引用本文： 鄭思強, 劉志剛, 劉曉程. 非體外循環下冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(3): 229-232. doi: 10.7507/1007-4848.201806009 復制
術后新發房顫（new-onset postoperative atrial fibrillation，POAF）是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后最常見的并發癥之一[1-2]。POAF 會引起術后患者卒中風險增加，住院時間延長、醫療費用及死亡率增高等問題，嚴重影響了患者的預后[2-4]。因避免了體外循環而導致一系列不良反應，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的應用越來越多[5-7]。與體外循環下 CABG 相比，OPCAB 能夠顯著降低術后炎癥反應及手術創傷。因此，有人推測 OPCAB 可能通過改善局部缺血和降低炎癥反應來降低 POAF 發生率。然而，目前仍無確切的證據來證實關于 OPCAB 會降低 POAF 發生率的推論[8]。因此，本研究綜合既往研究，通過回顧性分析 2016 年 1 月至 2018 年 1 月在泰達國際心血管病醫院擇期行單純 OPCAB 患者的臨床資料，篩選和探究 POAF 的危險因素，為 OPCAB-POAF 的預防及診治提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組共 583 例患者，其中男 434 例、女 149 例，平均年齡（62.79±8.08）歲。年齡≥65 歲患者有 257 例（44.1%），高血壓病史 383 例（65.7%），慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史 6 例（1.0%），既往心律失常病史 30 例（5.1%）。患者術后常規予以心電監護及間斷行 12 導聯心電圖檢查。根據患者是否發生 POAF 將患者分為 POAF 組和非 POAF 組。POAF 組 158 例，男 126 例、女 32 例，平均年齡（64.82±7.18）歲；非 POAF 組 425 例，男 308 例、女 117 例，平均年齡（62.04±8.27）歲。
1.2 POAF 診斷標準
患者術前臨床診斷及心電圖均排除陣發及永久性心房顫動（房顫），術后心電監護示波或心電圖提示 p 波消失，代之以大小不等的 f 波，發作持續時間超過 10 min。
1.3 研究方法
所有患者的數據均來源于住院期間的 HIS 病例系統。調查的數據包括患者的一般資料：性別、年齡、身高、體重、體質量指數（body mass index，BMI）、心功能（NYHA）分級、既往 COPD 病史、術前實驗室檢查［白細胞計數、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血肌酐值］、術前影像學檢查［左室舒張末期內徑（left ventricular diastolic diameter，LVDD）、左房內徑（left atrial diameter，LAD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）］、術中情況等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS23.0 軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以頻數和百分率表示。單因素分析中，計量資料比較進行 t 檢驗，計數資料比較進行 χ2檢驗。將 P<0.05 的變量引入逐步 logistic 多因素回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 OPCAB-POAF 的相關危險因素分析
單因素分析結果顯示，房顫組和非房顫組年齡≥65 歲（P=0.012）、既往有 COPD 病史（P=0.028）、術前左房內徑（LAD）≥38 mm（P=0.016）及術前較高的 NLR 水平（P=0.002）差異具有統計學意義，其余基線和臨床特征的差異都無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料的比較［例（%）/
］
2.2 多因素 logistic 回歸分析結果
將以上單因素分析結果中具有統計學意義的指標納入 logistic 多因素回歸分析。結果顯示，年齡≥65 歲（OR=1.717，P=0.006）、LAD≥38 mm（OR=1.562，P=0.023）及術前較高 NLR 水平（OR=1.215，P=0.022）是 OPCAB-POAF 的獨立危險因素，而既往有 COPD 病史（OR=2.489，P=0.326）無統計學意義；見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
隨著手術器械的改進和手術技巧的提高，OPCAB 技術越來越成熟。OPCAB 可避免體外循環所引起的全身血流動力學改變，進而降低術后不良反應。因此，OPCAB 已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的重要選擇[9-11]。雖然關于 OPCAB-POAF 危險因素的研究不斷涌現，但目前尚無定論。因此，本研究擬結合先前的研究經驗回顧性分析泰達國際心血管病醫院心臟外科患者的臨床資料，從而篩選出 OPCAB-POAF 的危險因素，以期能為 OPCAB-POAF 的預防及診治提供參考。本研究中，POAF 的發病率為 27.1%，這與近年來國內外的臨床報道相一致[1-2]。在單因素分析中，我們發現年齡≥65 歲、既往有 COPD 病史、術前 LAD≥38 mm 及術前 NLR 水平是 POAF 的影響因素。而后，我們將上述因素進行 logistic 多因素回歸分析。結果顯示，年齡≥65 歲、LAD≥38 mm 及較高的 NLR 水平是 OPCAB-POAF 的獨立危險因素，而既往有 COPD 病史無統計學意義。
本研究的結果表明，高齡（≥65 歲）是 POAF 的獨立危險因素。其潛在的機制為：隨著年齡增長，患者會出現心房肌纖維化、擴張，從而對心房內的傳導系統產生影響，如：有效不應期較短等，從而誘發心房纖顫[12-13]。Hakala 等[14]的研究發現，高齡是 POAF 的獨立預測因子。另有研究表明，隨著年齡的增大，POAF 的發生率會逐漸增加。其中，年齡>72 歲患者 POAF 的發生率約為年齡<55 歲患者的 4.4 倍[12, 15]。
最近的研究顯示，基于二維超聲心動圖測量的 LAD 增大是 POAF 的獨立危險因素，可預測 POAF 的發生[16-17]。其潛在的電生理學機制可能是左心房的擴大導致了心房結構和電生理傳導的重構，從而導致心房的易于活化、不應期縮短及傳導時間延長，進而誘發了 POAF[17-18]。但是，有的研究并未得出同樣的結論[4, 19]。因此，本研究將 LAD 納入篩選的危險因素。經過 logistic 多因素回歸分析，結果進一步證實了 LAD≥38 mm 是 OPCAB-POAF 的獨立危險因子。
NLR 反映了中性粒細胞和淋巴細胞水平之間的平衡，并整合了這兩個重要且相反的免疫途徑，其已成為全身炎癥和應激反應的重要量度[20-21]。研究報道，NLR 是心血管疾病的不良預后的預測指標，與 POAF 相關[21-22]。一項包含 2 766 例患者的 Meta 分析表明，NLR 是心臟手術后 POAF 的獨立危險因素，可預測 POAF 的發生，從而肯定了 NLR 的預測價值[23]。目前，探究 NLR 與 OPCAB-POAF 關聯的研究較少。本研究將納入 NLR，以期證明 NLR 在預測 OPCAB-POAF 的價值。結果表明，NLR 是 POAF 的獨立危險因子。雖然對于 NRL 的預測價值仍存在爭議，其仍是潛在的 POAF 預測指標[24]。同時，通過單因素分析，我們發現既往有 COPD 病史的患者更易于發生 POAF。但經過 logistic 多因素回歸分析后發現，既往有 COPD 病史并無統計學意義。其可能原因為：本研究樣本較小，且有 COPD 病史的患者較少。未來仍需要大規模臨床研究來闡明 COPD 與 OPCAB-POAF 的關聯。
本研究存在一些局限性：（1）本研究為回顧性病例對照研究，存在選擇性偏倚；（2）本研究為單中心研究，不同單位的診療流程有所不同，可能導致臨床結果有所差異；（3）研究納入的終點指標為 POAF，臨床測量主要依靠心電監護及 12 導聯心電圖，難以做到全面監測；（4）POAF 并非 CABG 術后主要結局指標，因此在臨床病歷收集中容易造成遺漏或疏忽。這些因素可能對研究結果有一定影響。
綜上所述，高齡（年齡≥65 歲）、LAD 擴大（≥38 mm）及較高的 NLR 水平是 POAF 的獨立危險因素。對于高齡、術前 LAD 擴大及術前 NLR 水平較高的患者，我們可以進行藥物預防及嚴密監測。當然，未來仍需要大規模臨床隨機對照研究對 POAF 的危險因素進行進一步探究，以期預防和減少 POAF 的發生，促進患者康復和改善預后。
術后新發房顫（new-onset postoperative atrial fibrillation，POAF）是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后最常見的并發癥之一[1-2]。POAF 會引起術后患者卒中風險增加，住院時間延長、醫療費用及死亡率增高等問題，嚴重影響了患者的預后[2-4]。因避免了體外循環而導致一系列不良反應，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的應用越來越多[5-7]。與體外循環下 CABG 相比，OPCAB 能夠顯著降低術后炎癥反應及手術創傷。因此，有人推測 OPCAB 可能通過改善局部缺血和降低炎癥反應來降低 POAF 發生率。然而，目前仍無確切的證據來證實關于 OPCAB 會降低 POAF 發生率的推論[8]。因此，本研究綜合既往研究，通過回顧性分析 2016 年 1 月至 2018 年 1 月在泰達國際心血管病醫院擇期行單純 OPCAB 患者的臨床資料，篩選和探究 POAF 的危險因素，為 OPCAB-POAF 的預防及診治提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組共 583 例患者，其中男 434 例、女 149 例，平均年齡（62.79±8.08）歲。年齡≥65 歲患者有 257 例（44.1%），高血壓病史 383 例（65.7%），慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史 6 例（1.0%），既往心律失常病史 30 例（5.1%）。患者術后常規予以心電監護及間斷行 12 導聯心電圖檢查。根據患者是否發生 POAF 將患者分為 POAF 組和非 POAF 組。POAF 組 158 例，男 126 例、女 32 例，平均年齡（64.82±7.18）歲；非 POAF 組 425 例，男 308 例、女 117 例，平均年齡（62.04±8.27）歲。
1.2 POAF 診斷標準
患者術前臨床診斷及心電圖均排除陣發及永久性心房顫動（房顫），術后心電監護示波或心電圖提示 p 波消失，代之以大小不等的 f 波，發作持續時間超過 10 min。
1.3 研究方法
所有患者的數據均來源于住院期間的 HIS 病例系統。調查的數據包括患者的一般資料：性別、年齡、身高、體重、體質量指數（body mass index，BMI）、心功能（NYHA）分級、既往 COPD 病史、術前實驗室檢查［白細胞計數、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血肌酐值］、術前影像學檢查［左室舒張末期內徑（left ventricular diastolic diameter，LVDD）、左房內徑（left atrial diameter，LAD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）］、術中情況等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS23.0 軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以頻數和百分率表示。單因素分析中，計量資料比較進行 t 檢驗，計數資料比較進行 χ2檢驗。將 P<0.05 的變量引入逐步 logistic 多因素回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 OPCAB-POAF 的相關危險因素分析
單因素分析結果顯示，房顫組和非房顫組年齡≥65 歲（P=0.012）、既往有 COPD 病史（P=0.028）、術前左房內徑（LAD）≥38 mm（P=0.016）及術前較高的 NLR 水平（P=0.002）差異具有統計學意義，其余基線和臨床特征的差異都無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料的比較［例（%）/］
2.2 多因素 logistic 回歸分析結果
將以上單因素分析結果中具有統計學意義的指標納入 logistic 多因素回歸分析。結果顯示，年齡≥65 歲（OR=1.717，P=0.006）、LAD≥38 mm（OR=1.562，P=0.023）及術前較高 NLR 水平（OR=1.215，P=0.022）是 OPCAB-POAF 的獨立危險因素，而既往有 COPD 病史（OR=2.489，P=0.326）無統計學意義；見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
隨著手術器械的改進和手術技巧的提高，OPCAB 技術越來越成熟。OPCAB 可避免體外循環所引起的全身血流動力學改變，進而降低術后不良反應。因此，OPCAB 已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的重要選擇[9-11]。雖然關于 OPCAB-POAF 危險因素的研究不斷涌現，但目前尚無定論。因此，本研究擬結合先前的研究經驗回顧性分析泰達國際心血管病醫院心臟外科患者的臨床資料，從而篩選出 OPCAB-POAF 的危險因素，以期能為 OPCAB-POAF 的預防及診治提供參考。本研究中，POAF 的發病率為 27.1%，這與近年來國內外的臨床報道相一致[1-2]。在單因素分析中，我們發現年齡≥65 歲、既往有 COPD 病史、術前 LAD≥38 mm 及術前 NLR 水平是 POAF 的影響因素。而后，我們將上述因素進行 logistic 多因素回歸分析。結果顯示，年齡≥65 歲、LAD≥38 mm 及較高的 NLR 水平是 OPCAB-POAF 的獨立危險因素，而既往有 COPD 病史無統計學意義。
本研究的結果表明，高齡（≥65 歲）是 POAF 的獨立危險因素。其潛在的機制為：隨著年齡增長，患者會出現心房肌纖維化、擴張，從而對心房內的傳導系統產生影響，如：有效不應期較短等，從而誘發心房纖顫[12-13]。Hakala 等[14]的研究發現，高齡是 POAF 的獨立預測因子。另有研究表明，隨著年齡的增大，POAF 的發生率會逐漸增加。其中，年齡>72 歲患者 POAF 的發生率約為年齡<55 歲患者的 4.4 倍[12, 15]。
最近的研究顯示，基于二維超聲心動圖測量的 LAD 增大是 POAF 的獨立危險因素，可預測 POAF 的發生[16-17]。其潛在的電生理學機制可能是左心房的擴大導致了心房結構和電生理傳導的重構，從而導致心房的易于活化、不應期縮短及傳導時間延長，進而誘發了 POAF[17-18]。但是，有的研究并未得出同樣的結論[4, 19]。因此，本研究將 LAD 納入篩選的危險因素。經過 logistic 多因素回歸分析，結果進一步證實了 LAD≥38 mm 是 OPCAB-POAF 的獨立危險因子。
NLR 反映了中性粒細胞和淋巴細胞水平之間的平衡，并整合了這兩個重要且相反的免疫途徑，其已成為全身炎癥和應激反應的重要量度[20-21]。研究報道，NLR 是心血管疾病的不良預后的預測指標，與 POAF 相關[21-22]。一項包含 2 766 例患者的 Meta 分析表明，NLR 是心臟手術后 POAF 的獨立危險因素，可預測 POAF 的發生，從而肯定了 NLR 的預測價值[23]。目前，探究 NLR 與 OPCAB-POAF 關聯的研究較少。本研究將納入 NLR，以期證明 NLR 在預測 OPCAB-POAF 的價值。結果表明，NLR 是 POAF 的獨立危險因子。雖然對于 NRL 的預測價值仍存在爭議，其仍是潛在的 POAF 預測指標[24]。同時，通過單因素分析，我們發現既往有 COPD 病史的患者更易于發生 POAF。但經過 logistic 多因素回歸分析后發現，既往有 COPD 病史并無統計學意義。其可能原因為：本研究樣本較小，且有 COPD 病史的患者較少。未來仍需要大規模臨床研究來闡明 COPD 與 OPCAB-POAF 的關聯。
本研究存在一些局限性：（1）本研究為回顧性病例對照研究，存在選擇性偏倚；（2）本研究為單中心研究，不同單位的診療流程有所不同，可能導致臨床結果有所差異；（3）研究納入的終點指標為 POAF，臨床測量主要依靠心電監護及 12 導聯心電圖，難以做到全面監測；（4）POAF 并非 CABG 術后主要結局指標，因此在臨床病歷收集中容易造成遺漏或疏忽。這些因素可能對研究結果有一定影響。
綜上所述，高齡（年齡≥65 歲）、LAD 擴大（≥38 mm）及較高的 NLR 水平是 POAF 的獨立危險因素。對于高齡、術前 LAD 擴大及術前 NLR 水平較高的患者，我們可以進行藥物預防及嚴密監測。當然，未來仍需要大規模臨床隨機對照研究對 POAF 的危險因素進行進一步探究，以期預防和減少 POAF 的發生，促進患者康復和改善預后。
