引用本文： 何瀟一, 張華軍, 成楠, 楊明, 郭弈, 康文斌, 王嶸. 不同心肌血運重建方式治療高齡冠心病三支病變患者的圍術期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 627-632. doi: 10.7507/1007-4848.202101050 復制
非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-oump coronary artery bypass，OPCAB）和經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是心肌血運重建的主要方法，他們在不同類型和嚴重程度的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD，冠心病）中應用指征和治療效果有所差異。OPCAB 雖避免了體外循環帶來的不利影響，且左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）到前降支移植物的遠期通暢率優于 PCI 治療，但該術式需正中開胸，對患者造成心理和生理的創傷較大，同時，術中主動脈操作以及心臟搬動等增加圍術期不良事件發生率[1-3]，成為高齡患者拒絕接受外科手術的主要原因。PCI 作為一種微創非外科治療方法，在心肌再血管化方面的應用愈發廣泛，特別是新一代藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）的廣泛使用進一步推動了這一趨勢。盡管 PCI 在治療非前降支病變的優勢大于大隱靜脈橋血管，但對于治療左前降支病變，無論是血管開通率還是長期通暢率，均不及乳內動脈的效果。除此之外，對累及前降支的多支病變實施完全 PCI 還存在技術難度大、手術時間長、造影劑腎損傷以及放射性損害較高的缺點[4]。
微創“雜交”冠狀動脈血運重建技術（hybrid coronary revascularization，HCR）于 1996 年由英國學者 Angelini 首先報道[5]，包括 4 例分期手術病例和 2 例同期手術病例，手術方法是通過左前外側小切口將左乳內動脈吻合至前降支，其它病變血管通過 PCI 完成治療。此后，相繼出現了內鏡下及機器人輔助微創“雜交”血運重建技術。其中，以機器人技術為代表的機器人輔助微創冠狀動脈旁路移植術（robotically assisted minimally invasive coronary artery bypass grafting，RACAB）結合 PCI 的“雜交”手術，不僅避免了正中開胸、主動脈操作和心臟搬動等 OPCAB 手術的不利因素，兼具了乳內動脈治療前降支病變長期通暢率高以及 PCI 治療非前降支病變的血運重建優點[6]，平衡了手術創傷和長期結果之間的沖突，理論上對高齡患者具有優于 OPCAB 或 PCI 的優勢。然而，目前尚無針對高齡患者人群采用以上三種技術進行治療的比較研究，對高齡患者群體應用 HCR 治療的安全性缺乏有效評價。基于此，本研究擬以高齡冠心病多支病變患者為研究對象，以 OPCAB 與 PCI 治療作為對照，對比分析 HCR 治療的圍術期安全性，為后續的有效性比較研究奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
前瞻性納入 2018 年 1 月至 2019 年 9 月在解放軍總醫院就診的 65 歲以上高齡冠心病患者，冠狀動脈造影均為累及前降支的三支病變，經術前檢查及心血管內外科團隊評估，均適合行 OPCAB 或 PCI 治療，完善其它檢查檢驗，經評估可耐受單肺通氣、無胸膜炎及左胸腔手術史、無惡性腫瘤、血液病及嚴重臟器功能障礙，能夠接受全身麻醉手術。患者意識清楚能夠自主簽署知情同意書，據患者治療意愿分別給予 HCR、OPCAB 或 PCI 治療，并納入分組：HCR組28例、OPCAB組45例、PCI組37例。
1.2 手術方法
HCR 組：先行RACAB治療前降支，7 d 內再對非前降支病變血管行 PCI 植入 DES；或先行 PCI 植入 DES 治療非前降支病變血管，如病情穩定，在 PCI 后 3 個月內實施 RACAB 對前降支進行治療。RACAB：手術患者在全身麻醉下經雙腔氣管插管，抬高左側胸部，左上肢固定為半垂位。右肺行單肺通氣后于左側胸壁第 5 肋間做直徑為 1.2 cm 的小孔置入達芬奇機器人手術系統（Intuitive surgical，Sunnyvale，CA，USA）的內窺鏡，另于第 3 和第 7 肋間做兩個 0.8 cm 小孔置入左右手機械臂。術者通過控制臺的三維成像系統觀察胸腔內結構，操控機械臂行骨骼化游離左側胸廓內動脈（internal mammary artery，ITA），向上游離至第 1 肋間，向下游離至第 6 肋間乳內動脈分叉處。ITA 游離完畢后，沿前降支走行方向切開心包，暴露靶血管，徹底止血后撤除機械手臂及內窺鏡，左側胸壁第4肋間開長度為 6 cm 的小切口，全身肝素化后（1 mg/kg），直視下行 ITA 到前降支的手工吻合[7-8]，常規使用血流儀（Medistim VERIQ，挪威）測量乳內動脈橋血管血流量。魚精蛋白中和肝素，左側胸腔置入引流管并逐層關胸。
OPCAB 組：全身麻醉氣管插管后于常溫、心臟不停跳下行手術治療。經胸骨正中開胸，骨骼化或帶蒂游離左側乳內動脈。全身肝素化后（1 mg/kg），左側心包懸吊顯露前降支，心表固定器固定吻合部位，切開前降支，快速將分流塞放置其中，用 7-0 或 8-0 Prolene 線連續縫合法將乳內動脈與前降支進行吻合，吻合完成后用血流儀測量乳內動脈血流量。其余靶血管用大隱靜脈做序貫式吻合，近端與升主動脈吻合。所有血管吻合完成后均常規使用血流儀測量橋血管血流量。魚精蛋白中和肝素，置入引流管并逐層關胸。
PCI 組：在介入導管室局部麻醉下一次或分次對包括前降支在內的全部病變血管進行經皮介入治療，分次治療間隔時間不超過 1 個月，所有患者均植入二代藥物涂層支架。
1.3 結局事件定義
圍術期主要結局包括在院死亡和主要臟器不良事件（main organ adverse events，MOAE）。MOAE 包括嚴重心臟并發癥、腦血管事件、呼吸衰竭和肝腎功能不全。其中嚴重心臟并發癥包括心跳驟停、圍術期心肌梗死、急性心力衰竭、惡性室性心律失常。次要結局包括氣管插管時間、住 ICU 時間、術中出血量、術后輸血量以及抗生素使用時間。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料使用均數±標準差（
±s）表示，計數資料使用頻率或百分比表示；兩組正態分布的計量資料比較使用 t 檢驗，三組正態分布的計量資料比較使用方差分析，對于方差不齊的計量資料使用非參數檢驗。計數資料的比較使用卡方檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
此研究經過中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 ：S2021-257-01。
2 結果
2.1 患者術前基線資料
共 110 例患者滿足納入排除標準，其中 HCR 組 28 例，OPCAB 組 45 例，PCI 組 37 例，平均年齡（71.4±5.6）歲，見表 1。三組患者性別（男性）、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）、術前心房顫動、陳舊性腦梗死（old cerebral infarction，OCI）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、慢性腎衰竭、胃十二指腸炎癥、術前超聲節段性室壁運動異常（regional wall motion abnormality，RWMA）、左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
三組患者的臨床資料比較（%/
）
2.2 干預靶血管結果
三種手術方式對靶血管干預情況見表 2。在干預血管總數方面，OPCAB 組高于另外兩組（HCR 2.0 ± 0.9 vs. OPCAB 2.9 ± 0.8 vs. PCI 1.6 ± 0.8，P<0.001）。HCR 組和 OPCAB 組對所有前降支進行了再血管化，而 PCI 組僅 40.5% 的前降支實現血運重建。在乳內動脈使用率方面 HCR 組與 OPCAB 組差異無統計學意義（HCR 96.4% vs. OPCAB 97.8%，P=0.731）。
表2
三組患者靶血管干預情況［例（%）/
］
2.3 圍術期結果
表 3 為圍術期結果。HCR 組 MOAE 發生率（HCR 3.6% vs. OPCAB 11.1% vs. PCI 21.6%，P=0.096）和在院死亡率（HCR 0.0% vs. OPCAB 4.4% vs. PCI 2.7%，P=0.784）低于另外兩組，但差異無統計學意義。三組患者抗生素使用時間［HCR（7.2±3.2）d vs. OPCAB（8.3±4.8）vs. PCI（0.7±2.6）d，P<0.001］差異有統計學意義，進一步進行組間兩兩比較，PCI 組均低于另外兩組（P<0.001），HCR 組與 OPCAB 組差異無統計學意義（P=0.279）。HCR 組氣管插管時間較 OPCAB 組顯著縮短［HCR（18.6±5.1）h vs. OPCAB（32.1±42.2）h，P=0.039］、術中出血量［HCR（180.4±73.7）mL vs. OPCAB（357.8±128.8）mL，P<0.001］及術后輸血量［HCR（1.4±1.8）U vs. OPCAB（4.1±5.9）U，P=0.021］也顯著減少，差異均有統計學意義。PCI 組中共 12 例行分次 PCI 治療，其兩次治療間隔 MOAE 發生率高于 HCR 組（8.3% vs. 0.0%，P=0.094），但差異無統計學意義。
表3
三組患者術后臨床結果（
/%）
3 討論
本研究結果顯示，HCR 技術在治療高齡冠心病多支血管病變患者方面安全可行，與 OPCAB 及 PCI 相比未顯著增加主要臟器不良事件及住院死亡率，在術中出血量、術后輸血量以及術后氣管插管時間方面較 OPCAB 更具優勢，代表了更高層次的微創水平。
與標準的體外循環下冠狀動脈旁路移植術相比，OPCAB 雖然可以避免體外循環引起的全身炎癥和缺血-再灌注損傷[9]，但并不能減少圍術期神經系統并發癥。多項大型研究證實，術中應用升主動脈無接觸技術可顯著降低圍術期神經系統并發癥及死亡率，使患者獲益[10-15]證實，術中應用升主動脈無接觸技術可顯著降低圍術期神經系統并發癥及死亡率，使患者獲益。HCR 僅處理前降支，因此該技術無需觸及升主動脈，無需搬動心臟，降低了卒中的風險和搬動心臟所導致的術中血流動力學不穩定，對高齡患者應用該方法更具優勢。機器人系統輔助的微創冠狀動脈旁路移植術在乳內動脈獲取方面的優勢近年來已得到廣泛認可，該技術不僅顯著縮短了對患者胸壁的牽拉時間，而且良好的視野和精確的操作保證了乳內動脈獲取的質量，多項研究已證明其中期通暢率良好[8]，我們近期對我們中心完成的 RACAB 患者平均 6.6 年的隨訪顯示，其左乳內動脈-前降支（LIMA-LAD）的長期通暢率達到 96% 以上。本研究中 HCR 組與 OPCAB 組乳內動脈使用率基本一致（HCR 96.4% vs. OPCAB 97.8%，P=0.731）。與 OPCAB 一次性完全血運重建相比，HCR 增加了在兩次治療間隔期內發生心血管事件的風險，從而有可能增加死亡和不良事件。本研究中 HCR 組患者在兩次治療期間并未發生不良心血管事件，可能與本研究入組患者均為穩定型心絞痛有關，另外，多數患者先接受 LIMA-LAD 血運重建，嚴格規范的二級預防用藥以及老年患者特有的側枝循環豐富等解剖特點，可能也是 HCR 組在治療間隔期內未出現心血管不良事件的原因。
與 OPCAB 相比，HCR 組在氣管插管時間、術中出血量和術后輸血方面都明顯縮短或減少。HCR 組通過側胸壁切口完成手術，避免了正中胸骨劈開引起的骨髓腔出血，另外應用機器人系統骨骼化游離乳內動脈可減少對胸壁組織的損傷和術后的滲血，因此圍術期出血和術后輸血量均明顯減少。同時因保持了胸廓的完整性，加快了術后呼吸功能的恢復，有利于更早地拔除氣管插管，縮短了機械通氣時間，這與國內外其他學者的報道相一致。Meta 分析[16-17]研究顯示，HCR 與 OPCAB 相比縮短了在院呼吸機使用時間、住ICU 時間、住院時間，降低了輸血率。在 Zhou 等[18]報道 HCR 組短期不良事件發生率為 9.9%，OPCAB 組為 14.2%；Harskamp 等[19]報道 HCR 組為 6.1%，OPCAB 組為 6.3%。在這些研究中，短期結果定義為主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），與我們的研究結果趨勢相同。
PCI 的主要優勢在于局部麻醉操作，無需氣管插管，無外科手術切口，呼吸道并發癥、出血、輸血以及感染幾率低。但是對于多支血管病變尤其是累及前降支病變的高齡患者，由于缺血范圍大，高齡患者冠狀動脈鈣化嚴重，因此一次性 PCI 實現完全血運重建存在以下困難和風險：（1）操作時間長，對鈣化部位使用多種技術反復操作增加心肌缺血時間，增加冠狀動脈夾層、破裂及心肌梗死等心血管事件風險；（2）造影劑用量大，輻射時間長，對高齡患者增加腎功能損害和放射性損害風險[20]。分次 PCI 是臨床使用較多的方案，但在兩次治療間隔內有可能增加心血管事件風險。對于 LAD 的治療， HCR 無論在血運重建成功率還是長期通暢率方面均具有明顯優勢，特別是對于具有某些高危因素的患者，如高齡、合并糖尿病、腎功能不全或心功能不全等，LIMA 到 LAD 移植物的應用顯得尤為重要[21-24]。本研究結果顯示，HCR 與 PCI 對 LAD 的血運重建成功率分別為 100.0% 與 40.5%，差異有統計學意義。PCI 組兩次治療間隔 MOAE 發生率以及總 MOAE 發生率高，有可能與 LAD 血運重建成功率低相關。另有研究[25]表明，PCI 重復血運重建發生率較高且主要集中在 LAD，而非 LAD 的重復血運重建率較低。綜合分析，HCR 血運重建策略有可能是針對此類患者更為安全有效的治療方案。Shen 等[25]報道的一項平均隨訪 3 年的研究中，PCI 組高危患者的 MACCE 發生率高于 HCR 組。
本研究的局限性：將三種不同心肌血運重建方式同期納入隊列進行比較是本研究的創新之處，但這一方法也存在一定局限性。將符合納入標準患者按治療意愿采取不同干預措施，之后對三組患者的短期結果進行比較，醫生和患者雙方均對干預措施產生影響，可能產生選擇性偏倚。樣本量較少是本研究的另一局限之處，今后還將繼續擴大樣本量。關于本研究的中遠期隨訪也將同步進行。
綜上所述，HCR 結合了乳內動脈治療前降支病變遠期通暢率高和 PCI 治療非 LAD 病變創傷小且優于大隱靜脈橋的優勢，與 OPCAB 和 PCI 相比不增加圍術期主要臟器不良事件和在院死亡率，對于累及前降支的高齡冠心病三支病變患者是一種安全可靠的微創心肌血運重建技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：何瀟一主要負責實施研究，采集及分析數據和文章撰寫；王嶸負責文章的研究設計，指導及修改文章，提供研究經費以及行政、技術或材料支持；張華軍和康文斌負責提供數據材料支持；楊明、成楠、郭弈負責實施手術，提供手術數據資料以及提供支持性的文獻。
非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-oump coronary artery bypass，OPCAB）和經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是心肌血運重建的主要方法，他們在不同類型和嚴重程度的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD，冠心病）中應用指征和治療效果有所差異。OPCAB 雖避免了體外循環帶來的不利影響，且左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）到前降支移植物的遠期通暢率優于 PCI 治療，但該術式需正中開胸，對患者造成心理和生理的創傷較大，同時，術中主動脈操作以及心臟搬動等增加圍術期不良事件發生率[1-3]，成為高齡患者拒絕接受外科手術的主要原因。PCI 作為一種微創非外科治療方法，在心肌再血管化方面的應用愈發廣泛，特別是新一代藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）的廣泛使用進一步推動了這一趨勢。盡管 PCI 在治療非前降支病變的優勢大于大隱靜脈橋血管，但對于治療左前降支病變，無論是血管開通率還是長期通暢率，均不及乳內動脈的效果。除此之外，對累及前降支的多支病變實施完全 PCI 還存在技術難度大、手術時間長、造影劑腎損傷以及放射性損害較高的缺點[4]。
微創“雜交”冠狀動脈血運重建技術（hybrid coronary revascularization，HCR）于 1996 年由英國學者 Angelini 首先報道[5]，包括 4 例分期手術病例和 2 例同期手術病例，手術方法是通過左前外側小切口將左乳內動脈吻合至前降支，其它病變血管通過 PCI 完成治療。此后，相繼出現了內鏡下及機器人輔助微創“雜交”血運重建技術。其中，以機器人技術為代表的機器人輔助微創冠狀動脈旁路移植術（robotically assisted minimally invasive coronary artery bypass grafting，RACAB）結合 PCI 的“雜交”手術，不僅避免了正中開胸、主動脈操作和心臟搬動等 OPCAB 手術的不利因素，兼具了乳內動脈治療前降支病變長期通暢率高以及 PCI 治療非前降支病變的血運重建優點[6]，平衡了手術創傷和長期結果之間的沖突，理論上對高齡患者具有優于 OPCAB 或 PCI 的優勢。然而，目前尚無針對高齡患者人群采用以上三種技術進行治療的比較研究，對高齡患者群體應用 HCR 治療的安全性缺乏有效評價。基于此，本研究擬以高齡冠心病多支病變患者為研究對象，以 OPCAB 與 PCI 治療作為對照，對比分析 HCR 治療的圍術期安全性，為后續的有效性比較研究奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
前瞻性納入 2018 年 1 月至 2019 年 9 月在解放軍總醫院就診的 65 歲以上高齡冠心病患者，冠狀動脈造影均為累及前降支的三支病變，經術前檢查及心血管內外科團隊評估，均適合行 OPCAB 或 PCI 治療，完善其它檢查檢驗，經評估可耐受單肺通氣、無胸膜炎及左胸腔手術史、無惡性腫瘤、血液病及嚴重臟器功能障礙，能夠接受全身麻醉手術。患者意識清楚能夠自主簽署知情同意書，據患者治療意愿分別給予 HCR、OPCAB 或 PCI 治療，并納入分組：HCR組28例、OPCAB組45例、PCI組37例。
1.2 手術方法
HCR 組：先行RACAB治療前降支，7 d 內再對非前降支病變血管行 PCI 植入 DES；或先行 PCI 植入 DES 治療非前降支病變血管，如病情穩定，在 PCI 后 3 個月內實施 RACAB 對前降支進行治療。RACAB：手術患者在全身麻醉下經雙腔氣管插管，抬高左側胸部，左上肢固定為半垂位。右肺行單肺通氣后于左側胸壁第 5 肋間做直徑為 1.2 cm 的小孔置入達芬奇機器人手術系統（Intuitive surgical，Sunnyvale，CA，USA）的內窺鏡，另于第 3 和第 7 肋間做兩個 0.8 cm 小孔置入左右手機械臂。術者通過控制臺的三維成像系統觀察胸腔內結構，操控機械臂行骨骼化游離左側胸廓內動脈（internal mammary artery，ITA），向上游離至第 1 肋間，向下游離至第 6 肋間乳內動脈分叉處。ITA 游離完畢后，沿前降支走行方向切開心包，暴露靶血管，徹底止血后撤除機械手臂及內窺鏡，左側胸壁第4肋間開長度為 6 cm 的小切口，全身肝素化后（1 mg/kg），直視下行 ITA 到前降支的手工吻合[7-8]，常規使用血流儀（Medistim VERIQ，挪威）測量乳內動脈橋血管血流量。魚精蛋白中和肝素，左側胸腔置入引流管并逐層關胸。
OPCAB 組：全身麻醉氣管插管后于常溫、心臟不停跳下行手術治療。經胸骨正中開胸，骨骼化或帶蒂游離左側乳內動脈。全身肝素化后（1 mg/kg），左側心包懸吊顯露前降支，心表固定器固定吻合部位，切開前降支，快速將分流塞放置其中，用 7-0 或 8-0 Prolene 線連續縫合法將乳內動脈與前降支進行吻合，吻合完成后用血流儀測量乳內動脈血流量。其余靶血管用大隱靜脈做序貫式吻合，近端與升主動脈吻合。所有血管吻合完成后均常規使用血流儀測量橋血管血流量。魚精蛋白中和肝素，置入引流管并逐層關胸。
PCI 組：在介入導管室局部麻醉下一次或分次對包括前降支在內的全部病變血管進行經皮介入治療，分次治療間隔時間不超過 1 個月，所有患者均植入二代藥物涂層支架。
1.3 結局事件定義
圍術期主要結局包括在院死亡和主要臟器不良事件（main organ adverse events，MOAE）。MOAE 包括嚴重心臟并發癥、腦血管事件、呼吸衰竭和肝腎功能不全。其中嚴重心臟并發癥包括心跳驟停、圍術期心肌梗死、急性心力衰竭、惡性室性心律失常。次要結局包括氣管插管時間、住 ICU 時間、術中出血量、術后輸血量以及抗生素使用時間。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料使用均數±標準差（±s）表示，計數資料使用頻率或百分比表示；兩組正態分布的計量資料比較使用 t 檢驗，三組正態分布的計量資料比較使用方差分析，對于方差不齊的計量資料使用非參數檢驗。計數資料的比較使用卡方檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
此研究經過中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 ：S2021-257-01。
2 結果
2.1 患者術前基線資料
共 110 例患者滿足納入排除標準，其中 HCR 組 28 例，OPCAB 組 45 例，PCI 組 37 例，平均年齡（71.4±5.6）歲，見表 1。三組患者性別（男性）、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）、術前心房顫動、陳舊性腦梗死（old cerebral infarction，OCI）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、慢性腎衰竭、胃十二指腸炎癥、術前超聲節段性室壁運動異常（regional wall motion abnormality，RWMA）、左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
三組患者的臨床資料比較（%/）
2.2 干預靶血管結果
三種手術方式對靶血管干預情況見表 2。在干預血管總數方面，OPCAB 組高于另外兩組（HCR 2.0 ± 0.9 vs. OPCAB 2.9 ± 0.8 vs. PCI 1.6 ± 0.8，P<0.001）。HCR 組和 OPCAB 組對所有前降支進行了再血管化，而 PCI 組僅 40.5% 的前降支實現血運重建。在乳內動脈使用率方面 HCR 組與 OPCAB 組差異無統計學意義（HCR 96.4% vs. OPCAB 97.8%，P=0.731）。
表2
三組患者靶血管干預情況［例（%）/］
2.3 圍術期結果
表 3 為圍術期結果。HCR 組 MOAE 發生率（HCR 3.6% vs. OPCAB 11.1% vs. PCI 21.6%，P=0.096）和在院死亡率（HCR 0.0% vs. OPCAB 4.4% vs. PCI 2.7%，P=0.784）低于另外兩組，但差異無統計學意義。三組患者抗生素使用時間［HCR（7.2±3.2）d vs. OPCAB（8.3±4.8）vs. PCI（0.7±2.6）d，P<0.001］差異有統計學意義，進一步進行組間兩兩比較，PCI 組均低于另外兩組（P<0.001），HCR 組與 OPCAB 組差異無統計學意義（P=0.279）。HCR 組氣管插管時間較 OPCAB 組顯著縮短［HCR（18.6±5.1）h vs. OPCAB（32.1±42.2）h，P=0.039］、術中出血量［HCR（180.4±73.7）mL vs. OPCAB（357.8±128.8）mL，P<0.001］及術后輸血量［HCR（1.4±1.8）U vs. OPCAB（4.1±5.9）U，P=0.021］也顯著減少，差異均有統計學意義。PCI 組中共 12 例行分次 PCI 治療，其兩次治療間隔 MOAE 發生率高于 HCR 組（8.3% vs. 0.0%，P=0.094），但差異無統計學意義。
表3
三組患者術后臨床結果（/%）
3 討論
本研究結果顯示，HCR 技術在治療高齡冠心病多支血管病變患者方面安全可行，與 OPCAB 及 PCI 相比未顯著增加主要臟器不良事件及住院死亡率，在術中出血量、術后輸血量以及術后氣管插管時間方面較 OPCAB 更具優勢，代表了更高層次的微創水平。
與標準的體外循環下冠狀動脈旁路移植術相比，OPCAB 雖然可以避免體外循環引起的全身炎癥和缺血-再灌注損傷[9]，但并不能減少圍術期神經系統并發癥。多項大型研究證實，術中應用升主動脈無接觸技術可顯著降低圍術期神經系統并發癥及死亡率，使患者獲益[10-15]證實，術中應用升主動脈無接觸技術可顯著降低圍術期神經系統并發癥及死亡率，使患者獲益。HCR 僅處理前降支，因此該技術無需觸及升主動脈，無需搬動心臟，降低了卒中的風險和搬動心臟所導致的術中血流動力學不穩定，對高齡患者應用該方法更具優勢。機器人系統輔助的微創冠狀動脈旁路移植術在乳內動脈獲取方面的優勢近年來已得到廣泛認可，該技術不僅顯著縮短了對患者胸壁的牽拉時間，而且良好的視野和精確的操作保證了乳內動脈獲取的質量，多項研究已證明其中期通暢率良好[8]，我們近期對我們中心完成的 RACAB 患者平均 6.6 年的隨訪顯示，其左乳內動脈-前降支（LIMA-LAD）的長期通暢率達到 96% 以上。本研究中 HCR 組與 OPCAB 組乳內動脈使用率基本一致（HCR 96.4% vs. OPCAB 97.8%，P=0.731）。與 OPCAB 一次性完全血運重建相比，HCR 增加了在兩次治療間隔期內發生心血管事件的風險，從而有可能增加死亡和不良事件。本研究中 HCR 組患者在兩次治療期間并未發生不良心血管事件，可能與本研究入組患者均為穩定型心絞痛有關，另外，多數患者先接受 LIMA-LAD 血運重建，嚴格規范的二級預防用藥以及老年患者特有的側枝循環豐富等解剖特點，可能也是 HCR 組在治療間隔期內未出現心血管不良事件的原因。
與 OPCAB 相比，HCR 組在氣管插管時間、術中出血量和術后輸血方面都明顯縮短或減少。HCR 組通過側胸壁切口完成手術，避免了正中胸骨劈開引起的骨髓腔出血，另外應用機器人系統骨骼化游離乳內動脈可減少對胸壁組織的損傷和術后的滲血，因此圍術期出血和術后輸血量均明顯減少。同時因保持了胸廓的完整性，加快了術后呼吸功能的恢復，有利于更早地拔除氣管插管，縮短了機械通氣時間，這與國內外其他學者的報道相一致。Meta 分析[16-17]研究顯示，HCR 與 OPCAB 相比縮短了在院呼吸機使用時間、住ICU 時間、住院時間，降低了輸血率。在 Zhou 等[18]報道 HCR 組短期不良事件發生率為 9.9%，OPCAB 組為 14.2%；Harskamp 等[19]報道 HCR 組為 6.1%，OPCAB 組為 6.3%。在這些研究中，短期結果定義為主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），與我們的研究結果趨勢相同。
PCI 的主要優勢在于局部麻醉操作，無需氣管插管，無外科手術切口，呼吸道并發癥、出血、輸血以及感染幾率低。但是對于多支血管病變尤其是累及前降支病變的高齡患者，由于缺血范圍大，高齡患者冠狀動脈鈣化嚴重，因此一次性 PCI 實現完全血運重建存在以下困難和風險：（1）操作時間長，對鈣化部位使用多種技術反復操作增加心肌缺血時間，增加冠狀動脈夾層、破裂及心肌梗死等心血管事件風險；（2）造影劑用量大，輻射時間長，對高齡患者增加腎功能損害和放射性損害風險[20]。分次 PCI 是臨床使用較多的方案，但在兩次治療間隔內有可能增加心血管事件風險。對于 LAD 的治療， HCR 無論在血運重建成功率還是長期通暢率方面均具有明顯優勢，特別是對于具有某些高危因素的患者，如高齡、合并糖尿病、腎功能不全或心功能不全等，LIMA 到 LAD 移植物的應用顯得尤為重要[21-24]。本研究結果顯示，HCR 與 PCI 對 LAD 的血運重建成功率分別為 100.0% 與 40.5%，差異有統計學意義。PCI 組兩次治療間隔 MOAE 發生率以及總 MOAE 發生率高，有可能與 LAD 血運重建成功率低相關。另有研究[25]表明，PCI 重復血運重建發生率較高且主要集中在 LAD，而非 LAD 的重復血運重建率較低。綜合分析，HCR 血運重建策略有可能是針對此類患者更為安全有效的治療方案。Shen 等[25]報道的一項平均隨訪 3 年的研究中，PCI 組高危患者的 MACCE 發生率高于 HCR 組。
本研究的局限性：將三種不同心肌血運重建方式同期納入隊列進行比較是本研究的創新之處，但這一方法也存在一定局限性。將符合納入標準患者按治療意愿采取不同干預措施，之后對三組患者的短期結果進行比較，醫生和患者雙方均對干預措施產生影響，可能產生選擇性偏倚。樣本量較少是本研究的另一局限之處，今后還將繼續擴大樣本量。關于本研究的中遠期隨訪也將同步進行。
綜上所述，HCR 結合了乳內動脈治療前降支病變遠期通暢率高和 PCI 治療非 LAD 病變創傷小且優于大隱靜脈橋的優勢，與 OPCAB 和 PCI 相比不增加圍術期主要臟器不良事件和在院死亡率，對于累及前降支的高齡冠心病三支病變患者是一種安全可靠的微創心肌血運重建技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：何瀟一主要負責實施研究，采集及分析數據和文章撰寫；王嶸負責文章的研究設計，指導及修改文章，提供研究經費以及行政、技術或材料支持；張華軍和康文斌負責提供數據材料支持；楊明、成楠、郭弈負責實施手術，提供手術數據資料以及提供支持性的文獻。
