自 1971 年首次報道 Fontan 手術被用于治療三尖瓣閉鎖患者以來，全腔靜脈肺動脈連接術得到不斷的改善，改良的 Fontan 已在單心室心臟中被廣泛接受[1]。既往研究表明外管道全腔靜脈肺動脈連接術（TCPC）手術具有降低房性心律失常，縮短重癥監護病房停留時間和機械通氣等優勢。但對于外管道開窗術的作用明前仍廣受爭議[2–6]。研究[7-8]發現開窗可以降低 TCPC 術后早期中心靜脈壓力和增加心室輸出量，從而減少了胸管引流和縮短了住院時間。而部分研究者[3,9]認為開窗與非開窗兩組患者圍手術期數據之間差異無統計學意義。但是少有研究基于不同風險水平對 TCPC 患者圍術期及遠期預后進行分層統計分析。為了研究開窗術對不同風險水平的外管道 TCPC 患者預后的影響，我們回顧性收集分析本中心外管道 Fontan 患者臨床資料。
1 方法與資料
1.1 臨床資料
回顧性分析 2008～2015 年在阜外醫院行外管道全腔靜脈肺動脈連接手術的患者 382 例。排除標準：（1）房肺連接手術患者；（2）內管道 TCPC 手術患者；（3）全腔靜脈肺動脈連接數后行 takedown 或心臟移植手術的患者；入組標準：一期或分期完成外管道 TCPC 手術的患者。基于 Fontan 衰竭相關危險因素：（1）平均肺動脈壓力≥18 mm Hg；（2）肺動脈發育欠佳（即：McGoon 比值<1.2）；（3）左室發育不良患者；（4）術前伴有中/重度房室瓣反流。將全組患者分為高危人群（150 例）和低危人群（232 例）。根據全腔術中是否開窗及危險分層，將全組患者分為 4 個亞組：高危人群開窗組（80 例）、高危人群非開窗組（70 例）、低危人群開窗組（122 例）、低危人群非開窗組（110 例）。分別對比不同風險水平中開窗組與非開窗組患者術前基線資料、圍手術期資料及遠期隨訪資料。
1.2 收集指標
術前通過血管造影評估患者測量肺動脈壓力、左右肺動脈直徑并評估肺動脈發育情況。術前心臟超聲評估患者心內畸形、左心室發育情況及房室瓣反流程度。根據本中心經驗，當患者胸腔引流量<2 mL/（kg·d）時，拔出胸腔引流管。延遲引流定義為術后引流時間>14 d。術后肝功能不全定義為術后出現肝功能異常需行保肝治療。乳糜胸定義為胸腔引流液乳糜試驗陽性，同時滿足胸腔引流液≥5 mL/（kg·d）。延遲開窗定義為患者因 TCPC 術后血流動力學紊亂，難治性腹水，再次開窗患者。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析。分類數據用頻率及百分比表示，當頻率<5 時，使用卡方檢驗或 Fisher 精確檢驗進行比較。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，并利用獨立樣本t檢驗比較組間差異；偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）描述，并使用非參數檢驗分析對比組間差異。P<0.05 為差異有統計學意義。以 Fontan 循環衰竭為結局變量，隨訪時間為時間變量，分別繪制高危人群和低危人群生存曲線。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 基線資料
低危人群共 232 例患者，術中開窗 122 例（52.6%），高危組納入患者 150 例，其中開窗患者 80 例（53.3%）。各亞組患者基線資料見表1。在高危人群開窗組與非開窗組患者體表面分別為 1.11 m2、1.06 m2（P=0.194），年齡分別為 10.53 歲、9.30 歲（P=0.079）,McGoon 比分別為 1.57±0.71、1.54±7.1（P=0.811）。兩亞組患者術前心室射血分數、伴有中重度房室瓣反流患者所占比例差異無統計學意義。開窗組既往行 Glenn 手術患者占比例高于 HR-NF 組，但兩亞組差異無明顯統計學意義。在低危人群中，開窗組與非開窗組在主要診斷、術前血液動力學指標、既往手術史等方面未見明顯統計學差異；見表1。
表1
不同風險人群開窗組和不開窗組患者的基線資料比較［
/例（%）］
2.2 圍術期資料
低危人群：開窗組與非開窗應用外管道直徑相似［（20.54±1.64）mm vs.（20.72±1.86）mm，P=0.226］。平均開窗直徑（4.41±0.79）mm。兩亞組之間體外循環時間及術后肺動脈壓也差異無統計學意義。開窗組胸腔引流時間較非開窗組短，差異具有統計學意義［（13.28±12.2）d vs.（14.33±10.3）d，P=0.022］。低危人群在輔助呼吸，ICU 停留時時間及術后住院時間方面，兩亞組差異無統計學意義。在高危人群中，開窗組胸腔引流時間明顯短于非開窗組［（12.39±12.03）d vs.（23.30±15.36）d，P=0.001］。開窗組患者術后延遲拔管發生率明顯低于非開窗組（25.0% vs. 47.1%，P=0.002）。此外開窗組患者住院時間明顯短于非開窗組［（18.91±12.79）d vs.（29.68±37.77）d，P=0.004］，差異具有統計學意義；見表2。
表2
不同風險人群開窗組和不開窗組患者的圍術期資料比較［
/例（%）］
2.3 早期并發癥及遠期預后
2.3.1 低危人群
低危人群兩亞組患者早期死亡無統計學差異。開窗組早期死亡患者 3 例（1 例死于心臟驟停，2 例死于術后多功能器官衰竭）。非開窗組 3 例患者均死于心律失常。術后早期非開窗組患者術后乳糜胸發生率高于開窗組患者［開窗組 20 例（16.4%），非開窗組 28 例（25.5%），P=0.089］。非開窗組患者術后開胸探查明顯高于開窗組患者，差異具有統計學意義［開窗組 3 例（2.5%），非開窗組 9 例（8.2%），P=0.049］。兩組患者術后肝功能不全有分離趨勢，但差異無統計學意義。8 例非開窗組患者術后因血流動力學不穩定再次行開窗術。開窗組與非開窗組隨訪時間分別為（7.55±2.35）年、（7.19±2.32）年（P=0.184）。遠期隨訪過程中開窗組與非開窗組新發死亡病例分別 2 例（1.6%）和 3 例（2.7%）。隨訪過程中兩亞組患者遠期 Fontan 循環衰竭、腸蛋白丟失綜合征及心率失常等并發癥差異無統計學意義；見表3。低危人群遠期隨訪免 Fontan 循環衰竭曲線見圖1。
圖1
XXXXX
表3
不同風險人群開窗組和不開窗組患者的早期并發癥及遠期預后［
/例（%）］
2.3.2 高危人群
高危人群中，共有 6 例患者出現早期死亡［開窗組 1 例（1.3%）；非開窗：5 例（7.1%），P=0.066］。非開窗組患者術后腎功能不全［開窗組 2 例（2.5%），非開窗組 8 例（11.4%），P=0.029］，及再次開胸探查均高于開窗組患者［開窗組 2 例（2.5%），非開窗組 8 例（11.4%），P=0.029］。此外開窗組患者術后發生難治性腹水的比率較非開窗組低（6.3% vs. 15.7%，P=0.061）。4 例非開窗患者全腔術后再次行開窗術。非開窗組與開窗組患者隨訪時間分別為（7.96±2.32）年和（6.78±2.81）年（P=0.253）。開窗組患者遠期死亡 5 例（6.3%），非開窗組 3 例（4.3%），兩亞組之間差異無統計學意義。高危人群遠期隨訪免 Fontan 循環衰竭曲線見圖1。此外開窗組與非開窗組在心功能衰竭、腸蛋白丟失綜合征、遠期心率失常發生率上也差異無統計學意義。
3 討論
外管道開窗術被認為可以維持較低的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和單心室后負荷，從而減少與淋巴系統相關并發癥，如可塑性支氣管炎，蛋白質丟失性腸病和持續胸腔積液。但近年來，國內外研究對于開窗的近遠期效果能存在一定的爭議。在分析開窗患者遠期預后時，手術方式常為影響遠期預后的因素之一。然而既往研究常混雜房肺連接，內管道、外管道等其它術式。近年來隨著全腔手術技術的完善，外管道全腔手術預后明顯優于其它術式。因此本研究僅納入外管道全腔靜脈肺動脈連接術的患者，同時采用風險水平分層回顧性分析低危人群與高危人群開窗與非開窗亞組的圍術期及遠期結果。
通過分層分別對比低危、高危人群開窗與非開窗亞組患者圍術期資料，我們發現開窗術并不會明顯延長全腔手術的體外循環時間。開窗患者術后輔助呼吸時間和重癥監護室停留時間與非開窗組患者相似。此外開窗可以明顯縮短高危人群術后住院時間。這與既往國內外研究[9–12]的結論一致。外管道開窗引起的從右向左分流可以有效降低 CVP 和淋巴系統壓力，從而減少術后胸腔引流時間。本研究發現開窗術對不同風險水平全腔患者預后有不同程度影響。開窗術可以有效降低低危和高危人群術后胸腔引流時間。高危人群開窗患者，術后延遲胸腔引流發生比例明顯低于分開窗組，而低危人群中，延遲胸腔引流發生率在開窗與非開窗兩亞組之間并無統計學差異。這說明開窗術可能對于高危人群降低術后胸腔引流時間的作用更為明顯。此外，高危非開窗患者早期死亡率高于開窗組患者。開窗術可以減少 EC-TCPC 患者術后并發癥，并對高危人群作用更加明顯。
開窗術可以降低腸道淋巴壓力，避免腸蛋白丟失綜合征的發生[19]。而既往研究認為開窗和非開窗患者中腸蛋白丟失綜合征的發生率差異未發現統計學意義。根據 Mayo 診所的臨床經驗[13］，外管道開窗常作為一項緩解腸蛋白丟失綜合征患者癥狀治療策略。但是，對于開窗治療腸蛋白丟失綜合征的療效存有爭議[14-15]。在本研究中，我們發現開窗患者術后腹腔積液的發生率高于非開窗組，但兩組之間差異并無統計學意義。而在遠期隨訪過程中發現開窗組和非開窗組患者腸蛋白丟失綜合征發生率無統計學差異。盡管既往研究認為非開窗術是 Fontan 衰竭的預兆，但本研究中，非開窗組患者和開窗患者早期及遠期死亡率也相似，此外遠期腸蛋白丟失綜合征及心律失常等合并癥發生率亦差異無統計學意義。
另一個值得注意的是開窗患者持續的低血氧飽和度。通過開窗的右向左分流會導致患者長期的紫紺，降低心肺功能及運動能力，并出現生長延遲現象[1,16-17]。Jeffery 等[18]的研究發現開窗閉合可以提高氧飽和度，但是對于患者的峰值氧飽和度及運動能力并無明顯改善，并認為患者運動能力同時受肺動脈發育情況、通氣狀況等多方面因素影響。此外目前仍缺少關于開窗導致的低氧飽和對患者生長發育影響臨床對比研究。
綜上所述，開窗可以有效降低早期并發癥及住院時間，對高危患者效果更為顯著。同時全腔患者外管道開窗不會增加遠期不良事件發生率。高危外管道全腔患者更建議行開窗術治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊陽負責論文撰寫和數據處理；李守軍負責論文設計；張本青、馬凱、張森參與手術并提供部分預后數據；董娜、馮子聰、毛鳳群、王官璽負責收集隨訪數據。
自 1971 年首次報道 Fontan 手術被用于治療三尖瓣閉鎖患者以來，全腔靜脈肺動脈連接術得到不斷的改善，改良的 Fontan 已在單心室心臟中被廣泛接受[1]。既往研究表明外管道全腔靜脈肺動脈連接術（TCPC）手術具有降低房性心律失常，縮短重癥監護病房停留時間和機械通氣等優勢。但對于外管道開窗術的作用明前仍廣受爭議[2–6]。研究[7-8]發現開窗可以降低 TCPC 術后早期中心靜脈壓力和增加心室輸出量，從而減少了胸管引流和縮短了住院時間。而部分研究者[3,9]認為開窗與非開窗兩組患者圍手術期數據之間差異無統計學意義。但是少有研究基于不同風險水平對 TCPC 患者圍術期及遠期預后進行分層統計分析。為了研究開窗術對不同風險水平的外管道 TCPC 患者預后的影響，我們回顧性收集分析本中心外管道 Fontan 患者臨床資料。
1 方法與資料
1.1 臨床資料
回顧性分析 2008～2015 年在阜外醫院行外管道全腔靜脈肺動脈連接手術的患者 382 例。排除標準：（1）房肺連接手術患者；（2）內管道 TCPC 手術患者；（3）全腔靜脈肺動脈連接數后行 takedown 或心臟移植手術的患者；入組標準：一期或分期完成外管道 TCPC 手術的患者。基于 Fontan 衰竭相關危險因素：（1）平均肺動脈壓力≥18 mm Hg；（2）肺動脈發育欠佳（即：McGoon 比值<1.2）；（3）左室發育不良患者；（4）術前伴有中/重度房室瓣反流。將全組患者分為高危人群（150 例）和低危人群（232 例）。根據全腔術中是否開窗及危險分層，將全組患者分為 4 個亞組：高危人群開窗組（80 例）、高危人群非開窗組（70 例）、低危人群開窗組（122 例）、低危人群非開窗組（110 例）。分別對比不同風險水平中開窗組與非開窗組患者術前基線資料、圍手術期資料及遠期隨訪資料。
1.2 收集指標
術前通過血管造影評估患者測量肺動脈壓力、左右肺動脈直徑并評估肺動脈發育情況。術前心臟超聲評估患者心內畸形、左心室發育情況及房室瓣反流程度。根據本中心經驗，當患者胸腔引流量<2 mL/（kg·d）時，拔出胸腔引流管。延遲引流定義為術后引流時間>14 d。術后肝功能不全定義為術后出現肝功能異常需行保肝治療。乳糜胸定義為胸腔引流液乳糜試驗陽性，同時滿足胸腔引流液≥5 mL/（kg·d）。延遲開窗定義為患者因 TCPC 術后血流動力學紊亂，難治性腹水，再次開窗患者。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析。分類數據用頻率及百分比表示，當頻率<5 時，使用卡方檢驗或 Fisher 精確檢驗進行比較。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，并利用獨立樣本t檢驗比較組間差異；偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）描述，并使用非參數檢驗分析對比組間差異。P<0.05 為差異有統計學意義。以 Fontan 循環衰竭為結局變量，隨訪時間為時間變量，分別繪制高危人群和低危人群生存曲線。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 基線資料
低危人群共 232 例患者，術中開窗 122 例（52.6%），高危組納入患者 150 例，其中開窗患者 80 例（53.3%）。各亞組患者基線資料見表1。在高危人群開窗組與非開窗組患者體表面分別為 1.11 m2、1.06 m2（P=0.194），年齡分別為 10.53 歲、9.30 歲（P=0.079）,McGoon 比分別為 1.57±0.71、1.54±7.1（P=0.811）。兩亞組患者術前心室射血分數、伴有中重度房室瓣反流患者所占比例差異無統計學意義。開窗組既往行 Glenn 手術患者占比例高于 HR-NF 組，但兩亞組差異無明顯統計學意義。在低危人群中，開窗組與非開窗組在主要診斷、術前血液動力學指標、既往手術史等方面未見明顯統計學差異；見表1。
表1
不同風險人群開窗組和不開窗組患者的基線資料比較［/例（%）］
2.2 圍術期資料
低危人群：開窗組與非開窗應用外管道直徑相似［（20.54±1.64）mm vs.（20.72±1.86）mm，P=0.226］。平均開窗直徑（4.41±0.79）mm。兩亞組之間體外循環時間及術后肺動脈壓也差異無統計學意義。開窗組胸腔引流時間較非開窗組短，差異具有統計學意義［（13.28±12.2）d vs.（14.33±10.3）d，P=0.022］。低危人群在輔助呼吸，ICU 停留時時間及術后住院時間方面，兩亞組差異無統計學意義。在高危人群中，開窗組胸腔引流時間明顯短于非開窗組［（12.39±12.03）d vs.（23.30±15.36）d，P=0.001］。開窗組患者術后延遲拔管發生率明顯低于非開窗組（25.0% vs. 47.1%，P=0.002）。此外開窗組患者住院時間明顯短于非開窗組［（18.91±12.79）d vs.（29.68±37.77）d，P=0.004］，差異具有統計學意義；見表2。
表2
不同風險人群開窗組和不開窗組患者的圍術期資料比較［/例（%）］
2.3 早期并發癥及遠期預后
2.3.1 低危人群
低危人群兩亞組患者早期死亡無統計學差異。開窗組早期死亡患者 3 例（1 例死于心臟驟停，2 例死于術后多功能器官衰竭）。非開窗組 3 例患者均死于心律失常。術后早期非開窗組患者術后乳糜胸發生率高于開窗組患者［開窗組 20 例（16.4%），非開窗組 28 例（25.5%），P=0.089］。非開窗組患者術后開胸探查明顯高于開窗組患者，差異具有統計學意義［開窗組 3 例（2.5%），非開窗組 9 例（8.2%），P=0.049］。兩組患者術后肝功能不全有分離趨勢，但差異無統計學意義。8 例非開窗組患者術后因血流動力學不穩定再次行開窗術。開窗組與非開窗組隨訪時間分別為（7.55±2.35）年、（7.19±2.32）年（P=0.184）。遠期隨訪過程中開窗組與非開窗組新發死亡病例分別 2 例（1.6%）和 3 例（2.7%）。隨訪過程中兩亞組患者遠期 Fontan 循環衰竭、腸蛋白丟失綜合征及心率失常等并發癥差異無統計學意義；見表3。低危人群遠期隨訪免 Fontan 循環衰竭曲線見圖1。
圖1
XXXXX
表3
不同風險人群開窗組和不開窗組患者的早期并發癥及遠期預后［/例（%）］
2.3.2 高危人群
高危人群中，共有 6 例患者出現早期死亡［開窗組 1 例（1.3%）；非開窗：5 例（7.1%），P=0.066］。非開窗組患者術后腎功能不全［開窗組 2 例（2.5%），非開窗組 8 例（11.4%），P=0.029］，及再次開胸探查均高于開窗組患者［開窗組 2 例（2.5%），非開窗組 8 例（11.4%），P=0.029］。此外開窗組患者術后發生難治性腹水的比率較非開窗組低（6.3% vs. 15.7%，P=0.061）。4 例非開窗患者全腔術后再次行開窗術。非開窗組與開窗組患者隨訪時間分別為（7.96±2.32）年和（6.78±2.81）年（P=0.253）。開窗組患者遠期死亡 5 例（6.3%），非開窗組 3 例（4.3%），兩亞組之間差異無統計學意義。高危人群遠期隨訪免 Fontan 循環衰竭曲線見圖1。此外開窗組與非開窗組在心功能衰竭、腸蛋白丟失綜合征、遠期心率失常發生率上也差異無統計學意義。
3 討論
外管道開窗術被認為可以維持較低的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和單心室后負荷，從而減少與淋巴系統相關并發癥，如可塑性支氣管炎，蛋白質丟失性腸病和持續胸腔積液。但近年來，國內外研究對于開窗的近遠期效果能存在一定的爭議。在分析開窗患者遠期預后時，手術方式常為影響遠期預后的因素之一。然而既往研究常混雜房肺連接，內管道、外管道等其它術式。近年來隨著全腔手術技術的完善，外管道全腔手術預后明顯優于其它術式。因此本研究僅納入外管道全腔靜脈肺動脈連接術的患者，同時采用風險水平分層回顧性分析低危人群與高危人群開窗與非開窗亞組的圍術期及遠期結果。
通過分層分別對比低危、高危人群開窗與非開窗亞組患者圍術期資料，我們發現開窗術并不會明顯延長全腔手術的體外循環時間。開窗患者術后輔助呼吸時間和重癥監護室停留時間與非開窗組患者相似。此外開窗可以明顯縮短高危人群術后住院時間。這與既往國內外研究[9–12]的結論一致。外管道開窗引起的從右向左分流可以有效降低 CVP 和淋巴系統壓力，從而減少術后胸腔引流時間。本研究發現開窗術對不同風險水平全腔患者預后有不同程度影響。開窗術可以有效降低低危和高危人群術后胸腔引流時間。高危人群開窗患者，術后延遲胸腔引流發生比例明顯低于分開窗組，而低危人群中，延遲胸腔引流發生率在開窗與非開窗兩亞組之間并無統計學差異。這說明開窗術可能對于高危人群降低術后胸腔引流時間的作用更為明顯。此外，高危非開窗患者早期死亡率高于開窗組患者。開窗術可以減少 EC-TCPC 患者術后并發癥，并對高危人群作用更加明顯。
開窗術可以降低腸道淋巴壓力，避免腸蛋白丟失綜合征的發生[19]。而既往研究認為開窗和非開窗患者中腸蛋白丟失綜合征的發生率差異未發現統計學意義。根據 Mayo 診所的臨床經驗[13］，外管道開窗常作為一項緩解腸蛋白丟失綜合征患者癥狀治療策略。但是，對于開窗治療腸蛋白丟失綜合征的療效存有爭議[14-15]。在本研究中，我們發現開窗患者術后腹腔積液的發生率高于非開窗組，但兩組之間差異并無統計學意義。而在遠期隨訪過程中發現開窗組和非開窗組患者腸蛋白丟失綜合征發生率無統計學差異。盡管既往研究認為非開窗術是 Fontan 衰竭的預兆，但本研究中，非開窗組患者和開窗患者早期及遠期死亡率也相似，此外遠期腸蛋白丟失綜合征及心律失常等合并癥發生率亦差異無統計學意義。
另一個值得注意的是開窗患者持續的低血氧飽和度。通過開窗的右向左分流會導致患者長期的紫紺，降低心肺功能及運動能力，并出現生長延遲現象[1,16-17]。Jeffery 等[18]的研究發現開窗閉合可以提高氧飽和度，但是對于患者的峰值氧飽和度及運動能力并無明顯改善，并認為患者運動能力同時受肺動脈發育情況、通氣狀況等多方面因素影響。此外目前仍缺少關于開窗導致的低氧飽和對患者生長發育影響臨床對比研究。
綜上所述，開窗可以有效降低早期并發癥及住院時間，對高危患者效果更為顯著。同時全腔患者外管道開窗不會增加遠期不良事件發生率。高危外管道全腔患者更建議行開窗術治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊陽負責論文撰寫和數據處理；李守軍負責論文設計；張本青、馬凱、張森參與手術并提供部分預后數據；董娜、馮子聰、毛鳳群、王官璽負責收集隨訪數據。
