引用本文： 劉洋, 張宏, 胡昊宇, 楊蘇民. 達芬奇機器人輔助與傳統二尖瓣成形術后近中期療效的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1161-1167. doi: 10.7507/1007-4848.202003033 復制
隨著醫療水平的進步與發展，我國心臟外科領域正逐步趨向于微創化。1998 年，法國的 Carpentier 使用“達芬奇” 原型機器完成了首例機器人輔助下二尖瓣成形術[1]。2007 年 3 月由高長青院士完成了我國首例“達芬奇”機器人下二尖瓣成形術[2]，拉開了我國機器人下行心臟瓣膜手術的序幕。心臟機器人手術不僅使手術定位更加精確，還可以使手術操作更加精準，與傳統的正中開胸二尖瓣成形術相比，能最大程度減少手術切口，減輕手術所帶來的創傷[3]。目前國內機器人輔助下行二尖瓣成形術的患者數量比較少，與傳統術式相比較的臨床預后療效，需要大量患者去對比分析。國內能開展此手術的心臟中心較少，本文對我院行達芬奇輔助下與正中開胸下二尖瓣成形術患者的臨床資料進行對比，分析患者術后療效的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為一項回顧性研究。患者納入標準：（1）排除心血管其它方面的病變：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、主動脈疾病、主動脈瓣病變、三尖瓣病變、二次換瓣的患者。（2）排除術前其它臟器損害的患者。（3）均選取單純性二尖瓣膜病變的患者。（4）有效隨訪 3 年的患者。
選取 2015 年 1 月至 2017 年 3 月于本院行達芬奇機器人輔助下二尖瓣成形術患者 32 例，有 3 例患者因術后隨訪數據不全被排除，共 29 例患者納入達芬奇組。其中退行性瓣膜病變 27 例（93.1%），缺血性瓣膜病變 2 例（6.9%）。其后葉脫垂 15 例（51.7%），前葉脫垂 7 例（24.1%），Barlow 病 6 例（20.7%），瓣環擴張 1 例（3.4%）。常規行單純二尖瓣成形術的患者 50 例，有 5 例患者因術后隨訪數據不全被排除，共 45 例患者納入常規組。其中退行性瓣膜病變 33 例（73.3%），風濕性瓣膜病變 4 例（8.9%），感染性瓣膜病變 5 例（11.1%），缺血性瓣膜病變 3 例（6.7%）。其后葉脫垂 21 例（46.7%），前葉脫垂 10 例（22.2%），Barlow 病 9 例（20.0%），瓣環擴張 2 例（4.4%），瓣葉穿孔 2 例（4.4%），瓣葉交界融合 1 例（2.2%）。有效隨訪率 90.2%。
收集兩組患者的性別、年齡、體重、身高、體重指數（BMI）、心功能分級（NYHA）、高血壓、糖尿病、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、出血量、氣管插管時間、住 ICU 時間、術后引流量、住院時間。術后并發癥包括肺部感染、惡性心律失常、胸腔積液、切口感染。出院后 1 個月、1 年、3 年心臟超聲復查數據：左心房內徑（LAD）、左心室舒張期末內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）、二尖瓣反流（MR）程度。
1.2 手術方法
1.2.1 達芬奇機器人輔助下二尖瓣成形術
所有患者均取右側抬高 30° 的側臥位，行靜脈吸入復合麻醉，插入雙腔氣管插管，貼除顫電極貼，置入食管超聲探頭，消毒、鋪無菌單，右側肺單肺通氣，于腋中線第 4 肋間，沿第 5 肋上緣切約 5 cm 左右的小孔。分別于腋前線第 2 肋間、第 6 肋間打孔，為達芬奇機器人左、右臂進口，胸骨右緣 2 cm 處第 5 肋間打孔，為達芬奇機器人拉鉤器械入口。全身肝素化，經右側股動、靜脈插管建立體外循環。應用達芬奇機器人輔助系統行二尖瓣成形術，術中經食管超聲檢查成形效果可后，心臟復跳，依次拔出體外循環管道，徹底止血，放置胸腔引流管，逐層關胸（圖 1～4）。
圖1
腱索延長
圖2
人工假腱索成形術
圖3
雙孔法成形術
圖4
放置 C 型軟環
1.2.2 傳統二尖瓣成形術
患者均選取仰臥位，行靜脈吸入復合麻醉，單腔氣管插管，前胸正中切口，縱劈胸骨，逐層游離暴露心臟，建立體外循環，斜切右心房，切開房間隔，暴露二尖瓣，行二尖瓣成形常規操作，術中超聲檢查成形效果可，心臟復跳，依次拔出體外循環管道，徹底止血，放置胸腔引流管，逐層關胸。
1.2.3 手術情況
全部患者術前常規應用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術評估二尖瓣病情，推測可能應用的二尖瓣成形技術。術后應用注水試驗初步評價成形效果，術畢即刻應用 TEE 檢查再次評價成形效果，提示 MR 少量及以下為成形手術成功。手術均順利完成，達芬奇組無中轉開胸，兩組患者均無中轉二尖瓣置換。所有手術均由同一外科醫師完成。
1.3 術后治療及隨訪
兩組患者術后均由手術室返回心外 ICU，綜合治療評估后拔出氣管插管，術后給予陣痛、抗凝、強心、利尿等系統性治療。引流量符合拔管指征后拔除胸腔引流管。患者各項生命體征基本恢復正常后出院。入組患者均術后 1 個月、1 年、3 年來院復查心臟超聲，并電話隨訪，詢問患者生命體征、生活質量及手術滿意度等。
1.4 統計學分析
分類變量用頻數和構成比描述，連續變量用均數±標準差（
±s）描述，等級資料用中位數和四分位數間距（M±IQR）表示。服從正態分布的基線資料間的比較采用兩獨立樣本間均數的 t 檢驗，等級資料的比較采用 Mann-Whitney U 檢驗，重復測量資料間的比較采用重復測量的方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義，所有檢驗均為雙側檢驗。數據錄入和統計分析采用 SPSS 21.0 軟件完成。
1.5 倫理審查
本研究已通過青島大學附屬醫院倫理委員會審批，批準號：QDFYWILL 25755。
2 結果
2.1 兩組患者圍手術期臨床資料比較
達芬奇組與常規組均順利完成手術并康復出院。達芬奇組的患者均未中轉行正中開胸。兩組患者性別、年齡、體重、身高、BMI、心功能分級（NYHA）、高血壓、糖尿病、術后輸血量及術后并發癥差異均無統計學意義（P>0.05）。達芬奇組與常規組比較，氣管插管時間、ICU 滯留時間、住院時間縮短，出血量、術后引流量顯著減少，差異具有統計學意義（P<0.05）。達芬奇組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間更長，且差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥如肺部感染、胸腔積液、惡性心律失常、切口感染的差異無統計學意義（表 1～4）。
表1
兩組患者病變類型（例）
表2
兩組患者手術方式（例）
表3
兩組患者臨床資料比較［
/M±IQR/例（%）］
表4
兩組超聲心動圖數據比較（
）
2.2 兩組患者手術前后心功能比較
兩組 LAD、LVEDD、LVEF、MR 分級（術后心臟超聲心動圖數據）差異無統計學意義，隨訪時間與組別不存在交互作用（P>0.05），術后心臟超聲心動圖數據對隨訪時間存在依存相關性（P<0.001）。兩組患者并沒有因為手術方式的不同存在近中期預后差異。
3 討論
隨著近年來微創心血管外科不斷發展，達芬奇機器人手術已經可以在大型心臟中心廣泛應用。目前達芬奇手術可以完成二尖瓣置換、二尖瓣成形、房間隔缺損以及室間隔缺損修復、單乳內不停跳冠狀動脈旁路移植術，并取得了很好的臨床效果[4-5]。二尖瓣成形術較二尖瓣置換術而言，患者術后不需要行抗凝治療，因此術后因凝血導致的術后并發癥大大減少，進而提高了患者的生活質量。但目前常規正中開胸仍為二尖瓣成形的標準術式。二尖瓣手術在微創化的進程中仍然進展得十分艱難，從右胸輔助小切口到半胸腔鏡再到全胸腔鏡輔助下二尖瓣成形[4, 6]。直到達芬奇機器人手術系統的應用，使微創二尖瓣手術取得了跨時代的進展。Takashi 等[7]研究表明機器人輔助二尖瓣修補術安全和有效，機器人輔助入路提供了高質量的手術切面和無顫動的縫合/切割處理，這將有助于進一步發展微創二尖瓣手術。我院于 2014 年開展達芬奇輔助下心臟手術以來，取得優異成績：2016 年心臟外科手術量已經成為全國第一；2017～2018 年數據統計分析，我院蟬聯第一。2014 年 11 月完成首例達芬奇輔助下二尖瓣成形術，為了減少學習曲線對研究結果的偏差，進一步研究術后 3 年患者的臨床療效，本次通過對比我院 2015 年 1 月至 2017 年 3 月施行達芬奇機器人輔助與常規開胸二尖瓣成形術患者的臨床資料。
本次研究資料顯示，達芬奇組在術后出血量、氣管插管時間、ICU 滯留時間、術后引流量、住院時間方面均優于常規組（P<0.05）。研究[8]表明：心臟瓣膜手術的上述指標與院內感染和死亡率密切相關。達芬奇手術降低了上述指標，更進一步降低了患者的院內死亡率及感染率。達芬奇組較常規組術后并發癥發生率有所降低，雖差異無統計學意義，考慮存在樣本量較少出現偏倚的可能。Turner 等[9]發現，達芬奇手術與傳統二尖瓣手術相比，患者住院時間以及恢復正常生活的時間明顯縮短。Mihaljevic 等[10]發現，機器人輔助二尖瓣修復手術安全有效，縮短了術后住院時間。患者因達芬奇的微創化治療，不但治愈了疾病，而且縮短了康復周期。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于 1987 年由 Sternlieb[11]首次在心臟手術中應用，患者得到早期出院。達芬奇微創手術的開展，減輕了患者由于術后大范圍的創傷所帶來的應激反應，降低了并發癥的發生率，治療過程貫徹了 ERAS 這一核心理念。但是，本研究發現，達芬奇組較常規組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間均有所延長（P<0.05）。考慮整個手術過程相較常規組增加了機器組裝及擺放所消耗的時間。達芬奇手術系統作為一項新技術，有一定的學習曲線，術者必須對常規心臟手術有豐富的手術經驗后才能開展[12]。此外術者與助手以及麻醉醫生、洗手護士之間的默契配合同樣重要。術中由于默契度等問題所消耗的時間遠比常規手術所消耗的時間更長。相關研究[13]表明，早期由于醫療技術的局限性，手術時間及體外循環時間等延長，導致凝血機制的紊亂，術后機體損傷及并發癥增多。國內研究[14]表明：微創小切口雖然手術時間、體外循環時間以及轉機時間延長，但并沒有增加患者術后死亡率及并發癥的發生率，本研究同樣證實上述觀點。隨著醫療技術的不斷進步，患者術中體外循環時間及主動脈阻斷時間明顯縮短。術后早期死亡率、延遲拔管率、二次手術率及 ICU 時間延長率均明顯下降[15]，Hisato 等[16]的 Meta 分析表明，在術后住院時間及并發癥方面，機器人手術優于傳統二尖瓣手術，近中期全因死亡率無明顯差異。隨著達芬奇手術的不斷開展，熟練度及默契度逐步提高，手術時間將會進一步縮短。達芬奇手術并沒有因相關術中時間的延長，導致患者術后并發癥增多。進一步證實了達芬奇心臟手術的安全可行性。
此外，從達芬奇組與常規組術后 1 個月、1 年、3 年復查的心臟超聲數據來看，兩組間沒有因為手術方式的不同而對超聲結果產生影響，手術方式與隨訪時間沒有產生交互作用，同期行心臟超聲評價無顯著差異。從心臟超聲數據來看，LAD、LVEDD、LVEF 和 MR 分級（P<0.05）存在時間依存相關性，隨著隨訪時間的延長，心臟超聲數據呈逐漸加重的趨勢，呈負性相關。此變化符合一般術后的客觀規律。證明達芬奇組與常規組術后效果無顯著差異，進一步證明了達芬奇二尖瓣手術的療效。
從本次術后相關資料來看，達芬奇組術后并發肺部感染 2 例，常規組術后并發肺部感染 6 例。考慮常規組需行胸骨正中切開，創面增大，加大了患者肺部感染的幾率。另外，常規組術后并發惡性心律失常 3 例，其中 2 例發生室性心動過速，1 例突發心室顫動。切口感染 2 例，胸腔積液 2 例。上述在達芬奇組術后均未發生。由于達芬奇手術的微創化，相較于常規組減少了術中對心臟的直接損傷與牽拉，進而減少了對心臟外膜以及心臟傳導束的損傷，降低了心肌水腫的風險，從而在一定程度上降低了惡性心律失常的發生率，術中同時放置臨時起搏器，也是防止術后惡性心律失常的有效保證。常規組的手術入路需正中縱劈胸骨，無法避免對骨性結構的直接破壞，破壞了胸廓的連續性和完整性，側面上增加了術中輸血量及術后引流量，增大了術后出血的風險。由于大范圍的胸骨骨質的破壞，術后胸骨容易出現松動，特別是在合并糖尿病等疾病時，切口感染發生的概率大大增加。而達芬奇手術的微創化可以避開傳統手術的缺陷，微創化小切口有效彌補了傳統手術的缺陷，較小的手術切口減少了術中出血量、術后引流量，促進了機體康復進程。再者，微創化小切口使得手術創傷瘢痕較小，一方面減輕了患者術后的疼痛，另一方面使得切口更加美觀，不僅治愈了患者的身體疾病，也使患者心理上更加容易接受，更能促進患者機體的康復[17]。
總之，達芬奇手術相較傳統手術縮短了患者的康復進程，從短中期復查結果來看，臨床結果滿意，由于目前達芬奇手術開展時間的問題，對于遠期（5 年以上）結果我們還需要進一步跟蹤隨訪觀察。由于本次研究樣本有限，數據上可能存在偏倚，隨著達芬奇手術的不斷成熟與完善，今后的研究將會進一步加大納入的患者數量。從目前近中期療效上來看，達芬奇手術值得臨床上進一步推廣，使更多的患者因此獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉洋負責論文設計與撰寫；楊蘇民施行手術并負責論文總體設計；張宏負責論文部分設計；胡昊宇負責數據收集與數據分析。
隨著醫療水平的進步與發展，我國心臟外科領域正逐步趨向于微創化。1998 年，法國的 Carpentier 使用“達芬奇” 原型機器完成了首例機器人輔助下二尖瓣成形術[1]。2007 年 3 月由高長青院士完成了我國首例“達芬奇”機器人下二尖瓣成形術[2]，拉開了我國機器人下行心臟瓣膜手術的序幕。心臟機器人手術不僅使手術定位更加精確，還可以使手術操作更加精準，與傳統的正中開胸二尖瓣成形術相比，能最大程度減少手術切口，減輕手術所帶來的創傷[3]。目前國內機器人輔助下行二尖瓣成形術的患者數量比較少，與傳統術式相比較的臨床預后療效，需要大量患者去對比分析。國內能開展此手術的心臟中心較少，本文對我院行達芬奇輔助下與正中開胸下二尖瓣成形術患者的臨床資料進行對比，分析患者術后療效的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為一項回顧性研究。患者納入標準：（1）排除心血管其它方面的病變：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、主動脈疾病、主動脈瓣病變、三尖瓣病變、二次換瓣的患者。（2）排除術前其它臟器損害的患者。（3）均選取單純性二尖瓣膜病變的患者。（4）有效隨訪 3 年的患者。
選取 2015 年 1 月至 2017 年 3 月于本院行達芬奇機器人輔助下二尖瓣成形術患者 32 例，有 3 例患者因術后隨訪數據不全被排除，共 29 例患者納入達芬奇組。其中退行性瓣膜病變 27 例（93.1%），缺血性瓣膜病變 2 例（6.9%）。其后葉脫垂 15 例（51.7%），前葉脫垂 7 例（24.1%），Barlow 病 6 例（20.7%），瓣環擴張 1 例（3.4%）。常規行單純二尖瓣成形術的患者 50 例，有 5 例患者因術后隨訪數據不全被排除，共 45 例患者納入常規組。其中退行性瓣膜病變 33 例（73.3%），風濕性瓣膜病變 4 例（8.9%），感染性瓣膜病變 5 例（11.1%），缺血性瓣膜病變 3 例（6.7%）。其后葉脫垂 21 例（46.7%），前葉脫垂 10 例（22.2%），Barlow 病 9 例（20.0%），瓣環擴張 2 例（4.4%），瓣葉穿孔 2 例（4.4%），瓣葉交界融合 1 例（2.2%）。有效隨訪率 90.2%。
收集兩組患者的性別、年齡、體重、身高、體重指數（BMI）、心功能分級（NYHA）、高血壓、糖尿病、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、出血量、氣管插管時間、住 ICU 時間、術后引流量、住院時間。術后并發癥包括肺部感染、惡性心律失常、胸腔積液、切口感染。出院后 1 個月、1 年、3 年心臟超聲復查數據：左心房內徑（LAD）、左心室舒張期末內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）、二尖瓣反流（MR）程度。
1.2 手術方法
1.2.1 達芬奇機器人輔助下二尖瓣成形術
所有患者均取右側抬高 30° 的側臥位，行靜脈吸入復合麻醉，插入雙腔氣管插管，貼除顫電極貼，置入食管超聲探頭，消毒、鋪無菌單，右側肺單肺通氣，于腋中線第 4 肋間，沿第 5 肋上緣切約 5 cm 左右的小孔。分別于腋前線第 2 肋間、第 6 肋間打孔，為達芬奇機器人左、右臂進口，胸骨右緣 2 cm 處第 5 肋間打孔，為達芬奇機器人拉鉤器械入口。全身肝素化，經右側股動、靜脈插管建立體外循環。應用達芬奇機器人輔助系統行二尖瓣成形術，術中經食管超聲檢查成形效果可后，心臟復跳，依次拔出體外循環管道，徹底止血，放置胸腔引流管，逐層關胸（圖 1～4）。
圖1
腱索延長
圖2
人工假腱索成形術
圖3
雙孔法成形術
圖4
放置 C 型軟環
1.2.2 傳統二尖瓣成形術
患者均選取仰臥位，行靜脈吸入復合麻醉，單腔氣管插管，前胸正中切口，縱劈胸骨，逐層游離暴露心臟，建立體外循環，斜切右心房，切開房間隔，暴露二尖瓣，行二尖瓣成形常規操作，術中超聲檢查成形效果可，心臟復跳，依次拔出體外循環管道，徹底止血，放置胸腔引流管，逐層關胸。
1.2.3 手術情況
全部患者術前常規應用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術評估二尖瓣病情，推測可能應用的二尖瓣成形技術。術后應用注水試驗初步評價成形效果，術畢即刻應用 TEE 檢查再次評價成形效果，提示 MR 少量及以下為成形手術成功。手術均順利完成，達芬奇組無中轉開胸，兩組患者均無中轉二尖瓣置換。所有手術均由同一外科醫師完成。
1.3 術后治療及隨訪
兩組患者術后均由手術室返回心外 ICU，綜合治療評估后拔出氣管插管，術后給予陣痛、抗凝、強心、利尿等系統性治療。引流量符合拔管指征后拔除胸腔引流管。患者各項生命體征基本恢復正常后出院。入組患者均術后 1 個月、1 年、3 年來院復查心臟超聲，并電話隨訪，詢問患者生命體征、生活質量及手術滿意度等。
1.4 統計學分析
分類變量用頻數和構成比描述，連續變量用均數±標準差（±s）描述，等級資料用中位數和四分位數間距（M±IQR）表示。服從正態分布的基線資料間的比較采用兩獨立樣本間均數的 t 檢驗，等級資料的比較采用 Mann-Whitney U 檢驗，重復測量資料間的比較采用重復測量的方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義，所有檢驗均為雙側檢驗。數據錄入和統計分析采用 SPSS 21.0 軟件完成。
1.5 倫理審查
本研究已通過青島大學附屬醫院倫理委員會審批，批準號：QDFYWILL 25755。
2 結果
2.1 兩組患者圍手術期臨床資料比較
達芬奇組與常規組均順利完成手術并康復出院。達芬奇組的患者均未中轉行正中開胸。兩組患者性別、年齡、體重、身高、BMI、心功能分級（NYHA）、高血壓、糖尿病、術后輸血量及術后并發癥差異均無統計學意義（P>0.05）。達芬奇組與常規組比較，氣管插管時間、ICU 滯留時間、住院時間縮短，出血量、術后引流量顯著減少，差異具有統計學意義（P<0.05）。達芬奇組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間更長，且差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥如肺部感染、胸腔積液、惡性心律失常、切口感染的差異無統計學意義（表 1～4）。
表1
兩組患者病變類型（例）
表2
兩組患者手術方式（例）
表3
兩組患者臨床資料比較［/M±IQR/例（%）］
表4
兩組超聲心動圖數據比較（）
2.2 兩組患者手術前后心功能比較
兩組 LAD、LVEDD、LVEF、MR 分級（術后心臟超聲心動圖數據）差異無統計學意義，隨訪時間與組別不存在交互作用（P>0.05），術后心臟超聲心動圖數據對隨訪時間存在依存相關性（P<0.001）。兩組患者并沒有因為手術方式的不同存在近中期預后差異。
3 討論
隨著近年來微創心血管外科不斷發展，達芬奇機器人手術已經可以在大型心臟中心廣泛應用。目前達芬奇手術可以完成二尖瓣置換、二尖瓣成形、房間隔缺損以及室間隔缺損修復、單乳內不停跳冠狀動脈旁路移植術，并取得了很好的臨床效果[4-5]。二尖瓣成形術較二尖瓣置換術而言，患者術后不需要行抗凝治療，因此術后因凝血導致的術后并發癥大大減少，進而提高了患者的生活質量。但目前常規正中開胸仍為二尖瓣成形的標準術式。二尖瓣手術在微創化的進程中仍然進展得十分艱難，從右胸輔助小切口到半胸腔鏡再到全胸腔鏡輔助下二尖瓣成形[4, 6]。直到達芬奇機器人手術系統的應用，使微創二尖瓣手術取得了跨時代的進展。Takashi 等[7]研究表明機器人輔助二尖瓣修補術安全和有效，機器人輔助入路提供了高質量的手術切面和無顫動的縫合/切割處理，這將有助于進一步發展微創二尖瓣手術。我院于 2014 年開展達芬奇輔助下心臟手術以來，取得優異成績：2016 年心臟外科手術量已經成為全國第一；2017～2018 年數據統計分析，我院蟬聯第一。2014 年 11 月完成首例達芬奇輔助下二尖瓣成形術，為了減少學習曲線對研究結果的偏差，進一步研究術后 3 年患者的臨床療效，本次通過對比我院 2015 年 1 月至 2017 年 3 月施行達芬奇機器人輔助與常規開胸二尖瓣成形術患者的臨床資料。
本次研究資料顯示，達芬奇組在術后出血量、氣管插管時間、ICU 滯留時間、術后引流量、住院時間方面均優于常規組（P<0.05）。研究[8]表明：心臟瓣膜手術的上述指標與院內感染和死亡率密切相關。達芬奇手術降低了上述指標，更進一步降低了患者的院內死亡率及感染率。達芬奇組較常規組術后并發癥發生率有所降低，雖差異無統計學意義，考慮存在樣本量較少出現偏倚的可能。Turner 等[9]發現，達芬奇手術與傳統二尖瓣手術相比，患者住院時間以及恢復正常生活的時間明顯縮短。Mihaljevic 等[10]發現，機器人輔助二尖瓣修復手術安全有效，縮短了術后住院時間。患者因達芬奇的微創化治療，不但治愈了疾病，而且縮短了康復周期。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于 1987 年由 Sternlieb[11]首次在心臟手術中應用，患者得到早期出院。達芬奇微創手術的開展，減輕了患者由于術后大范圍的創傷所帶來的應激反應，降低了并發癥的發生率，治療過程貫徹了 ERAS 這一核心理念。但是，本研究發現，達芬奇組較常規組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間均有所延長（P<0.05）。考慮整個手術過程相較常規組增加了機器組裝及擺放所消耗的時間。達芬奇手術系統作為一項新技術，有一定的學習曲線，術者必須對常規心臟手術有豐富的手術經驗后才能開展[12]。此外術者與助手以及麻醉醫生、洗手護士之間的默契配合同樣重要。術中由于默契度等問題所消耗的時間遠比常規手術所消耗的時間更長。相關研究[13]表明，早期由于醫療技術的局限性，手術時間及體外循環時間等延長，導致凝血機制的紊亂，術后機體損傷及并發癥增多。國內研究[14]表明：微創小切口雖然手術時間、體外循環時間以及轉機時間延長，但并沒有增加患者術后死亡率及并發癥的發生率，本研究同樣證實上述觀點。隨著醫療技術的不斷進步，患者術中體外循環時間及主動脈阻斷時間明顯縮短。術后早期死亡率、延遲拔管率、二次手術率及 ICU 時間延長率均明顯下降[15]，Hisato 等[16]的 Meta 分析表明，在術后住院時間及并發癥方面，機器人手術優于傳統二尖瓣手術，近中期全因死亡率無明顯差異。隨著達芬奇手術的不斷開展，熟練度及默契度逐步提高，手術時間將會進一步縮短。達芬奇手術并沒有因相關術中時間的延長，導致患者術后并發癥增多。進一步證實了達芬奇心臟手術的安全可行性。
此外，從達芬奇組與常規組術后 1 個月、1 年、3 年復查的心臟超聲數據來看，兩組間沒有因為手術方式的不同而對超聲結果產生影響，手術方式與隨訪時間沒有產生交互作用，同期行心臟超聲評價無顯著差異。從心臟超聲數據來看，LAD、LVEDD、LVEF 和 MR 分級（P<0.05）存在時間依存相關性，隨著隨訪時間的延長，心臟超聲數據呈逐漸加重的趨勢，呈負性相關。此變化符合一般術后的客觀規律。證明達芬奇組與常規組術后效果無顯著差異，進一步證明了達芬奇二尖瓣手術的療效。
從本次術后相關資料來看，達芬奇組術后并發肺部感染 2 例，常規組術后并發肺部感染 6 例。考慮常規組需行胸骨正中切開，創面增大，加大了患者肺部感染的幾率。另外，常規組術后并發惡性心律失常 3 例，其中 2 例發生室性心動過速，1 例突發心室顫動。切口感染 2 例，胸腔積液 2 例。上述在達芬奇組術后均未發生。由于達芬奇手術的微創化，相較于常規組減少了術中對心臟的直接損傷與牽拉，進而減少了對心臟外膜以及心臟傳導束的損傷，降低了心肌水腫的風險，從而在一定程度上降低了惡性心律失常的發生率，術中同時放置臨時起搏器，也是防止術后惡性心律失常的有效保證。常規組的手術入路需正中縱劈胸骨，無法避免對骨性結構的直接破壞，破壞了胸廓的連續性和完整性，側面上增加了術中輸血量及術后引流量，增大了術后出血的風險。由于大范圍的胸骨骨質的破壞，術后胸骨容易出現松動，特別是在合并糖尿病等疾病時，切口感染發生的概率大大增加。而達芬奇手術的微創化可以避開傳統手術的缺陷，微創化小切口有效彌補了傳統手術的缺陷，較小的手術切口減少了術中出血量、術后引流量，促進了機體康復進程。再者，微創化小切口使得手術創傷瘢痕較小，一方面減輕了患者術后的疼痛，另一方面使得切口更加美觀，不僅治愈了患者的身體疾病，也使患者心理上更加容易接受，更能促進患者機體的康復[17]。
總之，達芬奇手術相較傳統手術縮短了患者的康復進程，從短中期復查結果來看，臨床結果滿意，由于目前達芬奇手術開展時間的問題，對于遠期（5 年以上）結果我們還需要進一步跟蹤隨訪觀察。由于本次研究樣本有限，數據上可能存在偏倚，隨著達芬奇手術的不斷成熟與完善，今后的研究將會進一步加大納入的患者數量。從目前近中期療效上來看，達芬奇手術值得臨床上進一步推廣，使更多的患者因此獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉洋負責論文設計與撰寫；楊蘇民施行手術并負責論文總體設計；張宏負責論文部分設計；胡昊宇負責數據收集與數據分析。
