引用本文： 丁超, 劉玉剛, 韋林, 谷振寧, 朱昌生. 電視胸腔鏡肺切除治療肺結核的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(7): 653-659. doi: 10.7507/1007-4848.201809038 復制
自從 20 世紀 80 年代光學成像技術及內鏡下手術耗材的飛速進步，使得電視胸腔鏡手術（video- assisted thoracic surgery，VATS）發展迅猛，尤其是近 10 年來更是突飛猛進。相比于傳統開胸手術，胸腔鏡手術的優點已經被廣大胸外科醫生所認可。特別是在治療早期肺癌方面，已經成為手術的首選[1]，并在美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）非小細胞肺癌指南 2014.2 被強烈推薦。但是，在肺結核行肺切除手術方面，往往由于慢性肉芽腫性炎引起的胸腔粘連，氣管血管旁淋巴結核鈣化粘連等問題，致使胸腔鏡進行肺切除比較困難[2]。國內外一些學者提出在適宜的患者中進行 VATS 肺切除手術治療肺結核是可行的[3-4]，但相關的報道仍較少。 我們回顧性分析了 2013～2017 年在西安市胸科醫院因為肺結核而進行肺切除手術患者的臨床資料，希望能分享我們胸腔鏡手術經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性隊列研究。選取 2013 年 1 月至 2017 年 12 月在我院因為肺結核進行肺切除的患者。術前診斷及納入標準：（1）痰結核菌（痰菌）陽性；（2）有病理學診斷依據；（3）痰菌陰性的肺結核診斷符合《臨床結核病學》標準[5]；（4）性質不明不能除外結核。除了術前性質不明的肺部病灶，所有患者都至少經過 1 個月的規范抗結核治療，有痰培養陽性結果的按照藥物敏感試驗結果用藥；無陽性結果按照一線 4 聯方案用藥；耐藥患者按照世界衛生組織（WHO）的指南用藥[6]。手術指征參考《唐山草案》，《無錫試行方案》及 2011 年 WHO 指南[6-8]。包括結核球，治療失敗的肺結核（持續痰培養陽性），術前疑似結核但性質不明，反復咯血或大咯血，損毀肺，局限性病變，長期不閉合的空洞，肺結核并發癥如支氣管擴張，曲菌感染，肺不張等。排除標準：（1）術后病理診斷為炎性假瘤，機化性肺炎等其他肺部原發良性病變；（2）術后病理診斷為惡性腫瘤；（3）術前預行結核性膿胸胸膜剝脫，術中改變手術方式進行肺部分切除或肺葉切除。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
腔鏡組：全組患者均采取氣管插管加靜脈復合全身麻醉，雙腔插管，術中健側臥位，單肺通氣。單孔胸腔鏡手術采用第 5 肋間腋中線切口長約 3～4 cm；兩孔胸腔鏡手術采用第 5 肋間腋中線 3～4 cm 及第 7 肋間腋中線和腋后線之間 1 cm 切口；三孔胸腔鏡手術采用第 4 肋間腋前線與腋中線之間 3 cm，第 7 肋間腋中線與腋后線之間 1 cm 及第 9 肋間腋后線與肩胛線間 1 cm。肺組織及肺裂切割應用強生或美敦力腔鏡下切割縫合器（ENDO-GIA）藍釘縫合切割，血管用白釘縫合切割，氣管用綠釘縫合切割。
開胸組：全組患者均采取氣管插管加靜脈復合全身麻醉，雙腔插管，術中健側臥位，單肺通氣。常規后外側切口長約 20～25 cm。上葉選擇第 5 肋間進胸，下葉選擇第 6 肋間進胸，全肺選第 5 肋間進胸。肺組織用強生或美敦力開放切割縫合器藍釘縫合切割，血管用慕斯線縫扎，氣管用強生或美敦力閉合器綠釘縫合，銳性切除。全肺切除氣管殘端加用 pollin 線包埋。
1.2.2 數據收集
收集患者年齡、性別、手術指征、術前用藥時間、手術方式、術前痰菌陽性、耐藥、手術時間、術后拔胸腔引流管時間、術后死亡例數、并發癥、術后住院時間、術后隨訪時間等指標。
手術時間從切皮開始到皮膚縫合完畢，包括性質不明術中等待冰凍時間。
術后死亡我們界定[9]：（1）無論住院與否，手術后 30 d 的死亡；（2）超過 30 d，仍因為手術而住院治療時的死亡。
并發癥方面，對于術后因為引流管放置位置不理想引起的積氣積液，通過調整胸腔引流管或重新放置胸腔引流管不算入并發癥。正常拔管后患者出現癥狀或復查時出現的積氣積液算入并發癥。
1.2.3 術后用藥及隨訪
常規患者術后至少用藥 6 個月，每月隨訪，每 3 個月復查 CT，直至停藥后 1 年；耐藥患者在術后痰菌轉陰性后至少用藥 18 個月[6]，每月隨訪，每 2 個月復查 CT，直至順利停藥后 1 年。隨訪截止時間為 2018 年 3 月 31 日。
1.3 統計學分析
應用 SPSS25.0 軟件進行數據統計分析。計量資料采用均數±標準差（
）或中位數（最小值，最大值）進行統計描述，組間比較用 t 檢驗或非參數檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
共 164 例患者入組。行 VATS 85 例（VATS 組），其中男 56 例、女 29 例；行開胸手術 79 例（開胸組），包括 VATS 肺葉肺段術中中轉開胸病例 11 例，其中男 52 例、女 27 例。兩組基線數據對比（表 1），年齡［（37.56±14.19）歲 vs.（40.34±13.89）歲，P=0.208］，性別（56/29 vs. 52/27，P=0.994），術前用藥時間[12.00（0，144.00）個月 vs. 16.00（0，361.00）個月，P=0.066]，術前痰菌陽性患者（13 例 vs. 13 例，P=0.839）及術前耐藥患者（8 例 vs. 9 例，P=0.678），差異無統計學意義。在觀察指標方面，兩組手術時間［（151.59±76.75）min vs. （233.48±93.89）min，P<0.001］，術中出血量［200.00（10.00，1 600.00）ml vs. 600.00（150.00，3 400.00）ml，P<0.001］，術后引流量［575.00（20.00，2 175.00）ml vs. 1 110.00（350.00，3 250.00）ml，P=0.001］，拔管時間［4.00（1.00，16.00）d vs. 6.00（2.00，26.00）d，P<0.001］，術后住院時間方面［13.00（5.00，27.00）d vs. 17.00（9.00，182.00）d，P<0.001］，差異有統計學意義（表 1）；在術后并發癥方面（10 例 vs.17 例，P=0.092），兩組差異無統計學意義。
表1
164 例肺結核手術患者基線資料［
/例/中位數（最小值，最大值）］
其中進行肺葉切除共 97 例。VATS 組 36 例，開胸組 61 例，包括 VATS 中轉開胸的 11 例。兩組基線資料對比（表 2），年齡［（37.00±13.80）歲 vs. （40.77±14.50）歲，P=0.211］，性別（21/15 vs. 38/23，P=0.699）及術前用藥時間[12.00（0，144.00）個月 vs. 24.00（0，240.00）個月，P=0.239］差異無統計學意義。手術時間［（211.39±70.88）min vs. （258.20±87.16）min，P=0.008］，術中出血量［400.00（100.00，1 600.00）ml vs. 700.00（200.00，3 400.00）ml，P<0.010］，術后引流量［800.00（125.00，2 175.00）ml vs. 1 250.00（410.00，3 250.00）ml，P=0.001］，拔管時間［5.00（2.00，16.00）d vs. 8.00（2.00，26.00）d，P=0.002］，術后住院時間［（13.11±4.45）d vs. （19.46±7.74）d，P<0.010］等方面，VATS 組明顯優于開胸組。在術后并發癥方面，兩組差異無統計學意義（4 例 vs. 14 例，P=0.147）；見表 2。
表2
97 例肺葉切除患者基線資料和臨床結果［
/例/中位數（最小值，最大值）］
所有病例術后均無死亡。共 12 例患者因各種原因失訪。其余 152 例術后隨訪時間 15.3（3，36）個月。術后并發癥脂肪液化 5 例、肺不張 6 例、胸腔積液積氣 9 例，通過對癥處理治愈。慢性咳嗽 1 例，清除排異的縫合釘后治愈。術后結核播散患者通過調整方案均已治愈。2 例支氣管胸膜瘺經長期帶管，瘺口已經閉合，仍在隨訪中。除了仍在術后服藥療程中的患者，其余患者均成功停藥。
3 討論
在高效抗結核藥物發現以前，外科手術曾經是治療結核的主要手段[10]。自 20 世紀 70 年代結核病防控管理加強及強力的殺菌藥物（異煙肼、利福平）相繼應用于臨床，使得痰菌陽性肺結核的轉陰率及治愈率近乎 100%[11]。因此國內外一些學者提出了結核外科無用論[11-12]。然而，結核外科的專家有不同意見，并拿出了大量的臨床數據來反駁此觀點[13]。專家認為肺部病變的集中存在形成了屏障，不但抵御了抗結核藥物的進入，同時也抵御了機體本身的防御機制，為耐藥創造了有利的環境[14-16]。有文獻[16]報道，即使痰培養陰性，厚壁空洞病灶及肺實質損傷的病變區域內存在的病菌有機體可高達 107～109。而外科手術切除的治療原理認為是切除了有復制活性的菌株，減少了結核菌的負載量，使得健康肺的負擔減輕。同時，切除病肺可以使阻止抗結核藥物吸收的屏障被破壞，有利于下一步藥物的治療[3, 17]。時至今日，國內外無論結核內科還是結核外科的專家都有共識，認為外科手術是治療結核病及其并發癥的有效手段[18-19]。特別是在耐藥肺結核方面，WHO 肯定了外科手術的地位，并已經寫入 WHO 2016 年指南[20]。
胸腔鏡在近十年的發展可以用日新月異來形容。從操作孔三孔到單操作孔再到單孔，從解剖性肺葉切除到解剖性肺段切除再到支氣管袖式切除、雙袖式切除，手術難度不斷提升。“隧道式”、“單向式”、“腔內懸吊”等技術不斷涌現。胸腔鏡的發展進入到了“井噴期”。一些大的醫療中心，胸腔鏡手術已經占到所有普胸外手術的 80% 以上[21]。然而對于肺結核這種慢性炎性疾病來說，VATS 的應用還很局限。目前認為胸腔鏡在治療肺結核方面，往往因為致密的胸膜粘連以及氣管血管旁淋巴結的鈣化會影響到胸腔鏡下的解剖分離，而左肺肺裂發育不全或者結核炎癥刺激導致肺裂難以解剖，致使分離血管時損傷幾率明顯增大，以上因素會增加手術的風險及難度[1-2]。因此胸腔鏡肺切除治療肺結核在國內外只有少數醫療中心進行了報道[2, 4, 22]。
我們統計分析了西安市胸科醫院近 5 年所有因為肺結核而行肺切除患者的臨床資料。由圖 1 和圖 2 可以看出，我們中心在針對肺結核肺切除手術中，使用胸腔鏡無論是楔形切除還是解剖性肺葉肺段切除，所占的比例均是逐年升高。至 2017 年 VATS 楔形切除占所有楔形切除的 94.7%（18/19）；VATS 解剖性肺葉肺段切除占所有肺葉肺段手術的 63.3%（19/30）。在 VATS 手術中我們同樣遇到胸膜粘連、淋巴結鈣化、葉裂不發育等問題。然而筆者認為：針對上述問題我們需要區別對待。對于左肺無肺裂，我們可以采用上葉從前向后先處理肺門各項結構，最后處理葉間裂；下葉從下向上逐步處理血管及氣管，最后處理葉間裂的“單向式”手術切除技術[23]。掌握此項技術，可以降低損傷血管的風險。對于胸膜粘連的病例，除非是完全胸腔閉鎖或者是長期慢性損毀肺形成的致密性“胼胝樣”粘連分離困難，其他病例通過胸腔鏡分離粘連，在處理胸頂和縱隔面時，胸腔鏡有更好的視角。現階段已經不認為以上兩項是胸腔鏡的禁忌證[24]。最后，由于淋巴結肉芽腫性炎致使血管氣管緊密粘連，很多時候需要手指的力反饋，所以此項是制約胸腔鏡手術的關鍵點。我們認為可以嘗試利用組織剪在靠近氣管一側銳性分離尋找間隙。切忌鈍性推血管，容易撕裂血管壁。如果腔鏡下間隙尋找困難，不應該執著于胸腔鏡操作，及時輔助小切口或中轉開胸。
圖1
2013～2017 年肺楔形切除數據
圖2
2013～2017 年肺葉切除數據
對于手術時機的選擇，目前仍存在爭議，主要是指術前用藥時間。延長用藥時間可以使結核菌進一步受到控制，營養狀況改善，有利于手術后的恢復，但用藥時間延長也有拖延病情導致疾病進展的風險，甚至出現耐藥性[25]。有專家建議：如果有手術指征，則在決定手術后，按照藥物敏感試驗結果繼續內科治療 4～6 個月后再手術比較合適，對于耐藥的患者適當放寬指征[26]。有國外文獻[27]報道，認為術前用藥 2～3 個月，甚至可以更短，尤其對廣泛耐藥特別是耐藥>4 種的患者，以避免迅速蔓延至對側甚至全身而給手術治療造成困難。筆者認為：除去諸如大咯血、張力性氣胸等急診情況，對于耐藥患者，在藥物敏感試驗結果指導下的耐藥方案進行下 1～2 個月，如果沒有痰菌轉陰性的跡象，應盡快手術；對于非耐藥患者，應當根據治療隨訪過程中病灶吸收的情況決定。在強化期治療 2 個月的基礎上，如果連續 3 個月病灶無明顯變化即可考慮手術切除。
手術方式的選擇：胸腔鏡下楔形切除相比于開胸優勢明顯。由于不需要解剖血管和氣管，所以楔形切除操作也相對簡單。與腫瘤或其他炎性病變相比，不同的是結核患者合并胸腔粘連的幾率增大，切除病灶前需要進行胸腔粘連松解。如上所述，在松解粘連方面，胸腔鏡比傳統開胸還有視角上的優勢。因此，結核的肺楔形切除首選 VATS。而在解剖性肺葉切除方面，我們可以看到，和常規開胸組比較，VATS 組在手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間及術后住院時間有明顯優勢。開胸組包括了 11 例 VATS 肺葉肺段術中中轉開胸的病例，中轉的原因包括胸腔粘連嚴重 5 例，肺門粘連嚴重 3 例及損傷血管 3 例。之所以把中轉開胸的病例歸入開胸組統計數據，因為相對于腫瘤病例，肺結核 VATS 中轉開胸的比例較高。一旦中轉開胸，其手術時間、引流量等指標與完全腔鏡下完成手術有明顯差異，從意義上講，更接近于開胸手術。臺灣國立成功大學的一項研究就是把所有手術均嘗試 VATS，不能進行 VATS 中轉開胸的作為對照組，完成 VATS 的作為試驗組來回顧研究[2]。因此，我們把中轉開胸的患者歸入開胸組。因此，全腔鏡肺葉切除術后的患者較傳統開胸的患者明顯受益。我們所有損毀肺進行手術的 9 例均在開胸組。因為和肺癌的全肺切除不同，慢性結核性炎引起肺實質性破壞，可以導致進行性胸廓塌陷，肋間隙變窄，縱隔移位。加之伴有的胸膜粘連和肺門淋巴結鈣化，嚴重影響到 VATS 的操作。對于結核引起的損毀肺，需要進行肺葉切除或全肺切除以及胸廓改型術，VATS 操作難度很大，具有極大的挑戰[2]，目前世界上還無報道。盡管有報道 Pancost 腫瘤在胸腔鏡下行肋骨的切除，但結核胸腔鏡下行胸廓改形仍不被大家認可[28]。近年來，國內的一些學者嘗試胸腔鏡輔助小切口進行結核損毀肺的手術，取得了不錯的效果[29-30]。希望隨著新理念的誕生和技術的成熟，我們可以完全突破這個禁區。
對于術后并發癥來講，兩組從統計學方面沒有明顯差異。但我們可以看到，相比于 VATS，所有較嚴重的并發癥如術后結核播散和支氣管胸膜瘺均出現在開胸組，而 VATS 組均是可以及時處理短期治愈的并發癥。這可能與開胸組患者病情更加復雜，包括 VATS 失敗中轉開胸的手術有關。并發癥中以術后肺不張和液氣胸為主，主要與術后管理有關，通過纖維支氣管鏡吸痰和胸腔穿刺可以很快痊愈。VATS 組有 1 例術后長期咳嗽，1 年后復查氣管鏡發現鏡下縫合釘排異，在氣管殘端突出于氣管內，鏡下取出釘子后咳嗽癥狀消失。與其他并發癥相比，在肺切除術后我們更關注支氣管胸膜瘺，這也是大多文獻所提到的主要并發癥[31]，在耐藥結核中這幾乎是致命性的。有報道，對于耐多藥結核手術后支氣管胸膜瘺發生率可高達 16%[32]。我們的病例中有 2 例術后支氣管胸膜瘺，1 例是耐多藥，術前咯血，痰菌陽性，進行了左全肺切除；另 1 例是結核合并曲菌感染，術前咯血，進行了左肺上葉切除，術后合并耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。所幸的是，這兩例患者經過長期帶胸腔引流管保守治療后瘺口閉合。目前耐藥患者正在接受耐藥方案治療，術后至今 15 個月，隨訪情況良好。MRSA 感染患者雖然漏口愈合，但是 MRSA 仍控制不理想，術后至今 11 個月，隨訪仍偶有咳黃膿痰及咯血。因為氣管殘端的愈合與其周圍及表面的淋巴結核軟組織有關，目前有學者建議氣管殘端常規用心包脂肪墊、胸膜或肋間肌等組織包埋[33-34]。也有學者提出，因為結核是良性病變，手術中不必完全裸化氣管，殘存的淋巴結和軟組織完全可以幫助氣管殘端愈合，手術后不必再次用其他組織包埋，術后的支氣管胸膜瘺比例沒有增加[3, 35]。在耐藥肺結核的手術過程中，很多專家對于支氣管殘端也不做特殊處理[17]。我們在手術過程中，只有全肺的患者進行了氣管殘端的包埋，肺葉切除的無論是一般結核還是耐藥結核，采用強生或美敦力的切割縫合器后，氣管殘端均不進行常規包埋，支氣管胸膜瘺發生率為 1.96%（2/102）。所以我們認為切除肺葉后可以不用常規包埋氣管殘端。
本研究不足之處在于：首先，其為回顧性研究而并非隨機性前瞻性研究；其次，樣本量仍較小；再次，對于術前痰菌陽性的和耐藥患者數據很少，相關數據無法分析。希望今后繼續擴大樣本量，同時設計新的隨機對照研究，增加結論的可信度。
綜上所述，我們認為：對于結核的肺切除手術，楔形切除可以作為首選術式。對于解剖性肺葉、肺段切除可以首先嘗試 VATS，術中遇到無法解決的問題時，及時輔助小切口或中轉開胸。對于需要全肺切除或和胸廓改形的結核病變，VATS 謹慎選擇。
利益沖突：無。
自從 20 世紀 80 年代光學成像技術及內鏡下手術耗材的飛速進步，使得電視胸腔鏡手術（video- assisted thoracic surgery，VATS）發展迅猛，尤其是近 10 年來更是突飛猛進。相比于傳統開胸手術，胸腔鏡手術的優點已經被廣大胸外科醫生所認可。特別是在治療早期肺癌方面，已經成為手術的首選[1]，并在美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）非小細胞肺癌指南 2014.2 被強烈推薦。但是，在肺結核行肺切除手術方面，往往由于慢性肉芽腫性炎引起的胸腔粘連，氣管血管旁淋巴結核鈣化粘連等問題，致使胸腔鏡進行肺切除比較困難[2]。國內外一些學者提出在適宜的患者中進行 VATS 肺切除手術治療肺結核是可行的[3-4]，但相關的報道仍較少。 我們回顧性分析了 2013～2017 年在西安市胸科醫院因為肺結核而進行肺切除手術患者的臨床資料，希望能分享我們胸腔鏡手術經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性隊列研究。選取 2013 年 1 月至 2017 年 12 月在我院因為肺結核進行肺切除的患者。術前診斷及納入標準：（1）痰結核菌（痰菌）陽性；（2）有病理學診斷依據；（3）痰菌陰性的肺結核診斷符合《臨床結核病學》標準[5]；（4）性質不明不能除外結核。除了術前性質不明的肺部病灶，所有患者都至少經過 1 個月的規范抗結核治療，有痰培養陽性結果的按照藥物敏感試驗結果用藥；無陽性結果按照一線 4 聯方案用藥；耐藥患者按照世界衛生組織（WHO）的指南用藥[6]。手術指征參考《唐山草案》，《無錫試行方案》及 2011 年 WHO 指南[6-8]。包括結核球，治療失敗的肺結核（持續痰培養陽性），術前疑似結核但性質不明，反復咯血或大咯血，損毀肺，局限性病變，長期不閉合的空洞，肺結核并發癥如支氣管擴張，曲菌感染，肺不張等。排除標準：（1）術后病理診斷為炎性假瘤，機化性肺炎等其他肺部原發良性病變；（2）術后病理診斷為惡性腫瘤；（3）術前預行結核性膿胸胸膜剝脫，術中改變手術方式進行肺部分切除或肺葉切除。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
腔鏡組：全組患者均采取氣管插管加靜脈復合全身麻醉，雙腔插管，術中健側臥位，單肺通氣。單孔胸腔鏡手術采用第 5 肋間腋中線切口長約 3～4 cm；兩孔胸腔鏡手術采用第 5 肋間腋中線 3～4 cm 及第 7 肋間腋中線和腋后線之間 1 cm 切口；三孔胸腔鏡手術采用第 4 肋間腋前線與腋中線之間 3 cm，第 7 肋間腋中線與腋后線之間 1 cm 及第 9 肋間腋后線與肩胛線間 1 cm。肺組織及肺裂切割應用強生或美敦力腔鏡下切割縫合器（ENDO-GIA）藍釘縫合切割，血管用白釘縫合切割，氣管用綠釘縫合切割。
開胸組：全組患者均采取氣管插管加靜脈復合全身麻醉，雙腔插管，術中健側臥位，單肺通氣。常規后外側切口長約 20～25 cm。上葉選擇第 5 肋間進胸，下葉選擇第 6 肋間進胸，全肺選第 5 肋間進胸。肺組織用強生或美敦力開放切割縫合器藍釘縫合切割，血管用慕斯線縫扎，氣管用強生或美敦力閉合器綠釘縫合，銳性切除。全肺切除氣管殘端加用 pollin 線包埋。
1.2.2 數據收集
收集患者年齡、性別、手術指征、術前用藥時間、手術方式、術前痰菌陽性、耐藥、手術時間、術后拔胸腔引流管時間、術后死亡例數、并發癥、術后住院時間、術后隨訪時間等指標。
手術時間從切皮開始到皮膚縫合完畢，包括性質不明術中等待冰凍時間。
術后死亡我們界定[9]：（1）無論住院與否，手術后 30 d 的死亡；（2）超過 30 d，仍因為手術而住院治療時的死亡。
并發癥方面，對于術后因為引流管放置位置不理想引起的積氣積液，通過調整胸腔引流管或重新放置胸腔引流管不算入并發癥。正常拔管后患者出現癥狀或復查時出現的積氣積液算入并發癥。
1.2.3 術后用藥及隨訪
常規患者術后至少用藥 6 個月，每月隨訪，每 3 個月復查 CT，直至停藥后 1 年；耐藥患者在術后痰菌轉陰性后至少用藥 18 個月[6]，每月隨訪，每 2 個月復查 CT，直至順利停藥后 1 年。隨訪截止時間為 2018 年 3 月 31 日。
1.3 統計學分析
應用 SPSS25.0 軟件進行數據統計分析。計量資料采用均數±標準差（）或中位數（最小值，最大值）進行統計描述，組間比較用 t 檢驗或非參數檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
共 164 例患者入組。行 VATS 85 例（VATS 組），其中男 56 例、女 29 例；行開胸手術 79 例（開胸組），包括 VATS 肺葉肺段術中中轉開胸病例 11 例，其中男 52 例、女 27 例。兩組基線數據對比（表 1），年齡［（37.56±14.19）歲 vs.（40.34±13.89）歲，P=0.208］，性別（56/29 vs. 52/27，P=0.994），術前用藥時間[12.00（0，144.00）個月 vs. 16.00（0，361.00）個月，P=0.066]，術前痰菌陽性患者（13 例 vs. 13 例，P=0.839）及術前耐藥患者（8 例 vs. 9 例，P=0.678），差異無統計學意義。在觀察指標方面，兩組手術時間［（151.59±76.75）min vs. （233.48±93.89）min，P<0.001］，術中出血量［200.00（10.00，1 600.00）ml vs. 600.00（150.00，3 400.00）ml，P<0.001］，術后引流量［575.00（20.00，2 175.00）ml vs. 1 110.00（350.00，3 250.00）ml，P=0.001］，拔管時間［4.00（1.00，16.00）d vs. 6.00（2.00，26.00）d，P<0.001］，術后住院時間方面［13.00（5.00，27.00）d vs. 17.00（9.00，182.00）d，P<0.001］，差異有統計學意義（表 1）；在術后并發癥方面（10 例 vs.17 例，P=0.092），兩組差異無統計學意義。
表1
164 例肺結核手術患者基線資料［/例/中位數（最小值，最大值）］
其中進行肺葉切除共 97 例。VATS 組 36 例，開胸組 61 例，包括 VATS 中轉開胸的 11 例。兩組基線資料對比（表 2），年齡［（37.00±13.80）歲 vs. （40.77±14.50）歲，P=0.211］，性別（21/15 vs. 38/23，P=0.699）及術前用藥時間[12.00（0，144.00）個月 vs. 24.00（0，240.00）個月，P=0.239］差異無統計學意義。手術時間［（211.39±70.88）min vs. （258.20±87.16）min，P=0.008］，術中出血量［400.00（100.00，1 600.00）ml vs. 700.00（200.00，3 400.00）ml，P<0.010］，術后引流量［800.00（125.00，2 175.00）ml vs. 1 250.00（410.00，3 250.00）ml，P=0.001］，拔管時間［5.00（2.00，16.00）d vs. 8.00（2.00，26.00）d，P=0.002］，術后住院時間［（13.11±4.45）d vs. （19.46±7.74）d，P<0.010］等方面，VATS 組明顯優于開胸組。在術后并發癥方面，兩組差異無統計學意義（4 例 vs. 14 例，P=0.147）；見表 2。
表2
97 例肺葉切除患者基線資料和臨床結果［/例/中位數（最小值，最大值）］
所有病例術后均無死亡。共 12 例患者因各種原因失訪。其余 152 例術后隨訪時間 15.3（3，36）個月。術后并發癥脂肪液化 5 例、肺不張 6 例、胸腔積液積氣 9 例，通過對癥處理治愈。慢性咳嗽 1 例，清除排異的縫合釘后治愈。術后結核播散患者通過調整方案均已治愈。2 例支氣管胸膜瘺經長期帶管，瘺口已經閉合，仍在隨訪中。除了仍在術后服藥療程中的患者，其余患者均成功停藥。
3 討論
在高效抗結核藥物發現以前，外科手術曾經是治療結核的主要手段[10]。自 20 世紀 70 年代結核病防控管理加強及強力的殺菌藥物（異煙肼、利福平）相繼應用于臨床，使得痰菌陽性肺結核的轉陰率及治愈率近乎 100%[11]。因此國內外一些學者提出了結核外科無用論[11-12]。然而，結核外科的專家有不同意見，并拿出了大量的臨床數據來反駁此觀點[13]。專家認為肺部病變的集中存在形成了屏障，不但抵御了抗結核藥物的進入，同時也抵御了機體本身的防御機制，為耐藥創造了有利的環境[14-16]。有文獻[16]報道，即使痰培養陰性，厚壁空洞病灶及肺實質損傷的病變區域內存在的病菌有機體可高達 107～109。而外科手術切除的治療原理認為是切除了有復制活性的菌株，減少了結核菌的負載量，使得健康肺的負擔減輕。同時，切除病肺可以使阻止抗結核藥物吸收的屏障被破壞，有利于下一步藥物的治療[3, 17]。時至今日，國內外無論結核內科還是結核外科的專家都有共識，認為外科手術是治療結核病及其并發癥的有效手段[18-19]。特別是在耐藥肺結核方面，WHO 肯定了外科手術的地位，并已經寫入 WHO 2016 年指南[20]。
胸腔鏡在近十年的發展可以用日新月異來形容。從操作孔三孔到單操作孔再到單孔，從解剖性肺葉切除到解剖性肺段切除再到支氣管袖式切除、雙袖式切除，手術難度不斷提升。“隧道式”、“單向式”、“腔內懸吊”等技術不斷涌現。胸腔鏡的發展進入到了“井噴期”。一些大的醫療中心，胸腔鏡手術已經占到所有普胸外手術的 80% 以上[21]。然而對于肺結核這種慢性炎性疾病來說，VATS 的應用還很局限。目前認為胸腔鏡在治療肺結核方面，往往因為致密的胸膜粘連以及氣管血管旁淋巴結的鈣化會影響到胸腔鏡下的解剖分離，而左肺肺裂發育不全或者結核炎癥刺激導致肺裂難以解剖，致使分離血管時損傷幾率明顯增大，以上因素會增加手術的風險及難度[1-2]。因此胸腔鏡肺切除治療肺結核在國內外只有少數醫療中心進行了報道[2, 4, 22]。
我們統計分析了西安市胸科醫院近 5 年所有因為肺結核而行肺切除患者的臨床資料。由圖 1 和圖 2 可以看出，我們中心在針對肺結核肺切除手術中，使用胸腔鏡無論是楔形切除還是解剖性肺葉肺段切除，所占的比例均是逐年升高。至 2017 年 VATS 楔形切除占所有楔形切除的 94.7%（18/19）；VATS 解剖性肺葉肺段切除占所有肺葉肺段手術的 63.3%（19/30）。在 VATS 手術中我們同樣遇到胸膜粘連、淋巴結鈣化、葉裂不發育等問題。然而筆者認為：針對上述問題我們需要區別對待。對于左肺無肺裂，我們可以采用上葉從前向后先處理肺門各項結構，最后處理葉間裂；下葉從下向上逐步處理血管及氣管，最后處理葉間裂的“單向式”手術切除技術[23]。掌握此項技術，可以降低損傷血管的風險。對于胸膜粘連的病例，除非是完全胸腔閉鎖或者是長期慢性損毀肺形成的致密性“胼胝樣”粘連分離困難，其他病例通過胸腔鏡分離粘連，在處理胸頂和縱隔面時，胸腔鏡有更好的視角。現階段已經不認為以上兩項是胸腔鏡的禁忌證[24]。最后，由于淋巴結肉芽腫性炎致使血管氣管緊密粘連，很多時候需要手指的力反饋，所以此項是制約胸腔鏡手術的關鍵點。我們認為可以嘗試利用組織剪在靠近氣管一側銳性分離尋找間隙。切忌鈍性推血管，容易撕裂血管壁。如果腔鏡下間隙尋找困難，不應該執著于胸腔鏡操作，及時輔助小切口或中轉開胸。
圖1
2013～2017 年肺楔形切除數據
圖2
2013～2017 年肺葉切除數據
對于手術時機的選擇，目前仍存在爭議，主要是指術前用藥時間。延長用藥時間可以使結核菌進一步受到控制，營養狀況改善，有利于手術后的恢復，但用藥時間延長也有拖延病情導致疾病進展的風險，甚至出現耐藥性[25]。有專家建議：如果有手術指征，則在決定手術后，按照藥物敏感試驗結果繼續內科治療 4～6 個月后再手術比較合適，對于耐藥的患者適當放寬指征[26]。有國外文獻[27]報道，認為術前用藥 2～3 個月，甚至可以更短，尤其對廣泛耐藥特別是耐藥>4 種的患者，以避免迅速蔓延至對側甚至全身而給手術治療造成困難。筆者認為：除去諸如大咯血、張力性氣胸等急診情況，對于耐藥患者，在藥物敏感試驗結果指導下的耐藥方案進行下 1～2 個月，如果沒有痰菌轉陰性的跡象，應盡快手術；對于非耐藥患者，應當根據治療隨訪過程中病灶吸收的情況決定。在強化期治療 2 個月的基礎上，如果連續 3 個月病灶無明顯變化即可考慮手術切除。
手術方式的選擇：胸腔鏡下楔形切除相比于開胸優勢明顯。由于不需要解剖血管和氣管，所以楔形切除操作也相對簡單。與腫瘤或其他炎性病變相比，不同的是結核患者合并胸腔粘連的幾率增大，切除病灶前需要進行胸腔粘連松解。如上所述，在松解粘連方面，胸腔鏡比傳統開胸還有視角上的優勢。因此，結核的肺楔形切除首選 VATS。而在解剖性肺葉切除方面，我們可以看到，和常規開胸組比較，VATS 組在手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間及術后住院時間有明顯優勢。開胸組包括了 11 例 VATS 肺葉肺段術中中轉開胸的病例，中轉的原因包括胸腔粘連嚴重 5 例，肺門粘連嚴重 3 例及損傷血管 3 例。之所以把中轉開胸的病例歸入開胸組統計數據，因為相對于腫瘤病例，肺結核 VATS 中轉開胸的比例較高。一旦中轉開胸，其手術時間、引流量等指標與完全腔鏡下完成手術有明顯差異，從意義上講，更接近于開胸手術。臺灣國立成功大學的一項研究就是把所有手術均嘗試 VATS，不能進行 VATS 中轉開胸的作為對照組，完成 VATS 的作為試驗組來回顧研究[2]。因此，我們把中轉開胸的患者歸入開胸組。因此，全腔鏡肺葉切除術后的患者較傳統開胸的患者明顯受益。我們所有損毀肺進行手術的 9 例均在開胸組。因為和肺癌的全肺切除不同，慢性結核性炎引起肺實質性破壞，可以導致進行性胸廓塌陷，肋間隙變窄，縱隔移位。加之伴有的胸膜粘連和肺門淋巴結鈣化，嚴重影響到 VATS 的操作。對于結核引起的損毀肺，需要進行肺葉切除或全肺切除以及胸廓改型術，VATS 操作難度很大，具有極大的挑戰[2]，目前世界上還無報道。盡管有報道 Pancost 腫瘤在胸腔鏡下行肋骨的切除，但結核胸腔鏡下行胸廓改形仍不被大家認可[28]。近年來，國內的一些學者嘗試胸腔鏡輔助小切口進行結核損毀肺的手術，取得了不錯的效果[29-30]。希望隨著新理念的誕生和技術的成熟，我們可以完全突破這個禁區。
對于術后并發癥來講，兩組從統計學方面沒有明顯差異。但我們可以看到，相比于 VATS，所有較嚴重的并發癥如術后結核播散和支氣管胸膜瘺均出現在開胸組，而 VATS 組均是可以及時處理短期治愈的并發癥。這可能與開胸組患者病情更加復雜，包括 VATS 失敗中轉開胸的手術有關。并發癥中以術后肺不張和液氣胸為主，主要與術后管理有關，通過纖維支氣管鏡吸痰和胸腔穿刺可以很快痊愈。VATS 組有 1 例術后長期咳嗽，1 年后復查氣管鏡發現鏡下縫合釘排異，在氣管殘端突出于氣管內，鏡下取出釘子后咳嗽癥狀消失。與其他并發癥相比，在肺切除術后我們更關注支氣管胸膜瘺，這也是大多文獻所提到的主要并發癥[31]，在耐藥結核中這幾乎是致命性的。有報道，對于耐多藥結核手術后支氣管胸膜瘺發生率可高達 16%[32]。我們的病例中有 2 例術后支氣管胸膜瘺，1 例是耐多藥，術前咯血，痰菌陽性，進行了左全肺切除；另 1 例是結核合并曲菌感染，術前咯血，進行了左肺上葉切除，術后合并耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。所幸的是，這兩例患者經過長期帶胸腔引流管保守治療后瘺口閉合。目前耐藥患者正在接受耐藥方案治療，術后至今 15 個月，隨訪情況良好。MRSA 感染患者雖然漏口愈合，但是 MRSA 仍控制不理想，術后至今 11 個月，隨訪仍偶有咳黃膿痰及咯血。因為氣管殘端的愈合與其周圍及表面的淋巴結核軟組織有關，目前有學者建議氣管殘端常規用心包脂肪墊、胸膜或肋間肌等組織包埋[33-34]。也有學者提出，因為結核是良性病變，手術中不必完全裸化氣管，殘存的淋巴結和軟組織完全可以幫助氣管殘端愈合，手術后不必再次用其他組織包埋，術后的支氣管胸膜瘺比例沒有增加[3, 35]。在耐藥肺結核的手術過程中，很多專家對于支氣管殘端也不做特殊處理[17]。我們在手術過程中，只有全肺的患者進行了氣管殘端的包埋，肺葉切除的無論是一般結核還是耐藥結核，采用強生或美敦力的切割縫合器后，氣管殘端均不進行常規包埋，支氣管胸膜瘺發生率為 1.96%（2/102）。所以我們認為切除肺葉后可以不用常規包埋氣管殘端。
本研究不足之處在于：首先，其為回顧性研究而并非隨機性前瞻性研究；其次，樣本量仍較小；再次，對于術前痰菌陽性的和耐藥患者數據很少，相關數據無法分析。希望今后繼續擴大樣本量，同時設計新的隨機對照研究，增加結論的可信度。
綜上所述，我們認為：對于結核的肺切除手術，楔形切除可以作為首選術式。對于解剖性肺葉、肺段切除可以首先嘗試 VATS，術中遇到無法解決的問題時，及時輔助小切口或中轉開胸。對于需要全肺切除或和胸廓改形的結核病變，VATS 謹慎選擇。
利益沖突：無。
