然是 CT 引導下置入異物定位，包括液體材料（如亞甲藍注射、醫用膠注射）以及金屬材料（比如 Hook-wire 定位、彈簧圈定位）[7-10]。這些方法操作簡便、定位效果可靠，但仍然存在一些明確的缺點。亞甲藍注射定位僅適用于表淺結節定位，注射劑量和時間的變化可能引起大面積染色導致定位失敗。Hook-wire 定位基本可以保證準確，但由于鋼絲定位后留存于胸壁內，患者必須在定位后立即手術，一定程度局限了該技術的應用。彈簧圈定位準確、創傷較小并可以在體內留存一段時間[5,11-12]，但由于彈簧圈本身設計缺乏防脫落機制，定位后仍可能出現脫落導致定位失敗[3]。我們采取的帶線錨鉤同樣為金屬材料定位，和彈簧圈均可以視為 Hook-wire 的升級版本。
彈簧圈的設計原本用于血管內栓塞，因此有著良好的組織相容性，“拖尾法”的應用也使得定位準確性大大提高，加上定位后可以距離手術時間較長，整體相比優于 Hook-wire 定位[11]。但由于“拖尾法”彈簧圈定位需要二次釋放彈簧圈，同時需要注意一次釋放彈簧圈量以及二次釋放的時機，增加了 CT 掃描次數的同時會讓步驟更加繁瑣，在積累一定經驗之前存在定位失敗的可能[3]。本研究中彈簧圈定位的成功率為 98.4%，與帶線錨鉤組差異無統計學意義。但 2 例定位失敗的病例中，1 例中轉小切口開胸、1 例大大延長了手術時間，對患者造成了一定的影響。微彈簧圈定位技術在我中心已累計操作超過 500 例，仍然在本組患者中出現 2 例脫落移位，一定程度上說明該技術定位操作要求更高。
帶線錨鉤是針對胸腔鏡小結節定位的專門產品，前端為金屬倒鉤，鉤后連接定位線便于術中識別，最早由 Fan 等[13]報道。該技術操作簡便，步驟與 Hook-wire 類似，比“拖尾法”彈簧圈定位簡便，無需進行定位器的二次釋放。我中心自 2020 年 7 月起開始應用該技術，平均定位時間已短于熟練操作的微彈簧圈定位時間，說明該操作技術學習曲線短，熟練操作后的簡易程度要優于微彈簧圈。在組織相容性上，由于錨鉤后連接的定位線為軟線，不會對人體造成二次傷害，定位后患者與彈簧圈定位患者一樣不必制動，可選擇定位后 1～3 d 從容安排手術。不過由于疫情期間 CT 室的時間安排更加方便，我們在帶線錨鉤組更多選擇了當天或提前 1 d 定位。從理論上講，對于穿刺后出現氣胸的患者，由于肺與胸壁存在相對運動，穿刺時間與手術時間間隔越長脫落風險越高。但由于胸腔鏡手術開胸時氣胸量及相對活動幅度遠超術前這段時間的活動幅度，我們考慮間隔時間與定位成功無明顯關聯，在研究中也未發現間隔時間與成功率存在相關性。
相比于彈簧圈定位，由于錨鉤可牢固定位于穿刺點，脫落可能性理論上應該更小，但在本研究中二者未出現明顯差異（P=0.160）。在微彈簧圈操作過程中，無論結節深度我們都通常將彈簧圈釋放在距胸膜>3 cm 處，這樣可以盡量避免彈簧圈自肺內脫出[14]。在錨鉤操作中我們同樣選擇將定位器釋放在距胸膜>1 cm 處，很好地避免了錨鉤的脫出。在使用帶線錨鉤定位時我們盡量將釋放點選在結節旁 0.5～1.0 cm 處，這樣術中可通過錨鉤的位置基本確定結節位置，可以更精確地明確切除范圍。我們將手術開始至病理科收到標本的時間作對比，也發現帶線錨鉤組明顯優于彈簧圈組（P=0.029）。可能是由于深層結節，僅根據肺表面定位標志仍難以精確定位結節位置，切除可能需要損失更多肺組織，切除后對結節的尋找也可能花費更多的時間；而在腔鏡手術中可以使用手指明顯觸及錨鉤，結合肺表面標記和錨鉤位置可以更好地明確結節位置。
我們在選擇穿刺路徑時盡量選擇最短路徑，但實際操作中由于骨骼阻擋往往難以實現，因此多數在考慮閉合器切除路徑的基礎上進行設計。對于結節部位較深、周圍有明顯血管時，為了避免肺內血腫可選擇距離結節 0.5 cm 左右釋放錨鉤，同樣可以精確定位結節。在實際應用中兩組均存在由于結節位于上葉后段而穿刺針穿過背段釋放定位器的情況，均成功定位并保留了背段，也為如何選擇路徑提供了一種思路，但需要注意的是無論哪種定位器均引起了背段出血。
帶線錨鉤定位依靠 CT 引導下穿刺技術完成，既往已知相似技術的 Hook-wire 及彈簧圈定位均可能導致氣胸、血腫等并發癥[15-16]。在本組患者中，帶線錨鉤與微彈簧圈相比，氣胸發生率明顯增高（P=0.006），而肺內血腫發生率明顯較低（P=0.001）。對氣胸及肺內血腫進行多因素分析，同樣支持定位器的選擇嚴重影響并發癥的發生率。兩種定位器的穿刺針尺寸相同，穿刺過程導致氣胸的幾率理論上應相近，而統計結果的差異我們考慮是由于裝置本身的氣密性差異導致：彈簧圈由于需要釋放于血管并且其形狀為圓柱體，釋放過程中的氣密性更佳；錨鉤的形狀為四圓柱聚合體，本身氣密性可能存在問題，這點還需要進一步改進。不過所有氣胸均為少量氣胸，無需閉式引流，其安全性仍然良好。肺內血腫發生率微彈簧圈組明顯增高，可能與微彈簧圈釋放后形狀會重新扭曲而影響周圍肺組織有關；而帶線錨鉤組的血腫范圍往往沿針道分布，沒有出現爪鉤周圍出血范圍更大的情況，提示該組的肺內血腫主要由穿刺針對肺組織的穿刺損傷造成。兩組患者并發癥程度均輕微，氣胸及肺內血腫均無需特殊處理。
綜上，帶線錨鉤與微彈簧圈在肺小結節定位中均有良好的效果，二者成功率相近。帶線錨鉤定位時間更短、血腫發生率更低，但氣胸發生率較高。該技術門檻低、效果好。該結論仍需要大樣本前瞻性研究進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：溫煥舜負責數據分析和論文撰寫；梁朝陽負責論文設計和論文審閱；孫宏亮負責數據分析整理和論文審閱；肖飛、馬千里、張真榕負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
