引用本文： 莫益俊, 林麗娜, 顏峻, 鐘承華, 況軍, 郭權威, 譚劍峰, 李東方, 張建華. 編織技術微創治療雞胸的可行性研討. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1119-1124. doi: 10.7507/1007-4848.201901019 復制
雞胸發病率僅次于漏斗胸，好發于男性[1]，通常在青春期早期階段表現出來，導致患者不自信和難為情，繼而引起體姿異常，進一步加劇病情，直到骨骼發育成熟。因此嚴重影響患者的身心健康，導致生長遲緩，勞力性呼吸困難[1-2]，甚至引起自卑等心理障礙[3]。因此，目前針對雞胸的首選治療方法是早期手術矯形治療，通過重塑胸廓外形，達到改變患者自身形象實現身心健康的目的[4]。目前，臨床上采用的治療方法有 Ravitch 手術技巧[5]、改良的 Ravitch 手術技巧[6]以及微創的 Abramson 手術技巧[7]和三明治手術技巧[8] 3 大類。
雖然微創技術已在臨床中廣泛應用，但療效未及開放手術一致的水平，外科醫生仍不斷在探索微創治療雞胸更高效的方法。2009 年，Kálmán[9]報道將鋼板串在胸壁上治療雞胸取得了良好的治療效果，但樣本量較小，手術的安全性、有效性及手術并發癥需要進一步驗證。從 2011 年 1 月開始我們亦設計探索該微創治療技術，因鋼板曾 4 次穿過胸壁，鋼板與肌肉、肋骨、胸骨緊密交織在一起，稱之為編織技術，迄今已治療雞胸 51 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2011 年 1 月至 2018 年 12 月經編織技術治療 51 例雞胸患者的臨床資料，男 47 例、女 4 例，年齡 9～29（13.7±2.9）歲，其中 9～14 歲 34 例。不對稱型雞胸 44 例，對稱型 7 例。所有患者術前行螺旋 CT 檢查及三維重建胸壁，心臟彩超檢查排除心臟病變導致的前胸壁突出畸形，術前常規做血氣分析、血常規、凝血功能等檢查。排除標準：雞胸合并漏斗胸采取改良的 Ravitch 技術，胸骨前突不顯著、年齡小的患者采取保守治療。
1.2 編織手術方法
術前測量患者胸骨凸起最明顯的平面至腋中線的距離，確定置入鋼板的長度，并根據胸廓畸形程度將鋼板彎曲成合適形狀，確保鋼板能通過肋間并壓低凸起的畸形胸壁（圖 1），并將塑形好的鋼板套在引導用的胸腔引流管上，用絲線縫合固定，防止牽拉過程中滑脫。術前預防性使用抗生素不超過 48 h。
圖1
編織技術矯形鋼板置入位置
a：CT 三維重建顯示鋼板在腋前線第 5 肋間進入胸腔，從胸骨旁第 4 肋間跨過胸骨再從另一側胸骨旁第 4 肋間進入胸腔，然后從腋前線第 5 肋間穿出胸壁，凸起的胸骨被壓低；b：右側面圖示鋼板往后達腋中線第 6 肋間水平，胸骨明顯被壓低；c：軸位圖示鋼板穿插在皮下、肋骨、胸骨之間
鋼板置入過程如下：患者取仰臥位，雙手上舉固定于托手架，氣管插管全身麻醉并給予肌肉松弛藥物。在胸骨凸起最明顯的平面下方放置預先做好的矯形鋼板（寬 12.7 mm，厚 2 mm）以支撐起凹陷或扁平的胸壁。在兩側腋中線第 7 肋間同時做一個 5 mm 切口，放入套管針及 5 mm 小兒胸腔鏡，在胸腔鏡監視下完成后續手術操作。操作先從右側開始，在腋前線第 5 肋間做一個 2 cm 切口，切開肌肉進入胸腔，引導器凹面向上從第 5 肋間切口進入胸腔，向上在胸骨旁右側第 4 肋間穿過肌肉，到達凸起的胸骨表面，引導器翻轉為凹面向下，從胸骨旁左側第 4 肋間進入胸腔，然后從左側腋前線第 5 肋間切口穿出胸壁，將連接鋼板的胸腔引流管另一端縫合固定在引導器上，引導器牽拉胸管到對側，然后再牽拉胸腔引流管將矯形鋼板牽引至預定位置。開始時矯形鋼板的凹面向上，當鋼板走行到胸骨前方時開始反轉 180° 變為凹面向下，繼續牽拉胸腔引流管將鋼板拉到對側腋中線位置。鋼板穿行肋間的高低和放置鋼板的數量根據胸壁畸形實際情況決定，程度輕的患者放置 1 根鋼板即可矯形滿意（圖 2），嚴重者需放置 2 根 （圖 3）甚至 3 根鋼板。置入鋼板后，胸廓表面不平者，可用手掌在上方施加壓力將胸壁壓平，最后把鋼板的兩端藏在背闊肌后方，用不可吸收縫合線通過鋼板兩端的孔和肌肉縫合固定，鋼板兩端無須固定片加固。膨肺排出胸腔氣體后縫合切口，不放置胸腔引流管，最外層皮膚采用可吸收線美容縫合。
圖2
1 例 13 歲雞胸男孩鋼板置入前、后胸廓對比
a：右側面圖顯示置入前胸骨明顯凸起；b：額面圖示置入后胸廓顯得寬闊飽滿；c：右側面圖示傷口隱蔽，愈合良好；d：術后單根鋼板放置位置的影像學表現
圖3
1 例 15 歲雞胸男孩鋼板置入前、后胸廓對比
a：額面圖示術前胸部前凸明顯（a1），術后胸廓優美，因鋼板未取出，表面可見胸骨前鋼板凸起的痕跡（a2）；b：左側面顯示術前胸部呈球形突出（b1），術后胸骨前突已消失，傷口愈合良好（b2）；c：胸部 X 線片顯示術后雙根鋼板放置位置的影像學表現
幫助成功放置鋼板的措施：（1） 在胸腔鏡直視下操作；（2）先使用引導器穿過放置鋼板的路徑，然后通過胸管牽引鋼板至對側；（3）不對稱的雞胸，鋼板要根據胸壁畸形情況塑形，在胸壁凹陷或者扁平的地方做成向上突起的弧形；（4） 放置完成后鋼板兩端用折彎器稍微彎向肋骨側，防止鋼板外露，且固定效果更好。
1.3 術后效果評價
術后預防性應用抗生素預防感染。術后第 1 d 應用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估患者疼痛程度，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；結合靜脈用藥、口服藥物控制疼痛。術后第 1 d 行胸部 X 線片檢查了解術后情況及存檔備復查時對比。出院后每季度定期返院做體格檢查，評估雞胸有無復發、鋼板有無移位、皮膚有無破裂、有無呼吸困難及鋼板對生長發育產生不良影響等，并酌情決定復查胸部 X 線片或螺旋 CT。鋼板置入 2 年后取出鋼板，取出鋼板時只需要在原手術切口切開 2 cm，數分鐘即可將鋼板拉出。術后常規隨訪 4 年。通過比較鋼板置入前和取出后的胸廓外形判斷矯形效果，分為優秀、良好、一般、差 4 個等級。
2 結果
2.1 矯形鋼板置入術后情況及并發癥
51 例均順利完成矯形手術，鋼板置入手術時間為（63.9±15.8）min，術中出血量為（19.8±8.8）mL，術后住院時間為（4.6±1.6）d。術中有 2 例患者損傷肋間動脈，予電凝止血；術后第 1 d 有 29 例患者表現為中度疼痛（NRS 4～6 分），無重度疼痛患者，疼痛主要發生在術后 48 h 內，此后逐漸緩解。術后第 1 d 復查胸部 X 線片有 4 例氣胸，氣胸量在 5%～10%；3 例患者少量胸腔積液，胸部 X 線片顯示肋膈角略微變鈍，氣胸及胸腔積液均無需放置胸腔引流管及穿刺引流。
2.2 矯形鋼板取出術后情況及矯形效果
鋼板置入術后 2 年胸廓固化定型后，在原手術切口切開 2 cm，數分鐘即可將鋼板拉出取出鋼板。現已有 37 例患者取出鋼板，取出術后住院時間為（1.4±0.5）d，術后平均隨訪時間 33（1～48）個月。矯形效果評價結果為 22 例（59.5%）優秀，9 例（24.3%）良好，胸廓外形得到明顯改善（圖 2、圖 3），其中 2 例患者在置入鋼板后評估優秀，在取出鋼板后評估為良好；5 例一般；1 例患者在術后半年活動時出現皮膚裂開，鋼板外露，予取出鋼板，二期縫合傷口，該患者矯形效果差。所有患者無鋼板移位，無胸腔感染，無患者因不可耐受的不適而取出鋼板，未發現放置鋼板后對患者的生長發育存在不良影響。
3 討論
1960 年，Ravitch[5]首次報道通過切除畸形肋軟骨、切開胸骨重塑胸壁形狀的方法治療雞胸，開放性手術適合所有胸壁畸形患者，胸廓修復效果好，有效率幾乎可以達到 100%[2, 10]，但其最大缺點是手術創傷大。此后外科醫生對經典的 Ravitch 技術進行改進。2004 年，Fonkalsrud 等[11]報道通過不太廣泛技術治療雞胸，超過 97% 的患者取得優秀或良好的效果。2011 年 Del Frari 等[12]報道一種聯合肌肉分離技術、可吸收材料及胸部支撐裝置治療雞胸的手術方式，它的優點是術中應用可吸收材料，避免二次手術取出，不干擾臨床影像。現在開放性手術已經越來越少用，也有越來越多的研究通過動態加壓系統非手術治療雞胸[13-15]，但我們發現患者的耐受性和依從性是非手術治療的最大問題，外科醫生在臨床中不斷探索通過微創的手術方法治療雞胸[16]。
2009 年，Abramson 受 Nuss 微創治療漏斗胸的啟發，將其引入雞胸的治療中，通過胸腔引流管引導在胸骨前方皮下置入單根矯形鋼板下壓突出的胸骨的方式治療雞胸，該手術最大優點是避免了開放手術，不切除胸骨及肋軟骨，鋼板完全在皮下，不進入胸腔，患者創傷減少。在以后治療雞胸中得到廣泛應用，取得了良好的矯形效果[17-21]。但我們在臨床應用中發現該方法有其局限性：鋼板完全在骨骼外，只能將凸起的胸壁壓低，不能將凹陷或者扁平的胸壁有效支撐起，術后胸壁輪廓不夠優美；治療對稱型雞胸效果好，不適用于非對稱型雞胸患者；靠牽拉鋼板兩側產生的力量壓迫凸起的胸壁，時間久了力量會減弱；鋼板兩端需要固定片縫合于肋骨固定，患者異物感明顯，舒適度下降。2016 年，Park 等[8]報道通過三明治技術治療雞胸和漏斗胸的成果，手術在畸形胸壁前方和后方放置鋼板，對畸形胸壁進行三明治式的夾壓，這個術式結合了 Abramson 手術技巧和 Nuss 手術技巧，但其對胸廓的修補效果如何尚需觀察取出鋼板之后的結果。
我們通過編織手術技巧放置的鋼板部分在肋骨外，部分在胸腔里，既可以把凸起的胸骨壓低，又可以將雙側的第 4 前肋支撐起，胸廓顯得寬闊和飽滿，具有隆胸的效果，美容效果顯著（圖 2b、2c，圖 3a、3b）；鋼板嵌插在皮下、肌肉、肋骨、胸骨間，靠自身組織的壓力將凸起的畸形胸壁壓低，壓力強大，這些組織牢固包裹住鋼板，完全不用顧慮鋼板發生移位，比起靠固定片強行牽拉壓低凸起的胸壁更為穩固；鋼板兩端無需固定片加固，患者異物感減少，舒適度增加，另外簡化了手術步驟，二次手術取出鋼板變得簡單容易。但較之 Abramson 的手術方式，我們鋼板放置的路線稍為復雜，手術進入胸腔需要在胸腔鏡引導下進行。
我們在臨床中發現編織手術方式對對稱型和非對稱型雞胸都能達到良好的效果，尤其對稱型雞胸矯形效果近乎完美。對于非對稱型雞胸患者來說，放置單根鋼板不能有效壓迫凸起胸壁或支撐起凹陷的部位，因此往往需要放置 2 根以上的鋼板才能取得滿意的效果。本研究中有 2 例患者在置入單根鋼板后胸廓飽滿、協調，評估優秀，但在隨訪期間出現胸廓部分肌肉塌陷、胸廓變平，在取出鋼板后評估為良好，這可能和單根鋼板對胸壁的支撐不夠有關。因此，在進行雞胸矯形術時，特別強調置入鋼板數量應依據胸壁畸形程度而定。本研究中有 27 例（52.9%）患者置入了 2 根以上的鋼板。
術后并發癥是手術是否安全的重要考量因素，外科醫生通過不斷的經驗積累及技術的進步，雞胸術后并發癥已經很少[22]。為減少創傷，手術從右側胸壁開始，全程在 5 mm 小兒胸腔鏡直視下引導器經過組織，以免損傷心臟、肺臟，同時觀察有無損傷肋間血管，必要時及時止血。在我們的研究中無嚴重并發癥，術中有 2 例損傷肋間動脈，經電凝止血后出血停止，不影響手術，牽引器及鋼板通過胸壁的過程中動作輕柔，避免暴力可降低損傷肋間血管的風險。術后疼痛是患者最常見的臨床表現，這與放置鋼板對組織的損傷以及鋼板對組織的壓迫有關，疼痛在不對稱雞胸患者、放置 2 根以上鋼板的患者表現更為明顯。疼痛對患者睡眠、呼吸、食欲、情緒等產生不良影響，不利于患者術后康復，故術后加強鎮痛治療非常重要，聯合口服、靜脈注射藥物可有效控制疼痛，疼痛通常在 48 h 后緩解。Knudsen 等[23]研究顯示在雞胸手術修復 6 個月后，沒有明顯的疼痛問題，感覺障礙有減少的趨勢，生活質量也有顯著改善。少量氣胸或胸腔積液可自行吸收，無需放置胸腔引流管及穿刺引流，關閉胸腔前徹底膨脹肺排出胸腔氣體可避免氣胸的發生。術后第 1 d 復查胸部 X 線片觀察有無氣胸及胸腔積液是必需的，復查胸部 X 線片留下檔案可以和出院后復查的胸部 X 線片作對比，評估鋼板有無移位。皮膚裂開導致鋼板外露是術后少見的并發癥，鋼板外露引起組織感染，需取出鋼板，待感染控制后再擇期手術治療，以下措施可以預防鋼板外露：（1）鋼板放置完成后用彎折器將鋼板兩端折彎向肋骨側，鋼板貼緊胸壁不外翹，減少對皮膚的張力；（2）用不可吸收線將鋼板兩端縫合固定在肌肉上；（3）將背闊肌覆蓋于鋼板表面。
綜上所述，在我們的研究中 83.8% 患者手術取得滿意的效果和以下因素有關：（1）通過編織技術放置走行于皮下、肋骨、胸骨間的鋼板對胸壁矯形更為穩固，對凸起胸壁的壓迫及對凹陷胸壁的支撐更為有效；（2）52.9% 患者放置 2 根以上鋼板，使用多根鋼板對胸壁外形的修復效果更好；（3）66.7% 患者為 9～14 歲兒童，兒童骨骼彈性好，胸廓可塑性強，胸廓復原后輪廓優美。但對于佩戴矯形鋼板依從性差、胸壁不對稱畸形患者、年齡較大胸壁僵硬的患者矯形效果較差，建議手術干預。因此，我們的經驗是每年在小學生中體檢篩查出低齡胸壁畸形患者。
通過編織技術在胸腔鏡直視下放置走行于皮下、肋間、胸骨表面的矯形鋼板治療雞胸安全、有效、微創，矯形更為穩固，胸廓修復滿意度高，是一種可用于臨床治療雞胸的方法。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
雞胸發病率僅次于漏斗胸，好發于男性[1]，通常在青春期早期階段表現出來，導致患者不自信和難為情，繼而引起體姿異常，進一步加劇病情，直到骨骼發育成熟。因此嚴重影響患者的身心健康，導致生長遲緩，勞力性呼吸困難[1-2]，甚至引起自卑等心理障礙[3]。因此，目前針對雞胸的首選治療方法是早期手術矯形治療，通過重塑胸廓外形，達到改變患者自身形象實現身心健康的目的[4]。目前，臨床上采用的治療方法有 Ravitch 手術技巧[5]、改良的 Ravitch 手術技巧[6]以及微創的 Abramson 手術技巧[7]和三明治手術技巧[8] 3 大類。
雖然微創技術已在臨床中廣泛應用，但療效未及開放手術一致的水平，外科醫生仍不斷在探索微創治療雞胸更高效的方法。2009 年，Kálmán[9]報道將鋼板串在胸壁上治療雞胸取得了良好的治療效果，但樣本量較小，手術的安全性、有效性及手術并發癥需要進一步驗證。從 2011 年 1 月開始我們亦設計探索該微創治療技術，因鋼板曾 4 次穿過胸壁，鋼板與肌肉、肋骨、胸骨緊密交織在一起，稱之為編織技術，迄今已治療雞胸 51 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2011 年 1 月至 2018 年 12 月經編織技術治療 51 例雞胸患者的臨床資料，男 47 例、女 4 例，年齡 9～29（13.7±2.9）歲，其中 9～14 歲 34 例。不對稱型雞胸 44 例，對稱型 7 例。所有患者術前行螺旋 CT 檢查及三維重建胸壁，心臟彩超檢查排除心臟病變導致的前胸壁突出畸形，術前常規做血氣分析、血常規、凝血功能等檢查。排除標準：雞胸合并漏斗胸采取改良的 Ravitch 技術，胸骨前突不顯著、年齡小的患者采取保守治療。
1.2 編織手術方法
術前測量患者胸骨凸起最明顯的平面至腋中線的距離，確定置入鋼板的長度，并根據胸廓畸形程度將鋼板彎曲成合適形狀，確保鋼板能通過肋間并壓低凸起的畸形胸壁（圖 1），并將塑形好的鋼板套在引導用的胸腔引流管上，用絲線縫合固定，防止牽拉過程中滑脫。術前預防性使用抗生素不超過 48 h。
圖1
編織技術矯形鋼板置入位置
a：CT 三維重建顯示鋼板在腋前線第 5 肋間進入胸腔，從胸骨旁第 4 肋間跨過胸骨再從另一側胸骨旁第 4 肋間進入胸腔，然后從腋前線第 5 肋間穿出胸壁，凸起的胸骨被壓低；b：右側面圖示鋼板往后達腋中線第 6 肋間水平，胸骨明顯被壓低；c：軸位圖示鋼板穿插在皮下、肋骨、胸骨之間
鋼板置入過程如下：患者取仰臥位，雙手上舉固定于托手架，氣管插管全身麻醉并給予肌肉松弛藥物。在胸骨凸起最明顯的平面下方放置預先做好的矯形鋼板（寬 12.7 mm，厚 2 mm）以支撐起凹陷或扁平的胸壁。在兩側腋中線第 7 肋間同時做一個 5 mm 切口，放入套管針及 5 mm 小兒胸腔鏡，在胸腔鏡監視下完成后續手術操作。操作先從右側開始，在腋前線第 5 肋間做一個 2 cm 切口，切開肌肉進入胸腔，引導器凹面向上從第 5 肋間切口進入胸腔，向上在胸骨旁右側第 4 肋間穿過肌肉，到達凸起的胸骨表面，引導器翻轉為凹面向下，從胸骨旁左側第 4 肋間進入胸腔，然后從左側腋前線第 5 肋間切口穿出胸壁，將連接鋼板的胸腔引流管另一端縫合固定在引導器上，引導器牽拉胸管到對側，然后再牽拉胸腔引流管將矯形鋼板牽引至預定位置。開始時矯形鋼板的凹面向上，當鋼板走行到胸骨前方時開始反轉 180° 變為凹面向下，繼續牽拉胸腔引流管將鋼板拉到對側腋中線位置。鋼板穿行肋間的高低和放置鋼板的數量根據胸壁畸形實際情況決定，程度輕的患者放置 1 根鋼板即可矯形滿意（圖 2），嚴重者需放置 2 根 （圖 3）甚至 3 根鋼板。置入鋼板后，胸廓表面不平者，可用手掌在上方施加壓力將胸壁壓平，最后把鋼板的兩端藏在背闊肌后方，用不可吸收縫合線通過鋼板兩端的孔和肌肉縫合固定，鋼板兩端無須固定片加固。膨肺排出胸腔氣體后縫合切口，不放置胸腔引流管，最外層皮膚采用可吸收線美容縫合。
圖2
1 例 13 歲雞胸男孩鋼板置入前、后胸廓對比
a：右側面圖顯示置入前胸骨明顯凸起；b：額面圖示置入后胸廓顯得寬闊飽滿；c：右側面圖示傷口隱蔽，愈合良好；d：術后單根鋼板放置位置的影像學表現
圖3
1 例 15 歲雞胸男孩鋼板置入前、后胸廓對比
a：額面圖示術前胸部前凸明顯（a1），術后胸廓優美，因鋼板未取出，表面可見胸骨前鋼板凸起的痕跡（a2）；b：左側面顯示術前胸部呈球形突出（b1），術后胸骨前突已消失，傷口愈合良好（b2）；c：胸部 X 線片顯示術后雙根鋼板放置位置的影像學表現
幫助成功放置鋼板的措施：（1） 在胸腔鏡直視下操作；（2）先使用引導器穿過放置鋼板的路徑，然后通過胸管牽引鋼板至對側；（3）不對稱的雞胸，鋼板要根據胸壁畸形情況塑形，在胸壁凹陷或者扁平的地方做成向上突起的弧形；（4） 放置完成后鋼板兩端用折彎器稍微彎向肋骨側，防止鋼板外露，且固定效果更好。
1.3 術后效果評價
術后預防性應用抗生素預防感染。術后第 1 d 應用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估患者疼痛程度，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；結合靜脈用藥、口服藥物控制疼痛。術后第 1 d 行胸部 X 線片檢查了解術后情況及存檔備復查時對比。出院后每季度定期返院做體格檢查，評估雞胸有無復發、鋼板有無移位、皮膚有無破裂、有無呼吸困難及鋼板對生長發育產生不良影響等，并酌情決定復查胸部 X 線片或螺旋 CT。鋼板置入 2 年后取出鋼板，取出鋼板時只需要在原手術切口切開 2 cm，數分鐘即可將鋼板拉出。術后常規隨訪 4 年。通過比較鋼板置入前和取出后的胸廓外形判斷矯形效果，分為優秀、良好、一般、差 4 個等級。
2 結果
2.1 矯形鋼板置入術后情況及并發癥
51 例均順利完成矯形手術，鋼板置入手術時間為（63.9±15.8）min，術中出血量為（19.8±8.8）mL，術后住院時間為（4.6±1.6）d。術中有 2 例患者損傷肋間動脈，予電凝止血；術后第 1 d 有 29 例患者表現為中度疼痛（NRS 4～6 分），無重度疼痛患者，疼痛主要發生在術后 48 h 內，此后逐漸緩解。術后第 1 d 復查胸部 X 線片有 4 例氣胸，氣胸量在 5%～10%；3 例患者少量胸腔積液，胸部 X 線片顯示肋膈角略微變鈍，氣胸及胸腔積液均無需放置胸腔引流管及穿刺引流。
2.2 矯形鋼板取出術后情況及矯形效果
鋼板置入術后 2 年胸廓固化定型后，在原手術切口切開 2 cm，數分鐘即可將鋼板拉出取出鋼板。現已有 37 例患者取出鋼板，取出術后住院時間為（1.4±0.5）d，術后平均隨訪時間 33（1～48）個月。矯形效果評價結果為 22 例（59.5%）優秀，9 例（24.3%）良好，胸廓外形得到明顯改善（圖 2、圖 3），其中 2 例患者在置入鋼板后評估優秀，在取出鋼板后評估為良好；5 例一般；1 例患者在術后半年活動時出現皮膚裂開，鋼板外露，予取出鋼板，二期縫合傷口，該患者矯形效果差。所有患者無鋼板移位，無胸腔感染，無患者因不可耐受的不適而取出鋼板，未發現放置鋼板后對患者的生長發育存在不良影響。
3 討論
1960 年，Ravitch[5]首次報道通過切除畸形肋軟骨、切開胸骨重塑胸壁形狀的方法治療雞胸，開放性手術適合所有胸壁畸形患者，胸廓修復效果好，有效率幾乎可以達到 100%[2, 10]，但其最大缺點是手術創傷大。此后外科醫生對經典的 Ravitch 技術進行改進。2004 年，Fonkalsrud 等[11]報道通過不太廣泛技術治療雞胸，超過 97% 的患者取得優秀或良好的效果。2011 年 Del Frari 等[12]報道一種聯合肌肉分離技術、可吸收材料及胸部支撐裝置治療雞胸的手術方式，它的優點是術中應用可吸收材料，避免二次手術取出，不干擾臨床影像。現在開放性手術已經越來越少用，也有越來越多的研究通過動態加壓系統非手術治療雞胸[13-15]，但我們發現患者的耐受性和依從性是非手術治療的最大問題，外科醫生在臨床中不斷探索通過微創的手術方法治療雞胸[16]。
2009 年，Abramson 受 Nuss 微創治療漏斗胸的啟發，將其引入雞胸的治療中，通過胸腔引流管引導在胸骨前方皮下置入單根矯形鋼板下壓突出的胸骨的方式治療雞胸，該手術最大優點是避免了開放手術，不切除胸骨及肋軟骨，鋼板完全在皮下，不進入胸腔，患者創傷減少。在以后治療雞胸中得到廣泛應用，取得了良好的矯形效果[17-21]。但我們在臨床應用中發現該方法有其局限性：鋼板完全在骨骼外，只能將凸起的胸壁壓低，不能將凹陷或者扁平的胸壁有效支撐起，術后胸壁輪廓不夠優美；治療對稱型雞胸效果好，不適用于非對稱型雞胸患者；靠牽拉鋼板兩側產生的力量壓迫凸起的胸壁，時間久了力量會減弱；鋼板兩端需要固定片縫合于肋骨固定，患者異物感明顯，舒適度下降。2016 年，Park 等[8]報道通過三明治技術治療雞胸和漏斗胸的成果，手術在畸形胸壁前方和后方放置鋼板，對畸形胸壁進行三明治式的夾壓，這個術式結合了 Abramson 手術技巧和 Nuss 手術技巧，但其對胸廓的修補效果如何尚需觀察取出鋼板之后的結果。
我們通過編織手術技巧放置的鋼板部分在肋骨外，部分在胸腔里，既可以把凸起的胸骨壓低，又可以將雙側的第 4 前肋支撐起，胸廓顯得寬闊和飽滿，具有隆胸的效果，美容效果顯著（圖 2b、2c，圖 3a、3b）；鋼板嵌插在皮下、肌肉、肋骨、胸骨間，靠自身組織的壓力將凸起的畸形胸壁壓低，壓力強大，這些組織牢固包裹住鋼板，完全不用顧慮鋼板發生移位，比起靠固定片強行牽拉壓低凸起的胸壁更為穩固；鋼板兩端無需固定片加固，患者異物感減少，舒適度增加，另外簡化了手術步驟，二次手術取出鋼板變得簡單容易。但較之 Abramson 的手術方式，我們鋼板放置的路線稍為復雜，手術進入胸腔需要在胸腔鏡引導下進行。
我們在臨床中發現編織手術方式對對稱型和非對稱型雞胸都能達到良好的效果，尤其對稱型雞胸矯形效果近乎完美。對于非對稱型雞胸患者來說，放置單根鋼板不能有效壓迫凸起胸壁或支撐起凹陷的部位，因此往往需要放置 2 根以上的鋼板才能取得滿意的效果。本研究中有 2 例患者在置入單根鋼板后胸廓飽滿、協調，評估優秀，但在隨訪期間出現胸廓部分肌肉塌陷、胸廓變平，在取出鋼板后評估為良好，這可能和單根鋼板對胸壁的支撐不夠有關。因此，在進行雞胸矯形術時，特別強調置入鋼板數量應依據胸壁畸形程度而定。本研究中有 27 例（52.9%）患者置入了 2 根以上的鋼板。
術后并發癥是手術是否安全的重要考量因素，外科醫生通過不斷的經驗積累及技術的進步，雞胸術后并發癥已經很少[22]。為減少創傷，手術從右側胸壁開始，全程在 5 mm 小兒胸腔鏡直視下引導器經過組織，以免損傷心臟、肺臟，同時觀察有無損傷肋間血管，必要時及時止血。在我們的研究中無嚴重并發癥，術中有 2 例損傷肋間動脈，經電凝止血后出血停止，不影響手術，牽引器及鋼板通過胸壁的過程中動作輕柔，避免暴力可降低損傷肋間血管的風險。術后疼痛是患者最常見的臨床表現，這與放置鋼板對組織的損傷以及鋼板對組織的壓迫有關，疼痛在不對稱雞胸患者、放置 2 根以上鋼板的患者表現更為明顯。疼痛對患者睡眠、呼吸、食欲、情緒等產生不良影響，不利于患者術后康復，故術后加強鎮痛治療非常重要，聯合口服、靜脈注射藥物可有效控制疼痛，疼痛通常在 48 h 后緩解。Knudsen 等[23]研究顯示在雞胸手術修復 6 個月后，沒有明顯的疼痛問題，感覺障礙有減少的趨勢，生活質量也有顯著改善。少量氣胸或胸腔積液可自行吸收，無需放置胸腔引流管及穿刺引流，關閉胸腔前徹底膨脹肺排出胸腔氣體可避免氣胸的發生。術后第 1 d 復查胸部 X 線片觀察有無氣胸及胸腔積液是必需的，復查胸部 X 線片留下檔案可以和出院后復查的胸部 X 線片作對比，評估鋼板有無移位。皮膚裂開導致鋼板外露是術后少見的并發癥，鋼板外露引起組織感染，需取出鋼板，待感染控制后再擇期手術治療，以下措施可以預防鋼板外露：（1）鋼板放置完成后用彎折器將鋼板兩端折彎向肋骨側，鋼板貼緊胸壁不外翹，減少對皮膚的張力；（2）用不可吸收線將鋼板兩端縫合固定在肌肉上；（3）將背闊肌覆蓋于鋼板表面。
綜上所述，在我們的研究中 83.8% 患者手術取得滿意的效果和以下因素有關：（1）通過編織技術放置走行于皮下、肋骨、胸骨間的鋼板對胸壁矯形更為穩固，對凸起胸壁的壓迫及對凹陷胸壁的支撐更為有效；（2）52.9% 患者放置 2 根以上鋼板，使用多根鋼板對胸壁外形的修復效果更好；（3）66.7% 患者為 9～14 歲兒童，兒童骨骼彈性好，胸廓可塑性強，胸廓復原后輪廓優美。但對于佩戴矯形鋼板依從性差、胸壁不對稱畸形患者、年齡較大胸壁僵硬的患者矯形效果較差，建議手術干預。因此，我們的經驗是每年在小學生中體檢篩查出低齡胸壁畸形患者。
通過編織技術在胸腔鏡直視下放置走行于皮下、肋間、胸骨表面的矯形鋼板治療雞胸安全、有效、微創，矯形更為穩固，胸廓修復滿意度高，是一種可用于臨床治療雞胸的方法。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
