臨床資料　患者 1，男，57 歲，因“咽痛、發熱 4 d，加重伴呼吸困難 1 d”就診于我院急診科。既往體健，否認近期流行病學史。體格檢查：體溫 38.6℃，脈搏 127 次/min，呼吸 24 次/min，血壓 124/76 mm Hg。查體見口咽部黏膜充血腫脹，舌體肥厚，分泌物多，口咽腔狹窄；右頜面部及頸部腫脹，觸痛明顯。頸部及胸部 CT 提示口咽至后舌水平右側壁腫脹并咽旁間隙混雜密度影，考慮感染性病變，病變致同水平口咽腔、喉腔狹窄（圖 1a），雙肺下葉滲出性改變（圖 1b）。血常規檢查示：白細胞 5.16×10⁹/L，中性粒細胞絕對值 4.46×10⁹/L，中性粒細胞百分比 86.4%，淋巴細胞絕對值 0.24×10⁹/L，淋巴細胞百分比 4.7%，C 反應蛋白 144.32 mg/L，降鈣素原>30 ng/mL。初步診斷：咽旁頸深間隙感染、肺炎（雙側）。患者呼吸道受壓狹窄，病情重，有急診手術指征。但患者有發熱，胸部 CT 顯示雙肺感染，遂決定按新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疑似病例隔離處置。于就診當日按照三級防護原則行氣管切開術，術后患者呼吸困難癥狀明顯緩解。術后間隔 24 h 以上連續 2 次咽拭子新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測均為陰性，復查胸部 CT 提示肺部炎癥好轉后解除隔離。術后患者發熱始終未見明顯好轉，第 14 d 患者呼吸困難再次加重，急查胸部 CT 提示后縱隔感染（圖 1c）。復查血常規示：白細胞 10.50×10⁹/L，中性粒細胞絕對值 9.38×10⁹/L，中性粒細胞百分比 89.4%，淋巴細胞絕對值 0.76×10⁹/L，淋巴細胞百分比 7.2%。經我科會診后，考慮診斷下行性壞死性縱隔炎，當日按照二級防護原則在全身麻醉下行縱隔膿腫切開引流術及頸部膿腫切開引流術。首先平臥位于右側下頜骨下緣行右頸部膿腫切開引流術，頸部引流出白色惡臭膿液約 50 mL，于頸深間隙放置引流管 1 根；隨后左側臥位取右后外側第 5 肋間切口行右側胸膜剝脫術+縱隔膿腫切開引流術，縱隔內引出白色惡臭膿液約 200 mL，于右側腋中線第 7 肋間、右側鎖骨中線第 2 肋間各放置胸腔閉式引流管 1 根，右側腋后線第 7 肋間放置乳膠后縱隔引流管 1 根。術后患者安返胸外科隔離病房繼續治療，術后第 1 d、第 3 d 連續 2 次咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測均為陰性，復查胸部 CT 提示肺部炎癥好轉后解除隔離。目前患者體溫正常，胸腔引流管通暢，引流液清亮，病情平穩。

圖1 患者 1 CT 圖　

a：入院時頸部 CT 可見咽部感染性病變并咽腔狹窄；b：胸部 CT 可見雙肺下葉滲出性改變；c：入院 14 d 后復查胸部 CT 可見后縱隔感染性病變

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患者 2，女，55 歲，因“頸部疼痛伴發熱 1 周，加重 4 d”就診于我院急診科。既往無特殊病史，否認近期流行病學史。體格檢查：體溫 38.7℃，脈搏 122 次/min，呼吸 22 次/min，血壓 110/70 mm Hg。查體見頦部、頸部腫脹明顯，皮溫高，觸痛明顯，呼吸受限，口腔內可見黃色膿液滲出，伴臭味，張口受限，張口度約兩橫指。頭頸及胸部 CT 提示雙側咽旁間隙、頜下及頦下、頸部、右側鎖骨上窩、縱隔及左側胸膜、心膈角區多發異常密度影，考慮感染性病變（圖 2a、b）；雙肺多發條片影，考慮炎癥（圖 2c）。血常規檢查示：白細胞 18.62×10⁹/L，中性粒細胞絕對值 17.32×10⁹/L，中性粒細胞百分比 93.0%，淋巴細胞絕對值 0.57×10⁹/L，淋巴細胞百分比 3.1%。C 反應蛋白 163.4 mg/L。降鈣素原<0.2 ng/mL。咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測陰性。初步診斷：下行性壞死性縱隔炎、口底蜂窩組織炎、雙側肺炎、左側胸腔積液、心包積液。經我科及燒傷整形科、耳鼻喉科聯合會診后，考慮患者病情危重，有急診手術指征。但患者有發熱，胸部 CT 顯示雙肺感染，遂決定按 COVID-19 疑似病例隔離處置。于就診當日按照三級防護進行全身麻醉手術。首先取平臥位行氣管切開術，隨后取左側臥位行胸腔鏡下縱隔膿腫切開引流術，術中切開胸骨后方、右主支氣管后方及隆突下縱隔胸膜后可見大量白色惡臭膿液，量約 400 mL。反復沖洗胸膜腔后于右側腋前線第 4 肋間、腋中線第 7 肋間放置胸腔閉式引流管各 1 根，于右側腋后線第 8 肋間放置后縱隔引流管 1 根。最后取平臥位于雙側下頜骨下緣行口底蜂窩組織炎切開引流術，術中可見下頜間隙、頦下間隙、雙側咽旁大量白色惡臭膿液，量約 500 mL，充分沖洗術野后放置橡膠沖洗管 1 根。術后患者轉入隔離病房繼續治療。術后當天及第 3 d 分別取下呼吸道分泌物復查咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測仍為陰性，術后第 5 d 復查胸部 CT 提示肺部炎癥較前好轉，解除隔離，目前患者體溫正常，胸腔閉式引流管通暢，胸腔引流液清亮，生命體征平穩。

圖2 患者 2 CT 圖　

a：頸部 CT 可見咽部感染性病變；b：胸部 CT 可見前縱隔感染性病變；c：胸部 CT 可見雙肺感染性病變

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討論　2019 年 12 月起我國多地陸續出現 COVID-19 疫情，該疾病的病原體為 SARS-CoV-2，具有傳染性強、人群普遍易感的特點，致使我國 COVID-19 病例持續增加^[1-2]。下行性壞死性縱隔炎為胸外科急危重癥，病情進展迅速，且多伴有發熱、血常規異常、肺部感染等表現，給 COVID-19 疫情期間臨床分診及救治帶來干擾。下行性壞死性縱隔炎保守治療效果差，在明確診斷后，盡早手術引流膿液是治療的關鍵環節，如不及時手術，死亡率高^[3-4]。因此，探索 COVID-19 疫情期間下行性壞死性縱隔炎的診治流程具有非常重要的臨床意義。

根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》，疑似病例診斷標準為：（1）發熱和/或呼吸道癥狀；（2）具有肺炎影像學特征；（3）發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。以上三項全部符合，或存在三項中的兩項合并流行病學史。確診病例診斷標準為：（1）呼吸道標本或血液標本行實時熒光定量聚合酶鏈式反應檢測 SARS-CoV-2 核酸陽性；（2）呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的 SARS-CoV-2 高度同源。具備一項即可診斷。

研究^[5]顯示，發熱（77.0%～87.9%）和咳嗽（67.7%～81%）是 COVID-19 最常見的癥狀。而下行性壞死性縱隔炎患者早期就伴有發熱的癥狀，尤其是引流不通暢的患者，可能長時間伴有發熱；由于縱隔感染，有的患者還并發肺部感染及胸腔積液，患者會出現明顯的咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀。因此，從癥狀方面有時難以短時間內與 COVID-19 引發的臨床癥狀相鑒別。白細胞及淋巴細胞計數降低在 COVID-19 患者中占比較大^[5]，對于判斷單純的 COVID-19 可能具有較好的指導意義。但下行性壞死性縱隔炎常伴有厭氧菌與革蘭氏陰性需氧菌共同感染，白細胞及淋巴細胞水平常變化明顯^[6]，容易掩蓋 COVID-19 引起的血液細胞數及百分比變化，致使無法快速判定血常規變化是縱隔感染與 SARS-CoV-2 感染共同導致還是單純縱隔感染導致。COVID-19 患者的胸部 CT 典型表現為雙肺多發、斑片狀、亞段或節段性磨玻璃密度影，被細網格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚分隔成“鋪路石樣”改變，在感染早期就可出現，敏感度好，具有較高的診斷價值^[7-8]。但是部分下行性壞死性縱隔炎患者伴有肺部感染，其胸部 CT 也可表現雙肺感染，雖然不是典型的“鋪路石樣”改變，但早期快速區分同樣有一定的難度。此外，隨著疫情的逐步進展，各地均出現疑似或確診患者，尤其是無癥狀感染者，流行病學史的指導價值顯著下降，因此對于否認流行病學史的患者，同樣不能完全排除 COVID-19 的可能^[9]。

呼吸道或血液標本病毒核酸檢測陽性是 COVID-19 的確診標準。但是由于單次上呼吸道咽拭子病毒核酸檢測存在一定程度的假陰性^[10]，因此對于部分因下行性壞死性縱隔炎急診就診，且急需手術的患者，術前單次病毒核酸檢測結果僅可作為病例的確診依據，不能作為排除依據。另一方面，急診患者開展呼吸道或血液標本 SARS-CoV-2 基因測序存在一定難度。

基于以上各條診斷標準，COVID-19 一方面容易與下行性壞死性縱隔炎臨床表現相混淆，另一方面又存在一定程度假陰性的可能。因此即使按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》的診斷標準進行篩查且結果為陰性的患者，仍然可能存在 SARS-CoV-2 感染。急診手術操作過程中容易產生大量氣溶膠，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠可能發生氣溶膠傳播，大大增加了手術醫護人員的感染風險^[1]。因此，我們建議在急診分診下行性壞死性縱隔炎患者時，即使是經過單次病毒核酸檢測為陰性的患者，如需實施急診手術，仍然默認患者血常規結果異常，有流行病學史。只要有發熱和/或呼吸道癥狀，CT 可疑感染表現兩條中的一條，仍需按照疑似病例的防護級別進行手術和術后管理。手術應在指定專用手術室進行，盡量減少參與手術人員數量，手術人員做好自身防護，佩戴護目鏡、N95 醫用防護口罩、防水靴套，無菌手術衣外加用一次性防護服。手術結束后，按照標準脫摘程序脫下防護用品，離開手術區域。所有醫療廢物用雙層醫療廢物袋密閉封裝，按照感染性醫療廢物處置。手術結束后，對手術室與室內設備按照隔離病房規范進行有效消毒，術后將患者轉入指定的負壓隔離監護病房進行監護^[11]。

綜上所述，結合相關文獻及我們處理 2 例下行性壞死性縱隔炎患者的經驗，初步制訂 COVID-19 疫情期間的下行性壞死性縱隔炎急診處置流程（圖 3）：

圖3 COVID-19 疫情期間下行性壞死性縱隔炎急診手術診治流程圖

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（1）患者就診后，由急診科醫師詳細詢問患者現病史、流行病學史等相關信息，并測量生命體征，完善血常規、C 反應蛋白、降鈣素原、胸部 CT 等檢查，必要時急診行咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測。按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》的標準進行篩查。

（2）初步篩查診斷為 COVID-19 疑似或確診病例，應當立即隔離，或轉運至具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院/科室進行隔離治療，并進一步完善 SARS-CoV-2 核酸檢測。需急診手術處理者，不論病原學檢測結果如何，手術操作均應在負壓手術室進行，參加手術的手術醫生、麻醉醫生及護士均采用三級防護。術前核酸檢測陽性的，術后轉入傳染科隔離治療；術前核酸檢測陰性的，術后轉入隔離病房繼續治療，間隔 24 h 后再次進行 SARS-CoV-2 核酸檢測。

（3）初步篩查排除 COVID-19 的病例。如需行急診手術處理，則默認患者血常規結果異常，有流行病學史。患者有發熱和/或呼吸道癥狀、胸部 CT 有疑似 COVID-19 影像學表現兩項中至少一項陽性，術前完善咽拭子病毒核酸檢測，不論結果如何，都按照接診疑似病例的防護級別準備手術，手術操作均應在負壓手術室進行，參加手術的手術醫生、麻醉醫生及護士均采用三級防護。術前核酸檢測陽性的，術后轉入傳染科隔離治療；術前核酸檢測陰性的，術后轉入隔離病房繼續治療，間隔 24 h 后再次進行病毒核酸檢測。患者無發熱和/或呼吸道癥狀、胸部 CT 未見 COVID-19 影像學表現，術前應完善咽拭子病毒核酸檢測。術前咽拭子結果為陰性，按照普通急診手術準備，參加手術人員行二級防護，術后轉入普通病房治療，間隔 24 h 后再次進行核酸檢測；術前咽拭子結果未知或陽性，手術操作均應在負壓手術室進行，參加手術的手術醫生、麻醉醫生及護士均采用三級防護。術后根據核酸檢測結果轉入普通病房或傳染科隔離治療。

COVID-19 疫情期間，既要避免醫務人員及患者被感染，又要及時有效處理各種急危重癥，醫務人員一方面必須嚴格掌握 COVID-19 防控知識，另一方面也必須掌握特殊時期疾病的處置原則與流程。在此，我們對下行性壞死性縱隔炎的急診手術診治流程進行了初步探討，由于 SARS-CoV-2 逐步變異^[12]，受篩查與檢測方法的限制，我們提升了疑似病例等部分患者的手術防護級別，以期能夠更好地幫助同行與患者渡過難關，為胸外科 COVID-19 疫情期間急診手術的診治提供臨床依據。

利益沖突：無。

作者貢獻：雷杰、姜濤、李小飛、王小平、閆小龍負責論文設計；田豐、楊維波、劉勇世、惠本剛負責數據整理與分析；雷杰、惠本剛、熊延路負責論文初稿撰寫；雷杰、惠本剛負責論文審閱與修改。

臨床資料　患者 1，男，57 歲，因“咽痛、發熱 4 d，加重伴呼吸困難 1 d”就診于我院急診科。既往體健，否認近期流行病學史。體格檢查：體溫 38.6℃，脈搏 127 次/min，呼吸 24 次/min，血壓 124/76 mm Hg。查體見口咽部黏膜充血腫脹，舌體肥厚，分泌物多，口咽腔狹窄；右頜面部及頸部腫脹，觸痛明顯。頸部及胸部 CT 提示口咽至后舌水平右側壁腫脹并咽旁間隙混雜密度影，考慮感染性病變，病變致同水平口咽腔、喉腔狹窄（圖 1a），雙肺下葉滲出性改變（圖 1b）。血常規檢查示：白細胞 5.16×10⁹/L，中性粒細胞絕對值 4.46×10⁹/L，中性粒細胞百分比 86.4%，淋巴細胞絕對值 0.24×10⁹/L，淋巴細胞百分比 4.7%，C 反應蛋白 144.32 mg/L，降鈣素原>30 ng/mL。初步診斷：咽旁頸深間隙感染、肺炎（雙側）。患者呼吸道受壓狹窄，病情重，有急診手術指征。但患者有發熱，胸部 CT 顯示雙肺感染，遂決定按新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疑似病例隔離處置。于就診當日按照三級防護原則行氣管切開術，術后患者呼吸困難癥狀明顯緩解。術后間隔 24 h 以上連續 2 次咽拭子新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測均為陰性，復查胸部 CT 提示肺部炎癥好轉后解除隔離。術后患者發熱始終未見明顯好轉，第 14 d 患者呼吸困難再次加重，急查胸部 CT 提示后縱隔感染（圖 1c）。復查血常規示：白細胞 10.50×10⁹/L，中性粒細胞絕對值 9.38×10⁹/L，中性粒細胞百分比 89.4%，淋巴細胞絕對值 0.76×10⁹/L，淋巴細胞百分比 7.2%。經我科會診后，考慮診斷下行性壞死性縱隔炎，當日按照二級防護原則在全身麻醉下行縱隔膿腫切開引流術及頸部膿腫切開引流術。首先平臥位于右側下頜骨下緣行右頸部膿腫切開引流術，頸部引流出白色惡臭膿液約 50 mL，于頸深間隙放置引流管 1 根；隨后左側臥位取右后外側第 5 肋間切口行右側胸膜剝脫術+縱隔膿腫切開引流術，縱隔內引出白色惡臭膿液約 200 mL，于右側腋中線第 7 肋間、右側鎖骨中線第 2 肋間各放置胸腔閉式引流管 1 根，右側腋后線第 7 肋間放置乳膠后縱隔引流管 1 根。術后患者安返胸外科隔離病房繼續治療，術后第 1 d、第 3 d 連續 2 次咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測均為陰性，復查胸部 CT 提示肺部炎癥好轉后解除隔離。目前患者體溫正常，胸腔引流管通暢，引流液清亮，病情平穩。

圖1 患者 1 CT 圖　

a：入院時頸部 CT 可見咽部感染性病變并咽腔狹窄；b：胸部 CT 可見雙肺下葉滲出性改變；c：入院 14 d 后復查胸部 CT 可見后縱隔感染性病變

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患者 2，女，55 歲，因“頸部疼痛伴發熱 1 周，加重 4 d”就診于我院急診科。既往無特殊病史，否認近期流行病學史。體格檢查：體溫 38.7℃，脈搏 122 次/min，呼吸 22 次/min，血壓 110/70 mm Hg。查體見頦部、頸部腫脹明顯，皮溫高，觸痛明顯，呼吸受限，口腔內可見黃色膿液滲出，伴臭味，張口受限，張口度約兩橫指。頭頸及胸部 CT 提示雙側咽旁間隙、頜下及頦下、頸部、右側鎖骨上窩、縱隔及左側胸膜、心膈角區多發異常密度影，考慮感染性病變（圖 2a、b）；雙肺多發條片影，考慮炎癥（圖 2c）。血常規檢查示：白細胞 18.62×10⁹/L，中性粒細胞絕對值 17.32×10⁹/L，中性粒細胞百分比 93.0%，淋巴細胞絕對值 0.57×10⁹/L，淋巴細胞百分比 3.1%。C 反應蛋白 163.4 mg/L。降鈣素原<0.2 ng/mL。咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測陰性。初步診斷：下行性壞死性縱隔炎、口底蜂窩組織炎、雙側肺炎、左側胸腔積液、心包積液。經我科及燒傷整形科、耳鼻喉科聯合會診后，考慮患者病情危重，有急診手術指征。但患者有發熱，胸部 CT 顯示雙肺感染，遂決定按 COVID-19 疑似病例隔離處置。于就診當日按照三級防護進行全身麻醉手術。首先取平臥位行氣管切開術，隨后取左側臥位行胸腔鏡下縱隔膿腫切開引流術，術中切開胸骨后方、右主支氣管后方及隆突下縱隔胸膜后可見大量白色惡臭膿液，量約 400 mL。反復沖洗胸膜腔后于右側腋前線第 4 肋間、腋中線第 7 肋間放置胸腔閉式引流管各 1 根，于右側腋后線第 8 肋間放置后縱隔引流管 1 根。最后取平臥位于雙側下頜骨下緣行口底蜂窩組織炎切開引流術，術中可見下頜間隙、頦下間隙、雙側咽旁大量白色惡臭膿液，量約 500 mL，充分沖洗術野后放置橡膠沖洗管 1 根。術后患者轉入隔離病房繼續治療。術后當天及第 3 d 分別取下呼吸道分泌物復查咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測仍為陰性，術后第 5 d 復查胸部 CT 提示肺部炎癥較前好轉，解除隔離，目前患者體溫正常，胸腔閉式引流管通暢，胸腔引流液清亮，生命體征平穩。

圖2 患者 2 CT 圖　

a：頸部 CT 可見咽部感染性病變；b：胸部 CT 可見前縱隔感染性病變；c：胸部 CT 可見雙肺感染性病變

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討論　2019 年 12 月起我國多地陸續出現 COVID-19 疫情，該疾病的病原體為 SARS-CoV-2，具有傳染性強、人群普遍易感的特點，致使我國 COVID-19 病例持續增加^[1-2]。下行性壞死性縱隔炎為胸外科急危重癥，病情進展迅速，且多伴有發熱、血常規異常、肺部感染等表現，給 COVID-19 疫情期間臨床分診及救治帶來干擾。下行性壞死性縱隔炎保守治療效果差，在明確診斷后，盡早手術引流膿液是治療的關鍵環節，如不及時手術，死亡率高^[3-4]。因此，探索 COVID-19 疫情期間下行性壞死性縱隔炎的診治流程具有非常重要的臨床意義。

根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》，疑似病例診斷標準為：（1）發熱和/或呼吸道癥狀；（2）具有肺炎影像學特征；（3）發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。以上三項全部符合，或存在三項中的兩項合并流行病學史。確診病例診斷標準為：（1）呼吸道標本或血液標本行實時熒光定量聚合酶鏈式反應檢測 SARS-CoV-2 核酸陽性；（2）呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的 SARS-CoV-2 高度同源。具備一項即可診斷。

研究^[5]顯示，發熱（77.0%～87.9%）和咳嗽（67.7%～81%）是 COVID-19 最常見的癥狀。而下行性壞死性縱隔炎患者早期就伴有發熱的癥狀，尤其是引流不通暢的患者，可能長時間伴有發熱；由于縱隔感染，有的患者還并發肺部感染及胸腔積液，患者會出現明顯的咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀。因此，從癥狀方面有時難以短時間內與 COVID-19 引發的臨床癥狀相鑒別。白細胞及淋巴細胞計數降低在 COVID-19 患者中占比較大^[5]，對于判斷單純的 COVID-19 可能具有較好的指導意義。但下行性壞死性縱隔炎常伴有厭氧菌與革蘭氏陰性需氧菌共同感染，白細胞及淋巴細胞水平常變化明顯^[6]，容易掩蓋 COVID-19 引起的血液細胞數及百分比變化，致使無法快速判定血常規變化是縱隔感染與 SARS-CoV-2 感染共同導致還是單純縱隔感染導致。COVID-19 患者的胸部 CT 典型表現為雙肺多發、斑片狀、亞段或節段性磨玻璃密度影，被細網格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚分隔成“鋪路石樣”改變，在感染早期就可出現，敏感度好，具有較高的診斷價值^[7-8]。但是部分下行性壞死性縱隔炎患者伴有肺部感染，其胸部 CT 也可表現雙肺感染，雖然不是典型的“鋪路石樣”改變，但早期快速區分同樣有一定的難度。此外，隨著疫情的逐步進展，各地均出現疑似或確診患者，尤其是無癥狀感染者，流行病學史的指導價值顯著下降，因此對于否認流行病學史的患者，同樣不能完全排除 COVID-19 的可能^[9]。

呼吸道或血液標本病毒核酸檢測陽性是 COVID-19 的確診標準。但是由于單次上呼吸道咽拭子病毒核酸檢測存在一定程度的假陰性^[10]，因此對于部分因下行性壞死性縱隔炎急診就診，且急需手術的患者，術前單次病毒核酸檢測結果僅可作為病例的確診依據，不能作為排除依據。另一方面，急診患者開展呼吸道或血液標本 SARS-CoV-2 基因測序存在一定難度。

基于以上各條診斷標準，COVID-19 一方面容易與下行性壞死性縱隔炎臨床表現相混淆，另一方面又存在一定程度假陰性的可能。因此即使按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》的診斷標準進行篩查且結果為陰性的患者，仍然可能存在 SARS-CoV-2 感染。急診手術操作過程中容易產生大量氣溶膠，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠可能發生氣溶膠傳播，大大增加了手術醫護人員的感染風險^[1]。因此，我們建議在急診分診下行性壞死性縱隔炎患者時，即使是經過單次病毒核酸檢測為陰性的患者，如需實施急診手術，仍然默認患者血常規結果異常，有流行病學史。只要有發熱和/或呼吸道癥狀，CT 可疑感染表現兩條中的一條，仍需按照疑似病例的防護級別進行手術和術后管理。手術應在指定專用手術室進行，盡量減少參與手術人員數量，手術人員做好自身防護，佩戴護目鏡、N95 醫用防護口罩、防水靴套，無菌手術衣外加用一次性防護服。手術結束后，按照標準脫摘程序脫下防護用品，離開手術區域。所有醫療廢物用雙層醫療廢物袋密閉封裝，按照感染性醫療廢物處置。手術結束后，對手術室與室內設備按照隔離病房規范進行有效消毒，術后將患者轉入指定的負壓隔離監護病房進行監護^[11]。

綜上所述，結合相關文獻及我們處理 2 例下行性壞死性縱隔炎患者的經驗，初步制訂 COVID-19 疫情期間的下行性壞死性縱隔炎急診處置流程（圖 3）：

圖3 COVID-19 疫情期間下行性壞死性縱隔炎急診手術診治流程圖

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（1）患者就診后，由急診科醫師詳細詢問患者現病史、流行病學史等相關信息，并測量生命體征，完善血常規、C 反應蛋白、降鈣素原、胸部 CT 等檢查，必要時急診行咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測。按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》的標準進行篩查。

（2）初步篩查診斷為 COVID-19 疑似或確診病例，應當立即隔離，或轉運至具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院/科室進行隔離治療，并進一步完善 SARS-CoV-2 核酸檢測。需急診手術處理者，不論病原學檢測結果如何，手術操作均應在負壓手術室進行，參加手術的手術醫生、麻醉醫生及護士均采用三級防護。術前核酸檢測陽性的，術后轉入傳染科隔離治療；術前核酸檢測陰性的，術后轉入隔離病房繼續治療，間隔 24 h 后再次進行 SARS-CoV-2 核酸檢測。

（3）初步篩查排除 COVID-19 的病例。如需行急診手術處理，則默認患者血常規結果異常，有流行病學史。患者有發熱和/或呼吸道癥狀、胸部 CT 有疑似 COVID-19 影像學表現兩項中至少一項陽性，術前完善咽拭子病毒核酸檢測，不論結果如何，都按照接診疑似病例的防護級別準備手術，手術操作均應在負壓手術室進行，參加手術的手術醫生、麻醉醫生及護士均采用三級防護。術前核酸檢測陽性的，術后轉入傳染科隔離治療；術前核酸檢測陰性的，術后轉入隔離病房繼續治療，間隔 24 h 后再次進行病毒核酸檢測。患者無發熱和/或呼吸道癥狀、胸部 CT 未見 COVID-19 影像學表現，術前應完善咽拭子病毒核酸檢測。術前咽拭子結果為陰性，按照普通急診手術準備，參加手術人員行二級防護，術后轉入普通病房治療，間隔 24 h 后再次進行核酸檢測；術前咽拭子結果未知或陽性，手術操作均應在負壓手術室進行，參加手術的手術醫生、麻醉醫生及護士均采用三級防護。術后根據核酸檢測結果轉入普通病房或傳染科隔離治療。

COVID-19 疫情期間，既要避免醫務人員及患者被感染，又要及時有效處理各種急危重癥，醫務人員一方面必須嚴格掌握 COVID-19 防控知識，另一方面也必須掌握特殊時期疾病的處置原則與流程。在此，我們對下行性壞死性縱隔炎的急診手術診治流程進行了初步探討，由于 SARS-CoV-2 逐步變異^[12]，受篩查與檢測方法的限制，我們提升了疑似病例等部分患者的手術防護級別，以期能夠更好地幫助同行與患者渡過難關，為胸外科 COVID-19 疫情期間急診手術的診治提供臨床依據。

利益沖突：無。

作者貢獻：雷杰、姜濤、李小飛、王小平、閆小龍負責論文設計；田豐、楊維波、劉勇世、惠本剛負責數據整理與分析；雷杰、惠本剛、熊延路負責論文初稿撰寫；雷杰、惠本剛負責論文審閱與修改。