日間手術具有加快床位周轉速度、降低醫療費用、提高醫療資源利用效率等特點[1-2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種涵蓋了從入院到出院整個過程的、多方面的循證醫學解決方案，其減少了手術的應激反應，改善了患者的術后恢復[3]，也為日間手術模式的推廣提供可能。磨玻璃結節（ground-glass-nodule，GGN）早期肺癌呈惰性生長，手術切除預后良好[4-5]。近年來，肺癌疾病譜發生演變，微創胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），治療磨玻璃結節早期肺癌的應用，基本已達成共識，這也為胸外科日間手術的開展奠定了基礎[6]。目前國內關于胸外科日間手術的報道，以肺大皰、氣胸以及手汗癥為主，本研究探索在部分早期肺癌微創外科治療中，應用日間手術及加速康復外科的安全性與可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續納入 2019 年 6 ～11 月于我院胸外科日間病房出院的肺部手術后患者。日間手術患者納入標準：（1）年齡≤ 70 歲；（2）根據影像學表現預計為原位腺癌或微浸潤腺癌者；（3）美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級 ASA 評分為 Ⅰ 級或 Ⅱ 級；（4）靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）風險評分（改良 Caprini 評分）為中低風險組（0～4 分）；（5）預計可以接受肺楔形切除或簡單肺段切除（僅需處理一個段間平面）。排除標準：（1）亞肺葉切除切緣不足 2 cm 者，需行肺葉切除；（2）影像學表現懷疑腫瘤浸潤程度為浸潤或以上；（3）懷疑有淋巴結轉移或遠處轉移者；（4）近期有心肌梗死、腦梗死或肺栓塞者。
1.2 方法
1.2.1 日間管理術前準備
門診當日，患者于日間管理中心快速通道完成術前血液檢測、心電圖、肺功能檢查、動脈血氣分析、顱腦磁共振/CT、胸部 CT、腹部超聲、超聲心動圖等輔助檢查。對于無癥狀患者，常規不行氣管鏡及全身骨掃描檢查。于日間管理中心護士引導下為患者進行術前宣教，指導患者行術前準備：術前戒煙酒、控制血糖、調整貧血狀態，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘，則積極開展術前的氣道干預，術前開展呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸訓練、有效咳嗽訓練等。于日間管理中心行術前談話、手術麻醉術前談話。常規患者根據 CT 預估患者病灶是否達到浸潤性程度，如果懷疑浸潤前病變，可考慮肺楔形切除，如果懷疑浸潤性腺癌，則采用肺段切除。患者根據檢查結果綜合評估后，進行術前討論，術前討論通過后，安排入院，住院當天安排手術。術前無需腸道準備及備皮。如需術前定位患者，在 CT 引導下行經皮肺穿刺定位，必要時行 3D 打印導板裝置引導定位，以縮短 CT 暴露時間，并減少患者術前輻射，定位后日間管理中心護士負責患者的心理輔導。
1.2.2 手術方法
患者常規行雙腔管氣管插管，全靜脈麻醉，取健側臥位，健肺單肺通氣，無中心靜脈置管。于切口周圍行局部阻滯鎮痛，切口根據結節位置取腋前線或腋中線作約 3 cm 單孔切口，使用切口套，不擴張肋骨。根據術前評估結節位置、大小、性質后決定行楔形或肺段切除術，術中根據術前 Hook-wire 定位或 CT 影像尋找目標結節的肺段或病灶肺組織。對病灶區域進行游離和解剖，采用直線切割縫合器或 hem-o-loc 處理肺段動靜脈，采用直線切割縫合器縫切處理肺段支氣管，確定切除范圍，保證切緣距結節達 2 cm 以上，使用直線切割縫合器切除病灶肺組織；對于可疑浸潤性腺癌者，對 2R、4R、5、6、7、10、11、12 組淋巴結進行采樣或清掃。術中常規行快速病理評估，術中冰凍常規區分浸潤性腺癌、原位腺癌以及微浸潤腺癌，如果術中可疑浸潤性腺癌，術中行亞型分析，排除具有高危復發因素的微乳頭或實體亞型[7]。術前均不留置導尿管，術中采取保護性肺通氣策略，限制輸液量，盡可能減少長效肌松劑以及阿片類藥物的使用劑量，監測并維持患者體溫不低于 36℃。
1.2.3 術后管理及隨訪
患者于術后 3 h 即可更改體位，逐步過渡至下床活動，飲水及進食流質食物。給予口服非甾體類鎮痛藥，選擇性應用靜脈鎮痛。早期于床上行腿部運動，床上翻身及預防深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的保健操至少 2 h 一次。重新評估改良 Caprini 評分，達到中風險患者，在采用物理預防措施的基礎上，給予低分子肝素抗凝預防（3 000～4 000 IU QD）并監測 D-二聚體。若發現存在 VTE 證據，則轉入普通病房繼續治療。
如胸腔引流管通暢，無漏氣者，引流量≤300 mL/d，術后 24～48 h 即可拔除胸腔引流管。如患者無明顯并發癥，拔除胸腔引流管后，輕度自由活動不受限制即可出院。若患者持續漏氣，胸部 X 線片示肺擴張良好，于日間中心行帶管出院指導，3 d 后門診隨訪拔管或進一步治療（圖 1）。
圖1
ERAS 管理流程
1.2.4 疼痛管理及評分
開展多模態鎮痛模式，術前局部鎮痛，聯合自控式鎮痛泵，口服藥物，盡可能減少阿片類藥物應用。患者術后疼痛評價使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。術后每日評估一次，0 分表示無痛，1～2 分表示輕微疼痛，3～4 分表示輕度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，7～8 分表示重度疼痛，9～10 分代表最難以忍受的劇烈的疼痛[8]。
1.2.5 觀察指標
觀察并記錄患者的圍手術期指標，包括手術時間、手術方式、術中出血量、術后置管時間、胸腔引流管引流量、術后病理、術后 1 d 疼痛和術后并發癥。此外，還記錄術前等待時間、術后住院時間、住院總時間、醫療費用和患者滿意度等醫療水平指標。
1.2.6 滿意度調查
使用滿意度評分量表調查患者滿意度評分，調查內容包括醫療服務態度、術后康復護理、醫療技術等滿意度情況，即管床醫師評價（如醫師服務態度、醫療技術）、主管護士評價（如護理技術、康復技術）、住院環境評價（如病房整潔度、醫院環境）三大維度。于出院前填寫滿意度，80～100 分表示非常滿意，60～80 分表示滿意，40～60 分表示一般，40 分以下表示不滿意。共計發出問卷 517 份，現場回收問卷 517 份，問卷回收率為 100%。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示。計數資料采用例數和百分比表示。醫療費用及住院天數均以均數進行比較，以下為計算公式：
 |
2 結果
本研究共納入 517 例日間手術患者。男 156 例（30.2%）、女 361 例（69.8%），年齡（46.4±10.9）歲；術前 ASA 分級Ⅰ級 385 例（74.5%），Ⅱ級 132 例（25.5%）；曾吸煙或未戒煙 73 例（14.1%），無吸煙史 444 例（85.9%）；結節直徑（9.2±0.5）mm；主病灶為純磨玻璃結節 253 例（48.9%），混合性磨玻璃結節 193 例（37.3%），實性結節 71 例（13.7%）；單發結節 446 例（86.3%），多發結節 71 例（13.7%），517 例患者共切除 602 個結節（表 1）。
表1
日間病房患者術前基線信息［n（%）/ 
/例］
手術相關指標中，肺段切除 45 例，楔形切除 472 例，均使用 VAST 單孔的手術方式。平均出血量（28.5±21.4）mL；平均手術時間（33.7±18.5）min；術中均無輸血，無中轉開胸；術后平均置管時間（1.0±0.4）d；術后 1 d 疼痛評分 2.1±0.2；術后置引流管 484 例（93.6%），未置引流管 33 例（6.4%），術后總引流量（155.5±82.2）mL；術后病理診斷浸潤性腺癌 20 例，微浸潤腺癌 199 例，原位癌 251 例，不典型腺瘤樣增生 21 例，良性疾病 26 例，均未發現淋巴結轉移。圍術期無死亡病例，術后無嚴重并發癥，術后肺不張 1 例，術后漏氣時間延長 3 例，胸腔積液 2 例（表 2、表 3）。
表2
肺段切除術患者肺段分布
表3
517 例日間手術患者臨床早期結果［例（%）/ 
］
醫療相關指標中，無術前等待時間，總住院時間（1.94±0.89）d，總醫療費用為（34 686.51±6 228.09）元，其中西藥費（3 467.02±710.57）元，手術費（4 054.53±984.01）元。同期普通病房亞肺葉切除術患者中，平均住院時間為（4.17±2.74）d，總醫療費用為（49 502.65±21 971.48）元，西藥費為（4 982.78±3 460.10）元。與同期普通病房同類型手術相比較，總費用降低 29.93%，總藥費降低 30.42%，平均住院時間縮短 53.53%。患者滿意度調查中，非常滿意 236 例（45.6%），滿意 244 例（47.2%），一般 35 例（6.8%），不滿意 2 例（0.4%）（表 4）。
表4
醫療服務相關指標［例（%）/ 
］
3 討論
日間手術作為一種在保證患者安全的情況下，能夠提供高效、低成本的手術模式，受到了世界各國的推廣。在美國，有超過 70% 的手術是通過日間手術的方式來完成[9]。多個手術科室已將日間手術作為一部分小型手術的標準手術模式[10-12]。在我國，普胸外科日間手術仍處于起步階段，既往研究多數以氣胸、肺大皰或手汗癥為主。相較于普通病房，日間模式的圍術期更加注重術前評估、術中患者保護、術后自主康復。本研究中，胸外科日間手術均以單孔胸腔鏡入路，行亞肺葉切除術，減輕機體損傷的同時，加快術后康復。其中有 45 例為簡單肺段切除，簡單肺段切除是指僅需要處理一個段間平面的肺段手術，特別是經典的下葉背段切除、右肺上葉后段切除，右肺上葉尖段切除等，這部分手術操作較為簡單，術后并發癥發生風險較低，適宜開展日間手術。
日間手術患者有嚴格的納入指征，年齡≤70 歲，美國麻醉學會（ASA）評分Ⅰ級或Ⅱ級方可入組日間手術隊列。根據影像學評估，預估為原位腺癌或微浸潤性腺癌的病灶，此類患者僅需肺楔形或肺段切除，即可達到根治性切除的目標。低危的 VTE 評分及排除近期發生心肌梗死、腦梗、肺栓塞等高危因素，可進一步降低圍術期心腦血管并發癥發生的風險，預防日間手術術后嚴重事件的出現。相較于僅處理一個段間平面的簡單肺段切除，復雜肺段切除需要處理多個段間平面，增加術中操作的步驟與復雜程度，復雜肺段切除的難度更大，術后并發肺漏氣時間延長的風險增高[13]，因此作為日間手術排除指征。肺栓塞是肺癌術后近期患者嚴重并發癥，我國一項針對胸外科肺手術術后 VTE 的發病率的前瞻性研究[14]顯示，肺部惡性腫瘤術后 VTE 的總發生率高達 11.5%。以肺栓塞為代表的 VTE 是阻礙開展日間手術以及 ERAS 的重要因素，因此有必要術前區分并排除肺栓塞高風險人群，Caprini 風險評估量表是目前外科臨床最常用的評分量表[15-16]。原始 Caprini 風險評估量表中，胸外科手術分層不明確。研究表明，肺癌術后患者 Caprini 評分 5 分以上的患者，VTE 風險顯著增加[17-18]。因此，我院根據前期經驗改良了 Caprini 風險評估量表，用于胸部惡性腫瘤患者[19-20]，術前評分高風險的患者，作為日間手術的排除指征。在該研究中，引導患者早期下床活動，促進下肢肌肉收縮，降低血栓形成風險，在低危患者中，我們主要采用物理預防模式，在中危患者中，采用物理聯合藥物預防的模式[16, 21]，精準的評估與預防措施有利于降低肺栓塞的風險。
ERAS 是一種是運用多學科的方式促進術后患者的快速康復理念，其主要包含以下幾個部分：一個多學科的團隊，一系列解決術后恢復延遲以及并發癥的方法，一套流程化的護理方案和管理方式[3, 22]。ERAS 大大降低心臟、血管和肺相關并發癥的發生率，減少阿片類藥物的使用，最小化液體輸入，縮短住院時間，并降低醫院費用。ERAS 強調減小傷口，縮短手術時間促進患者早期恢復。微創手術創口小，手術時間更短，更有利于術后恢復，更加美觀，與傳統的開胸手術相比，單孔 VATS 也具有相似的治療效果和安全性[23]。因此，單孔 VATS 手術成為我院早期肺癌日間手術模式的常規術式。
術后阿片類藥物的使用通常會產生頭暈頭痛、惡心嘔吐、胃腸功能紊亂等主要不良反應，進一步限制了患者早期下床活動。在 ERAS 管理下，采用多模式麻醉鎮痛，術中傷口麻醉阻滯，減少長效肌松藥物及阿片類藥物的使用，患者疼痛評分更低，進一步幫助患者早期下床活動。既往患者采用術后平臥 6 h 模式。在本研究中，患者術后 3 h，在責任護士輔助下完成早期下床活動。早期下床活動有利于促進肺擴張，降低肺不張及肺栓塞風險，促進患者的快速康復。
醫療費用是評價醫療水平的一個重要指標[24]，提高床位周轉率，降低醫療費用是醫療質量評估的重要方向。本研究中，日間手術患者在門診即完成術前檢查，術前住院等待時間短，術后平均住院時間不足 2 d，促進醫院的床位周轉，降低醫療費用。同病種，日間與普通病房比較，總費用降低 29.93%，藥費降低 30.42%，平均住院時間縮短 53.53%，在費用控制和加強床位利用率方面體現了巨大的優勢。
日間手術及 ERAS 用于早期肺癌的微創外科治療是安全有效的，可以縮短患者住院時間，節約醫療費用。日間手術運用于胸外科能夠最大化促進醫療資源的合理利用，ERAS 整合多學科的高效運轉，有效提高醫療質量[22, 25]。隨著日間手術與 ERAS 的發展，日間胸外科手術可進一步將手術適應癥擴大至肺葉切除術，并可逐步探索日間手術用于縱隔良惡性疾病的可能。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝冬、陳昶、朱余明、姜格寧、艾開興進行研究構思與設計，撰寫論文；林蔚康、蘇杭、陳善豪，徐鑫進行數據收集與整理，撰寫論文；佘云浪、王海峰、何文新進行數據分析，撰寫論文。
日間手術具有加快床位周轉速度、降低醫療費用、提高醫療資源利用效率等特點[1-2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種涵蓋了從入院到出院整個過程的、多方面的循證醫學解決方案，其減少了手術的應激反應，改善了患者的術后恢復[3]，也為日間手術模式的推廣提供可能。磨玻璃結節（ground-glass-nodule，GGN）早期肺癌呈惰性生長，手術切除預后良好[4-5]。近年來，肺癌疾病譜發生演變，微創胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），治療磨玻璃結節早期肺癌的應用，基本已達成共識，這也為胸外科日間手術的開展奠定了基礎[6]。目前國內關于胸外科日間手術的報道，以肺大皰、氣胸以及手汗癥為主，本研究探索在部分早期肺癌微創外科治療中，應用日間手術及加速康復外科的安全性與可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續納入 2019 年 6 ～11 月于我院胸外科日間病房出院的肺部手術后患者。日間手術患者納入標準：（1）年齡≤ 70 歲；（2）根據影像學表現預計為原位腺癌或微浸潤腺癌者；（3）美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級 ASA 評分為 Ⅰ 級或 Ⅱ 級；（4）靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）風險評分（改良 Caprini 評分）為中低風險組（0～4 分）；（5）預計可以接受肺楔形切除或簡單肺段切除（僅需處理一個段間平面）。排除標準：（1）亞肺葉切除切緣不足 2 cm 者，需行肺葉切除；（2）影像學表現懷疑腫瘤浸潤程度為浸潤或以上；（3）懷疑有淋巴結轉移或遠處轉移者；（4）近期有心肌梗死、腦梗死或肺栓塞者。
1.2 方法
1.2.1 日間管理術前準備
門診當日，患者于日間管理中心快速通道完成術前血液檢測、心電圖、肺功能檢查、動脈血氣分析、顱腦磁共振/CT、胸部 CT、腹部超聲、超聲心動圖等輔助檢查。對于無癥狀患者，常規不行氣管鏡及全身骨掃描檢查。于日間管理中心護士引導下為患者進行術前宣教，指導患者行術前準備：術前戒煙酒、控制血糖、調整貧血狀態，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘，則積極開展術前的氣道干預，術前開展呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸訓練、有效咳嗽訓練等。于日間管理中心行術前談話、手術麻醉術前談話。常規患者根據 CT 預估患者病灶是否達到浸潤性程度，如果懷疑浸潤前病變，可考慮肺楔形切除，如果懷疑浸潤性腺癌，則采用肺段切除。患者根據檢查結果綜合評估后，進行術前討論，術前討論通過后，安排入院，住院當天安排手術。術前無需腸道準備及備皮。如需術前定位患者，在 CT 引導下行經皮肺穿刺定位，必要時行 3D 打印導板裝置引導定位，以縮短 CT 暴露時間，并減少患者術前輻射，定位后日間管理中心護士負責患者的心理輔導。
1.2.2 手術方法
患者常規行雙腔管氣管插管，全靜脈麻醉，取健側臥位，健肺單肺通氣，無中心靜脈置管。于切口周圍行局部阻滯鎮痛，切口根據結節位置取腋前線或腋中線作約 3 cm 單孔切口，使用切口套，不擴張肋骨。根據術前評估結節位置、大小、性質后決定行楔形或肺段切除術，術中根據術前 Hook-wire 定位或 CT 影像尋找目標結節的肺段或病灶肺組織。對病灶區域進行游離和解剖，采用直線切割縫合器或 hem-o-loc 處理肺段動靜脈，采用直線切割縫合器縫切處理肺段支氣管，確定切除范圍，保證切緣距結節達 2 cm 以上，使用直線切割縫合器切除病灶肺組織；對于可疑浸潤性腺癌者，對 2R、4R、5、6、7、10、11、12 組淋巴結進行采樣或清掃。術中常規行快速病理評估，術中冰凍常規區分浸潤性腺癌、原位腺癌以及微浸潤腺癌，如果術中可疑浸潤性腺癌，術中行亞型分析，排除具有高危復發因素的微乳頭或實體亞型[7]。術前均不留置導尿管，術中采取保護性肺通氣策略，限制輸液量，盡可能減少長效肌松劑以及阿片類藥物的使用劑量，監測并維持患者體溫不低于 36℃。
1.2.3 術后管理及隨訪
患者于術后 3 h 即可更改體位，逐步過渡至下床活動，飲水及進食流質食物。給予口服非甾體類鎮痛藥，選擇性應用靜脈鎮痛。早期于床上行腿部運動，床上翻身及預防深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的保健操至少 2 h 一次。重新評估改良 Caprini 評分，達到中風險患者，在采用物理預防措施的基礎上，給予低分子肝素抗凝預防（3 000～4 000 IU QD）并監測 D-二聚體。若發現存在 VTE 證據，則轉入普通病房繼續治療。
如胸腔引流管通暢，無漏氣者，引流量≤300 mL/d，術后 24～48 h 即可拔除胸腔引流管。如患者無明顯并發癥，拔除胸腔引流管后，輕度自由活動不受限制即可出院。若患者持續漏氣，胸部 X 線片示肺擴張良好，于日間中心行帶管出院指導，3 d 后門診隨訪拔管或進一步治療（圖 1）。
圖1
ERAS 管理流程
1.2.4 疼痛管理及評分
開展多模態鎮痛模式，術前局部鎮痛，聯合自控式鎮痛泵，口服藥物，盡可能減少阿片類藥物應用。患者術后疼痛評價使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。術后每日評估一次，0 分表示無痛，1～2 分表示輕微疼痛，3～4 分表示輕度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，7～8 分表示重度疼痛，9～10 分代表最難以忍受的劇烈的疼痛[8]。
1.2.5 觀察指標
觀察并記錄患者的圍手術期指標，包括手術時間、手術方式、術中出血量、術后置管時間、胸腔引流管引流量、術后病理、術后 1 d 疼痛和術后并發癥。此外，還記錄術前等待時間、術后住院時間、住院總時間、醫療費用和患者滿意度等醫療水平指標。
1.2.6 滿意度調查
使用滿意度評分量表調查患者滿意度評分，調查內容包括醫療服務態度、術后康復護理、醫療技術等滿意度情況，即管床醫師評價（如醫師服務態度、醫療技術）、主管護士評價（如護理技術、康復技術）、住院環境評價（如病房整潔度、醫院環境）三大維度。于出院前填寫滿意度，80～100 分表示非常滿意，60～80 分表示滿意，40～60 分表示一般，40 分以下表示不滿意。共計發出問卷 517 份，現場回收問卷 517 份，問卷回收率為 100%。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。計數資料采用例數和百分比表示。醫療費用及住院天數均以均數進行比較，以下為計算公式：
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2 結果
本研究共納入 517 例日間手術患者。男 156 例（30.2%）、女 361 例（69.8%），年齡（46.4±10.9）歲；術前 ASA 分級Ⅰ級 385 例（74.5%），Ⅱ級 132 例（25.5%）；曾吸煙或未戒煙 73 例（14.1%），無吸煙史 444 例（85.9%）；結節直徑（9.2±0.5）mm；主病灶為純磨玻璃結節 253 例（48.9%），混合性磨玻璃結節 193 例（37.3%），實性結節 71 例（13.7%）；單發結節 446 例（86.3%），多發結節 71 例（13.7%），517 例患者共切除 602 個結節（表 1）。
表1
日間病房患者術前基線信息［n（%）/ /例］
手術相關指標中，肺段切除 45 例，楔形切除 472 例，均使用 VAST 單孔的手術方式。平均出血量（28.5±21.4）mL；平均手術時間（33.7±18.5）min；術中均無輸血，無中轉開胸；術后平均置管時間（1.0±0.4）d；術后 1 d 疼痛評分 2.1±0.2；術后置引流管 484 例（93.6%），未置引流管 33 例（6.4%），術后總引流量（155.5±82.2）mL；術后病理診斷浸潤性腺癌 20 例，微浸潤腺癌 199 例，原位癌 251 例，不典型腺瘤樣增生 21 例，良性疾病 26 例，均未發現淋巴結轉移。圍術期無死亡病例，術后無嚴重并發癥，術后肺不張 1 例，術后漏氣時間延長 3 例，胸腔積液 2 例（表 2、表 3）。
表2
肺段切除術患者肺段分布
表3
517 例日間手術患者臨床早期結果［例（%）/ ］
醫療相關指標中，無術前等待時間，總住院時間（1.94±0.89）d，總醫療費用為（34 686.51±6 228.09）元，其中西藥費（3 467.02±710.57）元，手術費（4 054.53±984.01）元。同期普通病房亞肺葉切除術患者中，平均住院時間為（4.17±2.74）d，總醫療費用為（49 502.65±21 971.48）元，西藥費為（4 982.78±3 460.10）元。與同期普通病房同類型手術相比較，總費用降低 29.93%，總藥費降低 30.42%，平均住院時間縮短 53.53%。患者滿意度調查中，非常滿意 236 例（45.6%），滿意 244 例（47.2%），一般 35 例（6.8%），不滿意 2 例（0.4%）（表 4）。
表4
醫療服務相關指標［例（%）/ ］
3 討論
日間手術作為一種在保證患者安全的情況下，能夠提供高效、低成本的手術模式，受到了世界各國的推廣。在美國，有超過 70% 的手術是通過日間手術的方式來完成[9]。多個手術科室已將日間手術作為一部分小型手術的標準手術模式[10-12]。在我國，普胸外科日間手術仍處于起步階段，既往研究多數以氣胸、肺大皰或手汗癥為主。相較于普通病房，日間模式的圍術期更加注重術前評估、術中患者保護、術后自主康復。本研究中，胸外科日間手術均以單孔胸腔鏡入路，行亞肺葉切除術，減輕機體損傷的同時，加快術后康復。其中有 45 例為簡單肺段切除，簡單肺段切除是指僅需要處理一個段間平面的肺段手術，特別是經典的下葉背段切除、右肺上葉后段切除，右肺上葉尖段切除等，這部分手術操作較為簡單，術后并發癥發生風險較低，適宜開展日間手術。
日間手術患者有嚴格的納入指征，年齡≤70 歲，美國麻醉學會（ASA）評分Ⅰ級或Ⅱ級方可入組日間手術隊列。根據影像學評估，預估為原位腺癌或微浸潤性腺癌的病灶，此類患者僅需肺楔形或肺段切除，即可達到根治性切除的目標。低危的 VTE 評分及排除近期發生心肌梗死、腦梗、肺栓塞等高危因素，可進一步降低圍術期心腦血管并發癥發生的風險，預防日間手術術后嚴重事件的出現。相較于僅處理一個段間平面的簡單肺段切除，復雜肺段切除需要處理多個段間平面，增加術中操作的步驟與復雜程度，復雜肺段切除的難度更大，術后并發肺漏氣時間延長的風險增高[13]，因此作為日間手術排除指征。肺栓塞是肺癌術后近期患者嚴重并發癥，我國一項針對胸外科肺手術術后 VTE 的發病率的前瞻性研究[14]顯示，肺部惡性腫瘤術后 VTE 的總發生率高達 11.5%。以肺栓塞為代表的 VTE 是阻礙開展日間手術以及 ERAS 的重要因素，因此有必要術前區分并排除肺栓塞高風險人群，Caprini 風險評估量表是目前外科臨床最常用的評分量表[15-16]。原始 Caprini 風險評估量表中，胸外科手術分層不明確。研究表明，肺癌術后患者 Caprini 評分 5 分以上的患者，VTE 風險顯著增加[17-18]。因此，我院根據前期經驗改良了 Caprini 風險評估量表，用于胸部惡性腫瘤患者[19-20]，術前評分高風險的患者，作為日間手術的排除指征。在該研究中，引導患者早期下床活動，促進下肢肌肉收縮，降低血栓形成風險，在低危患者中，我們主要采用物理預防模式，在中危患者中，采用物理聯合藥物預防的模式[16, 21]，精準的評估與預防措施有利于降低肺栓塞的風險。
ERAS 是一種是運用多學科的方式促進術后患者的快速康復理念，其主要包含以下幾個部分：一個多學科的團隊，一系列解決術后恢復延遲以及并發癥的方法，一套流程化的護理方案和管理方式[3, 22]。ERAS 大大降低心臟、血管和肺相關并發癥的發生率，減少阿片類藥物的使用，最小化液體輸入，縮短住院時間，并降低醫院費用。ERAS 強調減小傷口，縮短手術時間促進患者早期恢復。微創手術創口小，手術時間更短，更有利于術后恢復，更加美觀，與傳統的開胸手術相比，單孔 VATS 也具有相似的治療效果和安全性[23]。因此，單孔 VATS 手術成為我院早期肺癌日間手術模式的常規術式。
術后阿片類藥物的使用通常會產生頭暈頭痛、惡心嘔吐、胃腸功能紊亂等主要不良反應，進一步限制了患者早期下床活動。在 ERAS 管理下，采用多模式麻醉鎮痛，術中傷口麻醉阻滯，減少長效肌松藥物及阿片類藥物的使用，患者疼痛評分更低，進一步幫助患者早期下床活動。既往患者采用術后平臥 6 h 模式。在本研究中，患者術后 3 h，在責任護士輔助下完成早期下床活動。早期下床活動有利于促進肺擴張，降低肺不張及肺栓塞風險，促進患者的快速康復。
醫療費用是評價醫療水平的一個重要指標[24]，提高床位周轉率，降低醫療費用是醫療質量評估的重要方向。本研究中，日間手術患者在門診即完成術前檢查，術前住院等待時間短，術后平均住院時間不足 2 d，促進醫院的床位周轉，降低醫療費用。同病種，日間與普通病房比較，總費用降低 29.93%，藥費降低 30.42%，平均住院時間縮短 53.53%，在費用控制和加強床位利用率方面體現了巨大的優勢。
日間手術及 ERAS 用于早期肺癌的微創外科治療是安全有效的，可以縮短患者住院時間，節約醫療費用。日間手術運用于胸外科能夠最大化促進醫療資源的合理利用，ERAS 整合多學科的高效運轉，有效提高醫療質量[22, 25]。隨著日間手術與 ERAS 的發展，日間胸外科手術可進一步將手術適應癥擴大至肺葉切除術，并可逐步探索日間手術用于縱隔良惡性疾病的可能。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝冬、陳昶、朱余明、姜格寧、艾開興進行研究構思與設計，撰寫論文；林蔚康、蘇杭、陳善豪，徐鑫進行數據收集與整理，撰寫論文；佘云浪、王海峰、何文新進行數據分析，撰寫論文。
