肺癌是目前發病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著低劑量螺旋 CT 在體檢中的應用，越來越多的早期肺癌被發現并接受手術治療。圍手術期康復是肺癌外科的重要研究方向，癥狀管理是圍手術期照護的基礎。目前，基于患者報告結局（patient-reported outcome，PRO）的癥狀管理越來越受到臨床重視[2-3]，評估肺癌患者手術前的癥狀負擔是圍手術期全流程癥狀管理的第一步。然而，目前絕大多數文獻主要在討論手術治療后或放化療患者的癥狀負擔[4-10]，而在當今微創胸腔鏡手術占主流手術方式的時代，肺癌患者手術前的癥狀負擔如何，目前尚無相關文獻明確。本研究擬調查肺癌患者手術前的癥狀負擔和生活質量，為臨床進行圍手術期癥狀管理提供數據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究數據來源于一個目前正在進行的多中心、前瞻性、觀察性研究，臨床試驗注冊號：NCT03341377。該研究通過了四川省腫瘤醫院的倫理審批，倫理批件號：SCCHEC-02-2017-042。本研究的患者入組時間為 2017 年 11 月至 2019 年 7 月，入組標準為：（1）經病理確診的原發性肺癌初治患者；（2）行外科手術治療，排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）不能理解研究內容或者有認知障礙；（3）術后病理為 IV 期肺癌。
1.2 數據采集
1.2.1 一般資料
人口統計學資料、手術信息及病理資料等，由電子病歷系統提取。0～Ⅰ期定義為早期肺癌，Ⅱ～Ⅲ期定義為中晚期肺癌。
1.2.2 癥狀數據
采用紙質版或者電子版 MD 安德森癥狀評估量表-肺癌模塊（MD Anderson Symptom Inventory–Lung Cancer Module，MDASI-LC），在手術前患者被要求獨立填寫量表，如果他們在填寫量表時遇到困難，調查人員或其他代理人將通過大聲朗讀每個條目并記錄他們的回答來幫助他們。MDASI-LC 包括 16 項肺癌及治療相關的核心癥狀和 6 項由癥狀引起的日常功能損傷，共 22 個條目[11]。MDASI-LC 采用 0～10 計量計分法，0 代表無癥狀或對生活無干擾，10 代表能想象的最嚴重癥狀或對生活完全干擾。評分≥1 定義為存在癥狀或生活干擾，1～3 分表示輕度癥狀或輕度干擾生活，4～6 分表示中度癥狀或中度干擾生活，7～10 分表示重度癥狀或重度干擾生活。
1.2.3 生活質量
采用單一條目生活質量評分量表（Single-item Spitzer Uniscale，UNISCALE）[12, 13]，采集方式同 MDASI-LC 癥狀數據。UNISCALE 只有一個條目，采用 0～10 計分法，0 代表生活質量不能再差，10 代表生活質量不能再好。
1.3 數據管理
采用國際通用的科研數據管理平臺 REDCap（Research Electronic Data Capture）進行數據管理[14]，所有數據最終都錄入此系統。REDCap 系統直接安裝在我院的服務器上，網址：
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。經校驗，計量資料為非正態分布，以中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用率、構成比或絕對數描述，組間比較應用 
檢驗或 Fisher 確切概率法。兩變量間比較采用 Spearman 進行相關分析。統計均為雙側，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共入組 265 例肺癌手術患者，多數患者為年齡≤60 歲、男性、無吸煙史、無飲酒史、早期及腺癌；見表 1。
表1
265 例肺癌手術患者的一般資料［例（%）］
2.2 癥狀數據
90.9% 的肺癌手術患者都具有術前癥狀（≥1 分），中位癥狀評分為 11（20.0）分。最常見的 5 個癥狀為：咳嗽（66.8%）、口干（53.6%）、健忘（52.8%）、睡眠不安（52.1%）和乏力（44.2%）；見表 2。最常見的 5 個中重度癥狀為：睡眠不安（23.0%）、苦惱（18.5%）、健忘（16.6%）、咳嗽（16.2%）和口干（16.2%）；見表 2。癥狀對生活干擾最嚴重的是情緒（41.5%）和生活樂趣（30.6%）；見表 2。
表2
265 例肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分［M（IQR）/例（%）］
2.3 生活質量
肺癌患者手術前中位生活質量評分為 8（4.0）分；見表 2。
2.4 不同病理分期的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分
與中晚期肺癌相比，早期肺癌患者在手術前具有更輕的疼痛、乏力、氣促、胃口差、麻木感和咳嗽，其癥狀對工作（包括家務勞動）、與他人的關系、走路和生活樂趣的影響更小，同時早期肺癌患者具有更好的生活質量（P<0.05）；見表 3。
表3
不同病理分期的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分［M（IQR）］
2.5 不同病理類型的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分
與非腺癌相比較，腺癌患者在手術前具有更輕的咳嗽和更好的生活質量（P<0.05）；見表 4。
表4
不同病理類型的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分［M（IQR）］
2.6 癥狀評分與癥狀干擾生活和生活質量的相關性分析
Spearman 相關性分析提示：癥狀評分（總分）與癥狀干擾生活評分（總分）呈正相關（r=0.66，P<0.01），與生活質量評分呈負相關（r=–0.41，P<0.01）
3 討論
目前，“以患者為中心”的癥狀管理模式越來越受到臨床的重視。不同于以往醫生詢問患者癥狀和判斷患者癥狀強度的模式，本研究采用的是患者報告自身的癥狀，這不僅充分重視患者的感受，而且采用量表更全面和準確地反映了患者的聲音[2]。本研究采用基于 PRO 的形式，較全面且準確地呈現了肺癌患者手術前的癥狀負擔和生活質量。研究結果初步構建了肺癌手術患者治療前的基線癥狀數據。本研究發現：大部分肺癌患者手術前均具有癥狀，但多為輕度。最常見和嚴重的癥狀為咳嗽、口干、健忘和睡眠不安。早期肺癌患者具有更輕的癥狀負擔和更好的生活質量。
手術前準確掌握患者的癥狀信息不僅有利于術前精準癥狀干預，從而促進術后恢復和改善治療依從性，而且有助于與手術后的癥狀進行區別[15-16]。本研究發現肺癌患者術前最常見的 5 個癥狀和最嚴重的 5 個癥狀中，除咳嗽為肺癌特異性癥狀外，其他均為非肺癌特異性癥狀。臨床上對于咳嗽多會進行及時干預，但是對于乏力等非特異性癥狀尚未引起足夠的重視和早期干預。另外，Zabora 等[17]的研究發現肺癌人群苦惱發病率最高，為 43.4%。本研究中患者心理上的癥狀負擔，比如苦惱和悲傷感，在本組人群中的發生率和中重度強度中分別名列前 8 位和前 6 位；另外癥狀對生活干擾最嚴重的是情緒和生活樂趣，這都提示患者對于疾病本身或手術治療具有一定的心理負擔，需要臨床引起高度的重視。邵茜茜等[4]研究發現：肺癌術后最常見的癥狀是疼痛、咳嗽、咳痰和睡眠不安，較嚴重的癥狀是咳嗽、悲傷感和疼痛。Fagundes 等[18]的研究發現：肺癌術后最嚴重的 5 個癥狀是乏力、疼痛、氣促、睡眠不安和瞌睡。這些研究提示肺癌患者術前和術后的癥狀是不同的，需要不同的癥狀干預措施。
不同的腫瘤負荷可能導致不同的癥狀負擔和生活質量。本研究發現中晚期肺癌患者具有更差的生活質量和更重的疾病相關的癥狀負擔，比如疼痛、氣促、咳嗽等；而主要與治療相關的癥狀，比如惡心、嘔吐等與早期肺癌相比無明顯區別，這與相關文獻報道一致[11]。另外，本研究提示：腺癌患者具有更輕的咳嗽和更好的生活質量，而在其他癥狀方面并無區別，這可能與腺癌多為周圍型且分期較早有關。Mendoza 等[15]報道了小細胞肺癌具有最嚴重的咳嗽和氣促癥狀，這與小細胞肺癌多為中央型和分期較晚有關。由于本研究主要納入肺癌手術人群，小細胞肺癌占比太少，故未進行單獨分析。
目前，尚需要更多的研究來明確術前癥狀負擔和術后近期結局及遠期結局的直接關系。本研究發現肺癌患者術前癥狀負擔越重，對生活干擾越大，患者生活質量越差，這與常識和文獻報道一致[19-20]。Sloan 等[21]的研究提示：肺癌患者診斷時，良好的生活質量與更長的生存時間密切相關。Pompili 等[16]的研究發現：術前較差的生活質量與肺癌術后并發癥密切相關。該研究為臨床上及時減輕肺癌患者術前癥狀負擔，從而提高術前生活質量，最終減少術后并發癥提供了間接的理論依據。后續研究我們將關注肺癌患者手術前癥狀負擔和術后臨床結局的關系，為臨床癥狀干預提供直接理論依據。
本研究采用的量表是 MDASI-LC，其回顧時間段為 24 h，患者可在 5 min 內完成。MDASI-LC 的可行性已在多個中心進行的研究中得到證實[11, 22-23]，是經過驗證且漢化的國際 4 大肺癌特異性量表之一[24]。但是該量表是在放化療人群中做的開發驗證[11]，其癥狀條目可能并不能完全反映肺癌手術患者治療前的癥狀，可能會遺漏一些癥狀，比如胸悶、咯血等[19, 25-26]，這是該研究的主要局限。另外，本研究對入組患者的文化程度有一定要求，需要患者能理解研究內容且在絕大部時候能獨立完成 PRO 量表的填寫，這將在一定程度上影響本研究結論的普適性。最后，本研究的樣本量偏小，研究結論有待在更大樣本的研究中進一步證實。
利益沖突：無。
肺癌是目前發病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著低劑量螺旋 CT 在體檢中的應用，越來越多的早期肺癌被發現并接受手術治療。圍手術期康復是肺癌外科的重要研究方向，癥狀管理是圍手術期照護的基礎。目前，基于患者報告結局（patient-reported outcome，PRO）的癥狀管理越來越受到臨床重視[2-3]，評估肺癌患者手術前的癥狀負擔是圍手術期全流程癥狀管理的第一步。然而，目前絕大多數文獻主要在討論手術治療后或放化療患者的癥狀負擔[4-10]，而在當今微創胸腔鏡手術占主流手術方式的時代，肺癌患者手術前的癥狀負擔如何，目前尚無相關文獻明確。本研究擬調查肺癌患者手術前的癥狀負擔和生活質量，為臨床進行圍手術期癥狀管理提供數據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究數據來源于一個目前正在進行的多中心、前瞻性、觀察性研究，臨床試驗注冊號：NCT03341377。該研究通過了四川省腫瘤醫院的倫理審批，倫理批件號：SCCHEC-02-2017-042。本研究的患者入組時間為 2017 年 11 月至 2019 年 7 月，入組標準為：（1）經病理確診的原發性肺癌初治患者；（2）行外科手術治療，排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）不能理解研究內容或者有認知障礙；（3）術后病理為 IV 期肺癌。
1.2 數據采集
1.2.1 一般資料
人口統計學資料、手術信息及病理資料等，由電子病歷系統提取。0～Ⅰ期定義為早期肺癌，Ⅱ～Ⅲ期定義為中晚期肺癌。
1.2.2 癥狀數據
采用紙質版或者電子版 MD 安德森癥狀評估量表-肺癌模塊（MD Anderson Symptom Inventory–Lung Cancer Module，MDASI-LC），在手術前患者被要求獨立填寫量表，如果他們在填寫量表時遇到困難，調查人員或其他代理人將通過大聲朗讀每個條目并記錄他們的回答來幫助他們。MDASI-LC 包括 16 項肺癌及治療相關的核心癥狀和 6 項由癥狀引起的日常功能損傷，共 22 個條目[11]。MDASI-LC 采用 0～10 計量計分法，0 代表無癥狀或對生活無干擾，10 代表能想象的最嚴重癥狀或對生活完全干擾。評分≥1 定義為存在癥狀或生活干擾，1～3 分表示輕度癥狀或輕度干擾生活，4～6 分表示中度癥狀或中度干擾生活，7～10 分表示重度癥狀或重度干擾生活。
1.2.3 生活質量
采用單一條目生活質量評分量表（Single-item Spitzer Uniscale，UNISCALE）[12, 13]，采集方式同 MDASI-LC 癥狀數據。UNISCALE 只有一個條目，采用 0～10 計分法，0 代表生活質量不能再差，10 代表生活質量不能再好。
1.3 數據管理
采用國際通用的科研數據管理平臺 REDCap（Research Electronic Data Capture）進行數據管理[14]，所有數據最終都錄入此系統。REDCap 系統直接安裝在我院的服務器上，網址：
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。經校驗，計量資料為非正態分布，以中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用率、構成比或絕對數描述，組間比較應用 檢驗或 Fisher 確切概率法。兩變量間比較采用 Spearman 進行相關分析。統計均為雙側，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共入組 265 例肺癌手術患者，多數患者為年齡≤60 歲、男性、無吸煙史、無飲酒史、早期及腺癌；見表 1。
表1
265 例肺癌手術患者的一般資料［例（%）］
2.2 癥狀數據
90.9% 的肺癌手術患者都具有術前癥狀（≥1 分），中位癥狀評分為 11（20.0）分。最常見的 5 個癥狀為：咳嗽（66.8%）、口干（53.6%）、健忘（52.8%）、睡眠不安（52.1%）和乏力（44.2%）；見表 2。最常見的 5 個中重度癥狀為：睡眠不安（23.0%）、苦惱（18.5%）、健忘（16.6%）、咳嗽（16.2%）和口干（16.2%）；見表 2。癥狀對生活干擾最嚴重的是情緒（41.5%）和生活樂趣（30.6%）；見表 2。
表2
265 例肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分［M（IQR）/例（%）］
2.3 生活質量
肺癌患者手術前中位生活質量評分為 8（4.0）分；見表 2。
2.4 不同病理分期的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分
與中晚期肺癌相比，早期肺癌患者在手術前具有更輕的疼痛、乏力、氣促、胃口差、麻木感和咳嗽，其癥狀對工作（包括家務勞動）、與他人的關系、走路和生活樂趣的影響更小，同時早期肺癌患者具有更好的生活質量（P<0.05）；見表 3。
表3
不同病理分期的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分［M（IQR）］
2.5 不同病理類型的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分
與非腺癌相比較，腺癌患者在手術前具有更輕的咳嗽和更好的生活質量（P<0.05）；見表 4。
表4
不同病理類型的肺癌患者手術前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質量評分［M（IQR）］
2.6 癥狀評分與癥狀干擾生活和生活質量的相關性分析
Spearman 相關性分析提示：癥狀評分（總分）與癥狀干擾生活評分（總分）呈正相關（r=0.66，P<0.01），與生活質量評分呈負相關（r=–0.41，P<0.01）
3 討論
目前，“以患者為中心”的癥狀管理模式越來越受到臨床的重視。不同于以往醫生詢問患者癥狀和判斷患者癥狀強度的模式，本研究采用的是患者報告自身的癥狀，這不僅充分重視患者的感受，而且采用量表更全面和準確地反映了患者的聲音[2]。本研究采用基于 PRO 的形式，較全面且準確地呈現了肺癌患者手術前的癥狀負擔和生活質量。研究結果初步構建了肺癌手術患者治療前的基線癥狀數據。本研究發現：大部分肺癌患者手術前均具有癥狀，但多為輕度。最常見和嚴重的癥狀為咳嗽、口干、健忘和睡眠不安。早期肺癌患者具有更輕的癥狀負擔和更好的生活質量。
手術前準確掌握患者的癥狀信息不僅有利于術前精準癥狀干預，從而促進術后恢復和改善治療依從性，而且有助于與手術后的癥狀進行區別[15-16]。本研究發現肺癌患者術前最常見的 5 個癥狀和最嚴重的 5 個癥狀中，除咳嗽為肺癌特異性癥狀外，其他均為非肺癌特異性癥狀。臨床上對于咳嗽多會進行及時干預，但是對于乏力等非特異性癥狀尚未引起足夠的重視和早期干預。另外，Zabora 等[17]的研究發現肺癌人群苦惱發病率最高，為 43.4%。本研究中患者心理上的癥狀負擔，比如苦惱和悲傷感，在本組人群中的發生率和中重度強度中分別名列前 8 位和前 6 位；另外癥狀對生活干擾最嚴重的是情緒和生活樂趣，這都提示患者對于疾病本身或手術治療具有一定的心理負擔，需要臨床引起高度的重視。邵茜茜等[4]研究發現：肺癌術后最常見的癥狀是疼痛、咳嗽、咳痰和睡眠不安，較嚴重的癥狀是咳嗽、悲傷感和疼痛。Fagundes 等[18]的研究發現：肺癌術后最嚴重的 5 個癥狀是乏力、疼痛、氣促、睡眠不安和瞌睡。這些研究提示肺癌患者術前和術后的癥狀是不同的，需要不同的癥狀干預措施。
不同的腫瘤負荷可能導致不同的癥狀負擔和生活質量。本研究發現中晚期肺癌患者具有更差的生活質量和更重的疾病相關的癥狀負擔，比如疼痛、氣促、咳嗽等；而主要與治療相關的癥狀，比如惡心、嘔吐等與早期肺癌相比無明顯區別，這與相關文獻報道一致[11]。另外，本研究提示：腺癌患者具有更輕的咳嗽和更好的生活質量，而在其他癥狀方面并無區別，這可能與腺癌多為周圍型且分期較早有關。Mendoza 等[15]報道了小細胞肺癌具有最嚴重的咳嗽和氣促癥狀，這與小細胞肺癌多為中央型和分期較晚有關。由于本研究主要納入肺癌手術人群，小細胞肺癌占比太少，故未進行單獨分析。
目前，尚需要更多的研究來明確術前癥狀負擔和術后近期結局及遠期結局的直接關系。本研究發現肺癌患者術前癥狀負擔越重，對生活干擾越大，患者生活質量越差，這與常識和文獻報道一致[19-20]。Sloan 等[21]的研究提示：肺癌患者診斷時，良好的生活質量與更長的生存時間密切相關。Pompili 等[16]的研究發現：術前較差的生活質量與肺癌術后并發癥密切相關。該研究為臨床上及時減輕肺癌患者術前癥狀負擔，從而提高術前生活質量，最終減少術后并發癥提供了間接的理論依據。后續研究我們將關注肺癌患者手術前癥狀負擔和術后臨床結局的關系，為臨床癥狀干預提供直接理論依據。
本研究采用的量表是 MDASI-LC，其回顧時間段為 24 h，患者可在 5 min 內完成。MDASI-LC 的可行性已在多個中心進行的研究中得到證實[11, 22-23]，是經過驗證且漢化的國際 4 大肺癌特異性量表之一[24]。但是該量表是在放化療人群中做的開發驗證[11]，其癥狀條目可能并不能完全反映肺癌手術患者治療前的癥狀，可能會遺漏一些癥狀，比如胸悶、咯血等[19, 25-26]，這是該研究的主要局限。另外，本研究對入組患者的文化程度有一定要求，需要患者能理解研究內容且在絕大部時候能獨立完成 PRO 量表的填寫，這將在一定程度上影響本研究結論的普適性。最后，本研究的樣本量偏小，研究結論有待在更大樣本的研究中進一步證實。
利益沖突：無。
