甲狀腺激素是一組調節機體代謝的重要激素，該類激素水平的異常出現在眾多無甲狀腺基礎疾病的重癥患者中[1]。有研究顯示不正常的甲狀腺激素水平是心血管疾病患者不良預后的強預測因子[2-3]。然而，目前尚未有關于主動脈夾層患者甲狀腺功能狀況的研究，尚不明確異常的甲狀腺激素水平是否與急性 A 型主動脈夾層患者的術后預后相關。
術后血清肌酐的升高和急性腎損傷是急性 A 型主動脈夾層術后常見并發癥[4]。先前的研究結果顯示術后急性腎損傷的發生是急性 A 型主動脈夾層患者遠期不良預后獨立風險因子[5]。此外，Lassnigg 等[6]于 2004 年進行的一項臨床研究顯示，對于行心臟手術的患者而言，術后輕微的血清肌酐升高伴隨著患者遠期生存率的降低。因此，急性 A 型主動脈夾層術后血清肌酐水平可能是預測患者術后遠期結局的重要依據。在本次研究中，我們探究健康人與急性 A 型主動脈夾層患者甲狀腺激素水平的差異，并且嘗試了解急性 A 型主動脈夾層患者中甲狀腺激素水平與術后肌酐水平的關系，明確甲狀腺激素在相關患者中的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 1 月至 2018 年 8 月于北京安貞醫院行手術治療的急性 A 型主動脈夾層患者。其中手術后 24 h 內死亡的患者因缺乏相關血檢查結果不納入本次研究。同時，本研究納入 187 名健康成年人作為對照組。急性 A 型主動脈夾層患者收入我院急診搶救室后立即進行血樣采集，檢測血清肌酐水平及甲狀腺激素水平。對健康成年人采集血液進行甲狀腺激素水平的檢測。患者術后轉入重癥監護室，于術后 1 小時以內進行第一次抽血檢測血清肌酐水平，之后住院期間每天進行血肌酐水平檢測。
1.2 血樣檢測
在北京安貞醫院，甲功檢測并非急性 A 型主動脈夾層患者術后常規檢測項目，因此我們使用成品甲狀腺激素檢測試劑盒在實驗室中對患者血樣進行甲功檢測。所使用試劑盒有：總三碘甲狀腺原氨酸（T3）試劑盒，總甲狀腺素（T4）試劑盒，高敏促甲狀腺素（hTSH）試劑盒，游離 T3 試劑盒，游離 T4 試劑盒（Beckman 公司）。甲功水平檢測嚴格按照試劑盒說明書進行檢測。本院推薦各種甲狀腺相關激素正常水平如下：三碘甲狀腺原氨酸總量（TT3）：1.01～2.48 nmol/L，甲狀腺素總量（TT4）：69.97 ～152.52 nmol/L，促甲狀腺素（TSH）：0.49～4.91 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：3.28～6.47 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）：7.64～16.03 pmol/L。
AKIN 對急性腎損傷的定義為：腎功能 48 h 內突然下降，血肌酐增加≥0.3 mg/dL 或增長≥50%（基線 1.5 倍）或尿量減少（排除梗阻和血容量不足）。AKIN 標準將 AKI 分為 3 期，Ⅰ期為：血肌酐增加 26 μmol/L（0.3 mg/dL）或增加基線 1.5～2.0 倍；尿量<0.5 mL/（kg?h），>6 h。Ⅱ期為血肌酐增加 2～3 倍；尿量<0.5 mL/（kg?h），>12 h；Ⅲ期為血肌酐增加>3 倍或血肌酐達>354 μmol/L 基礎上再急性升高≥44 μmol/L；尿量<0.3 mL/（kg?h），>24 h 或無尿>12 h。
1.3 數據收集和倫理申請
本次研究中患者數據來源于北京安貞醫院電子病歷系統，健康人數據來自于北京心血管精準醫療實驗室，相關人群信息收集及血樣使用已經過北京安貞醫院倫理委員會批準，相關實驗嚴格按照相關準則進行（批準號：2014019）。
1.4 手術策略
北京安貞醫院對急性 A 型主動脈夾層的手術治療策略基于主動脈夾層累及范圍。對于夾層范圍不涉及主動脈弓的患者，我們行簡單的 Bentall 手術或升主動脈置換術。如果夾層累計主動脈弓部，行部分弓或全弓置換。當 A 型夾層累計降主動脈以遠時，我們在術中應用象鼻支架。
1.5 統計學分析
定量資料使用均數±標準差（
±s）表示，定性資料通過頻數或百分比表示。定量資料的兩組間比較使用兩獨立樣本 t 檢驗或 Wilcoxon 秩和檢驗，定性資料的組間比較通過卡方檢驗，P<0.05 認為差異有統計學意義。采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 基線信息
本研究最終納入 88 例于北京安貞醫院行手術治療的急性 A 型主動脈夾層患者。研究中患者及健康成年人基線數據見表 1。88 例急性 A 型主動脈夾層患者中，6 例患者單純行升主動脈置換術或 Bentall 手術，82 例患者行 Bentall 手術或升主動脈置換術合并全弓置換及象鼻支架植入術。比較夾層患者與健康人組的基線信息，發現兩組人群間除體重指數（BMI）差異有統計學意義外，其他基線數據差異均無統計學意義（P＝0.032，表 1）。
表1
健康人和夾層患者基線信息[
/例（%）]
2.2 夾層患者與健康成年人甲功比較
為了解急性 A 型主動脈夾層患者與健康成年人甲功水平差異，我們比較兩組人群甲狀腺相關激素水平。結果顯示，急性 A 型主動脈夾層患者 TT3，TSH 及 FT3 水平相對較低，FT4 水平相對較高，差異有統計學意義（P 值均小于 0.0001表 1）。
2.3 主動脈夾層患者圍術期血肌酐水平
根據以上研究結果，我們進一步探究在急性 A 型主動脈夾層中甲功對術后血肌酐水平的影響。88 例夾層患者中，12 例患者術后血肌酐水平較術前降低，76 例患者術后血肌酐水平較術前升高。根據 AKIN 診斷標準，47 例（53.4%）患者在夾層手術后發生急性腎損傷。夾層患者甲狀腺相關激素水平與圍術期血肌酐關系
基于北京安貞醫院推薦甲狀腺相關激素正常范圍，我們根據甲功測試結果將本研究中的夾層患者分為不同亞組：低 TT3 組（TT3<1.01 nmol/L）與對照組（TT3≥1.01 nmol/L）；低 TSH 組（TSH<0.49 nmol/L）與對照組（TSH≥0.49 nmol/L）；低 FT3 組（FT3<3.28 pmol/L）與對照組（FT3≥3.28 pmol/L）；高 FT4 組（FT4>16.03 pmol/L）與對照組（FT4≤16.03 pmol/L）。由于夾層患者與健康成年人在 TT4 水平方面無明顯差異，因此我們進一步探究 TT4 水平在急性 A 型主動脈夾層中的臨床意義，不進一步根據 TT4 水平對夾層患者進行分組。我們比較各亞組間其他甲狀腺相關激素水平，患者基線數據及術后術前血肌酐變化量（術后術前血肌酐變化量定義為：術后 72 h 內血肌酐最高值與術前血肌酐值的差值）。結果顯示，低 TSH 組夾層患者與其對照組相比，術后術前血肌酐差值差異無統計學意義（表 2，P=0.618）。在低 FT3 組與其對照組以及高 FT4 組與其對照組關于術后術前血肌酐差值的對比中，我們同樣未發現差異有統計學意義（表 3，P=0.835；表 4，P=0.338）。然而我們發現，相比對照組，低 TT3 組患者的術后術前血肌酐變化量更高，同時急性腎損傷的發生率也更高（P=0.019，P=0.008，表 5）。此外，低 TT3 組的患者也顯示出更低的 FT3 水平（P=0.003，表 5）。
表2
低 TSH 組和對照組數據對比[
/例（%）]
表3
低 FT3 組與對照組數據對比[
/例（%）]
表4
高 T4 組與對照組數據對比[
/例（%）]
表5
低 TT3 組與正常 T3 組數據對比[
/例（%）]
2.4 甲狀腺相關激素水平與術前血肌酐
我們還發現，低 TT3 組患者和低 TSH 組患者相比對照組有更高的術前血肌酐水平，而高 FT4 組患者相比對照組有更低的術前肌酐水平（表 5，P=0.027；表 2，P=0.049；表 4，P=0.03）。
3 討論
急性 A 型主動脈夾層是一種高風險，高死亡率的致病性疾病[8]。手術治療被認為是該疾病唯一的治療方式，對于相關患者應行急診手術治療是心血管外科的廣泛共識。雖然急診手術治療是急性 A 型主動脈的標準治療方式，但目前手術治療遠不是一種完美的 A 型主動脈夾層治療方式。該手術花費巨大，并且伴隨多種圍術期及術后遠期并發癥。對于 A 型主動脈夾層患者而言，明確術后不良事件的風險因子對于了解相關患者的遠期預后具有重要意義。
在臨床中，我們發現，急性 A 型主動脈夾層患者似乎比正常健康人更胖，并且部分患者表現出有表情淡漠的臨床癥狀，該癥狀與甲減患者特征性臨床表現相似。因此，我們嘗試了解急性 A 型主動脈夾層患者甲功水平。結果顯示，急性 A 型主動脈夾層患者果然在甲功方面與正常健康人不同，夾層患者具有更低的 TT3、TSH、FT3 以及更高的 FT4 水平。我們還發現夾層患者較正常健康人相比，BMI 更高，該結果與我們的臨床經驗相符合。通過夾層患者與正常健康人的血樣對比，我們發現夾層患者似乎表現出某種程度的甲功異常。回顧以往國內外研究，我們發現甲功異常經常出現于危重癥患者中，該現象被稱為“非甲狀腺疾病綜合征”[1]。該疾病通常表現為低 T3 水平，并且可合并有低 T4 或低 TSH。一些學者推測該現象源于 T4 向 T3 轉化的減少，或者是由于甲狀腺結合蛋白產生減少及結合能力的減弱[9]。很多以往研究顯示不正常的甲狀腺激素水平與心血管疾病的不良預后，血肌酐的升高以及急性腎損傷的發生密切相關[2，10-12]。基于以上臨床研究結果，一些學者更傾向于認為在危重癥患者中表現出的甲狀腺功能異常是應激狀態下發生的異常的適應性反應[1]。目前甲狀腺相關激素在主動脈夾層中的臨床意義尚未有定論。Paulo 等[13]學者曾嘗試探究主動脈夾層患者中主動脈黏液樣變組織與甲狀腺相關激素的關系，同時作者比較夾層患者與健康人間甲狀腺相關激素水平的差異。該研究結果顯示甲狀腺相關激素水平與主動脈夾層中主動脈黏液樣變物質的出現無明顯相關性，同時夾層患者與正常人甲狀腺相關激素水平無明顯差異，但該研究僅納入 28 例主動脈夾層患者。
本次研究發現與健康人相比，部分急性 A 型主動脈夾層患者的甲狀腺相關激素水平有明顯差異。但同時我們也發現一部分夾層患者的甲功水平在正常范圍內。因此我們想要探究異常的甲狀腺相關激素水平是否具有某種臨床意義。因此，我們按照甲狀腺相關激素正常范圍將本研究中夾層患者分為一些不同亞組，比如低 TT3 組及其對照組、低 TSH 組及其對照組、低 FT3 組及其對照組等。由于肌酐增加及急性腎損傷的發生是心臟術后的常見不良事件，因此我們嘗試研究夾層患者術前甲狀腺相關激素水平與術后血肌酐的關系。結果顯示低 TSH 組、低 FT3 組以及高 FT4 組與其對照組相比，在術后術前血肌酐變化量及術后急性腎損傷發生率方面無明顯差異。然而低 T3 組夾層患者相比對照組而言有更高的術后術前肌酐變化量，同時術后急性腎損傷的發生數量也明顯較高。此研究結果與以往研究結果類似。1999 年，Kreisman 等[10]的研究指出，在甲減患者中存在有持續的可逆的血肌酐升高的現象。有韓國學者也指出，在甲狀腺切除術后，處于術后甲減狀態的患者急性腎損傷的發生率更高[11]。因此，甲狀腺功能障礙與腎功能間有一定的關系。對于急性 A 型主動面夾層患者而言，術后血肌酐的升高及急性腎損傷的發生是術后最常見的并發癥之一。以往研究顯示圍術期急性腎損傷的發生與很多圍術期不良事件的發生有關，并影響患者中遠期生存率[5]。此外，Andrea 等[6]學者研究顯示心臟術后患者輕微的血肌酐升高既伴隨遠期生存率的降低。由于本次研究時間有限，暫不能開展患者遠期隨訪，因此尚不明確本次研究中患者遠期結果。本次研究顯示，術前伴隨低 T3 的急性 A 型主動脈夾層患者術后血肌酐升高值更高，急性腎損傷發生率也明顯增高，該圍術期并發癥預示相關患者預后不良，具體發生機制尚待進一步的臨床研究。在原發性甲減患者中，靜息狀態下外周循環阻力增高，血容量降低，心輸出量也明顯降低[14]。該病理生理改變導致腎臟供血減少，血肌酐增加[15]。我們推測在本次研究中的低 TT3 夾層患者機體發生類似病理生理變化。此外，甲狀腺相關激素對腎臟轉運系統的發育有重要作用。目前，一些學者提出這樣一種觀點：在急性或慢性腎臟疾病患者中，甲狀腺功能減退將加速患者腎功能的惡化[16]。在中國，對于急性 A 型主動脈夾層患者通常采取弓部置換加象鼻支架植入[17]。在本次研究中，82 例患者接受 Bentall 手術或升主動脈置換加弓部置換及象鼻支架植入術，該術式手術范圍較大，術后急性腎損傷發生率高，在此基礎上，患者體內輕微的甲功降低可能會嚴重影響患者術后腎功能及血肌酐水平。
在中國，甲功檢測并非急性 A 型主動脈夾層患者術前常規檢查。然而根據本次研究結果，我們發現夾層患者與健康人相比，甲狀腺相關激素水平有明顯差異。根據以往關于“非甲狀腺疾病綜合征”的研究報道，我們有理由相信在急性 A 型主動脈夾層患者中發生了類似的病理生理過程。對本研究中的夾層患者進行進一步研究發現，術前低 TT3 的夾層患者術后有更高的血肌酐值的增加，同時急性腎損傷發生率增加，具體機制可能是甲減影響了腎功能。然而，我們不排除這樣一種解釋：低 TT3 水平是夾層患者一種不良生理狀態的綜合體現，血肌酐升高的原因來自于這樣一種不良的綜合體現，而并非由低 TT3 直接導致。那么，調整甲狀腺激素是否能減輕夾層患者術后血肌酐的升高呢？目前尚無基于此猜想的臨床研究。一些學者曾嘗試在其他疾病中探究甲狀腺激素替代治療的臨床作用。一項研究顯示，對于擴張性心肌病合并甲減的患者而言，補充甲狀腺激素將增加左室舒張末期容量，降低患者心率。另外一項研究顯示，對于行冠脈旁路移植術的患者而言，補充 T3 激素將降低術后近期及遠期不良事件發生率[18]。然而 Klemperer 等[19]所進行的研究并未有顯示出相似結果。綜合來看，以往關于補充甲狀腺激素在心血管疾病中的作用的研究結果相互矛盾，相關問題應進一步探究。Flore 等[20]曾報道對于甲減患者使用外源甲狀腺素補充能明顯降低血肌酐值。也有中國學者發現對亞甲減患者使用甲狀腺素能改善腎功能[21]。是否對急性 A 型主動脈夾層患者使用額外的甲狀腺激素能降低術后血肌酐的升高及急性腎損傷的發生率，我們目前不得而知。然而，對相關患者使用甲狀腺激素應慎重，甲狀腺激素對心臟有正性肌力作用，該藥理作用可能增高夾層患者發生主動脈破裂的可能性。
本次研究有某些局限：（1）本次研究納入患者有限，同時患者來源于單個心臟中心。（2）由于本次研究是觀察性研究，我們發現部分夾層患者伴隨術前低 T3，但我們不確定其具體機制；（3）本次研究缺少遠期隨訪，不能明確術前甲狀腺相關激素水平與患者術后遠期生存率的關系。
本次研究發現，部分機型 A 型主動脈夾層患者術前伴隨有甲狀腺相關激素水平的降低。術前低 TT3 是急性 A 型主動脈夾層患者術后肌酐升高的風險因子。考慮到術前甲功與術后血肌酐的關系，對于急性 A 型主動脈夾層患者應將甲功檢測列為常規術前檢查。
利益沖突：無。
甲狀腺激素是一組調節機體代謝的重要激素，該類激素水平的異常出現在眾多無甲狀腺基礎疾病的重癥患者中[1]。有研究顯示不正常的甲狀腺激素水平是心血管疾病患者不良預后的強預測因子[2-3]。然而，目前尚未有關于主動脈夾層患者甲狀腺功能狀況的研究，尚不明確異常的甲狀腺激素水平是否與急性 A 型主動脈夾層患者的術后預后相關。
術后血清肌酐的升高和急性腎損傷是急性 A 型主動脈夾層術后常見并發癥[4]。先前的研究結果顯示術后急性腎損傷的發生是急性 A 型主動脈夾層患者遠期不良預后獨立風險因子[5]。此外，Lassnigg 等[6]于 2004 年進行的一項臨床研究顯示，對于行心臟手術的患者而言，術后輕微的血清肌酐升高伴隨著患者遠期生存率的降低。因此，急性 A 型主動脈夾層術后血清肌酐水平可能是預測患者術后遠期結局的重要依據。在本次研究中，我們探究健康人與急性 A 型主動脈夾層患者甲狀腺激素水平的差異，并且嘗試了解急性 A 型主動脈夾層患者中甲狀腺激素水平與術后肌酐水平的關系，明確甲狀腺激素在相關患者中的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 1 月至 2018 年 8 月于北京安貞醫院行手術治療的急性 A 型主動脈夾層患者。其中手術后 24 h 內死亡的患者因缺乏相關血檢查結果不納入本次研究。同時，本研究納入 187 名健康成年人作為對照組。急性 A 型主動脈夾層患者收入我院急診搶救室后立即進行血樣采集，檢測血清肌酐水平及甲狀腺激素水平。對健康成年人采集血液進行甲狀腺激素水平的檢測。患者術后轉入重癥監護室，于術后 1 小時以內進行第一次抽血檢測血清肌酐水平，之后住院期間每天進行血肌酐水平檢測。
1.2 血樣檢測
在北京安貞醫院，甲功檢測并非急性 A 型主動脈夾層患者術后常規檢測項目，因此我們使用成品甲狀腺激素檢測試劑盒在實驗室中對患者血樣進行甲功檢測。所使用試劑盒有：總三碘甲狀腺原氨酸（T3）試劑盒，總甲狀腺素（T4）試劑盒，高敏促甲狀腺素（hTSH）試劑盒，游離 T3 試劑盒，游離 T4 試劑盒（Beckman 公司）。甲功水平檢測嚴格按照試劑盒說明書進行檢測。本院推薦各種甲狀腺相關激素正常水平如下：三碘甲狀腺原氨酸總量（TT3）：1.01～2.48 nmol/L，甲狀腺素總量（TT4）：69.97 ～152.52 nmol/L，促甲狀腺素（TSH）：0.49～4.91 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：3.28～6.47 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）：7.64～16.03 pmol/L。
AKIN 對急性腎損傷的定義為：腎功能 48 h 內突然下降，血肌酐增加≥0.3 mg/dL 或增長≥50%（基線 1.5 倍）或尿量減少（排除梗阻和血容量不足）。AKIN 標準將 AKI 分為 3 期，Ⅰ期為：血肌酐增加 26 μmol/L（0.3 mg/dL）或增加基線 1.5～2.0 倍；尿量<0.5 mL/（kg?h），>6 h。Ⅱ期為血肌酐增加 2～3 倍；尿量<0.5 mL/（kg?h），>12 h；Ⅲ期為血肌酐增加>3 倍或血肌酐達>354 μmol/L 基礎上再急性升高≥44 μmol/L；尿量<0.3 mL/（kg?h），>24 h 或無尿>12 h。
1.3 數據收集和倫理申請
本次研究中患者數據來源于北京安貞醫院電子病歷系統，健康人數據來自于北京心血管精準醫療實驗室，相關人群信息收集及血樣使用已經過北京安貞醫院倫理委員會批準，相關實驗嚴格按照相關準則進行（批準號：2014019）。
1.4 手術策略
北京安貞醫院對急性 A 型主動脈夾層的手術治療策略基于主動脈夾層累及范圍。對于夾層范圍不涉及主動脈弓的患者，我們行簡單的 Bentall 手術或升主動脈置換術。如果夾層累計主動脈弓部，行部分弓或全弓置換。當 A 型夾層累計降主動脈以遠時，我們在術中應用象鼻支架。
1.5 統計學分析
定量資料使用均數±標準差（±s）表示，定性資料通過頻數或百分比表示。定量資料的兩組間比較使用兩獨立樣本 t 檢驗或 Wilcoxon 秩和檢驗，定性資料的組間比較通過卡方檢驗，P<0.05 認為差異有統計學意義。采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 基線信息
本研究最終納入 88 例于北京安貞醫院行手術治療的急性 A 型主動脈夾層患者。研究中患者及健康成年人基線數據見表 1。88 例急性 A 型主動脈夾層患者中，6 例患者單純行升主動脈置換術或 Bentall 手術，82 例患者行 Bentall 手術或升主動脈置換術合并全弓置換及象鼻支架植入術。比較夾層患者與健康人組的基線信息，發現兩組人群間除體重指數（BMI）差異有統計學意義外，其他基線數據差異均無統計學意義（P＝0.032，表 1）。
表1
健康人和夾層患者基線信息[/例（%）]
2.2 夾層患者與健康成年人甲功比較
為了解急性 A 型主動脈夾層患者與健康成年人甲功水平差異，我們比較兩組人群甲狀腺相關激素水平。結果顯示，急性 A 型主動脈夾層患者 TT3，TSH 及 FT3 水平相對較低，FT4 水平相對較高，差異有統計學意義（P 值均小于 0.0001表 1）。
2.3 主動脈夾層患者圍術期血肌酐水平
根據以上研究結果，我們進一步探究在急性 A 型主動脈夾層中甲功對術后血肌酐水平的影響。88 例夾層患者中，12 例患者術后血肌酐水平較術前降低，76 例患者術后血肌酐水平較術前升高。根據 AKIN 診斷標準，47 例（53.4%）患者在夾層手術后發生急性腎損傷。夾層患者甲狀腺相關激素水平與圍術期血肌酐關系
基于北京安貞醫院推薦甲狀腺相關激素正常范圍，我們根據甲功測試結果將本研究中的夾層患者分為不同亞組：低 TT3 組（TT3<1.01 nmol/L）與對照組（TT3≥1.01 nmol/L）；低 TSH 組（TSH<0.49 nmol/L）與對照組（TSH≥0.49 nmol/L）；低 FT3 組（FT3<3.28 pmol/L）與對照組（FT3≥3.28 pmol/L）；高 FT4 組（FT4>16.03 pmol/L）與對照組（FT4≤16.03 pmol/L）。由于夾層患者與健康成年人在 TT4 水平方面無明顯差異，因此我們進一步探究 TT4 水平在急性 A 型主動脈夾層中的臨床意義，不進一步根據 TT4 水平對夾層患者進行分組。我們比較各亞組間其他甲狀腺相關激素水平，患者基線數據及術后術前血肌酐變化量（術后術前血肌酐變化量定義為：術后 72 h 內血肌酐最高值與術前血肌酐值的差值）。結果顯示，低 TSH 組夾層患者與其對照組相比，術后術前血肌酐差值差異無統計學意義（表 2，P=0.618）。在低 FT3 組與其對照組以及高 FT4 組與其對照組關于術后術前血肌酐差值的對比中，我們同樣未發現差異有統計學意義（表 3，P=0.835；表 4，P=0.338）。然而我們發現，相比對照組，低 TT3 組患者的術后術前血肌酐變化量更高，同時急性腎損傷的發生率也更高（P=0.019，P=0.008，表 5）。此外，低 TT3 組的患者也顯示出更低的 FT3 水平（P=0.003，表 5）。
表2
低 TSH 組和對照組數據對比[/例（%）]
表3
低 FT3 組與對照組數據對比[/例（%）]
表4
高 T4 組與對照組數據對比[/例（%）]
表5
低 TT3 組與正常 T3 組數據對比[/例（%）]
2.4 甲狀腺相關激素水平與術前血肌酐
我們還發現，低 TT3 組患者和低 TSH 組患者相比對照組有更高的術前血肌酐水平，而高 FT4 組患者相比對照組有更低的術前肌酐水平（表 5，P=0.027；表 2，P=0.049；表 4，P=0.03）。
3 討論
急性 A 型主動脈夾層是一種高風險，高死亡率的致病性疾病[8]。手術治療被認為是該疾病唯一的治療方式，對于相關患者應行急診手術治療是心血管外科的廣泛共識。雖然急診手術治療是急性 A 型主動脈的標準治療方式，但目前手術治療遠不是一種完美的 A 型主動脈夾層治療方式。該手術花費巨大，并且伴隨多種圍術期及術后遠期并發癥。對于 A 型主動脈夾層患者而言，明確術后不良事件的風險因子對于了解相關患者的遠期預后具有重要意義。
在臨床中，我們發現，急性 A 型主動脈夾層患者似乎比正常健康人更胖，并且部分患者表現出有表情淡漠的臨床癥狀，該癥狀與甲減患者特征性臨床表現相似。因此，我們嘗試了解急性 A 型主動脈夾層患者甲功水平。結果顯示，急性 A 型主動脈夾層患者果然在甲功方面與正常健康人不同，夾層患者具有更低的 TT3、TSH、FT3 以及更高的 FT4 水平。我們還發現夾層患者較正常健康人相比，BMI 更高，該結果與我們的臨床經驗相符合。通過夾層患者與正常健康人的血樣對比，我們發現夾層患者似乎表現出某種程度的甲功異常。回顧以往國內外研究，我們發現甲功異常經常出現于危重癥患者中，該現象被稱為“非甲狀腺疾病綜合征”[1]。該疾病通常表現為低 T3 水平，并且可合并有低 T4 或低 TSH。一些學者推測該現象源于 T4 向 T3 轉化的減少，或者是由于甲狀腺結合蛋白產生減少及結合能力的減弱[9]。很多以往研究顯示不正常的甲狀腺激素水平與心血管疾病的不良預后，血肌酐的升高以及急性腎損傷的發生密切相關[2，10-12]。基于以上臨床研究結果，一些學者更傾向于認為在危重癥患者中表現出的甲狀腺功能異常是應激狀態下發生的異常的適應性反應[1]。目前甲狀腺相關激素在主動脈夾層中的臨床意義尚未有定論。Paulo 等[13]學者曾嘗試探究主動脈夾層患者中主動脈黏液樣變組織與甲狀腺相關激素的關系，同時作者比較夾層患者與健康人間甲狀腺相關激素水平的差異。該研究結果顯示甲狀腺相關激素水平與主動脈夾層中主動脈黏液樣變物質的出現無明顯相關性，同時夾層患者與正常人甲狀腺相關激素水平無明顯差異，但該研究僅納入 28 例主動脈夾層患者。
本次研究發現與健康人相比，部分急性 A 型主動脈夾層患者的甲狀腺相關激素水平有明顯差異。但同時我們也發現一部分夾層患者的甲功水平在正常范圍內。因此我們想要探究異常的甲狀腺相關激素水平是否具有某種臨床意義。因此，我們按照甲狀腺相關激素正常范圍將本研究中夾層患者分為一些不同亞組，比如低 TT3 組及其對照組、低 TSH 組及其對照組、低 FT3 組及其對照組等。由于肌酐增加及急性腎損傷的發生是心臟術后的常見不良事件，因此我們嘗試研究夾層患者術前甲狀腺相關激素水平與術后血肌酐的關系。結果顯示低 TSH 組、低 FT3 組以及高 FT4 組與其對照組相比，在術后術前血肌酐變化量及術后急性腎損傷發生率方面無明顯差異。然而低 T3 組夾層患者相比對照組而言有更高的術后術前肌酐變化量，同時術后急性腎損傷的發生數量也明顯較高。此研究結果與以往研究結果類似。1999 年，Kreisman 等[10]的研究指出，在甲減患者中存在有持續的可逆的血肌酐升高的現象。有韓國學者也指出，在甲狀腺切除術后，處于術后甲減狀態的患者急性腎損傷的發生率更高[11]。因此，甲狀腺功能障礙與腎功能間有一定的關系。對于急性 A 型主動面夾層患者而言，術后血肌酐的升高及急性腎損傷的發生是術后最常見的并發癥之一。以往研究顯示圍術期急性腎損傷的發生與很多圍術期不良事件的發生有關，并影響患者中遠期生存率[5]。此外，Andrea 等[6]學者研究顯示心臟術后患者輕微的血肌酐升高既伴隨遠期生存率的降低。由于本次研究時間有限，暫不能開展患者遠期隨訪，因此尚不明確本次研究中患者遠期結果。本次研究顯示，術前伴隨低 T3 的急性 A 型主動脈夾層患者術后血肌酐升高值更高，急性腎損傷發生率也明顯增高，該圍術期并發癥預示相關患者預后不良，具體發生機制尚待進一步的臨床研究。在原發性甲減患者中，靜息狀態下外周循環阻力增高，血容量降低，心輸出量也明顯降低[14]。該病理生理改變導致腎臟供血減少，血肌酐增加[15]。我們推測在本次研究中的低 TT3 夾層患者機體發生類似病理生理變化。此外，甲狀腺相關激素對腎臟轉運系統的發育有重要作用。目前，一些學者提出這樣一種觀點：在急性或慢性腎臟疾病患者中，甲狀腺功能減退將加速患者腎功能的惡化[16]。在中國，對于急性 A 型主動脈夾層患者通常采取弓部置換加象鼻支架植入[17]。在本次研究中，82 例患者接受 Bentall 手術或升主動脈置換加弓部置換及象鼻支架植入術，該術式手術范圍較大，術后急性腎損傷發生率高，在此基礎上，患者體內輕微的甲功降低可能會嚴重影響患者術后腎功能及血肌酐水平。
在中國，甲功檢測并非急性 A 型主動脈夾層患者術前常規檢查。然而根據本次研究結果，我們發現夾層患者與健康人相比，甲狀腺相關激素水平有明顯差異。根據以往關于“非甲狀腺疾病綜合征”的研究報道，我們有理由相信在急性 A 型主動脈夾層患者中發生了類似的病理生理過程。對本研究中的夾層患者進行進一步研究發現，術前低 TT3 的夾層患者術后有更高的血肌酐值的增加，同時急性腎損傷發生率增加，具體機制可能是甲減影響了腎功能。然而，我們不排除這樣一種解釋：低 TT3 水平是夾層患者一種不良生理狀態的綜合體現，血肌酐升高的原因來自于這樣一種不良的綜合體現，而并非由低 TT3 直接導致。那么，調整甲狀腺激素是否能減輕夾層患者術后血肌酐的升高呢？目前尚無基于此猜想的臨床研究。一些學者曾嘗試在其他疾病中探究甲狀腺激素替代治療的臨床作用。一項研究顯示，對于擴張性心肌病合并甲減的患者而言，補充甲狀腺激素將增加左室舒張末期容量，降低患者心率。另外一項研究顯示，對于行冠脈旁路移植術的患者而言，補充 T3 激素將降低術后近期及遠期不良事件發生率[18]。然而 Klemperer 等[19]所進行的研究并未有顯示出相似結果。綜合來看，以往關于補充甲狀腺激素在心血管疾病中的作用的研究結果相互矛盾，相關問題應進一步探究。Flore 等[20]曾報道對于甲減患者使用外源甲狀腺素補充能明顯降低血肌酐值。也有中國學者發現對亞甲減患者使用甲狀腺素能改善腎功能[21]。是否對急性 A 型主動脈夾層患者使用額外的甲狀腺激素能降低術后血肌酐的升高及急性腎損傷的發生率，我們目前不得而知。然而，對相關患者使用甲狀腺激素應慎重，甲狀腺激素對心臟有正性肌力作用，該藥理作用可能增高夾層患者發生主動脈破裂的可能性。
本次研究有某些局限：（1）本次研究納入患者有限，同時患者來源于單個心臟中心。（2）由于本次研究是觀察性研究，我們發現部分夾層患者伴隨術前低 T3，但我們不確定其具體機制；（3）本次研究缺少遠期隨訪，不能明確術前甲狀腺相關激素水平與患者術后遠期生存率的關系。
本次研究發現，部分機型 A 型主動脈夾層患者術前伴隨有甲狀腺相關激素水平的降低。術前低 TT3 是急性 A 型主動脈夾層患者術后肌酐升高的風險因子。考慮到術前甲功與術后血肌酐的關系，對于急性 A 型主動脈夾層患者應將甲功檢測列為常規術前檢查。
利益沖突：無。
