食管癌是我國高發的惡性腫瘤之一，提倡以手術為主的綜合治療。近 10 年來，隨著手術技術和醫療器械的發展，管狀胃得到廣泛應用。雖然管狀胃的優勢越來越明顯，但是對于管狀胃的功能及應用仍有許多細節和問題值得深入討論和研究。本文將從管狀胃的制作、優勢、功能及應用等方面進行綜述和討論，并對未來前景進行展望。
引用本文： 喻傲, 焦子宸, 王濤. 食管癌術后管狀胃功能研究及應用進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 1032-1037. doi: 10.7507/1007-4848.201812057 復制
我國食管癌的新發病人數占全球食管癌新發病總人數的一半以上，食管癌的治療提倡以手術為主的綜合治療。管狀胃是指通過游離、松解胃大彎及胃小彎周圍血管、筋膜及脂肪等組織，通過裁剪小彎側保留大彎側，將胃制成類似食管的管道形狀。管狀胃最先在歐洲和日本等地開展，近 10 年來，我國臨床上也越來越多地采用管狀胃替代食管的消化道重建方式，相關的研究也逐步深入。
1 管狀胃的解剖和生理基礎
1.1 解剖
1992 年 Liebermann-Meffert 等[1]通過尸體解剖得出結論：胃網膜右動脈是胃部血供的主要來源。目前臨床上管狀胃的應用均基于此理論基礎，均保留了胃網膜右動脈的血供來源。Liebermann-Meffert 等還指出胃右動脈的血供幾乎可以忽略，因此管狀胃是否保留胃右動脈意義不大。至于管狀胃頭端部分的血供則主要來源于毛細血管和微動脈組成的微循環網絡，這一部分的血流與吻合口血流關系密切，術中應主要保護。也有學者認為靜脈回流是決定胃組織血流的主要因素，比動脈起的作用更大，術中盡可能保護胃靜脈增加胃靜脈的回流，對預防術后吻合口瘺也起著重要作用[2]。Tabira 等[3]通過比較證實了全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率并沒有明顯的差異（14.7 mL/min vs. 13.9 mL/min）。張燦斌等[4]用氦氖激光多普勒血流測定儀觀察吻合口處胃組織供血發現，管狀胃吻合口處胃組織供血明顯優于傳統全胃，血流量分別為（16.8±2.3）mL/（min·100 g）和（10.5±3.2）mL/（min·100 g）。2011 年 Shimada 等[5]將吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光技術應用到食管癌消化道重建后的血管顯像中，通過熒光顯影相機檢測發現：經過靜脈注射 ICG 1 min 后即可檢測到 ICG 熒光，且管狀胃的血管網能夠得到清晰的顯示。Ohi 等[6]回顧性分析了 120 例食管癌患者的臨床資料，研究結果顯示 ICG 造影組吻合口瘺的發生率（1.7%）明顯低于非 ICG 造影組（14.7%），因此 Ohi 等[6]認為應用 ICG 熒光技術可以區分管狀胃不同部位的灌注情況，進而進行部位選擇性吻合，有利于降低吻合口瘺的發生率。雖然，近年來已有許多研究表明在術中聯合應用 ICG 熒光技術，根據血供進一步決定手術策略可以減少術后吻合口瘺的發生，但是 ICG 熒光技術在食管癌外科中的應用還處于探索階段，仍需要大規模研究來證實其有效性[7]。此外，也有研究表明光學相干斷層成像技術（optical coherence tomography，OCT）在管狀胃的血供檢測和顯像中具有可行性和潛在的應用價值[8]。
管狀胃保留了胃網膜右動脈，使管狀胃血供來源充足，避免胸胃因缺血而導致功能障礙甚至壞死等情況的發生。我們的研究發現，胸腔管狀胃僅作為無功能的連接管道存在，這與閆明等[9]的研究結果一致；而管狀胃狹窄的管型結構更符合正常食管的生理結構，將其置于食管床，對胸腔結構的影響更小。此外，管狀胃的長度完全能夠滿足吻合需要，避免了因長度原因導致的吻合口張力過高以及過度拉伸導致的胃損傷。
1.2 生理
1.2.1 分泌功能
胃液的主要來源是黏膜的外分泌細胞，胃的分泌功能受到神經和體液兩方面的調節，其中迷走神經和胃泌素、胃動素等胃腸激素在調節中起到了關鍵的作用。管狀胃的制作切除了大部分壁細胞和主細胞，同時術中往往會切斷迷走神經干，術后早期胃液和胃酸的分泌量較術前明顯減少，胃液 pH 升高，也起抗反流和減少反流性食管炎的作用[10-12]。術后早期胃泌素和胃動素水平會反射性升高，從而刺激胃酸和胃液分泌[13-14]。目前，國內外關于管狀胃功能的研究多集中在對于食管癌術后中遠期效果的評價上，而對于術后早期胃分泌功能的恢復情況和規律鮮有文獻報道。我們前期研究發現，食管癌術后管狀胃的分泌功能從術后第 2 d 就已經有所恢復。
1.2.2 運動功能
管狀胃的運動功能與胃排空障礙的發生密切相關，有研究表明食管癌術后管狀胃只作為無功能的連接管道存在，而食物的排空主要靠重力作用[9]。我們通過研究發現，食管癌術后管狀胃的運動功能從術后第 2 d 就已經開始恢復，而且管狀胃的排空并非完全依靠重力作用，胸腔管狀胃的蠕動幾乎不能觀察到，但遠端管狀胃的蠕動是明顯的，而且與胃的排空關系密切，尤其是在排空末期。管狀胃的制作保留了大部分術前胃的運動特征，而且管狀胃的容積更小，增加了胃內壓，可以減少食物在胃內的停留時間，降低胃潴留的發生率，同時主動脈弓及心臟的壓迫和規律性搏動不僅在管狀胃內形成了一定的高壓區，起到了抗反流作用，而且有一定的促排空功能[15-16]。
2 管狀胃的臨床應用
2.1 管狀胃的制作
管狀胃可分為常規管狀胃（非翻轉）、倒置管狀胃（翻轉）和胃底旋轉的管狀胃三種類型（圖 1），其中常規管狀胃制作簡單、安全可靠、應用最多[17]。目前臨床上通常在管狀胃制作后用絲線或滑線加固切緣以減少出血以及瘺的發生。此外，也有文獻報道了保留全胃黏膜及其血供的改良管狀胃制作方法，其制作方法為：距大彎側約 4～5 cm，用刀切開前后壁胃漿肌層直到胃底部，保留胃黏膜層及其血供，然后分別沿著胃壁黏膜層表面向小彎側解剖分離，直到胃小彎側前后壁匯合，包括賁門一并切除，賁門殘端用可吸收縫線連續縫合或間斷縫合，然后用絲線間斷縫合切開的胃前后壁漿肌層，這樣便形成一個管徑約 4～5 cm 的管狀胃。這種管狀胃保留了完整的胃黏膜層及其血供，不易發生胃瘺，血運更好，其優勢尚待進一步證實[18]。隨著微創食管癌切除術的普及，在腔鏡下制作管狀胃的方法也被越來越多的胸外科醫生采用[19-20]。
圖1
三種管狀胃制作示意圖
a：常規管狀胃，保留胃網膜右動脈，使用切割閉合器切除包括賁門和部分胃底在內的小彎側胃體，保留包括幽門在內的大彎側胃體，制成管狀胃；b：倒置管狀胃，保留胃網膜左動脈，使用切割閉合器自近幽門處沿大彎側切開胃體，不切除任何胃組織，將切開的大彎側胃體翻轉向上制成管狀胃；c：胃底旋轉管狀胃，保留胃右動脈和胃網膜右動脈，使用切割閉合器自小彎側起始部平行于胃底水平切割胃，至胃底與大彎側交界處時平行于大彎側切割胃，不切除任何胃組織，向上提拉胃底及大彎側胃體制成管狀胃
2.2 管狀胃的寬度
對于管狀胃的最佳寬度目前尚無定論。文獻報道[21-22]表明管狀胃的寬度與術后胃食管反流的發生率密切相關，管狀胃越窄，抗胃食管反流效果越好。此外，也有研究表明，與粗管狀胃（寬度≥4 cm）比較，細管狀胃（寬度 2～4 cm）術后肺功能各項指標，包括術后肺活量百分比（76.4%±6.8% vs. 73.2%±7.7%）、術后最大通氣量百分比（72.7%±6.4% vs. 69.3%±6.8%）以及術后第 1 秒用力呼氣容積百分比（69.2%±5.0% vs. 66.7%±6.2%）均較高；吻合口平面壓力［（5.4±3.1）mm Hg vs. （4.2±2.4）mm Hg］、術后管胃擴張度［（1.0±0.4）cm vs. （0.5±0.3）cm］更大；24 h 食管 pH 監測指標，包括 pH<4 總次數［（228.3±65.3）次 vs. （280.8±103.9）次］、pH<4 持續 5 min 以上的次數［（19.9±8.5）次 vs. （30.6±15.6）次］、pH<4 最長持續時間［（32.5±9.4）min vs. （37.9±13.6）min］、pＨ<4 總時間百分比（23.4%±10.2% vs. 28.4%±10.6%）均較低；且差異均有統計學意義[23]。我們認為管狀胃的寬度應根據患者具體情況而定，要綜合考慮管狀胃的血供、長度及對周圍的影響等多方面因素。我們在臨床上制作的管狀胃寬度平均約 3～4 cm，術后胃食管反流發生率低，同時不影響管狀胃的血供，吻合口的張力也較小，同時對胸腔臟器的影響也較小。
2.3 管狀胃的長度
1992 年 Liebermann-Meffert 等[1]通過研究發現，食管長度從環狀軟骨到賁門為 22～34 cm［女性（24±2）cm，男性（28±3）cm］。管狀胃的長度可以達到 28～42 cm，平均 39 cm，遠長于全胃代食管長度。因此，管狀胃的長度完全可以滿足在胸部，甚至頸部做吻合。Buunen 等[24]的研究也發現管狀胃的制作較全胃至少可以延長 5 cm。總之，管狀胃長度不僅能夠滿足食管癌手術消化道重建的要求，而且在減少吻合口張力等方面具有明顯的優勢。管狀胃的長度過長或過短均不宜，應視腫瘤位置而定，在裁剪過程中可以通過調整裁剪的角度以達到增減管狀胃長度的目的。
3 管狀胃的優勢和爭議
管狀胃模擬食管的形狀置于食管床，因其體積、擴張度和活動度均較小，對周圍組織結構的壓迫作用并不明顯，有效地減小了胸胃對心肺功能的影響。目前已有研究證實管狀胃對食管癌患者肺功能影響較小，且老年患者獲益更大[25-27]。而且，目前臨床上采用較多的術式均已經極大程度地減少了膈肌的損傷，對減少手術帶來的肺功能影響有重要的意義。我們目前對低肺功能食管癌患者手術可行性和安全性的探索正是基于這些研究和理論基礎，我們相信隨著研究的進一步深入，肺功能低下可能將不再是限制食管癌患者手術的障礙以及影響術后康復的主要因素。
Meta 分析顯示，管狀胃相較于全胃作為食管替代物能夠降低吻合口瘺、胸胃綜合征、反流性食管炎的發生率，提高患者生活質量[28-29]。此外，各中心的研究均提示，在食管癌手術中采用管狀胃代食管相較于全胃并不會增加術后并發癥（表 1）。
表1
管狀胃和全胃代食管術后主要并發癥對比情況［例/（%）］
管狀胃的制作也并非沒有劣勢。首先，由于對胃的裁剪及處理，管狀胃的制作增加了胃瘺的風險。其次，胃代食管的消化道重建方式為胃和胸腔臟器相通提供了解剖學基礎，有學者認為，管狀胃的制作增加了胸胃-氣管/支氣管瘺的發生風險，其發生率約為 0.67%。胸胃-氣管/支氣管瘺發生的原因可能有以下幾個方面：（1）術中氣管/支氣管的損傷；（2）術后管狀胃縫釘、縫線對氣管/支氣管的摩擦；（3）胃瘺或吻合口瘺造成縱隔感染腐蝕氣管/支氣管；（4）腫瘤局部復發或術后放化療對局部組織損傷；（5）有研究顯示食管癌術后管狀胃潰瘍的發生率超過 13%[41]，潰瘍穿孔可能發生瘺。此外，食管癌術后管狀胃-心包瘺也偶有報道，而該病通常會造成化膿性心包炎，引起循環系統功能改變，且病情惡化迅速，臨床需警惕。
4 管狀胃在加速康復外科中的應用
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫生 Kehlet 率先提出，強調在整個圍手術期進行多學科綜合管理，保證手術順利完成，減少手術創傷和術后并發癥，促進患者術后生理和心理整體的快速康復，減輕社會和家庭負擔[42]。隨著 ERAS 理念的傳播，越來越多的胸外科醫生不斷探索食管癌的 ERAS 方案，開展了一系列的相關研究，而管狀胃的優勢也使得食管癌 ERAS 成為可能。
河南省腫瘤醫院的李印教授團隊提出了“免管免禁”的食管癌加速康復方案，并進行了隨機對照研究證實了其可行性和安全性[43]。雖然目前也有其他中心的研究得出了相似的結論[44]，但這一方案仍需要多中心的隨機對照研究提供更多可靠的循證醫學證據，也需要更多有關食管癌術后早期管狀胃功能的研究支持。我們前期的研究發現，食管癌術后早期管狀胃分泌的胃液量呈現逐漸遞增的趨勢，但早期的胃液分泌量少，通過胃腸減壓引流量平均每天不足 200 mL，同時管狀胃的運動功能在術后第 2 d 即有所恢復，造影劑能夠順利通過幽門進入腸道。這奠定了“免管免禁”的理論基礎，說明“免管免禁”是可行的。據此，我們還設計并實施了關于食管癌胃腸減壓必要性的隨機對照研究，研究結果顯示食管癌 Ivor Lewis 術后不行胃腸減壓不會增加吻合口瘺、吻合口出血、胃食管反流的發生率，對胃腸功能的恢復也無明顯影響[45]。食管癌 Ivor Lewis 術后不行胃腸減壓是安全可行的，這為“免管免禁”的安全性提供了更多的循證醫學證據支持。這與王總飛等的研究結果一致[46]。
總之，管狀胃在減少手術并發癥、減小對胸腔內臟器影響方面的優勢突顯了其在食管癌 ERAS 中的地位，通過對管狀胃功能的研究和探索奠定了其在食管癌 ERAS 中的理論基礎，促進食管癌“免管免禁”的 ERAS 理念向臨床實踐轉化。但目前相關研究偏少，而食管癌 ERAS 也處在探索階段，管狀胃在 ERAS 中的應用價值及前景還有待進一步證實。
5 展望
5.1 管狀胃的制作更加規范，優勢更加明顯
近 10 年來，管狀胃在臨床上的應用越來越廣泛。雖然對于管狀胃制作的方式、管狀胃的寬度等方面至今沒有得到統一和規范，學術上的爭論仍然存在，但是目前大部分的研究均傾向于管狀胃代食管的消化道重建方式是優于全胃的，未來的研究方向可能將從管狀胃是否能夠減少術后并發癥轉向如何制作管狀胃以減少術后并發癥。
隨著食管癌 ERAS 的推進和深入，為了能夠更好地在臨床上開展和實施食管癌 ERAS 的策略和措施，規范化的管狀胃制作可能將成為食管癌 ERAS 的重要內容之一。同時，隨著管狀胃最佳制作方法和制作規范的探索和完善，管狀胃的優勢也將日益突顯。
5.2 管狀胃功能研究更加深入
管狀胃功能目前還處在探索階段，國內對該領域的研究相對較多，仍缺乏大量的研究證據支持。管狀胃功能研究是食管癌“免管免禁”策略的理論基礎，在食管癌 ERAS 研究中有舉足輕重的地位。因此，管狀胃功能研究可能成為一個新的研究熱點。
隨著學科之間的交叉合作越來越緊密，管狀胃功能研究將不僅僅局限于胸外科領域，消化科、普外科、內分泌科、基礎醫學等相關學科的介入將進一步全方位地探索管狀胃的功能及其對機體的影響，從而促進管狀胃的發展。此外，隨著材料科學和 3D 打印技術的發展，人工食管成為可能[47-49]，而管狀胃功能研究也將為人工食管的設計和研發奠定基礎。
5.3 食管癌 ERAS 發展和普及
ERAS 理念在普外科，尤其是胃腸外科中已經得到了很好的發展，其相關研究也較多。雖然目前已有食管癌 ERAS 技術應用專家共識發表，但是對于食管癌的 ERAS 策略及規范仍處在探索階段，還有待更多的循證醫學證據支持。
隨著管狀胃制作及功能等方面的研究逐步深入，以及食管癌“免管免禁”等相關策略和措施的提出和臨床驗證，人們對于管狀胃的認識將越來越清晰，食管癌 ERAS 的策略將日益豐富和規范，食管癌 ERAS 的理念也將被越來越多的胸外科醫生和患者所理解并接受，在臨床應用中得到長足的發展和更好的普及。
利益沖突：無。
我國食管癌的新發病人數占全球食管癌新發病總人數的一半以上，食管癌的治療提倡以手術為主的綜合治療。管狀胃是指通過游離、松解胃大彎及胃小彎周圍血管、筋膜及脂肪等組織，通過裁剪小彎側保留大彎側，將胃制成類似食管的管道形狀。管狀胃最先在歐洲和日本等地開展，近 10 年來，我國臨床上也越來越多地采用管狀胃替代食管的消化道重建方式，相關的研究也逐步深入。
1 管狀胃的解剖和生理基礎
1.1 解剖
1992 年 Liebermann-Meffert 等[1]通過尸體解剖得出結論：胃網膜右動脈是胃部血供的主要來源。目前臨床上管狀胃的應用均基于此理論基礎，均保留了胃網膜右動脈的血供來源。Liebermann-Meffert 等還指出胃右動脈的血供幾乎可以忽略，因此管狀胃是否保留胃右動脈意義不大。至于管狀胃頭端部分的血供則主要來源于毛細血管和微動脈組成的微循環網絡，這一部分的血流與吻合口血流關系密切，術中應主要保護。也有學者認為靜脈回流是決定胃組織血流的主要因素，比動脈起的作用更大，術中盡可能保護胃靜脈增加胃靜脈的回流，對預防術后吻合口瘺也起著重要作用[2]。Tabira 等[3]通過比較證實了全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率并沒有明顯的差異（14.7 mL/min vs. 13.9 mL/min）。張燦斌等[4]用氦氖激光多普勒血流測定儀觀察吻合口處胃組織供血發現，管狀胃吻合口處胃組織供血明顯優于傳統全胃，血流量分別為（16.8±2.3）mL/（min·100 g）和（10.5±3.2）mL/（min·100 g）。2011 年 Shimada 等[5]將吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光技術應用到食管癌消化道重建后的血管顯像中，通過熒光顯影相機檢測發現：經過靜脈注射 ICG 1 min 后即可檢測到 ICG 熒光，且管狀胃的血管網能夠得到清晰的顯示。Ohi 等[6]回顧性分析了 120 例食管癌患者的臨床資料，研究結果顯示 ICG 造影組吻合口瘺的發生率（1.7%）明顯低于非 ICG 造影組（14.7%），因此 Ohi 等[6]認為應用 ICG 熒光技術可以區分管狀胃不同部位的灌注情況，進而進行部位選擇性吻合，有利于降低吻合口瘺的發生率。雖然，近年來已有許多研究表明在術中聯合應用 ICG 熒光技術，根據血供進一步決定手術策略可以減少術后吻合口瘺的發生，但是 ICG 熒光技術在食管癌外科中的應用還處于探索階段，仍需要大規模研究來證實其有效性[7]。此外，也有研究表明光學相干斷層成像技術（optical coherence tomography，OCT）在管狀胃的血供檢測和顯像中具有可行性和潛在的應用價值[8]。
管狀胃保留了胃網膜右動脈，使管狀胃血供來源充足，避免胸胃因缺血而導致功能障礙甚至壞死等情況的發生。我們的研究發現，胸腔管狀胃僅作為無功能的連接管道存在，這與閆明等[9]的研究結果一致；而管狀胃狹窄的管型結構更符合正常食管的生理結構，將其置于食管床，對胸腔結構的影響更小。此外，管狀胃的長度完全能夠滿足吻合需要，避免了因長度原因導致的吻合口張力過高以及過度拉伸導致的胃損傷。
1.2 生理
1.2.1 分泌功能
胃液的主要來源是黏膜的外分泌細胞，胃的分泌功能受到神經和體液兩方面的調節，其中迷走神經和胃泌素、胃動素等胃腸激素在調節中起到了關鍵的作用。管狀胃的制作切除了大部分壁細胞和主細胞，同時術中往往會切斷迷走神經干，術后早期胃液和胃酸的分泌量較術前明顯減少，胃液 pH 升高，也起抗反流和減少反流性食管炎的作用[10-12]。術后早期胃泌素和胃動素水平會反射性升高，從而刺激胃酸和胃液分泌[13-14]。目前，國內外關于管狀胃功能的研究多集中在對于食管癌術后中遠期效果的評價上，而對于術后早期胃分泌功能的恢復情況和規律鮮有文獻報道。我們前期研究發現，食管癌術后管狀胃的分泌功能從術后第 2 d 就已經有所恢復。
1.2.2 運動功能
管狀胃的運動功能與胃排空障礙的發生密切相關，有研究表明食管癌術后管狀胃只作為無功能的連接管道存在，而食物的排空主要靠重力作用[9]。我們通過研究發現，食管癌術后管狀胃的運動功能從術后第 2 d 就已經開始恢復，而且管狀胃的排空并非完全依靠重力作用，胸腔管狀胃的蠕動幾乎不能觀察到，但遠端管狀胃的蠕動是明顯的，而且與胃的排空關系密切，尤其是在排空末期。管狀胃的制作保留了大部分術前胃的運動特征，而且管狀胃的容積更小，增加了胃內壓，可以減少食物在胃內的停留時間，降低胃潴留的發生率，同時主動脈弓及心臟的壓迫和規律性搏動不僅在管狀胃內形成了一定的高壓區，起到了抗反流作用，而且有一定的促排空功能[15-16]。
2 管狀胃的臨床應用
2.1 管狀胃的制作
管狀胃可分為常規管狀胃（非翻轉）、倒置管狀胃（翻轉）和胃底旋轉的管狀胃三種類型（圖 1），其中常規管狀胃制作簡單、安全可靠、應用最多[17]。目前臨床上通常在管狀胃制作后用絲線或滑線加固切緣以減少出血以及瘺的發生。此外，也有文獻報道了保留全胃黏膜及其血供的改良管狀胃制作方法，其制作方法為：距大彎側約 4～5 cm，用刀切開前后壁胃漿肌層直到胃底部，保留胃黏膜層及其血供，然后分別沿著胃壁黏膜層表面向小彎側解剖分離，直到胃小彎側前后壁匯合，包括賁門一并切除，賁門殘端用可吸收縫線連續縫合或間斷縫合，然后用絲線間斷縫合切開的胃前后壁漿肌層，這樣便形成一個管徑約 4～5 cm 的管狀胃。這種管狀胃保留了完整的胃黏膜層及其血供，不易發生胃瘺，血運更好，其優勢尚待進一步證實[18]。隨著微創食管癌切除術的普及，在腔鏡下制作管狀胃的方法也被越來越多的胸外科醫生采用[19-20]。
圖1
三種管狀胃制作示意圖
a：常規管狀胃，保留胃網膜右動脈，使用切割閉合器切除包括賁門和部分胃底在內的小彎側胃體，保留包括幽門在內的大彎側胃體，制成管狀胃；b：倒置管狀胃，保留胃網膜左動脈，使用切割閉合器自近幽門處沿大彎側切開胃體，不切除任何胃組織，將切開的大彎側胃體翻轉向上制成管狀胃；c：胃底旋轉管狀胃，保留胃右動脈和胃網膜右動脈，使用切割閉合器自小彎側起始部平行于胃底水平切割胃，至胃底與大彎側交界處時平行于大彎側切割胃，不切除任何胃組織，向上提拉胃底及大彎側胃體制成管狀胃
2.2 管狀胃的寬度
對于管狀胃的最佳寬度目前尚無定論。文獻報道[21-22]表明管狀胃的寬度與術后胃食管反流的發生率密切相關，管狀胃越窄，抗胃食管反流效果越好。此外，也有研究表明，與粗管狀胃（寬度≥4 cm）比較，細管狀胃（寬度 2～4 cm）術后肺功能各項指標，包括術后肺活量百分比（76.4%±6.8% vs. 73.2%±7.7%）、術后最大通氣量百分比（72.7%±6.4% vs. 69.3%±6.8%）以及術后第 1 秒用力呼氣容積百分比（69.2%±5.0% vs. 66.7%±6.2%）均較高；吻合口平面壓力［（5.4±3.1）mm Hg vs. （4.2±2.4）mm Hg］、術后管胃擴張度［（1.0±0.4）cm vs. （0.5±0.3）cm］更大；24 h 食管 pH 監測指標，包括 pH<4 總次數［（228.3±65.3）次 vs. （280.8±103.9）次］、pH<4 持續 5 min 以上的次數［（19.9±8.5）次 vs. （30.6±15.6）次］、pH<4 最長持續時間［（32.5±9.4）min vs. （37.9±13.6）min］、pＨ<4 總時間百分比（23.4%±10.2% vs. 28.4%±10.6%）均較低；且差異均有統計學意義[23]。我們認為管狀胃的寬度應根據患者具體情況而定，要綜合考慮管狀胃的血供、長度及對周圍的影響等多方面因素。我們在臨床上制作的管狀胃寬度平均約 3～4 cm，術后胃食管反流發生率低，同時不影響管狀胃的血供，吻合口的張力也較小，同時對胸腔臟器的影響也較小。
2.3 管狀胃的長度
1992 年 Liebermann-Meffert 等[1]通過研究發現，食管長度從環狀軟骨到賁門為 22～34 cm［女性（24±2）cm，男性（28±3）cm］。管狀胃的長度可以達到 28～42 cm，平均 39 cm，遠長于全胃代食管長度。因此，管狀胃的長度完全可以滿足在胸部，甚至頸部做吻合。Buunen 等[24]的研究也發現管狀胃的制作較全胃至少可以延長 5 cm。總之，管狀胃長度不僅能夠滿足食管癌手術消化道重建的要求，而且在減少吻合口張力等方面具有明顯的優勢。管狀胃的長度過長或過短均不宜，應視腫瘤位置而定，在裁剪過程中可以通過調整裁剪的角度以達到增減管狀胃長度的目的。
3 管狀胃的優勢和爭議
管狀胃模擬食管的形狀置于食管床，因其體積、擴張度和活動度均較小，對周圍組織結構的壓迫作用并不明顯，有效地減小了胸胃對心肺功能的影響。目前已有研究證實管狀胃對食管癌患者肺功能影響較小，且老年患者獲益更大[25-27]。而且，目前臨床上采用較多的術式均已經極大程度地減少了膈肌的損傷，對減少手術帶來的肺功能影響有重要的意義。我們目前對低肺功能食管癌患者手術可行性和安全性的探索正是基于這些研究和理論基礎，我們相信隨著研究的進一步深入，肺功能低下可能將不再是限制食管癌患者手術的障礙以及影響術后康復的主要因素。
Meta 分析顯示，管狀胃相較于全胃作為食管替代物能夠降低吻合口瘺、胸胃綜合征、反流性食管炎的發生率，提高患者生活質量[28-29]。此外，各中心的研究均提示，在食管癌手術中采用管狀胃代食管相較于全胃并不會增加術后并發癥（表 1）。
表1
管狀胃和全胃代食管術后主要并發癥對比情況［例/（%）］
管狀胃的制作也并非沒有劣勢。首先，由于對胃的裁剪及處理，管狀胃的制作增加了胃瘺的風險。其次，胃代食管的消化道重建方式為胃和胸腔臟器相通提供了解剖學基礎，有學者認為，管狀胃的制作增加了胸胃-氣管/支氣管瘺的發生風險，其發生率約為 0.67%。胸胃-氣管/支氣管瘺發生的原因可能有以下幾個方面：（1）術中氣管/支氣管的損傷；（2）術后管狀胃縫釘、縫線對氣管/支氣管的摩擦；（3）胃瘺或吻合口瘺造成縱隔感染腐蝕氣管/支氣管；（4）腫瘤局部復發或術后放化療對局部組織損傷；（5）有研究顯示食管癌術后管狀胃潰瘍的發生率超過 13%[41]，潰瘍穿孔可能發生瘺。此外，食管癌術后管狀胃-心包瘺也偶有報道，而該病通常會造成化膿性心包炎，引起循環系統功能改變，且病情惡化迅速，臨床需警惕。
4 管狀胃在加速康復外科中的應用
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫生 Kehlet 率先提出，強調在整個圍手術期進行多學科綜合管理，保證手術順利完成，減少手術創傷和術后并發癥，促進患者術后生理和心理整體的快速康復，減輕社會和家庭負擔[42]。隨著 ERAS 理念的傳播，越來越多的胸外科醫生不斷探索食管癌的 ERAS 方案，開展了一系列的相關研究，而管狀胃的優勢也使得食管癌 ERAS 成為可能。
河南省腫瘤醫院的李印教授團隊提出了“免管免禁”的食管癌加速康復方案，并進行了隨機對照研究證實了其可行性和安全性[43]。雖然目前也有其他中心的研究得出了相似的結論[44]，但這一方案仍需要多中心的隨機對照研究提供更多可靠的循證醫學證據，也需要更多有關食管癌術后早期管狀胃功能的研究支持。我們前期的研究發現，食管癌術后早期管狀胃分泌的胃液量呈現逐漸遞增的趨勢，但早期的胃液分泌量少，通過胃腸減壓引流量平均每天不足 200 mL，同時管狀胃的運動功能在術后第 2 d 即有所恢復，造影劑能夠順利通過幽門進入腸道。這奠定了“免管免禁”的理論基礎，說明“免管免禁”是可行的。據此，我們還設計并實施了關于食管癌胃腸減壓必要性的隨機對照研究，研究結果顯示食管癌 Ivor Lewis 術后不行胃腸減壓不會增加吻合口瘺、吻合口出血、胃食管反流的發生率，對胃腸功能的恢復也無明顯影響[45]。食管癌 Ivor Lewis 術后不行胃腸減壓是安全可行的，這為“免管免禁”的安全性提供了更多的循證醫學證據支持。這與王總飛等的研究結果一致[46]。
總之，管狀胃在減少手術并發癥、減小對胸腔內臟器影響方面的優勢突顯了其在食管癌 ERAS 中的地位，通過對管狀胃功能的研究和探索奠定了其在食管癌 ERAS 中的理論基礎，促進食管癌“免管免禁”的 ERAS 理念向臨床實踐轉化。但目前相關研究偏少，而食管癌 ERAS 也處在探索階段，管狀胃在 ERAS 中的應用價值及前景還有待進一步證實。
5 展望
5.1 管狀胃的制作更加規范，優勢更加明顯
近 10 年來，管狀胃在臨床上的應用越來越廣泛。雖然對于管狀胃制作的方式、管狀胃的寬度等方面至今沒有得到統一和規范，學術上的爭論仍然存在，但是目前大部分的研究均傾向于管狀胃代食管的消化道重建方式是優于全胃的，未來的研究方向可能將從管狀胃是否能夠減少術后并發癥轉向如何制作管狀胃以減少術后并發癥。
隨著食管癌 ERAS 的推進和深入，為了能夠更好地在臨床上開展和實施食管癌 ERAS 的策略和措施，規范化的管狀胃制作可能將成為食管癌 ERAS 的重要內容之一。同時，隨著管狀胃最佳制作方法和制作規范的探索和完善，管狀胃的優勢也將日益突顯。
5.2 管狀胃功能研究更加深入
管狀胃功能目前還處在探索階段，國內對該領域的研究相對較多，仍缺乏大量的研究證據支持。管狀胃功能研究是食管癌“免管免禁”策略的理論基礎，在食管癌 ERAS 研究中有舉足輕重的地位。因此，管狀胃功能研究可能成為一個新的研究熱點。
隨著學科之間的交叉合作越來越緊密，管狀胃功能研究將不僅僅局限于胸外科領域，消化科、普外科、內分泌科、基礎醫學等相關學科的介入將進一步全方位地探索管狀胃的功能及其對機體的影響，從而促進管狀胃的發展。此外，隨著材料科學和 3D 打印技術的發展，人工食管成為可能[47-49]，而管狀胃功能研究也將為人工食管的設計和研發奠定基礎。
5.3 食管癌 ERAS 發展和普及
ERAS 理念在普外科，尤其是胃腸外科中已經得到了很好的發展，其相關研究也較多。雖然目前已有食管癌 ERAS 技術應用專家共識發表，但是對于食管癌的 ERAS 策略及規范仍處在探索階段，還有待更多的循證醫學證據支持。
隨著管狀胃制作及功能等方面的研究逐步深入，以及食管癌“免管免禁”等相關策略和措施的提出和臨床驗證，人們對于管狀胃的認識將越來越清晰，食管癌 ERAS 的策略將日益豐富和規范，食管癌 ERAS 的理念也將被越來越多的胸外科醫生和患者所理解并接受，在臨床應用中得到長足的發展和更好的普及。
利益沖突：無。
