引用本文： 吳邦貴, 蔣良雙, 鐘明, 龔勝, 賈霜, 李霄, 柳超. 胸壁結核的外科治療探討. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1207-1210. doi: 10.7507/1007-4848.202001050 復制
胸壁結核是繼發于胸內結核的胸壁疾病，臨床發生率較高，尤其是在 20～40 歲的青中年群體中更容易發生[1-2]。胸壁結核具有發病隱匿、診斷困難的特點，且治療方法多種多樣，患者的病程長且疾病復發率高，嚴重影響到患者的預后及生活質量[3]。臨床采用抗癆方案、外科治療等方法為胸壁結核患者進行治療，且部分患者還需要進行多次手術治療，會導致其生理及心理受到較大的損害[4-5]。病灶清除術是常用的外科治療方法，本文就不同術式在該病治療中的效果進行分析，選擇 2008 年 4 月至 2017 年 12 月收治的胸壁結核患者 407 例進行對照研究，旨在為臨床選擇出更加理想的治療方案，以提升臨床療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究。納入標準：（1）所有患者均經影像學檢查以及病理學檢查明確診斷為胸壁結核，且病情與臨床相關診斷標準相符合；（2）具備手術指征的患者；（3）術前檢查結果顯示血常規正常者。
排除標準：（1）存在肝腎功能異常、心功能不全的患者；（2）存在全身性感染、肺部疾病的患者；（3）存在結核性包裹膿胸胸壁穿透者；（4）患有惡性腫瘤的患者；（5）存在心理疾病、精神疾病的患者；（6）研究期間退出本研究或隨訪期間失訪的患者。
根據入院就診時間將本院接收的 407 例胸壁結核患者分為對照組（于 2008 年 4 月至 2012 年 12 月收治）、觀察組（于 2013～2017 年收治）。對照組 203 例，其中男 135 例、女 68 例，年齡 1～83（40.65±4.68）歲，病程 1～3（2.11±0.65）年。病灶位置：前胸壁 135 例，側胸壁 55 例，后胸壁 13 例。出現冷膿腫破潰者 18 例，合并結核性胸膜炎者 68 例。觀察組 204 例，其中男 139 例、女 65 例，年齡 1～84（40.73±4.72）歲，病程 1～4（2.19±0.70）年。病灶位置：前胸壁 136 例，側胸壁 54 例，后胸壁 14 例。出現冷膿腫破潰者 19 例，合并結核性胸膜炎者 69 例。
1.2 手術方法
術前所有患者均按照結核內科專家組制定的抗癆方案（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰，HRZE 方案）進行正規有效抗癆治療至少 2 周，同時改善患者的機體營養狀況，術后繼續進行抗癆治療。兩組術前均經胸部 CT 及彩色超聲確定病變范圍；術中均行氣管內插管全身麻醉。
觀察組：徹底病灶清除術。根據病灶情況設計手術切口，將皮下組織切開，并在肌筋膜前游離皮瓣，再切開膿腫壁前肌層，將前壁、后壁進行銳性分離，注意保護正常肌肉組織；將肉芽組織、干酪壞死組織徹底清除，并徹底切除侵蝕的肋骨。針對啞鈴型膿腫者，將其肋骨橋切除，膿腔開放后，應用生理鹽水沖洗創面，將 5% 碳酸氫鈉注射液注入到殘腔中，確保無竇道或病灶殘留，在完成沖洗后置入鏈霉素 1 g，填塞游離皮瓣至殘腔中，進行固定、縫合及包扎處理，進行持續負壓引流。
對照組：傳統病灶清除術。術中直接切開膿腫，使用刮匙清除肉芽組織、干酪壞死組織，其它操作與觀察組一致。
1.3 評價指標及判定標準
（1）比較兩組的一般臨床資料，統計兩組患者的圍術期相關指標；（2）判斷兩組的切口愈合情況，其中甲級愈合為：切口愈合良好，無感染、脂肪液化等情況的發生，愈合后無瘢痕殘留；乙級愈合：切口愈合欠佳，出現紅腫、硬結、血腫等炎癥反應，無化膿情況；丙級愈合：切口出現化膿現象，需及時進行切開引流治療；（3）統計治療期間兩組發生的并發癥情況；（4）記錄隨訪 2 年內（從術后到復發為止）兩組患者出現的復發情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過醫院醫學倫理委員會的批準；所有患者均對本研究知情同意，并已簽署了知情同意書。
2 結果
2.1 一般臨床資料
兩組之間性別、年齡、病灶位置、合并疾病等差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較［
/例（%）］
2.2 圍術期情況
觀察組患者與對照組比較，手術時間、術后疼痛時間、拔管時間以及住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料及并發癥比較［
/例（%）］
2.3 切口愈合情況
觀察組患者的切口甲級愈合率明顯比對照組高，乙級愈合率比對照組低，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者中均未出現丙級愈合情況；見表 2。
2.4 并發癥發生率及復發率
觀察組患者的并發癥（切口感染、胸腔積液、膿腫、氣胸）總發生率比對照組低（P<0.05），兩組復發率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
3 討論
結核病屬于全身慢性感染，而胸壁結核為其局部表現，在為此類患者進行治療時，應先將患者的機體抵抗力增強，再進行抗癆藥物治療[6-7]。針對肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核的患者，應在病情得到有效控制且穩定后，方可進行手術治療，另外術后繼續抗癆治療對于鞏固外科治療效果也十分重要。胸壁結核病若是及時發現、早期診治，則具有較高的治愈率，而臨床常應用的診斷方法為 B 超檢查、胸部 CT 檢查，能夠對是否存在胸腔積液、肋骨有無破壞進行鑒別診斷，而穿刺診斷容易導致繼發化膿性感染情況的出現[8-9]，故并不推薦使用，且在診斷胸壁結核時應注意與化膿性胸壁膿腫、胸壁腫瘤、外穿性結核性膿胸、肋軟骨病等疾病進行鑒別診斷，以防誤診，避免因治療不當而導致病情加重[10]。
胸壁結核局部的硬化纖維組織完整，加上病灶局部血管被破壞，采用抗癆藥物進行治療，抗癆藥物難以滲透至病灶內[11]，局部組織中的殺菌濃度較低，難以起到有效的殺菌效果，同時術前長時間采用抗癆藥物治療可能導致耐藥率增加，故單純使用抗癆藥物治療胸壁結核的整體治療效果并不理想，治愈可能性不高[12-13]。近年來，臨床上一般采用全程規范抗結核治療聯合手術治療的綜合療法為胸壁結核患者進行治療。胸壁結核病灶清除術是臨床用于治療結核病的手術方法，在胸壁結核患者身體條件允許且病情穩定的情況下進行手術治療，風險小，但受到疾病復雜、多變等因素的影響[14]，目前統一的術式標準還未形成。
傳統病灶清除術中直接將病灶切開，再將肉芽組織、壞死組織、病變肋骨清除，操作基本在病灶內進行，可能會出現術區感染的情況，導致術后出現并發癥，增加復發風險[15-16]。因此為改善預后效果，臨床開始對病灶清除術進行改進，徹底病灶清除術因而產生。在本次研究中，術前、術后進行抗癆藥物治療，并改善患者的營養不良狀況，有助于控制患者的病情和增強其機體抵抗力、免疫力，為手術的順利進行創造良好的條件；術前通過胸壁 CT、超聲對胸壁結核病灶位置、范圍進行明確并做好標記，防止術中遺漏病灶。良好的麻醉對于病灶徹底清除十分重要，應用氣管內插管靜脈復合麻醉，在減輕患者痛苦的同時，便于術者對病灶進行仔細尋找并將其徹底清除，有助于手術質量的提升。徹底病灶清除術根據胸壁結核病灶形狀設計手術切口，能夠將術野充分暴露，方便快速找到并清除病灶；術中將肉芽組織、干酪壞死組織、病變肋骨徹底清除，并通過沖洗、負壓引流的方式清除病灶內的膿液，能夠防止感染、疾病復發；另外術中注意受累肋骨的切除范圍，避免損傷正常肌肉組織以及影響患者的正常呼吸功能。徹底病灶清除術中通過使用血供良好、蒂部較寬的帶蒂皮瓣填塞胸壁結核殘腔，可提高皮瓣成活率，促進患者術后切口良好愈合；且術中放置負壓引流管，不僅能夠將殘腔內的積液徹底引流，還可使殘腔緊密貼合，加快愈合速度。清除結核病灶后對創面使用大量雙氧水或生理鹽水進行沖洗，注入 5% 碳酸氫鈉注射液，可促進結核桿菌的蛋白變性，且放置鏈霉素于殘腔中能夠將殘留的結核菌殺滅。術后進行抗癆治療，對于避免病灶復發具有重要作用。
本研究數據顯示，觀察組患者圍術期相關指標數據與對照組相差不大，說明在胸壁結核患者的治療中，同傳統病灶清除術進行比較，徹底病灶清除術并不會延長手術時間和術后愈合時間，且術后疼痛程度以及康復進程相當，表明了徹底病灶清除術在該病治療中的可行性高，且有效率較高。臨床認為病灶清除不徹底是導致術后復發的重要影響因素，會導致胸壁結核遷延不愈，促使患者需要接受 2 次或多次手術治療，嚴重損害患者的身心健康。影響復發的主要因素在于：術前診斷尚未明確，術者未充分認識胸壁結核，導致疾病處理不當、病灶清除不徹底；術中未仔細探查病灶，出現結核性肉芽組織清除不徹底以及病灶殘留的情況，尤其是未正確處理啞鈴樣膿腫；未徹底切除肋骨骨膜被破壞的肋骨和病變肋骨，促使殘腔閉合較差，出現積液感染等情況。觀察組患者的切口甲級愈合率更高，未出現術后復發情況，分析原因在于，術前診斷能夠確定病灶范圍、竇道位置，能夠徹底清除病灶的肋骨、膿液、壞死物質，加上術后抗癆藥物的使用，因此能夠避免傷口不愈合，降低術后復發率。觀察組患者的并發癥發生情況更少，這是因為徹底清除術基本在病灶之外進行操作，可防止術區污染，可最大程度清除感染后的炎性組織，防止殘留結核桿菌；另外將健康的肌肉填塞在殘腔中，可防止殘留的膿液導致感染的發生，因此能夠減少并發癥發生。
總而言之，在術前、術后采用正規有效抗癆治療的基礎上，采用徹底病灶清除術治療胸壁結核的效果理想，可降低術后并發癥發生率，避免病灶復發，臨床應用價值高。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳邦貴負責資料查閱、論文撰寫和數據分析；蔣良雙負責論文審核及指導；鐘明、龔勝、賈霜、李霄和柳超負責數據收集。
胸壁結核是繼發于胸內結核的胸壁疾病，臨床發生率較高，尤其是在 20～40 歲的青中年群體中更容易發生[1-2]。胸壁結核具有發病隱匿、診斷困難的特點，且治療方法多種多樣，患者的病程長且疾病復發率高，嚴重影響到患者的預后及生活質量[3]。臨床采用抗癆方案、外科治療等方法為胸壁結核患者進行治療，且部分患者還需要進行多次手術治療，會導致其生理及心理受到較大的損害[4-5]。病灶清除術是常用的外科治療方法，本文就不同術式在該病治療中的效果進行分析，選擇 2008 年 4 月至 2017 年 12 月收治的胸壁結核患者 407 例進行對照研究，旨在為臨床選擇出更加理想的治療方案，以提升臨床療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究。納入標準：（1）所有患者均經影像學檢查以及病理學檢查明確診斷為胸壁結核，且病情與臨床相關診斷標準相符合；（2）具備手術指征的患者；（3）術前檢查結果顯示血常規正常者。
排除標準：（1）存在肝腎功能異常、心功能不全的患者；（2）存在全身性感染、肺部疾病的患者；（3）存在結核性包裹膿胸胸壁穿透者；（4）患有惡性腫瘤的患者；（5）存在心理疾病、精神疾病的患者；（6）研究期間退出本研究或隨訪期間失訪的患者。
根據入院就診時間將本院接收的 407 例胸壁結核患者分為對照組（于 2008 年 4 月至 2012 年 12 月收治）、觀察組（于 2013～2017 年收治）。對照組 203 例，其中男 135 例、女 68 例，年齡 1～83（40.65±4.68）歲，病程 1～3（2.11±0.65）年。病灶位置：前胸壁 135 例，側胸壁 55 例，后胸壁 13 例。出現冷膿腫破潰者 18 例，合并結核性胸膜炎者 68 例。觀察組 204 例，其中男 139 例、女 65 例，年齡 1～84（40.73±4.72）歲，病程 1～4（2.19±0.70）年。病灶位置：前胸壁 136 例，側胸壁 54 例，后胸壁 14 例。出現冷膿腫破潰者 19 例，合并結核性胸膜炎者 69 例。
1.2 手術方法
術前所有患者均按照結核內科專家組制定的抗癆方案（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰，HRZE 方案）進行正規有效抗癆治療至少 2 周，同時改善患者的機體營養狀況，術后繼續進行抗癆治療。兩組術前均經胸部 CT 及彩色超聲確定病變范圍；術中均行氣管內插管全身麻醉。
觀察組：徹底病灶清除術。根據病灶情況設計手術切口，將皮下組織切開，并在肌筋膜前游離皮瓣，再切開膿腫壁前肌層，將前壁、后壁進行銳性分離，注意保護正常肌肉組織；將肉芽組織、干酪壞死組織徹底清除，并徹底切除侵蝕的肋骨。針對啞鈴型膿腫者，將其肋骨橋切除，膿腔開放后，應用生理鹽水沖洗創面，將 5% 碳酸氫鈉注射液注入到殘腔中，確保無竇道或病灶殘留，在完成沖洗后置入鏈霉素 1 g，填塞游離皮瓣至殘腔中，進行固定、縫合及包扎處理，進行持續負壓引流。
對照組：傳統病灶清除術。術中直接切開膿腫，使用刮匙清除肉芽組織、干酪壞死組織，其它操作與觀察組一致。
1.3 評價指標及判定標準
（1）比較兩組的一般臨床資料，統計兩組患者的圍術期相關指標；（2）判斷兩組的切口愈合情況，其中甲級愈合為：切口愈合良好，無感染、脂肪液化等情況的發生，愈合后無瘢痕殘留；乙級愈合：切口愈合欠佳，出現紅腫、硬結、血腫等炎癥反應，無化膿情況；丙級愈合：切口出現化膿現象，需及時進行切開引流治療；（3）統計治療期間兩組發生的并發癥情況；（4）記錄隨訪 2 年內（從術后到復發為止）兩組患者出現的復發情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過醫院醫學倫理委員會的批準；所有患者均對本研究知情同意，并已簽署了知情同意書。
2 結果
2.1 一般臨床資料
兩組之間性別、年齡、病灶位置、合并疾病等差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較［/例（%）］
2.2 圍術期情況
觀察組患者與對照組比較，手術時間、術后疼痛時間、拔管時間以及住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料及并發癥比較［/例（%）］
2.3 切口愈合情況
觀察組患者的切口甲級愈合率明顯比對照組高，乙級愈合率比對照組低，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者中均未出現丙級愈合情況；見表 2。
2.4 并發癥發生率及復發率
觀察組患者的并發癥（切口感染、胸腔積液、膿腫、氣胸）總發生率比對照組低（P<0.05），兩組復發率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
3 討論
結核病屬于全身慢性感染，而胸壁結核為其局部表現，在為此類患者進行治療時，應先將患者的機體抵抗力增強，再進行抗癆藥物治療[6-7]。針對肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核的患者，應在病情得到有效控制且穩定后，方可進行手術治療，另外術后繼續抗癆治療對于鞏固外科治療效果也十分重要。胸壁結核病若是及時發現、早期診治，則具有較高的治愈率，而臨床常應用的診斷方法為 B 超檢查、胸部 CT 檢查，能夠對是否存在胸腔積液、肋骨有無破壞進行鑒別診斷，而穿刺診斷容易導致繼發化膿性感染情況的出現[8-9]，故并不推薦使用，且在診斷胸壁結核時應注意與化膿性胸壁膿腫、胸壁腫瘤、外穿性結核性膿胸、肋軟骨病等疾病進行鑒別診斷，以防誤診，避免因治療不當而導致病情加重[10]。
胸壁結核局部的硬化纖維組織完整，加上病灶局部血管被破壞，采用抗癆藥物進行治療，抗癆藥物難以滲透至病灶內[11]，局部組織中的殺菌濃度較低，難以起到有效的殺菌效果，同時術前長時間采用抗癆藥物治療可能導致耐藥率增加，故單純使用抗癆藥物治療胸壁結核的整體治療效果并不理想，治愈可能性不高[12-13]。近年來，臨床上一般采用全程規范抗結核治療聯合手術治療的綜合療法為胸壁結核患者進行治療。胸壁結核病灶清除術是臨床用于治療結核病的手術方法，在胸壁結核患者身體條件允許且病情穩定的情況下進行手術治療，風險小，但受到疾病復雜、多變等因素的影響[14]，目前統一的術式標準還未形成。
傳統病灶清除術中直接將病灶切開，再將肉芽組織、壞死組織、病變肋骨清除，操作基本在病灶內進行，可能會出現術區感染的情況，導致術后出現并發癥，增加復發風險[15-16]。因此為改善預后效果，臨床開始對病灶清除術進行改進，徹底病灶清除術因而產生。在本次研究中，術前、術后進行抗癆藥物治療，并改善患者的營養不良狀況，有助于控制患者的病情和增強其機體抵抗力、免疫力，為手術的順利進行創造良好的條件；術前通過胸壁 CT、超聲對胸壁結核病灶位置、范圍進行明確并做好標記，防止術中遺漏病灶。良好的麻醉對于病灶徹底清除十分重要，應用氣管內插管靜脈復合麻醉，在減輕患者痛苦的同時，便于術者對病灶進行仔細尋找并將其徹底清除，有助于手術質量的提升。徹底病灶清除術根據胸壁結核病灶形狀設計手術切口，能夠將術野充分暴露，方便快速找到并清除病灶；術中將肉芽組織、干酪壞死組織、病變肋骨徹底清除，并通過沖洗、負壓引流的方式清除病灶內的膿液，能夠防止感染、疾病復發；另外術中注意受累肋骨的切除范圍，避免損傷正常肌肉組織以及影響患者的正常呼吸功能。徹底病灶清除術中通過使用血供良好、蒂部較寬的帶蒂皮瓣填塞胸壁結核殘腔，可提高皮瓣成活率，促進患者術后切口良好愈合；且術中放置負壓引流管，不僅能夠將殘腔內的積液徹底引流，還可使殘腔緊密貼合，加快愈合速度。清除結核病灶后對創面使用大量雙氧水或生理鹽水進行沖洗，注入 5% 碳酸氫鈉注射液，可促進結核桿菌的蛋白變性，且放置鏈霉素于殘腔中能夠將殘留的結核菌殺滅。術后進行抗癆治療，對于避免病灶復發具有重要作用。
本研究數據顯示，觀察組患者圍術期相關指標數據與對照組相差不大，說明在胸壁結核患者的治療中，同傳統病灶清除術進行比較，徹底病灶清除術并不會延長手術時間和術后愈合時間，且術后疼痛程度以及康復進程相當，表明了徹底病灶清除術在該病治療中的可行性高，且有效率較高。臨床認為病灶清除不徹底是導致術后復發的重要影響因素，會導致胸壁結核遷延不愈，促使患者需要接受 2 次或多次手術治療，嚴重損害患者的身心健康。影響復發的主要因素在于：術前診斷尚未明確，術者未充分認識胸壁結核，導致疾病處理不當、病灶清除不徹底；術中未仔細探查病灶，出現結核性肉芽組織清除不徹底以及病灶殘留的情況，尤其是未正確處理啞鈴樣膿腫；未徹底切除肋骨骨膜被破壞的肋骨和病變肋骨，促使殘腔閉合較差，出現積液感染等情況。觀察組患者的切口甲級愈合率更高，未出現術后復發情況，分析原因在于，術前診斷能夠確定病灶范圍、竇道位置，能夠徹底清除病灶的肋骨、膿液、壞死物質，加上術后抗癆藥物的使用，因此能夠避免傷口不愈合，降低術后復發率。觀察組患者的并發癥發生情況更少，這是因為徹底清除術基本在病灶之外進行操作，可防止術區污染，可最大程度清除感染后的炎性組織，防止殘留結核桿菌；另外將健康的肌肉填塞在殘腔中，可防止殘留的膿液導致感染的發生，因此能夠減少并發癥發生。
總而言之，在術前、術后采用正規有效抗癆治療的基礎上，采用徹底病灶清除術治療胸壁結核的效果理想，可降低術后并發癥發生率，避免病灶復發，臨床應用價值高。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳邦貴負責資料查閱、論文撰寫和數據分析；蔣良雙負責論文審核及指導；鐘明、龔勝、賈霜、李霄和柳超負責數據收集。
