引用本文： 嚴晟, 姜超. 經劍突下與經肋間單孔胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 446-449. doi: 10.7507/1007-4848.201911067 復制
上世紀 90 年代，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被首次提出，之后便被廣泛應用于臨床手術切除各種良惡性肺部病變[1-2]。經肋間單孔 VATS（intercostal uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，IUVATS）是胸外科微創領域的重大突破，手術切口更小，但部分患者術后仍存在頑固性慢性胸壁疼痛[3]。近年來，有文獻[4]報道經劍突下單孔 VATS（subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，SUVATS）因其切口位于劍突下，可有效避免損傷或壓迫肋間神經，因此極大地減輕了患者術后慢性頑固性疼痛。2014 年 9 月，上海市肺科醫院胸外科團隊的趙德平、蔣雷等率先開展 SUVATS。目前，SUVATS 開展超過 1 000 例，林磊等[5]還率先報道了劍突下單孔同期行雙側肺部病變切除術。
然而，目前國內關于 SUVATS 與 IUVATS 治療非小細胞肺癌的術后疼痛鮮有報道，SUVATS 能否減輕術后疼痛從而改善患者術后生活質量仍有待探究。因此，本研究旨在比較兩種方式治療非小細胞肺癌的術后疼痛情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2019 年 7 月于我院胸外科行手術切除且認知及痛覺感知功能正常的非小細胞肺癌患者，納入標準如下：（1）術前胸部薄層 CT 或正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）高度懷疑肺部腫瘤的患者；（2）年齡 18～79 歲；（3）行 SUVATS 或 IUVATS 手術切除的患者；（4）行肺葉切除；（5）術后病理證實為非小細胞肺癌。排除標準：（1）合并其他原發性腫瘤；（2）臨床資料不完整的患者；（3）未行系統性淋巴結清掃。按手術方式，將患者分為 SUVATS 組和 IUVATS 組。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
SUVATS 患者在全身麻醉下行雙腔氣管插管，手術一側軀干抬高 30°，行同期雙側手術切除的患者則保持水平體位。常規消毒、鋪巾后，單側手術患者于劍突下行 4～5 cm 斜切口，雙側接受手術的患者行劍突下橫切口，放置切口保護套，分離皮下組織和腹直肌后，建立肋下隧道。游離至心膈角處打開縱隔胸膜，檢查胸膜空間并確定病變部位，然后行肺葉切除或肺葉切除加部分切除。手術切除標本送快速冰凍病理檢查，確認是非小細胞肺癌后，行系統性淋巴結清掃，包括第 10 站肺門淋巴結和 3 站以上縱隔淋巴結，術后于劍突下切口常規放置引流管。
IUVATS 患者在全身麻醉下行雙腔氣管插管，取健側臥位，形成健側單孔通氣，根據病變位置取腋前線第 4 或 5 肋間做 3 cm 切口，放置切口保護套，腔鏡下行肺葉切除。同期行雙側手術切除的患者，待一側肺葉切除后，術中更換體位，行對側部分切除術。手術切除標本送快速冰凍病理檢查，確認是非小細胞肺癌后，行系統性淋巴結清掃，包括第 10 站肺門淋巴結和 3 站以上縱隔淋巴結，術畢留置胸腔引流管。
1.2.2 圍手術期護理
兩組術前健康宣教、功能訓練以及術前準備相同。患者在術間麻醉拔除氣管插管后轉入復蘇室，待所有指標趨于穩定后轉入普通病房。術后統一給予抗炎、止痛、呼吸功能鍛煉、排痰、早期功能鍛煉等支持對癥治療。術后第 1 d 即可協助患者早期下床活動。由護士準確記錄患者引流液的量、顏色及性質，同時行疼痛評估。兩組患者術后 24 h 內常規給予可控的舒芬太尼檸檬酸鹽鎮痛泵，并每 8 h 給予常規鎮痛藥物布洛芬 0.4 g。對于鎮痛效果不佳或因其他因素，患者主動要求增加鎮痛藥物時，醫生視情況給予曲馬多、哌替啶或芬太尼等不在常規術后鎮痛方案中的強效鎮痛藥。疼痛評估均采用 11 分制數字分級法（numeric rating scale，NRS），0 分代表無痛感，10 分代表可以想象到的最劇烈的疼痛。由當臺手術巡回護士分別在術后 8 h、第 1 d、第 2 d 和出院前 1 d，評估休息狀態下的 NRS 評分并記錄。
1.3 數據收集
收集兩組患者基本臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、肺功能、合并心血管疾病和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。術后資料包括腫瘤病理學類型、手術部位、術中出血量、手術時間、帶管時間、術后住院時間和不同時間點疼痛 NRS 評分。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市肺科醫院倫理委員會審批，批準號：k19-115。
2 結果
2.1 一般資料
共 428 例患者納入本次研究，SUVATS 肺葉切除術 80 例（18.7%），其余 348 例（81.3%）患者行 IUVATS 肺葉切除術。其中，SUVATS 患者平均年齡（58.8±9.6）歲，IUVATS 患者平均年齡（61.2±10.0）歲，組間差異無統計學意義（P=0.052）。此外，兩組患者在性別（P=0.314）、吸煙史（P=0.395）、病理類型（P=0.132）、術前肺功能［第 1 s 用力肺活量占預計值百分比（percentage of the forced expiratory volume in 1 second on the predicted value，FEV1%pred）］（P=0.701）、合并 COPD（P=0.678）和心血管疾病（P=0.775）等方面差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/
］
2.2 圍術期結果比較
收集兩組患者手術部位、手術方式、術后病理、手術時間、術中出血量、術后帶管時間和住院時間。兩組患者手術方式（P=0.139）、手術部位（P=0.250）差異無統計學意義。SUVATS 組相對于 IUVATS 組手術時間更長［（155.6±34.4）min vs.（141.3±27.0）min，P<0.001］，術中出血量較少［（165.2±160.6）mL vs.（223.7±272.4）mL，P<0.001］，帶管時間更短［（4.3±2.0）d vs.（4.9±1.9）d，P=0.011］。兩組患者術后住院時間差異無統計學意義［（5.1±2.2）d vs.（4.8±1.9）d，P=0.147］；見表 1。
2.3 術后疼痛分析
SUVATS 患者術后 8 h、術后第 1～2 d、出院前 1 d 疼痛 NRS 評分均小于 IUVATS 患者；見表 1。
3 討論
與傳統開胸手術相比較，VATS 具有手術切口小、恢復快及術后疼痛減輕等優勢[6-8]。近年來，隨著微創外科的飛速發展，出現了單孔 VATS、機器人輔助 VATS、劍突下單孔 VATS 和跨縱隔單側進胸雙側病變切除術等不同術式。而決定手術切口演變的因素不僅包括腫瘤大小和位置的變化、微創外科技術和手術器械的進步，也包括患者對術后生活質量和恢復速度的期望逐步增高[9-10]。
經劍突下手術應用于縱隔探查、胸腺瘤擴大切除和雙肺病灶同期手術已有 40 年歷史，但很長一段時間劍突下切口僅用于輔助操作入口，而 SUVATS 的出現，結合了劍突下切口和單孔 VATS 的優勢，被稱為“無痛單孔 VATS”[11]。上海市肺科醫院胸外科在國內率先開展 SUVATS 肺葉切除，積累了大量的手術和護理經驗，而本研究也是國內首次比較 SUVATS 與 IUVATS 肺葉切除的手術結果和術后不同時間點疼痛評分[12-13]。我們的研究證實：與 IUVATS 組相比，SUVATS 組患者手術時間較長、術中出血量較少、胸腔引流時間較短、不同時間點疼痛評分顯著降低。
術后疼痛是外科手術一直以來的困擾和難點，而這也是催生微創技術發展的重要因素。相比于開胸手術，VATS 術后疼痛明顯減輕，患者生活質量得以改善，VATS 已經成為胸外科的主流術式。然而，無論是單孔或是多孔 VATS，術中需要撐開肋間隙，長時間的壓迫肋間神經和血管而造成的慢性頑固性胸壁麻木和疼痛成為微創外科另一個需要迫切解決的問題。
我院胸外科 2014 年 9 月率先開展 SUVATS，目前已累計開展超 1 000 例。SUVATS 避免了肋間神經損傷而顯著降低術后疼痛，在本研究中也同樣得以證實。此外，該入路的最佳優勢在于雙側病灶同期手術時，避免患者術中翻身和二次手術切口的建立，這也是該術式未來的應用方向。但經劍突下入路，潛行路徑較長，對器械和術者要求極高，同時左側手術由于心臟阻隔，視野較差，術中手術操作難度較大，手術技巧要求明顯提高。同時，上葉切除時出血難以控制，也是該術式的限制之一。
以往的報道證實，SUVATS 術后疼痛較輕。宋楠等[13]報道了 105 例 SUVATS 肺葉切除，證實 SUVATS 用于肺葉切除安全可靠，適合雙肺多發病變同期切除，并可有效減輕術后切口疼痛。蔡昊旻等[12]回顧性比較 SUVATS 和 IUVATS 用于雙肺切除的效果和安全性，證實盡管 SUVATS 操作時間更長、術中出血量較多，但術后疼痛較輕，術后并發癥與 IUVATS 相似。而本研究中 SUVATS 術中出血量明顯低于 IUVATS 患者，但本研究納入患者中僅 84 例患者接受雙側同期手術，其余 344 例患者行單側肺葉切除。我們同樣發現 SUVATS 組患者術后胸腔引流管置管時間較短，造成這一差異的原因在于 SUVATS 出血量較少，因此術后滲血滲液相對較少，尤其對于同期雙側手術切除患者，SUVATS 這一優勢更加明顯。此外，置管時間較短可能也是 SUVATS 患者術后疼痛較輕、康復訓練較為順利、恢復較快的一個原因。
本研究證實了 SUVATS 在胸外科微創領域的優勢，尤其體現在顯著降低了術后疼痛。根據已有經驗和研究結果，術前全面評估患者病情，做好術前宣教和護理，把握 SUVATS 的手術指征和操作技巧，輔以術后康復訓練，在安全及無瘤的原則下，SUVATS 是一種安全、可靠且有效的手術方式。但目前缺乏前瞻性多中心臨床研究和術后生存時間對比，且該術式對外科醫生技術要求較高，SUVATS 在國內應用仍不廣泛。
利益沖突：無
作者貢獻：嚴晟負責論文設計、數據收集、文章撰寫；姜超負責論文設計、統計分析。
上世紀 90 年代，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被首次提出，之后便被廣泛應用于臨床手術切除各種良惡性肺部病變[1-2]。經肋間單孔 VATS（intercostal uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，IUVATS）是胸外科微創領域的重大突破，手術切口更小，但部分患者術后仍存在頑固性慢性胸壁疼痛[3]。近年來，有文獻[4]報道經劍突下單孔 VATS（subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，SUVATS）因其切口位于劍突下，可有效避免損傷或壓迫肋間神經，因此極大地減輕了患者術后慢性頑固性疼痛。2014 年 9 月，上海市肺科醫院胸外科團隊的趙德平、蔣雷等率先開展 SUVATS。目前，SUVATS 開展超過 1 000 例，林磊等[5]還率先報道了劍突下單孔同期行雙側肺部病變切除術。
然而，目前國內關于 SUVATS 與 IUVATS 治療非小細胞肺癌的術后疼痛鮮有報道，SUVATS 能否減輕術后疼痛從而改善患者術后生活質量仍有待探究。因此，本研究旨在比較兩種方式治療非小細胞肺癌的術后疼痛情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2019 年 7 月于我院胸外科行手術切除且認知及痛覺感知功能正常的非小細胞肺癌患者，納入標準如下：（1）術前胸部薄層 CT 或正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）高度懷疑肺部腫瘤的患者；（2）年齡 18～79 歲；（3）行 SUVATS 或 IUVATS 手術切除的患者；（4）行肺葉切除；（5）術后病理證實為非小細胞肺癌。排除標準：（1）合并其他原發性腫瘤；（2）臨床資料不完整的患者；（3）未行系統性淋巴結清掃。按手術方式，將患者分為 SUVATS 組和 IUVATS 組。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
SUVATS 患者在全身麻醉下行雙腔氣管插管，手術一側軀干抬高 30°，行同期雙側手術切除的患者則保持水平體位。常規消毒、鋪巾后，單側手術患者于劍突下行 4～5 cm 斜切口，雙側接受手術的患者行劍突下橫切口，放置切口保護套，分離皮下組織和腹直肌后，建立肋下隧道。游離至心膈角處打開縱隔胸膜，檢查胸膜空間并確定病變部位，然后行肺葉切除或肺葉切除加部分切除。手術切除標本送快速冰凍病理檢查，確認是非小細胞肺癌后，行系統性淋巴結清掃，包括第 10 站肺門淋巴結和 3 站以上縱隔淋巴結，術后于劍突下切口常規放置引流管。
IUVATS 患者在全身麻醉下行雙腔氣管插管，取健側臥位，形成健側單孔通氣，根據病變位置取腋前線第 4 或 5 肋間做 3 cm 切口，放置切口保護套，腔鏡下行肺葉切除。同期行雙側手術切除的患者，待一側肺葉切除后，術中更換體位，行對側部分切除術。手術切除標本送快速冰凍病理檢查，確認是非小細胞肺癌后，行系統性淋巴結清掃，包括第 10 站肺門淋巴結和 3 站以上縱隔淋巴結，術畢留置胸腔引流管。
1.2.2 圍手術期護理
兩組術前健康宣教、功能訓練以及術前準備相同。患者在術間麻醉拔除氣管插管后轉入復蘇室，待所有指標趨于穩定后轉入普通病房。術后統一給予抗炎、止痛、呼吸功能鍛煉、排痰、早期功能鍛煉等支持對癥治療。術后第 1 d 即可協助患者早期下床活動。由護士準確記錄患者引流液的量、顏色及性質，同時行疼痛評估。兩組患者術后 24 h 內常規給予可控的舒芬太尼檸檬酸鹽鎮痛泵，并每 8 h 給予常規鎮痛藥物布洛芬 0.4 g。對于鎮痛效果不佳或因其他因素，患者主動要求增加鎮痛藥物時，醫生視情況給予曲馬多、哌替啶或芬太尼等不在常規術后鎮痛方案中的強效鎮痛藥。疼痛評估均采用 11 分制數字分級法（numeric rating scale，NRS），0 分代表無痛感，10 分代表可以想象到的最劇烈的疼痛。由當臺手術巡回護士分別在術后 8 h、第 1 d、第 2 d 和出院前 1 d，評估休息狀態下的 NRS 評分并記錄。
1.3 數據收集
收集兩組患者基本臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、肺功能、合并心血管疾病和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。術后資料包括腫瘤病理學類型、手術部位、術中出血量、手術時間、帶管時間、術后住院時間和不同時間點疼痛 NRS 評分。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市肺科醫院倫理委員會審批，批準號：k19-115。
2 結果
2.1 一般資料
共 428 例患者納入本次研究，SUVATS 肺葉切除術 80 例（18.7%），其余 348 例（81.3%）患者行 IUVATS 肺葉切除術。其中，SUVATS 患者平均年齡（58.8±9.6）歲，IUVATS 患者平均年齡（61.2±10.0）歲，組間差異無統計學意義（P=0.052）。此外，兩組患者在性別（P=0.314）、吸煙史（P=0.395）、病理類型（P=0.132）、術前肺功能［第 1 s 用力肺活量占預計值百分比（percentage of the forced expiratory volume in 1 second on the predicted value，FEV1%pred）］（P=0.701）、合并 COPD（P=0.678）和心血管疾病（P=0.775）等方面差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/］
2.2 圍術期結果比較
收集兩組患者手術部位、手術方式、術后病理、手術時間、術中出血量、術后帶管時間和住院時間。兩組患者手術方式（P=0.139）、手術部位（P=0.250）差異無統計學意義。SUVATS 組相對于 IUVATS 組手術時間更長［（155.6±34.4）min vs.（141.3±27.0）min，P<0.001］，術中出血量較少［（165.2±160.6）mL vs.（223.7±272.4）mL，P<0.001］，帶管時間更短［（4.3±2.0）d vs.（4.9±1.9）d，P=0.011］。兩組患者術后住院時間差異無統計學意義［（5.1±2.2）d vs.（4.8±1.9）d，P=0.147］；見表 1。
2.3 術后疼痛分析
SUVATS 患者術后 8 h、術后第 1～2 d、出院前 1 d 疼痛 NRS 評分均小于 IUVATS 患者；見表 1。
3 討論
與傳統開胸手術相比較，VATS 具有手術切口小、恢復快及術后疼痛減輕等優勢[6-8]。近年來，隨著微創外科的飛速發展，出現了單孔 VATS、機器人輔助 VATS、劍突下單孔 VATS 和跨縱隔單側進胸雙側病變切除術等不同術式。而決定手術切口演變的因素不僅包括腫瘤大小和位置的變化、微創外科技術和手術器械的進步，也包括患者對術后生活質量和恢復速度的期望逐步增高[9-10]。
經劍突下手術應用于縱隔探查、胸腺瘤擴大切除和雙肺病灶同期手術已有 40 年歷史，但很長一段時間劍突下切口僅用于輔助操作入口，而 SUVATS 的出現，結合了劍突下切口和單孔 VATS 的優勢，被稱為“無痛單孔 VATS”[11]。上海市肺科醫院胸外科在國內率先開展 SUVATS 肺葉切除，積累了大量的手術和護理經驗，而本研究也是國內首次比較 SUVATS 與 IUVATS 肺葉切除的手術結果和術后不同時間點疼痛評分[12-13]。我們的研究證實：與 IUVATS 組相比，SUVATS 組患者手術時間較長、術中出血量較少、胸腔引流時間較短、不同時間點疼痛評分顯著降低。
術后疼痛是外科手術一直以來的困擾和難點，而這也是催生微創技術發展的重要因素。相比于開胸手術，VATS 術后疼痛明顯減輕，患者生活質量得以改善，VATS 已經成為胸外科的主流術式。然而，無論是單孔或是多孔 VATS，術中需要撐開肋間隙，長時間的壓迫肋間神經和血管而造成的慢性頑固性胸壁麻木和疼痛成為微創外科另一個需要迫切解決的問題。
我院胸外科 2014 年 9 月率先開展 SUVATS，目前已累計開展超 1 000 例。SUVATS 避免了肋間神經損傷而顯著降低術后疼痛，在本研究中也同樣得以證實。此外，該入路的最佳優勢在于雙側病灶同期手術時，避免患者術中翻身和二次手術切口的建立，這也是該術式未來的應用方向。但經劍突下入路，潛行路徑較長，對器械和術者要求極高，同時左側手術由于心臟阻隔，視野較差，術中手術操作難度較大，手術技巧要求明顯提高。同時，上葉切除時出血難以控制，也是該術式的限制之一。
以往的報道證實，SUVATS 術后疼痛較輕。宋楠等[13]報道了 105 例 SUVATS 肺葉切除，證實 SUVATS 用于肺葉切除安全可靠，適合雙肺多發病變同期切除，并可有效減輕術后切口疼痛。蔡昊旻等[12]回顧性比較 SUVATS 和 IUVATS 用于雙肺切除的效果和安全性，證實盡管 SUVATS 操作時間更長、術中出血量較多，但術后疼痛較輕，術后并發癥與 IUVATS 相似。而本研究中 SUVATS 術中出血量明顯低于 IUVATS 患者，但本研究納入患者中僅 84 例患者接受雙側同期手術，其余 344 例患者行單側肺葉切除。我們同樣發現 SUVATS 組患者術后胸腔引流管置管時間較短，造成這一差異的原因在于 SUVATS 出血量較少，因此術后滲血滲液相對較少，尤其對于同期雙側手術切除患者，SUVATS 這一優勢更加明顯。此外，置管時間較短可能也是 SUVATS 患者術后疼痛較輕、康復訓練較為順利、恢復較快的一個原因。
本研究證實了 SUVATS 在胸外科微創領域的優勢，尤其體現在顯著降低了術后疼痛。根據已有經驗和研究結果，術前全面評估患者病情，做好術前宣教和護理，把握 SUVATS 的手術指征和操作技巧，輔以術后康復訓練，在安全及無瘤的原則下，SUVATS 是一種安全、可靠且有效的手術方式。但目前缺乏前瞻性多中心臨床研究和術后生存時間對比，且該術式對外科醫生技術要求較高，SUVATS 在國內應用仍不廣泛。
利益沖突：無
作者貢獻：嚴晟負責論文設計、數據收集、文章撰寫；姜超負責論文設計、統計分析。
