胸腔鏡手術（VATS）的引進和快速發展，是胸外科微創手術領域的一個里程碑。與傳統手術方式獲得同樣的效果，同時對患者術后恢復和功能狀態有更好的預后[1-2]。隨著我國醫療保障和影像學技術的發展，越來越多的肺部病變被發現，或在接受外科治療。在接受手術治療中，對于行肺部分切除術的，傳統上術后放置胸腔引流管是必須的。隨著手術技術的不斷成熟和胸腔鏡器械的改進等，胸腔鏡肺部分切除術后逐漸開始不放置胸腔引流管引流。有些研究[3-4]指出，這種方式會增加術后并發癥，尤其是氣胸；根據既往無管策略研究，再置胸腔引流管發生率為 2.9%～4.8%，氣胸患者中約為 50%。也有研究[3]指出，肺部分切除術后不放置胸腔引流管，不會增高患者術后并發癥發病率，也不會縮短患者術后住院時間。但是有研究[5]指出，胸腔鏡肺部分切除術后采取無管策略，雖然 11% 的患者需要再次置管治療，但這也使沒有首次置胸腔引流管的患者住院時間縮短 3～4 d。因此，對于胸腔鏡下肺部切除術后是否放置胸腔引流管，及其優缺點目前尚無定論。近年也有相似 Meta 分析[29]報道，但因為所納入文獻有限，我們認為胸腔鏡和開胸肺切除術在處理胸腔引流管的主要原則上應該沒有顯著差異，所以把開胸手術也納入研究當中。而本文對胸腔鏡下肺部分切除術后不放置胸腔引流管（試驗組）與傳統處置方式（對照組）放置胸腔引流管進行系統評價與 Meta 分析，希望通過相關的研究對兩種處置方式的選擇及進一步的研究提供參照。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
納入因胸外科疾病可行胸腔鏡下肺部分切除的患者，且具有可比性。排除肺氣腫患者、凝血功能異常、同側胸腔肺部手術史、有放化療史、胸腔中重度粘連及心肺功能不耐受手術患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：胸腔鏡下肺部分切除術術后不放置胸腔引流管。對照組：胸腔鏡下肺部分切除術術后放置胸腔引流管。
1.1.4 結局指標
手術時間、住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率、術后氣胸發生率、術后皮下氣腫發生率、術后胸腔積液發生率。
1.1.5 排除指標
非中英文文獻；文獻未報到相關結局指標或結局指標不完善；無法提取相關數據者；研究類型不一致者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、萬方數據庫、CNKI、Web of Science，搜集關于胸腔鏡下肺部分切除術術后放置胸腔引流管與不放置療效的文獻。檢索時間從 2000 年 1 月至 2020 年 8 月。中文檢索詞：胸腔鏡、胸腔引流管、快速康復、肺部分切除術；英文檢索詞： thoracoscopy、thoracic drainage tube、rapid rehabilitation、pulmonary partial resection 等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究員獨立篩選文獻，提取資料，如遇問題則有其它研究員共同解決。文獻篩選時首先閱讀文摘題目，首先排除明顯不符合要求的文章，然后，進一步閱讀摘要或者全文進一步篩選文獻。文獻提取資料包括：① 納入研究文章的基本信息（納入文獻名稱，發表年限，作者）；② 納入研究對象的基本特征，包括（年齡、性別、試驗組及對照組例數等）；③ 干預措施的具體標準；④ 納入的結局指標：包括（手術時間、住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率、術后氣胸發生率、術后皮下氣腫發生率、術后胸腔積液發生率）。
1.4 納入文獻的偏倚風險評估
由兩名評價員按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對隊列研究進行偏倚風險的評估，當意見不一致時，則有第三名評價員參與，最終共同決定[6]。用 Cochrane 手冊對 RCT 文獻的偏倚風險評價工具評價偏倚風險。
1.5 統計學分析
應用 RevMan 5.3 和 RevMan 軟件進行 Meta 分析。采用風險比（RR）、風險差異（RD）、平均差（MD）為效應指標，各效應指標會給予點估計值及 95% 置信區間（95%CI）。評估納入研究文獻異質性采用卡方檢驗進行分析，檢驗水準 α=0.1，同時結合 I2 共同評估文獻異質性大小。若各研究間有統計學異質性（P<0.1，I2≥50%），則異質性較大，分析異質性來源，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，同時針對明顯異質性行敏感性分析。反之各研究間無統計學異質性（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模式分析。采用漏斗圖和 Begg’s 檢驗進行發表偏倚檢驗。Meta 分析檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
共檢索到相關文獻 1 478 篇，最終納入 15 篇文獻，其中 1 篇 RCT 研究、14 篇隊列研究[3, 5, 7-19]。納入患者 1 524 例，其中試驗組 819 例、對照組 705 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究文獻的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入隊列研究和 RCT 的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征（
）
表2
納入隨機對照研究偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究偏倚風險評估結果（分）
2.3 納入文獻 Meta 分析結果
2.3.1 手術時間
共納入 8 個研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17, 19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的手術時間比對照組縮短，差異無統計學意義［MD=–1.30，95%CI（–1.71，–0.88），P=0.32］；1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的手術時間較對照組短，差異有統計學意義［MD=–14.70，95%CI=（–23.28，–6.12），P=0.000 8］；7 個隊列研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的手術時間相較對照組未見縮短，差異無統計學意義［MD=–0.51，95%CI=（–7.04，2.30），P=0.80］；見表 4。
表4
試驗組與對照組的 Meta 分析結果
2.3.2 住院時間
共納入 15 個研究[3, 5, 7-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組比對照組住院時間縮短，差異有統計學意義［MD=–1.30，95%CI=（–1.71，–0.88），P<0.000 01］。1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組住院時間相較對照組未見明顯縮短，差異無統計學意義［MD=–0.80，95%CI=（–5.47，3.87），P=0.74］。14 個隊列研究[3, 5, 7-18]的隨機效應模型 Meta 結果顯示：試驗組住院時間相較對照組縮短，差異有統計學意義［MD=–1.30，95%CI=（–1.72，–0.88），P<0.000 01］；見圖 2。
圖2
試驗組與對照組住院時間的 Meta 分析圖
2.3.3 術后并發癥發生率
共納入 15 個研究[3, 5, 7-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組相較對照組術后并發癥發生率未見增高，差異無統計學意義［RR=1.20，95%CI=（0.79，1.80），P=0.39］。1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后并發癥發生率相較對照組并未增高，差異無統計學意義［RR=1.50，95%CI=（0.91，2.46），P=0.11］。14 個隊列研究[3, 5, 7-18]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后并發癥發生率相較對照組未見增高，差異無統計學意義［RR=1.18，95%CI=（0.74，1.80），P=0.39］；見表 4。
2.3.4 術后并發癥干預率
共納入 13 個研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。固定效應模式 Meta 分析結果顯示：試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.04），P=0.05］。1 個 RCT[19]的固定效應模式 Meta 分析結果顯示：試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義［RD=0.04，95%CI=（–0.03，0.11），P=0.23］；12 個隊列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的固定效應模式 Meta 分析結果提示：試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.03），P=0.10］；見表 4。
2.3.5 術后氣胸發生率
共納入 13 個研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義［RD=0.06，95%CI=（0.01，0.10），P=0.01］；1 個 RCT 研究[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果提示：試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義［RD=0.26，95%CI=（0.10，0.42），P=0.001］。12 個隊列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義［RD=0.04，95%CI=（0.01，0.08），P=0.02］，見圖 3。
圖3
試驗組與對照組手術后氣胸發生率的 Meta 分析圖
2.3.6 術后皮下氣腫發生率
共納入 12 個研究[5, 7-8, 10-15, 17-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.06），P=0.20］；1 個 RCT[19]的研究隨機效應模型 Meta 分析研究結果顯示：試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.10，95%CI=（–0.05，0.25），P=0.18］；納入 11 個隊列研究[5, 7-8, 10-15, 17-18]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.05），P=0.27］；見表 4。
2.3.7 術后胸腔積液發生率
共納入 15 個研究[3, 5, 7-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果提示：試驗組的術后胸腔積液發生率較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.10］；1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后胸腔積液發生率較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.16，95%CI=（-0.03，0.35），P=0.10］；13 個隊列研究[3, 5, 7-18]的隨機效應模型 Meta 分析結果提示：試驗組的術后胸腔積液發生率較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.16］；見表 4。
2.4 亞組分析結果
以胸腔鏡下肺楔形切除術組和肺楔形切除術組對術后住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率、術后氣胸發生率、術后皮下氣腫發生率、術后胸腔積液發生率進行亞組分析詳見表 5。
表5
胸腔鏡下肺楔形切除術與非肺楔形切除術的亞組分析結果
2.5 敏感性分析
為了評估異質性來源及穩定性，本文通過剔除質量最低的研究進行敏感性分析，其結果和之前研究相一致，提示結果是相對穩定的；見圖 4、圖 5。
圖4
術后住院時間的敏感性分析
圖5
術后并發癥的敏感性分析
2.6 發表偏倚評價
以術后住院時間的漏斗圖、Egger’s 檢驗為例分析文章偏倚風險，結果提示：納入文獻偏倚風險相對較小，適合納入研究。見圖 6、圖 7。
圖6
試驗組與對照組術后住院時間的漏斗圖
圖7
試驗組與對照組術后住院時間 Egger’s 檢驗散點圖
3 討論
在過去幾十年里，VATS 取得了突飛猛進的發展。胸腔鏡技術在肺部病變早期診斷中顯得越來越重要。并且隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的推廣應用[21]和日間手術模式概念的引進[22]，胸外科術后置胸腔引流管的管理策略在日常實踐中逐漸實施，近年越來越多研究胸腔鏡術后無管策略的相關文獻[3, 14, 23]。關于肺部分切除術后是否在胸膜腔內留置胸腔引流管一直存在爭議，胸腔引流管可能會對術后病程產生負面影響，減少胸腔鏡手術可能帶來的好處。而且隨著胸腔手術的成熟和醫生手術技術水平的提高，及更好的醫療設備和更好醫療器械的出現，讓我們有機會質疑在肺部分切除術后保留胸腔引流管的嚴格必要性。
本文分析結果提示試驗組的住院時間短于對照組，說明胸腔鏡下肺部分切除術后不留置胸腔引流管可以縮短術后住院時間。這和之前 Steunenberg 等[5]研究一致，他們指出肺部分切除術術后無胸腔引流管組的住院時間縮短 1 d。說明對于開展日間胸腔鏡下肺部分切除術是可行的。胸腔鏡下肺部分切除術后放置胸腔引流管的主要目的是為了充分引流術中、術后的出血及殘端肺組織漏氣，盡快恢復胸腔負壓、促進肺復張，因此，只要確保術后不出血及漏氣，術后免管理論上是安全可行的，特別是目前創傷甚小的單孔胸腔鏡手術，創傷小、恢復快等特點都使得胸腔鏡術后免胸腔引流管成為可能[25]。但有研究[5]指出如果不嚴格選擇患者，會導致術后并發癥。有文獻提到了在胸膜腔內省略胸腔導管的標準，Watanabe 等[3]采用以下標準來判斷是否放置胸腔引流管：術中密封試驗中無空氣泄漏、肺內無大皰性或氣腫性改變、無致密胸膜粘連、術前無需要胸腔引流的長時間胸腔積液。基于這些標準，他們認為在胸腔內不放置胸腔引流管，肺楔形切除不會增加術后并發癥發病率。但本文并沒有把肺內大皰性病變排除在外，針對術后氣胸發生率的 Meta 分析結果顯示試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增加，差異有統計學意義。但有文獻[11]指出，無管組的所有患者氣胸平均大小<5 cm。盡管在術后 6 h 和 1 d 有 12 例患者（40%）發現殘留氣胸，但只有 2 例患者（6.6%）在第 14 d 有最小殘留氣胸，其它均已自行吸收。同時本文也驗證了這一點，試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義（P=0.05）。Cui 等[9]研究表明納入的肺大皰患者行肺楔形切除術后不放置胸腔引流管組的術后住院時間比有管組短，差異有統計學意義（P<0.001），而術后并發癥發生率無明顯差異（P=0.719）。張滿等[17]的研究也并沒有把肺部大皰性病變的患者排除，而且同樣證明在肺大皰切除術后可嘗試不留置胸腔引流管。避免術后出血和漏氣變成術后不放置胸腔引流管的關鍵。本文納入的 15 篇研究中只有 Nakashima 等[13]報道術后 1 例因術后出血而再次手術，其它文獻均無術后出血并發癥，因此隨著胸外科醫生技術水平的提高及相關醫療器械的精良，術后出血已不再是術后放置胸腔引流管的必要因素。所以胸腔鏡下肺部分切除術后不放置胸腔引流管主要并發癥是殘留氣胸的持續存在和加重，進而需要再次干預置入胸腔引流管。有研究[3, 24]表明，采用胸腔鏡手術后胸腔無管策略后，胸腔引流管再干預率為 2.9%～4.8%，而其中氣胸患者占 50%。本研究結果發現試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義。說明試驗組術后無胸腔引流管增加術后氣胸的發生率。Liao 等[19]的 RCT 結果提示術后第 1 d 試驗組的殘余氣胸發生率顯著高于對照組。其結果與本研究結果相一致。雖然有研究[8]表明試驗組術后殘留氣胸發生率要高于對照組，然而輕微的漏氣不需要胸腔引流管引流，患者術后未放置胸腔引流管離開手術室后復發或發展情況較少。本文也驗證了這一點，試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義。本文同時也對術后皮下氣腫發生率和術后胸腔積液發生率進行了 Meta 提示，試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增加，差異無統計學意義。針對術后胸腔積液亞組分析時，隨機對照試驗組 Meta 分析提示試驗組胸腔積液發生率并不低于對照組，差異無統計學意義。考慮到 RCT 試驗評價等級較高，再結合有研究表明放置胸腔引流管可刺激胸膜分泌，胸腔引流管摩擦胸膜可刺激胸膜分泌增加，使術后胸液量增加，而且限制術后患者早下床活動，影響咳嗽咳痰及肺復張，同時增加感染風險。所以本文更傾向于 RCT 所得的結果。同時 Cerfolio 等[27]研究證實胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流量若≤450 mL/d 時，可安全拔除胸腔引流管，而在熟練掌握胸腔鏡微創手術技能的基礎上，無論是在胸腔鏡肺楔形切除還是肺大皰切除后，術后胸腔引流量>450 mL/d 較為罕見。所以術后胸腔積液并不是試驗組的主要危險。
有研究[28]指出術中水封試驗并不是確定術后不需要放置胸腔引流管的的可靠方法，并且 12% 的患者在水封試驗中未檢測到漏氣的患者術后也發現空氣漏氣。有文獻[7]提及抽吸式漏氣試驗（suction-induced），即密封任何空氣泄漏后，將胸腔引流管連接到吸氣裝置，提供 5 cm H2O 的持續吸入壓力。同時，將同側剩余肺充氣，氣道壓力持續為 10 cm H2O。然后通過吸入裝置對是否有空氣泄漏進行視覺評估，如果沒有漏氣，則在術后不放置胸腔引流管，而是在氣管拔管后立即取出。該研究指出如果術中進行的抽吸漏氣試驗為陰性，術后置胸腔引流管期間未發現任何漏氣。而另外一個同樣采用水封試驗和抽吸式研究試驗的研究[8]得出，102 例未進行術后胸腔引流管放置的患者中，沒有 1 例因漏氣或皮下肺氣腫而需要再引流，未放置術后胸腔引流管的患者術后平均住院時間比術后放置胸腔引流管的患者短。也有研究[8]并不贊成胸腔鏡肺楔形切除術后不留置胸腔引流管，因為楔形切除術后，斷端有撕裂或主干爆裂的風險，所以本文將所納入文獻按胸腔鏡下肺楔形切除術和胸腔鏡下非肺楔形切除術分亞組，進行 Meta 分析結果得出，針對住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率，術后氣胸發生率，術后皮下氣腫發生率，亞組間分析結果差異無統計學意義。另外對住院時間各指標繪制漏斗圖分析結果顯示，2 例樣本位于漏斗線之外，但總體上本研究所納入樣本基本對稱，基本位于合并效應線的兩側說明其結果可信度較高。同時進行了 Egger’s 檢驗，只有術后氣胸的發生率進行 Egger’s 檢驗時，P<0.05，其它 P 均>0.05，所以存在發表偏倚的風險較小，結果較穩定。
本文的局限性：① 本文所納入的 RCT 文獻只有 1 篇較少，導致證據等級不高；② 所納入文獻包括不同的手術方式、不同的納入標準，這將導致文章異質性較大。
綜上所述：胸腔鏡下肺部分切除手術后不留置胸腔引流管是安全可行的，可以縮短患者術后住院時間，同時相比較留置胸腔引流管，雖然術后氣胸的發生率較留置高，但是并沒有增高患者術后并發癥的干預率。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉瑞雪負責論文設計、實施研究、數據整理及統計分析、論文撰寫和修改；鄧彥超、張力為、張海平、孫清超、宗亮、居來提·艾尼瓦爾負責論文審閱；張昌明負責論文設計與審閱。
胸腔鏡手術（VATS）的引進和快速發展，是胸外科微創手術領域的一個里程碑。與傳統手術方式獲得同樣的效果，同時對患者術后恢復和功能狀態有更好的預后[1-2]。隨著我國醫療保障和影像學技術的發展，越來越多的肺部病變被發現，或在接受外科治療。在接受手術治療中，對于行肺部分切除術的，傳統上術后放置胸腔引流管是必須的。隨著手術技術的不斷成熟和胸腔鏡器械的改進等，胸腔鏡肺部分切除術后逐漸開始不放置胸腔引流管引流。有些研究[3-4]指出，這種方式會增加術后并發癥，尤其是氣胸；根據既往無管策略研究，再置胸腔引流管發生率為 2.9%～4.8%，氣胸患者中約為 50%。也有研究[3]指出，肺部分切除術后不放置胸腔引流管，不會增高患者術后并發癥發病率，也不會縮短患者術后住院時間。但是有研究[5]指出，胸腔鏡肺部分切除術后采取無管策略，雖然 11% 的患者需要再次置管治療，但這也使沒有首次置胸腔引流管的患者住院時間縮短 3～4 d。因此，對于胸腔鏡下肺部切除術后是否放置胸腔引流管，及其優缺點目前尚無定論。近年也有相似 Meta 分析[29]報道，但因為所納入文獻有限，我們認為胸腔鏡和開胸肺切除術在處理胸腔引流管的主要原則上應該沒有顯著差異，所以把開胸手術也納入研究當中。而本文對胸腔鏡下肺部分切除術后不放置胸腔引流管（試驗組）與傳統處置方式（對照組）放置胸腔引流管進行系統評價與 Meta 分析，希望通過相關的研究對兩種處置方式的選擇及進一步的研究提供參照。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
納入因胸外科疾病可行胸腔鏡下肺部分切除的患者，且具有可比性。排除肺氣腫患者、凝血功能異常、同側胸腔肺部手術史、有放化療史、胸腔中重度粘連及心肺功能不耐受手術患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：胸腔鏡下肺部分切除術術后不放置胸腔引流管。對照組：胸腔鏡下肺部分切除術術后放置胸腔引流管。
1.1.4 結局指標
手術時間、住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率、術后氣胸發生率、術后皮下氣腫發生率、術后胸腔積液發生率。
1.1.5 排除指標
非中英文文獻；文獻未報到相關結局指標或結局指標不完善；無法提取相關數據者；研究類型不一致者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、萬方數據庫、CNKI、Web of Science，搜集關于胸腔鏡下肺部分切除術術后放置胸腔引流管與不放置療效的文獻。檢索時間從 2000 年 1 月至 2020 年 8 月。中文檢索詞：胸腔鏡、胸腔引流管、快速康復、肺部分切除術；英文檢索詞： thoracoscopy、thoracic drainage tube、rapid rehabilitation、pulmonary partial resection 等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究員獨立篩選文獻，提取資料，如遇問題則有其它研究員共同解決。文獻篩選時首先閱讀文摘題目，首先排除明顯不符合要求的文章，然后，進一步閱讀摘要或者全文進一步篩選文獻。文獻提取資料包括：① 納入研究文章的基本信息（納入文獻名稱，發表年限，作者）；② 納入研究對象的基本特征，包括（年齡、性別、試驗組及對照組例數等）；③ 干預措施的具體標準；④ 納入的結局指標：包括（手術時間、住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率、術后氣胸發生率、術后皮下氣腫發生率、術后胸腔積液發生率）。
1.4 納入文獻的偏倚風險評估
由兩名評價員按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對隊列研究進行偏倚風險的評估，當意見不一致時，則有第三名評價員參與，最終共同決定[6]。用 Cochrane 手冊對 RCT 文獻的偏倚風險評價工具評價偏倚風險。
1.5 統計學分析
應用 RevMan 5.3 和 RevMan 軟件進行 Meta 分析。采用風險比（RR）、風險差異（RD）、平均差（MD）為效應指標，各效應指標會給予點估計值及 95% 置信區間（95%CI）。評估納入研究文獻異質性采用卡方檢驗進行分析，檢驗水準 α=0.1，同時結合 I2 共同評估文獻異質性大小。若各研究間有統計學異質性（P<0.1，I2≥50%），則異質性較大，分析異質性來源，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，同時針對明顯異質性行敏感性分析。反之各研究間無統計學異質性（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模式分析。采用漏斗圖和 Begg’s 檢驗進行發表偏倚檢驗。Meta 分析檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
共檢索到相關文獻 1 478 篇，最終納入 15 篇文獻，其中 1 篇 RCT 研究、14 篇隊列研究[3, 5, 7-19]。納入患者 1 524 例，其中試驗組 819 例、對照組 705 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究文獻的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入隊列研究和 RCT 的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征（）
表2
納入隨機對照研究偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究偏倚風險評估結果（分）
2.3 納入文獻 Meta 分析結果
2.3.1 手術時間
共納入 8 個研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17, 19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的手術時間比對照組縮短，差異無統計學意義［MD=–1.30，95%CI（–1.71，–0.88），P=0.32］；1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的手術時間較對照組短，差異有統計學意義［MD=–14.70，95%CI=（–23.28，–6.12），P=0.000 8］；7 個隊列研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的手術時間相較對照組未見縮短，差異無統計學意義［MD=–0.51，95%CI=（–7.04，2.30），P=0.80］；見表 4。
表4
試驗組與對照組的 Meta 分析結果
2.3.2 住院時間
共納入 15 個研究[3, 5, 7-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組比對照組住院時間縮短，差異有統計學意義［MD=–1.30，95%CI=（–1.71，–0.88），P<0.000 01］。1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組住院時間相較對照組未見明顯縮短，差異無統計學意義［MD=–0.80，95%CI=（–5.47，3.87），P=0.74］。14 個隊列研究[3, 5, 7-18]的隨機效應模型 Meta 結果顯示：試驗組住院時間相較對照組縮短，差異有統計學意義［MD=–1.30，95%CI=（–1.72，–0.88），P<0.000 01］；見圖 2。
圖2
試驗組與對照組住院時間的 Meta 分析圖
2.3.3 術后并發癥發生率
共納入 15 個研究[3, 5, 7-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組相較對照組術后并發癥發生率未見增高，差異無統計學意義［RR=1.20，95%CI=（0.79，1.80），P=0.39］。1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后并發癥發生率相較對照組并未增高，差異無統計學意義［RR=1.50，95%CI=（0.91，2.46），P=0.11］。14 個隊列研究[3, 5, 7-18]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后并發癥發生率相較對照組未見增高，差異無統計學意義［RR=1.18，95%CI=（0.74，1.80），P=0.39］；見表 4。
2.3.4 術后并發癥干預率
共納入 13 個研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。固定效應模式 Meta 分析結果顯示：試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.04），P=0.05］。1 個 RCT[19]的固定效應模式 Meta 分析結果顯示：試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義［RD=0.04，95%CI=（–0.03，0.11），P=0.23］；12 個隊列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的固定效應模式 Meta 分析結果提示：試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.03），P=0.10］；見表 4。
2.3.5 術后氣胸發生率
共納入 13 個研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義［RD=0.06，95%CI=（0.01，0.10），P=0.01］；1 個 RCT 研究[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果提示：試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義［RD=0.26，95%CI=（0.10，0.42），P=0.001］。12 個隊列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義［RD=0.04，95%CI=（0.01，0.08），P=0.02］，見圖 3。
圖3
試驗組與對照組手術后氣胸發生率的 Meta 分析圖
2.3.6 術后皮下氣腫發生率
共納入 12 個研究[5, 7-8, 10-15, 17-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.06），P=0.20］；1 個 RCT[19]的研究隨機效應模型 Meta 分析研究結果顯示：試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.10，95%CI=（–0.05，0.25），P=0.18］；納入 11 個隊列研究[5, 7-8, 10-15, 17-18]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.05），P=0.27］；見表 4。
2.3.7 術后胸腔積液發生率
共納入 15 個研究[3, 5, 7-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果提示：試驗組的術后胸腔積液發生率較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.10］；1 個 RCT[19]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組的術后胸腔積液發生率較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.16，95%CI=（-0.03，0.35），P=0.10］；13 個隊列研究[3, 5, 7-18]的隨機效應模型 Meta 分析結果提示：試驗組的術后胸腔積液發生率較對照組無增高，差異無統計學意義［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.16］；見表 4。
2.4 亞組分析結果
以胸腔鏡下肺楔形切除術組和肺楔形切除術組對術后住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率、術后氣胸發生率、術后皮下氣腫發生率、術后胸腔積液發生率進行亞組分析詳見表 5。
表5
胸腔鏡下肺楔形切除術與非肺楔形切除術的亞組分析結果
2.5 敏感性分析
為了評估異質性來源及穩定性，本文通過剔除質量最低的研究進行敏感性分析，其結果和之前研究相一致，提示結果是相對穩定的；見圖 4、圖 5。
圖4
術后住院時間的敏感性分析
圖5
術后并發癥的敏感性分析
2.6 發表偏倚評價
以術后住院時間的漏斗圖、Egger’s 檢驗為例分析文章偏倚風險，結果提示：納入文獻偏倚風險相對較小，適合納入研究。見圖 6、圖 7。
圖6
試驗組與對照組術后住院時間的漏斗圖
圖7
試驗組與對照組術后住院時間 Egger’s 檢驗散點圖
3 討論
在過去幾十年里，VATS 取得了突飛猛進的發展。胸腔鏡技術在肺部病變早期診斷中顯得越來越重要。并且隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的推廣應用[21]和日間手術模式概念的引進[22]，胸外科術后置胸腔引流管的管理策略在日常實踐中逐漸實施，近年越來越多研究胸腔鏡術后無管策略的相關文獻[3, 14, 23]。關于肺部分切除術后是否在胸膜腔內留置胸腔引流管一直存在爭議，胸腔引流管可能會對術后病程產生負面影響，減少胸腔鏡手術可能帶來的好處。而且隨著胸腔手術的成熟和醫生手術技術水平的提高，及更好的醫療設備和更好醫療器械的出現，讓我們有機會質疑在肺部分切除術后保留胸腔引流管的嚴格必要性。
本文分析結果提示試驗組的住院時間短于對照組，說明胸腔鏡下肺部分切除術后不留置胸腔引流管可以縮短術后住院時間。這和之前 Steunenberg 等[5]研究一致，他們指出肺部分切除術術后無胸腔引流管組的住院時間縮短 1 d。說明對于開展日間胸腔鏡下肺部分切除術是可行的。胸腔鏡下肺部分切除術后放置胸腔引流管的主要目的是為了充分引流術中、術后的出血及殘端肺組織漏氣，盡快恢復胸腔負壓、促進肺復張，因此，只要確保術后不出血及漏氣，術后免管理論上是安全可行的，特別是目前創傷甚小的單孔胸腔鏡手術，創傷小、恢復快等特點都使得胸腔鏡術后免胸腔引流管成為可能[25]。但有研究[5]指出如果不嚴格選擇患者，會導致術后并發癥。有文獻提到了在胸膜腔內省略胸腔導管的標準，Watanabe 等[3]采用以下標準來判斷是否放置胸腔引流管：術中密封試驗中無空氣泄漏、肺內無大皰性或氣腫性改變、無致密胸膜粘連、術前無需要胸腔引流的長時間胸腔積液。基于這些標準，他們認為在胸腔內不放置胸腔引流管，肺楔形切除不會增加術后并發癥發病率。但本文并沒有把肺內大皰性病變排除在外，針對術后氣胸發生率的 Meta 分析結果顯示試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增加，差異有統計學意義。但有文獻[11]指出，無管組的所有患者氣胸平均大小<5 cm。盡管在術后 6 h 和 1 d 有 12 例患者（40%）發現殘留氣胸，但只有 2 例患者（6.6%）在第 14 d 有最小殘留氣胸，其它均已自行吸收。同時本文也驗證了這一點，試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義（P=0.05）。Cui 等[9]研究表明納入的肺大皰患者行肺楔形切除術后不放置胸腔引流管組的術后住院時間比有管組短，差異有統計學意義（P<0.001），而術后并發癥發生率無明顯差異（P=0.719）。張滿等[17]的研究也并沒有把肺部大皰性病變的患者排除，而且同樣證明在肺大皰切除術后可嘗試不留置胸腔引流管。避免術后出血和漏氣變成術后不放置胸腔引流管的關鍵。本文納入的 15 篇研究中只有 Nakashima 等[13]報道術后 1 例因術后出血而再次手術，其它文獻均無術后出血并發癥，因此隨著胸外科醫生技術水平的提高及相關醫療器械的精良，術后出血已不再是術后放置胸腔引流管的必要因素。所以胸腔鏡下肺部分切除術后不放置胸腔引流管主要并發癥是殘留氣胸的持續存在和加重，進而需要再次干預置入胸腔引流管。有研究[3, 24]表明，采用胸腔鏡手術后胸腔無管策略后，胸腔引流管再干預率為 2.9%～4.8%，而其中氣胸患者占 50%。本研究結果發現試驗組的術后氣胸發生率相較對照組增高，差異有統計學意義。說明試驗組術后無胸腔引流管增加術后氣胸的發生率。Liao 等[19]的 RCT 結果提示術后第 1 d 試驗組的殘余氣胸發生率顯著高于對照組。其結果與本研究結果相一致。雖然有研究[8]表明試驗組術后殘留氣胸發生率要高于對照組，然而輕微的漏氣不需要胸腔引流管引流，患者術后未放置胸腔引流管離開手術室后復發或發展情況較少。本文也驗證了這一點，試驗組術后并發癥的干預率相較對照組無增加，差異無統計學意義。本文同時也對術后皮下氣腫發生率和術后胸腔積液發生率進行了 Meta 提示，試驗組的術后皮下氣腫發生率相較對照組無增加，差異無統計學意義。針對術后胸腔積液亞組分析時，隨機對照試驗組 Meta 分析提示試驗組胸腔積液發生率并不低于對照組，差異無統計學意義。考慮到 RCT 試驗評價等級較高，再結合有研究表明放置胸腔引流管可刺激胸膜分泌，胸腔引流管摩擦胸膜可刺激胸膜分泌增加，使術后胸液量增加，而且限制術后患者早下床活動，影響咳嗽咳痰及肺復張，同時增加感染風險。所以本文更傾向于 RCT 所得的結果。同時 Cerfolio 等[27]研究證實胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流量若≤450 mL/d 時，可安全拔除胸腔引流管，而在熟練掌握胸腔鏡微創手術技能的基礎上，無論是在胸腔鏡肺楔形切除還是肺大皰切除后，術后胸腔引流量>450 mL/d 較為罕見。所以術后胸腔積液并不是試驗組的主要危險。
有研究[28]指出術中水封試驗并不是確定術后不需要放置胸腔引流管的的可靠方法，并且 12% 的患者在水封試驗中未檢測到漏氣的患者術后也發現空氣漏氣。有文獻[7]提及抽吸式漏氣試驗（suction-induced），即密封任何空氣泄漏后，將胸腔引流管連接到吸氣裝置，提供 5 cm H2O 的持續吸入壓力。同時，將同側剩余肺充氣，氣道壓力持續為 10 cm H2O。然后通過吸入裝置對是否有空氣泄漏進行視覺評估，如果沒有漏氣，則在術后不放置胸腔引流管，而是在氣管拔管后立即取出。該研究指出如果術中進行的抽吸漏氣試驗為陰性，術后置胸腔引流管期間未發現任何漏氣。而另外一個同樣采用水封試驗和抽吸式研究試驗的研究[8]得出，102 例未進行術后胸腔引流管放置的患者中，沒有 1 例因漏氣或皮下肺氣腫而需要再引流，未放置術后胸腔引流管的患者術后平均住院時間比術后放置胸腔引流管的患者短。也有研究[8]并不贊成胸腔鏡肺楔形切除術后不留置胸腔引流管，因為楔形切除術后，斷端有撕裂或主干爆裂的風險，所以本文將所納入文獻按胸腔鏡下肺楔形切除術和胸腔鏡下非肺楔形切除術分亞組，進行 Meta 分析結果得出，針對住院時間、術后并發癥發生率、術后并發癥干預率，術后氣胸發生率，術后皮下氣腫發生率，亞組間分析結果差異無統計學意義。另外對住院時間各指標繪制漏斗圖分析結果顯示，2 例樣本位于漏斗線之外，但總體上本研究所納入樣本基本對稱，基本位于合并效應線的兩側說明其結果可信度較高。同時進行了 Egger’s 檢驗，只有術后氣胸的發生率進行 Egger’s 檢驗時，P<0.05，其它 P 均>0.05，所以存在發表偏倚的風險較小，結果較穩定。
本文的局限性：① 本文所納入的 RCT 文獻只有 1 篇較少，導致證據等級不高；② 所納入文獻包括不同的手術方式、不同的納入標準，這將導致文章異質性較大。
綜上所述：胸腔鏡下肺部分切除手術后不留置胸腔引流管是安全可行的，可以縮短患者術后住院時間，同時相比較留置胸腔引流管，雖然術后氣胸的發生率較留置高，但是并沒有增高患者術后并發癥的干預率。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉瑞雪負責論文設計、實施研究、數據整理及統計分析、論文撰寫和修改；鄧彥超、張力為、張海平、孫清超、宗亮、居來提·艾尼瓦爾負責論文審閱；張昌明負責論文設計與審閱。
