引用本文： 李青元, 陶紹霖, 康珀銘, 方春抒, 陳大理, 吳禮成, 譚群友. 機器人與胸腔鏡肺葉切除對非小細胞肺癌患者機體創傷及淋巴細胞亞群的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3): 299-304. doi: 10.7507/1007-4848.202011051 復制
肺癌是目前全球范圍內最常見的癌癥，占新增病例總數的 11.6%，也是造成癌癥死亡的主要原因，占其總數的 18.4%，嚴重危害人類健康[1]。早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的首選治療方法是手術切除。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）與傳統開胸手術相比具有術中出血量少、術后疼痛輕、縮短術后住院時間[2-4]、減少術后并發癥、對炎性標志物及淋巴細胞亞群影響小[5-7]等優點，已成為肺癌切除術的主要手術方式。隨著醫學科技的發展，機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）已成為胸外科微創手術新的發展方向，因其具有更直觀、靈活的操作、更高清的三維視角等優點[8]，在臨床上的應用也愈加廣泛，但目前針對其與VATS方式的對比研究仍不充分。因此，我們通過對比患者圍手術期指標，明確RATS對患者機體創傷的影響，同時，深入分析患者外周血炎性標志物及淋巴細胞亞群水平，進一步反映手術對機體的創傷及免疫功能抑制的情況，為RATS在NSCLC治療中的應用提供更多的依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續收集 2019 年 10 月至 2020 年 8 月本中心收治的術前影像學考慮為肺癌并擬行單肺葉切除的患者 120 例為研究對象。按照患者自行選擇的手術方式分為 RATS 組、VATS 組，每組 60 例。納入標準：① 影像學考慮為NSCLC并行手術肺葉切除；② 年齡 18～70 歲；③ 術前未行放療及化療等治療，無免疫抑制劑、激素等影響免疫功能藥物使用史；④ 無免疫缺陷性疾病或其它惡性腫瘤，如艾滋病、系統性紅斑狼瘡等；⑤ 積極配合術前及術后治療。排除標準：① 手術方式為肺段切除、楔形切除、多葉切除等非單肺葉切除；② 病理診斷為良性腫瘤或小細胞肺癌；③ 中轉開胸或胸膜廣泛致密黏連≥50%；④ 術中或術后使用化療藥物、激素、免疫抑制劑及輸血者；⑤ 因為各種原因拒絕相關治療方案以及臨床資料記錄不完整的患者。
1.2 手術方法
兩組患者均采用雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，取折刀體位并墊高胸部，術中健側肺通氣。進入胸腔后，觀察胸腔內有無廣泛致密粘連，探查病灶位置、與周圍組織關系及肺門解剖情況。根據術前預定方案，術前無病理結果者，若病灶位置表淺，則先行楔形切除術，切除標本送病理檢查，若病理檢查為惡性或術前穿刺活檢確診為肺癌，則直接行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術或采樣術；若病灶位置較深無法行楔形切除則直接行肺葉切除。肺葉切除行標準解剖式肺葉切除術，支氣管、較粗的動脈、靜脈及發育不全的葉間裂用內鏡切割縫合器釘合切割，細的動靜脈分支則采用結扎夾鉗閉后切斷或超聲刀離斷，輔助孔放置取物袋，移除標本。肺門縱隔淋巴結清掃左側包括第 5、6、7、8、10、11 組，右側包括第 2、4、7、9、10、11 組。在術前檢查、規范分期未發現淋巴結轉移的原位腺癌、Ⅰ期 NSCLC 患者可行系統性淋巴結清掃術或采樣術。創面徹底止血，低位臂孔或觀察孔安置胸腔閉式引流管，逐層關胸，結束手術。
1.2.1 RATS 組
采用經前側入路“3-4-6-8/9”的 3 臂 4 孔（機器人三臂+助手輔助孔）孔位法設計。選擇腋后線第 6 肋間為鏡孔（約 1.5 cm），腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為兩個機械臂孔（約 1 cm），鎖骨中線外側至腋前線第 4 肋間長約 3～4 cm 切口為輔助操作孔[9]。
1.2.2 VATS 組
采用單操作孔胸腔鏡手術（single utility port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS），取患者腋中線與腋后線之間第 6 或第 7 肋間長約 1.5 cm 切口為觀察孔，置入 30° 胸腔鏡，根據病變部位于腋前線第 3 或 4 肋間取長 3～4 cm 切口為操作孔，術者在監視器指引下完成胸腔內操作[10]。
1.3 觀察指標
1.3.1 基線資料及圍手術期指標
記錄兩組患者的病灶部位、大小、手術時間、術中出血量［總出血量（mL）=吸引器瓶中血量（mL）+血紗布的估計量（小紗布沾滿血估計為 5 mL，大紗布沾滿血估計為 20 mL）］、術后引流時間、引流量、術后住院時間、淋巴結清掃/采樣個數、術后病理分型及分期、并發癥（肺部感染、肺不張、心律失常、液氣胸、持續漏氣>5 d）發生率。疼痛程度用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，0 分表示無痛，1～3 表示輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 表示中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 表示重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。胸腔引流管拔管標準：胸部 X 線片提示肺復張良好，無胸腔積液，無漏氣、積氣，胸腔引流量 24 h 少于 200 mL 拔除胸腔引流管。
1.3.2 炎性標志物及淋巴細胞亞群的檢測
兩組患者均于術前、術后 1、3 d 空腹抽取上肢靜脈血，檢測患者的炎性指標：C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP），白介素-6（interleukin-6，IL-6）及淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），所有血樣均由本中心檢驗科同一技術人員完成。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 24.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較應用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以 M（P25～P75）表示，行非參數 Mann-Whitney U 檢驗（兩獨立樣本）。重復測量數據采用兩因素重復測量方差分析，時間×組別交互作用有統計學意義（P<0.05），分析時間和組別的單獨效應，若無統計學意義分析時間和組別的主效應[11]；計數資料采用 χ2 檢驗。本次研究均為雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
所有患者均簽署知情同意書。此研究通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會批準，批準號：醫研倫審（2019）第 82 號；并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR1900026425。
2 結果
2.1 基線資料比較
兩組患者性別、年齡、病灶部位、腫瘤大小、淋巴結清掃方式、淋巴結清掃/采樣個數、病理分型、分期差異均無統計學意義（P>0.05），兩組數據具有可比性；見表 1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/
/M（P25～P75）］
2.2 圍手術期指標比較
與 VATS 組比較，RATS 組手術時間［（86.8±22.2）min vs.（123.9±40.0）min］、術后引流時間［（4.3±1.9）d vs.（5.1±2.5）d］更短，術中出血量［40.0（20.0～50.0）mL vs. 50.0（50.0～61.3）mL］、術后引流量［472.5（685.0～1 117.5）mL vs. 652.5（1 010.0～1 410.0）mL］更少，疼痛 VAS（3.4±1.2 vs. 4.3±1.2）更輕，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后住院時間、并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組圍手術期指標比較［例（%）/
/M（P25～P75）］
2.3 炎性標志物比較
術前兩組患者的 CRP、IL-6 差異無統計學意義（P>0.05）。CRP 術后呈持續上升趨勢，術后不同時間點兩組間的 CRP 差異無統計學意義（P>0.05），兩組手術對 CRP 的影響無差異。IL-6 呈先上升后下降趨勢，術后第 1 d 達到峰值。兩組間比較：RATS 組術后第 1 d 低于 VATS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。同組不同時間點比較，術后 1 d、3 d 各指標均高于術前，未恢復至術前水平（P<0.05）；見表 3。
表3
兩組炎性標志物及淋巴亞群指標的比較（
）
2.4 淋巴細胞亞群比較
各指標術后均呈先下降后上升趨勢，術后第 1 d 達到最低點。術前、術后第 3 d 兩組間 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統計學意義（P>0.05）。VATS 組術后第 1 d CD3+、CD4+、CD8+均低于 RATS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。同組不同時間點比較，兩組 CD3+、CD4+、CD8+術后 1、3 d 均低于術前，未恢復至術前水平（P<0.05）。術后第 3 d RATS 組 CD4+/CD8+與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），VATS 組高于術前（P<0.05）；見表 3。
3 討論
胸腔鏡及機器人輔助肺葉切除是目前臨床上治療NSCLC常用的手術方式，任何手術方式都會對機體造成創傷。手術創傷可影響機體器官功能、免疫狀態和術后恢復。不同手術方式對患者機體創傷不同，術中出血量、術后引流時間、引流量，術后住院時間以及疼痛評分可在一定程度上體現其創傷程度[12]。
本研究結果顯示，兩組患者術后住院時間及并發癥發生率無差異，與 Zhang 等[13]的研究結果相似，說明 RATS 能達到與 VATS 手術類似的效果。我中心RATS開展初期，中位手術時間為 120（50～360）min，Docking 時間 5（1～23）min，腔內操作時間 65（7～270）min[9]，與VATS時間相近。現已完成近 2 000 例RATS，腔內操作時間明顯縮短。本次研究發現，RATS 手術時間短于 VATS，說明RATS在縮短手術時間方面有一定優勢，可降低對患者機體功能的影響。有學者[14]在一項達芬奇機器人手術與胸腔鏡輔助小切口手術對肺手術患者創傷對比分析中，40 例 RATS 和 48 例 VATS 手術患者被納入研究，分別對術中出血量 ［（49±14）mL vs.（197±34）mL］、疼痛分級指數（0.1523±0.0229 vs. 0.257 1±0.0345）、術后引流量［（874±139）mL vs.（1 696±201）mL ］、術后引流時間［（6±1）d vs.（8±1）d］進行對比研究，結果提示 RATS 手術能夠明顯減輕手術疼痛，減少術中出血量、術后引流量以及縮短術后帶管時間，與本研究結果一致，提示 RATS 手術更加微創，對機體創傷更小。這歸功于 RATS 手術系統獨特優勢，完全濾除人手操作震顫，在深部組織以及狹小空間行精細操作時更加靈活，極大地減小對周圍組織的損傷。
手術創傷大小不僅能從術中出血量、疼痛評分、術后引流量等宏觀角度來衡量，還可以從炎性標志物、淋巴細胞亞群等微觀的角度判斷。手術創傷可引起全身炎癥反應，CRP 是由 IL-6 誘導肝細胞合成的一種急性期反應蛋白，與手術損傷程度呈正相關，IL-6 與組織損傷程度更密切，比 CRP 更早反映手術創傷的嚴重性，CRP 與 IL-6 是臨床上常用來評估手術創傷的炎性標志物[15-16]。我們的研究表明，兩種手術方式對 CPR 的影響無差異；術后 IL-6 先升高后下降，VATS 組術后第 1 d 的 IL-6 水平明顯高于 RATS 組，也證明 IL-6 可更靈敏地反映機體創傷程度，且 RATS 手術對患者 IL-6 的影響更小，說明 RATS 手術對機體的創傷更小，造成的炎癥反應更輕微，可能與 RATS 手術時間短、出血量少、應激反應輕有關。
手術創傷亦可抑制機體的細胞免疫功能，細胞免疫在術后感染和腫瘤免疫監測中起重要作用。手術誘導的免疫抑制可能會增加術后腫瘤復發的風險。在動物研究中，手術應激已被證明可以增強轉移、降低生存率[17]。檢測肺癌患者圍手術期外周靜脈血中的淋巴細胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），可以反映手術對機體的創傷及免疫功能抑制的情況。已有研究[18]表明VATS較開胸手術相比有更小的免疫抑制，更有利于手術后的免疫功能恢復。但目前，國內外有關機器人肺葉切除對早期VSCLC患者淋巴細胞亞群的研究結果尚不明確。本次研究結果顯示，術后第 1 d 兩組 CD3+、CD4+、CD8+均較術前顯著下降，且胸腔鏡組更低，說明兩種手術方式均存在一定程度的免疫抑制，但RATS的免疫抑制較弱，有利于保護機體免疫功能。雖然VATS在術后早期對淋巴細胞抑制更為嚴重，但由于兩組患者術后淋巴細胞亞群水平差異持續時間較短，這種差異是否會對患者機體免疫功能產生長遠的影響，是否影響患者遠期生存或在腫瘤復發中發揮作用，還需進一步研究。
綜上所述，機器人肺葉切除手術較胸腔鏡肺葉切除治療NSCLC，具有出血少、疼痛輕、創傷小等優勢，能夠降低患者炎性反應、保護機體細胞免疫功能，在手術治療NSCLC方面具有明顯優勢，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：李青元負責論文設計與實施、數據整理與分析、論文初稿撰寫；陶紹霖、康珀銘為機器人和胸腔鏡輔助肺葉切除第一助手，同時協助數據收集；陳大理負責協助數據收集與統計分析；方春抒、吳禮成負責病例納入和排除，協助數據收集；譚群友為機器人和胸腔鏡肺葉切除主刀手術醫生，同時負責研究的選題與設計、論文審閱與修改。
肺癌是目前全球范圍內最常見的癌癥，占新增病例總數的 11.6%，也是造成癌癥死亡的主要原因，占其總數的 18.4%，嚴重危害人類健康[1]。早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的首選治療方法是手術切除。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）與傳統開胸手術相比具有術中出血量少、術后疼痛輕、縮短術后住院時間[2-4]、減少術后并發癥、對炎性標志物及淋巴細胞亞群影響小[5-7]等優點，已成為肺癌切除術的主要手術方式。隨著醫學科技的發展，機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）已成為胸外科微創手術新的發展方向，因其具有更直觀、靈活的操作、更高清的三維視角等優點[8]，在臨床上的應用也愈加廣泛，但目前針對其與VATS方式的對比研究仍不充分。因此，我們通過對比患者圍手術期指標，明確RATS對患者機體創傷的影響，同時，深入分析患者外周血炎性標志物及淋巴細胞亞群水平，進一步反映手術對機體的創傷及免疫功能抑制的情況，為RATS在NSCLC治療中的應用提供更多的依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續收集 2019 年 10 月至 2020 年 8 月本中心收治的術前影像學考慮為肺癌并擬行單肺葉切除的患者 120 例為研究對象。按照患者自行選擇的手術方式分為 RATS 組、VATS 組，每組 60 例。納入標準：① 影像學考慮為NSCLC并行手術肺葉切除；② 年齡 18～70 歲；③ 術前未行放療及化療等治療，無免疫抑制劑、激素等影響免疫功能藥物使用史；④ 無免疫缺陷性疾病或其它惡性腫瘤，如艾滋病、系統性紅斑狼瘡等；⑤ 積極配合術前及術后治療。排除標準：① 手術方式為肺段切除、楔形切除、多葉切除等非單肺葉切除；② 病理診斷為良性腫瘤或小細胞肺癌；③ 中轉開胸或胸膜廣泛致密黏連≥50%；④ 術中或術后使用化療藥物、激素、免疫抑制劑及輸血者；⑤ 因為各種原因拒絕相關治療方案以及臨床資料記錄不完整的患者。
1.2 手術方法
兩組患者均采用雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，取折刀體位并墊高胸部，術中健側肺通氣。進入胸腔后，觀察胸腔內有無廣泛致密粘連，探查病灶位置、與周圍組織關系及肺門解剖情況。根據術前預定方案，術前無病理結果者，若病灶位置表淺，則先行楔形切除術，切除標本送病理檢查，若病理檢查為惡性或術前穿刺活檢確診為肺癌，則直接行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術或采樣術；若病灶位置較深無法行楔形切除則直接行肺葉切除。肺葉切除行標準解剖式肺葉切除術，支氣管、較粗的動脈、靜脈及發育不全的葉間裂用內鏡切割縫合器釘合切割，細的動靜脈分支則采用結扎夾鉗閉后切斷或超聲刀離斷，輔助孔放置取物袋，移除標本。肺門縱隔淋巴結清掃左側包括第 5、6、7、8、10、11 組，右側包括第 2、4、7、9、10、11 組。在術前檢查、規范分期未發現淋巴結轉移的原位腺癌、Ⅰ期 NSCLC 患者可行系統性淋巴結清掃術或采樣術。創面徹底止血，低位臂孔或觀察孔安置胸腔閉式引流管，逐層關胸，結束手術。
1.2.1 RATS 組
采用經前側入路“3-4-6-8/9”的 3 臂 4 孔（機器人三臂+助手輔助孔）孔位法設計。選擇腋后線第 6 肋間為鏡孔（約 1.5 cm），腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為兩個機械臂孔（約 1 cm），鎖骨中線外側至腋前線第 4 肋間長約 3～4 cm 切口為輔助操作孔[9]。
1.2.2 VATS 組
采用單操作孔胸腔鏡手術（single utility port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS），取患者腋中線與腋后線之間第 6 或第 7 肋間長約 1.5 cm 切口為觀察孔，置入 30° 胸腔鏡，根據病變部位于腋前線第 3 或 4 肋間取長 3～4 cm 切口為操作孔，術者在監視器指引下完成胸腔內操作[10]。
1.3 觀察指標
1.3.1 基線資料及圍手術期指標
記錄兩組患者的病灶部位、大小、手術時間、術中出血量［總出血量（mL）=吸引器瓶中血量（mL）+血紗布的估計量（小紗布沾滿血估計為 5 mL，大紗布沾滿血估計為 20 mL）］、術后引流時間、引流量、術后住院時間、淋巴結清掃/采樣個數、術后病理分型及分期、并發癥（肺部感染、肺不張、心律失常、液氣胸、持續漏氣>5 d）發生率。疼痛程度用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，0 分表示無痛，1～3 表示輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 表示中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 表示重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。胸腔引流管拔管標準：胸部 X 線片提示肺復張良好，無胸腔積液，無漏氣、積氣，胸腔引流量 24 h 少于 200 mL 拔除胸腔引流管。
1.3.2 炎性標志物及淋巴細胞亞群的檢測
兩組患者均于術前、術后 1、3 d 空腹抽取上肢靜脈血，檢測患者的炎性指標：C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP），白介素-6（interleukin-6，IL-6）及淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），所有血樣均由本中心檢驗科同一技術人員完成。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 24.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較應用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以 M（P25～P75）表示，行非參數 Mann-Whitney U 檢驗（兩獨立樣本）。重復測量數據采用兩因素重復測量方差分析，時間×組別交互作用有統計學意義（P<0.05），分析時間和組別的單獨效應，若無統計學意義分析時間和組別的主效應[11]；計數資料采用 χ2 檢驗。本次研究均為雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
所有患者均簽署知情同意書。此研究通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會批準，批準號：醫研倫審（2019）第 82 號；并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR1900026425。
2 結果
2.1 基線資料比較
兩組患者性別、年齡、病灶部位、腫瘤大小、淋巴結清掃方式、淋巴結清掃/采樣個數、病理分型、分期差異均無統計學意義（P>0.05），兩組數據具有可比性；見表 1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）//M（P25～P75）］
2.2 圍手術期指標比較
與 VATS 組比較，RATS 組手術時間［（86.8±22.2）min vs.（123.9±40.0）min］、術后引流時間［（4.3±1.9）d vs.（5.1±2.5）d］更短，術中出血量［40.0（20.0～50.0）mL vs. 50.0（50.0～61.3）mL］、術后引流量［472.5（685.0～1 117.5）mL vs. 652.5（1 010.0～1 410.0）mL］更少，疼痛 VAS（3.4±1.2 vs. 4.3±1.2）更輕，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后住院時間、并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組圍手術期指標比較［例（%）//M（P25～P75）］
2.3 炎性標志物比較
術前兩組患者的 CRP、IL-6 差異無統計學意義（P>0.05）。CRP 術后呈持續上升趨勢，術后不同時間點兩組間的 CRP 差異無統計學意義（P>0.05），兩組手術對 CRP 的影響無差異。IL-6 呈先上升后下降趨勢，術后第 1 d 達到峰值。兩組間比較：RATS 組術后第 1 d 低于 VATS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。同組不同時間點比較，術后 1 d、3 d 各指標均高于術前，未恢復至術前水平（P<0.05）；見表 3。
表3
兩組炎性標志物及淋巴亞群指標的比較（）
2.4 淋巴細胞亞群比較
各指標術后均呈先下降后上升趨勢，術后第 1 d 達到最低點。術前、術后第 3 d 兩組間 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統計學意義（P>0.05）。VATS 組術后第 1 d CD3+、CD4+、CD8+均低于 RATS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。同組不同時間點比較，兩組 CD3+、CD4+、CD8+術后 1、3 d 均低于術前，未恢復至術前水平（P<0.05）。術后第 3 d RATS 組 CD4+/CD8+與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），VATS 組高于術前（P<0.05）；見表 3。
3 討論
胸腔鏡及機器人輔助肺葉切除是目前臨床上治療NSCLC常用的手術方式，任何手術方式都會對機體造成創傷。手術創傷可影響機體器官功能、免疫狀態和術后恢復。不同手術方式對患者機體創傷不同，術中出血量、術后引流時間、引流量，術后住院時間以及疼痛評分可在一定程度上體現其創傷程度[12]。
本研究結果顯示，兩組患者術后住院時間及并發癥發生率無差異，與 Zhang 等[13]的研究結果相似，說明 RATS 能達到與 VATS 手術類似的效果。我中心RATS開展初期，中位手術時間為 120（50～360）min，Docking 時間 5（1～23）min，腔內操作時間 65（7～270）min[9]，與VATS時間相近。現已完成近 2 000 例RATS，腔內操作時間明顯縮短。本次研究發現，RATS 手術時間短于 VATS，說明RATS在縮短手術時間方面有一定優勢，可降低對患者機體功能的影響。有學者[14]在一項達芬奇機器人手術與胸腔鏡輔助小切口手術對肺手術患者創傷對比分析中，40 例 RATS 和 48 例 VATS 手術患者被納入研究，分別對術中出血量 ［（49±14）mL vs.（197±34）mL］、疼痛分級指數（0.1523±0.0229 vs. 0.257 1±0.0345）、術后引流量［（874±139）mL vs.（1 696±201）mL ］、術后引流時間［（6±1）d vs.（8±1）d］進行對比研究，結果提示 RATS 手術能夠明顯減輕手術疼痛，減少術中出血量、術后引流量以及縮短術后帶管時間，與本研究結果一致，提示 RATS 手術更加微創，對機體創傷更小。這歸功于 RATS 手術系統獨特優勢，完全濾除人手操作震顫，在深部組織以及狹小空間行精細操作時更加靈活，極大地減小對周圍組織的損傷。
手術創傷大小不僅能從術中出血量、疼痛評分、術后引流量等宏觀角度來衡量，還可以從炎性標志物、淋巴細胞亞群等微觀的角度判斷。手術創傷可引起全身炎癥反應，CRP 是由 IL-6 誘導肝細胞合成的一種急性期反應蛋白，與手術損傷程度呈正相關，IL-6 與組織損傷程度更密切，比 CRP 更早反映手術創傷的嚴重性，CRP 與 IL-6 是臨床上常用來評估手術創傷的炎性標志物[15-16]。我們的研究表明，兩種手術方式對 CPR 的影響無差異；術后 IL-6 先升高后下降，VATS 組術后第 1 d 的 IL-6 水平明顯高于 RATS 組，也證明 IL-6 可更靈敏地反映機體創傷程度，且 RATS 手術對患者 IL-6 的影響更小，說明 RATS 手術對機體的創傷更小，造成的炎癥反應更輕微，可能與 RATS 手術時間短、出血量少、應激反應輕有關。
手術創傷亦可抑制機體的細胞免疫功能，細胞免疫在術后感染和腫瘤免疫監測中起重要作用。手術誘導的免疫抑制可能會增加術后腫瘤復發的風險。在動物研究中，手術應激已被證明可以增強轉移、降低生存率[17]。檢測肺癌患者圍手術期外周靜脈血中的淋巴細胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），可以反映手術對機體的創傷及免疫功能抑制的情況。已有研究[18]表明VATS較開胸手術相比有更小的免疫抑制，更有利于手術后的免疫功能恢復。但目前，國內外有關機器人肺葉切除對早期VSCLC患者淋巴細胞亞群的研究結果尚不明確。本次研究結果顯示，術后第 1 d 兩組 CD3+、CD4+、CD8+均較術前顯著下降，且胸腔鏡組更低，說明兩種手術方式均存在一定程度的免疫抑制，但RATS的免疫抑制較弱，有利于保護機體免疫功能。雖然VATS在術后早期對淋巴細胞抑制更為嚴重，但由于兩組患者術后淋巴細胞亞群水平差異持續時間較短，這種差異是否會對患者機體免疫功能產生長遠的影響，是否影響患者遠期生存或在腫瘤復發中發揮作用，還需進一步研究。
綜上所述，機器人肺葉切除手術較胸腔鏡肺葉切除治療NSCLC，具有出血少、疼痛輕、創傷小等優勢，能夠降低患者炎性反應、保護機體細胞免疫功能，在手術治療NSCLC方面具有明顯優勢，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：李青元負責論文設計與實施、數據整理與分析、論文初稿撰寫；陶紹霖、康珀銘為機器人和胸腔鏡輔助肺葉切除第一助手，同時協助數據收集；陳大理負責協助數據收集與統計分析；方春抒、吳禮成負責病例納入和排除，協助數據收集；譚群友為機器人和胸腔鏡肺葉切除主刀手術醫生，同時負責研究的選題與設計、論文審閱與修改。
