引用本文： 孟祥瑞, 徐惟, 劉博, 王希龍, 代鋒, 康云騰, 林杰, 劉星池, 許世廣, 王述民. 79 例完全無管化機器人縱隔腫物切除術的回顧性分析研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(3): 211-216. doi: 10.7507/1007-4848.201805076 復制
隨著微創手術技術發展，胸腔鏡已在縱隔腫物切除手術中得到廣泛應用，多數無外侵腫物可通過胸腔鏡手術完成切除。但對于界限不清、形狀不規則的縱隔腫物，胸腔鏡具有一定局限性，且胸腔鏡在上縱隔或較狹小空間內移動操作困難[1]。而達芬奇機器人以其更清晰的 3D 視野、更靈活的操作臂則可在更狹小的縱隔內做精細操作，可以完成部分復雜縱隔腫物切除術。當我科達芬奇機器人縱隔腫物切除術技術成熟后，我們考慮充分利用達芬奇機器人手術對手術空間要求不高、手術時間短、操作精細副損傷小的優勢，而逐漸嘗試在達芬奇機器人行縱隔腫物切除術中實現完全無管化（TNT）管理并取得一定經驗，總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
搜集我院 2016 年 1 月至 2017 年 12 月 TNT 達芬奇機器人縱隔腫物切除術患者 79 例，作為 TNT 組。納入 2014 年 1 月至 2017 年 12 月行普通達芬奇機器人縱隔腫物切除手術患者 35 例，作為非 TNT 組；同期行胸腔鏡縱隔腫物切除術患者 54 例，作為電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）組。3 組患者在性別、年齡、腫物最大直徑、腫物位置等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
3 組患者一般資料比較［中位數（范圍）/例］
入組標準：患者術前檢查無嚴重合并癥，如嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、心律失常等；術前 CT 檢查腫物形狀規則、邊界清晰，術前 CT 示腫物最大直徑≤10 cm，且分析 3 組腫物大小差異無統計學意義，腫物未侵及重要血管、神經等，無遠處轉移；合并重癥肌無力的胸腺增生或胸腺瘤患者；胸腔無嚴重粘連；機器人手術取物時延長切口或輔助操作口、胸腔鏡手術切口或輔助操作口長度≤5 cm。
排除標準：術前合并嚴重冠心病、心律失常等疾病；術前檢查腫物侵及周圍血管、心包、肺等組織結構或有遠處轉移；腫物巨大，手術操作困難，或胸腔嚴重粘連；術中見腫物侵及周圍組織，合并心包、肺等組織部分切除；腫物多處或多發；機器人或胸腔鏡縱隔腫物活檢或淋巴結活檢術；機器人手術取物時延長切口或輔助操作口、胸腔鏡手術切口或輔助操作口長度>5 cm。
1.2 手術方法
TNT 組：全身麻醉，放置 i-gel 喉罩，術中麻醉師需控制潮氣量、呼吸頻率（約 8～10 ml/kg，10～14 次/min），盡量避免雙肺通氣時影響手術，監測血氧及控制呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal CO2，ETCO2）35～45 mm Hg。如術中患者氧合不佳、ETCO2 偏高需及時調整潮氣量及呼吸頻率，必要時術者可暫停手術，充分通氣后再恢復手術。因手術時間較短，術前不留置尿管。患者健側臥位，腫物位于前縱隔者，體位略后傾，腫物位于后縱隔者，略前傾（此體位時喉罩更需固定牢固，避免脫落或移位）。上肢屈曲，抱枕。切口的選擇根據腫物位置決定，進鏡口與兩操作口布局形成開口朝向手術操作部位的三角形，保證足夠的操作空間，避免機械臂之間的互相干擾。縱隔手術一般不需輔助切口，但需根據術中情況決定，本組共 4 例有輔助切口，其中最長輔助切口為劍突下 4 cm，余 3 例皆為 1 cm。確定進鏡口位置后切皮打孔，囑麻醉醫師暫停通氣后置入 trocar，進鏡觀察胸腔有無粘連，建立 6～8 mm Hg 人工氣胸使術側肺組織塌陷，充分暴露術野，然后可雙肺通氣，在腔鏡輔助下置入操作臂 trocar。完全連接安裝達芬奇機器人系統后，將腫物完整切除。如為胸腺增生或胸腺瘤伴有重癥肌無力患者，則行全胸腺切除、前縱隔脂肪清除術。如為巨大囊性腫物致空間小、操作不便，可先將囊內液體吸出，再將囊皮切凈，避免復發。充分利用器械臂口完成紗條等輔助物的遞送及切除物的取出。較大實性腫物切除后如不易經器械臂口取出，可適當延長切口。本組共 19 例延長切口取物，最長切口 3 cm。術后于進鏡口置入多側孔引流管至胸膜頂，外端伸入盛水器皿液面以下，囑麻醉師充分膨肺，待排凈胸腔內殘氣后拔除引流管，關胸。
非 TNT 組：全身麻醉，雙腔氣管插管，術前留置尿管。體位、手術切口選擇、手術過程同 TNT 組，本組共 12 例有輔助切口，其中最長輔助切口 2 cm。15 例取物時擴大切口，最長者 3 cm。術后于進鏡口置入多側口胸腔引流管 1 枚，送至胸膜頂，連接胸腔引流瓶或負壓吸引球，充分脹肺后關胸。
VATS 組：全身麻醉，氣管插管，術前留置尿管。體位同前兩組。本組 3 例有約 1.5 cm 輔助操作口，1 例單孔 3 cm 完成手術，其余皆為進鏡口加單操作口完成手術。切口的選擇：通常于患側腋中線第 6 或第 7 肋間切口 1.5 cm 作為進鏡口，腋中線或腋后線第 3 或第 4 肋間切口 3～5 cm 作為操作口。手術操作基本同前兩組，術后于進鏡口留置胸腔引流管。
3 組患者回病房后常規給予鎮痛、吸氧、監護等。拔管條件：24 h 胸腔引流量≤100 ml，顏色清亮，復查胸部 X 線片胸腔無積液積氣。
1.3 觀察指標
收集 3 組開始給肌肉松弛藥（維庫溴銨/羅庫溴銨）-氣管插管或置入喉罩完成時間，手術時間（切皮-縫皮，機器人手術包括操作臂連接時間），術中出血量，術后重癥監護時間，術后住院時間，術后有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、喉痛，尿路癥狀（包括尿潴留、尿路感染等），術后次日疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），住院費用，術后并發癥，隨訪復發等。非 TNT 組及 VATS 組同時收集術后當日、次日、第 3 d 胸腔引流量，術后帶管時間。
1.4 統計學分析
所有數據應用 SPSS19.0 軟件進行分析，經 K-S 及 ANOVA 檢驗，絕大多數組數據不服從正態分布、方差齊的特點，且經變量轉換也難使其轉變成上述要求，為方便統計，計量資料用中位數及范圍描述，組間比較行秩和檢驗，計數資料比較行卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
3 組 168 例患者手術皆成功完成，術中無中轉開胸，術后無躁動，氣管插管或喉罩順利拔除后安全返回病房。圍手術期無嚴重并發癥及死亡患者，所有患者順利出院。3 組患者術后病理類型見表 2，術后并發癥及處置見表 3。
表2
3 組患者術后病理類型（例）
表3
3 組患者術后并發癥及處置（例）
非 TNT 組與 VATS 組對比，肌肉松弛-氣管插管時間、手術時間、重癥監護時間差異無統計學意義（P>0.05）。術中出血量、術后次日 VAS 疼痛評分、術后連續 3 d 胸腔引流量、術后帶管時間及住院時間非 TNT 組明顯優于 VATS 組（P<0.05）。住院費用非 TNT 組明顯較高（P=0.000）；見表 4。
表4
非 TNT 組與 VATS 組術中及術后資料比較［中位數（范圍）/例］
TNT 組與非 TNT 組相比，肌肉松弛-氣管插管/喉罩時間、手術時間、術中出血量、術后次日 VAS 疼痛評分、重癥監護時間、術后住院時間方面 TNT 組優于非 TNT 組（P<0.01）。住院總費用差異無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表5
TNT 組與非 TNT 組術中及術后資料比較［中位數（范圍）/例］
術后補充治療：2 例胸腺瘤、1 例胸腺癌術后補充放療（總放射量 55～60 Gy）；1 例胸腺瘤患者術后補充化療（吉西他濱+奈達鉑方案），1 例胸腺瘤患者進一步行病理檢查診斷為縱隔淋巴瘤，行 ABVD（阿霉素、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪胺）方案化療。
隨訪：3 組患者術后隨訪 3～51 個月，隨訪成功率 89.9%（共 17 例失訪）。11 例肌無力患者隨訪成功 8 例，除 VATS 組 1 患者術后 4 個月因腦出血死亡外，其他患者肌無力癥狀皆明顯改善，3 例停口服溴比斯的明，4 例溴比斯的明口服劑量較術前減少，最低劑量為 1 片/d。TNT 組 1 例術后 3 個月復查胸部 CT 提示術區 0.5 cm 腫物，考慮胸腺瘤復發，現定期復查。其余隨訪患者（包括上述并發癥及補充放化療患者）恢復良好。
3 討論
縱隔腫物病理類型繁多，多符合手術切除適應證。因縱隔腫物常毗鄰重要血管、神經等組織結構，并且空間狹小，手術操作較困難、風險較高，目前無標準的手術方式。隨著快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的提出、手術技術的進步、手術器械的不斷改良、電子設備的推陳出新，電視胸腔鏡得到越來越廣泛應用。但胸腔鏡為二維成像，立體感不強，其操作過程中的杠桿作用不可避免地導致術后疼痛。同時也面臨縱隔解剖結構的挑戰[1]，對于胸腺上極、頭臂靜脈處腫物、縱隔對側部分腫物及對側脂肪組織等，難以徹底切凈[2]，并存在無名靜脈意外損傷出血及中轉開胸的風險[3]。
達芬奇機器人手術系統（da Vinci surgical system，DVSS）作為新一代微創手術系統，彌補了上述胸腔鏡技術的不足。其提供放大 10～15 倍高分辨率的 3D 視野，可以更清晰地觀察縱隔內結構細節，同時可完全過濾掉人手的生理震顫，避免誤操作損傷。機械臂關節靈活，活動范圍大，明顯優于雙關節器械，甚至可對障礙后方目標組織進行操作。DVSS 搭配合理能量系統，可有效減少術野出血。因此術者可在更小空間完成精細操作，特別適合在縱隔瘤切除手術中應用[1, 4-7]。本研究從非 TNT 組與 VATS 組的對比結果中證實了以上 DVSS 的優勢。
因胸科手術的特殊性，縱隔手術常規需留置胸腔引流管、術前需氣管插管及留置尿管。留置胸腔引流管可起到術后引流胸腔積液、積氣的作用，但其又是引起術后疼痛的重要因素。本研究 TNT 組術后 VAS 疼痛評分明顯低于非 TNT 組，這與 Miyazaki 等[8]和 Refai 等[9]國外學者研究相一致。但不留置胸腔引流管需要手術創面較小或保證創面無明顯滲出，同時需排凈胸腔殘余液體、氣體，使肺完全復張后關胸[10]，達芬奇機器人精細的操作實現了上述需求，可保證術后無胸腔引流管的安全性。本研究 TNT 組術后僅出現 1 例胸腔積液及 1 例乳糜胸（胸導管變異），術后并發癥發生率為 3.8%，為 3 組中最低。對于 TNT 組與非 TNT 組術中出血量差異有統計學意義（P=0.001），我們認為 2 組病例的選擇在時間上存在交叉，術者根據術中創面大小、出血量多少及術后有無繼續滲液、滲血、選擇是否留置胸腔引流管，往往導致出血量少的患者進入 TNT 組，進而導致統計數據上的偏倚。
與氣管插管不同，i-gel 喉罩不進入聲門及以下氣管，操作簡單，低刺激及低應力反應，較少出現氣道及咽部并發癥，本研究 TNT 組術后僅出現 1 例輕度咽喉痛，未出現聲音嘶啞及飲水嗆咳。并且有研究表明置入 i-gel 喉罩較氣管插管較少產生皮質醇、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、內咖肽等物質，降低全身炎癥及氧化反應[11]，對血流動力學影響也更小[12]。但 i-gel 喉罩氣道密封性較氣管插管差且不能實現單肺通氣，為保證良好的手術視野，我們往往同時加用 6～8 mm Hg 人工氣胸，使肺處于半萎縮狀態[10]，麻醉師無需特意小潮氣量高頻通氣，如術中術側肺組織萎陷不良影響手術視野，在保證氧合佳的情況下可適當降低潮氣量，必要時可聯合使用支氣管封堵器，應用保護性通氣模式。這樣既保證了手術的安全，又提高了患者的舒適度，減少咽喉及氣道的并發癥。
根據我們的數據，機器人聯合 TNT 具有明顯的優勢，適用于預計手術時間較短（不超過 3 h），術前 CT 顯示腫物界限清晰、未侵及周圍組織、胸腔無粘連，術中創面較小，出血、滲出較少的患者，甚至部分合并心腦血管等疾病而其他手術方式無法實施的患者。但 TNT 手術我們開展的時間仍較短，例數較少，在早期探索中病例的選擇與非 TNT 手術相比難免要求更為嚴格，對于術前估計手術困難、手術時間長、術中出現出血等并發癥可能性大的患者，考慮手術安全性永遠是第一位的，均采用非 TNT 手術。
綜上所述，本研究在證明機器人縱隔手術比電視胸腔鏡手術有優勢的基礎上，對比了完全無管化機器人（TNT 組）與普通機器人（非 TNT 組）縱隔腫物切除手術方式，以此突顯 TNT 更高層次的優勢，結果表明 TNT 手術患者疼痛減輕更明顯，肌肉松弛-置入喉罩時間、重癥監護時間、術后住院時間更短，患者舒適度更高、恢復更快。但無法避免的是 TNT 組的入組更嚴格（術前人為選擇性，比如腫物更容易切除）給本研究帶來一定的偏差，且本研究為回顧性研究，圍手術期患者的真實感受無法確切得知，尤其在氣管插管及尿管引起的不適方面，需要進一步的前瞻性研究來確認并驗證 TNT 技術的可行性。下一步我們將繼續考慮嘗試清醒局部麻醉下機器人腫物切除術。
隨著微創手術技術發展，胸腔鏡已在縱隔腫物切除手術中得到廣泛應用，多數無外侵腫物可通過胸腔鏡手術完成切除。但對于界限不清、形狀不規則的縱隔腫物，胸腔鏡具有一定局限性，且胸腔鏡在上縱隔或較狹小空間內移動操作困難[1]。而達芬奇機器人以其更清晰的 3D 視野、更靈活的操作臂則可在更狹小的縱隔內做精細操作，可以完成部分復雜縱隔腫物切除術。當我科達芬奇機器人縱隔腫物切除術技術成熟后，我們考慮充分利用達芬奇機器人手術對手術空間要求不高、手術時間短、操作精細副損傷小的優勢，而逐漸嘗試在達芬奇機器人行縱隔腫物切除術中實現完全無管化（TNT）管理并取得一定經驗，總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
搜集我院 2016 年 1 月至 2017 年 12 月 TNT 達芬奇機器人縱隔腫物切除術患者 79 例，作為 TNT 組。納入 2014 年 1 月至 2017 年 12 月行普通達芬奇機器人縱隔腫物切除手術患者 35 例，作為非 TNT 組；同期行胸腔鏡縱隔腫物切除術患者 54 例，作為電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）組。3 組患者在性別、年齡、腫物最大直徑、腫物位置等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
3 組患者一般資料比較［中位數（范圍）/例］
入組標準：患者術前檢查無嚴重合并癥，如嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、心律失常等；術前 CT 檢查腫物形狀規則、邊界清晰，術前 CT 示腫物最大直徑≤10 cm，且分析 3 組腫物大小差異無統計學意義，腫物未侵及重要血管、神經等，無遠處轉移；合并重癥肌無力的胸腺增生或胸腺瘤患者；胸腔無嚴重粘連；機器人手術取物時延長切口或輔助操作口、胸腔鏡手術切口或輔助操作口長度≤5 cm。
排除標準：術前合并嚴重冠心病、心律失常等疾病；術前檢查腫物侵及周圍血管、心包、肺等組織結構或有遠處轉移；腫物巨大，手術操作困難，或胸腔嚴重粘連；術中見腫物侵及周圍組織，合并心包、肺等組織部分切除；腫物多處或多發；機器人或胸腔鏡縱隔腫物活檢或淋巴結活檢術；機器人手術取物時延長切口或輔助操作口、胸腔鏡手術切口或輔助操作口長度>5 cm。
1.2 手術方法
TNT 組：全身麻醉，放置 i-gel 喉罩，術中麻醉師需控制潮氣量、呼吸頻率（約 8～10 ml/kg，10～14 次/min），盡量避免雙肺通氣時影響手術，監測血氧及控制呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal CO2，ETCO2）35～45 mm Hg。如術中患者氧合不佳、ETCO2 偏高需及時調整潮氣量及呼吸頻率，必要時術者可暫停手術，充分通氣后再恢復手術。因手術時間較短，術前不留置尿管。患者健側臥位，腫物位于前縱隔者，體位略后傾，腫物位于后縱隔者，略前傾（此體位時喉罩更需固定牢固，避免脫落或移位）。上肢屈曲，抱枕。切口的選擇根據腫物位置決定，進鏡口與兩操作口布局形成開口朝向手術操作部位的三角形，保證足夠的操作空間，避免機械臂之間的互相干擾。縱隔手術一般不需輔助切口，但需根據術中情況決定，本組共 4 例有輔助切口，其中最長輔助切口為劍突下 4 cm，余 3 例皆為 1 cm。確定進鏡口位置后切皮打孔，囑麻醉醫師暫停通氣后置入 trocar，進鏡觀察胸腔有無粘連，建立 6～8 mm Hg 人工氣胸使術側肺組織塌陷，充分暴露術野，然后可雙肺通氣，在腔鏡輔助下置入操作臂 trocar。完全連接安裝達芬奇機器人系統后，將腫物完整切除。如為胸腺增生或胸腺瘤伴有重癥肌無力患者，則行全胸腺切除、前縱隔脂肪清除術。如為巨大囊性腫物致空間小、操作不便，可先將囊內液體吸出，再將囊皮切凈，避免復發。充分利用器械臂口完成紗條等輔助物的遞送及切除物的取出。較大實性腫物切除后如不易經器械臂口取出，可適當延長切口。本組共 19 例延長切口取物，最長切口 3 cm。術后于進鏡口置入多側孔引流管至胸膜頂，外端伸入盛水器皿液面以下，囑麻醉師充分膨肺，待排凈胸腔內殘氣后拔除引流管，關胸。
非 TNT 組：全身麻醉，雙腔氣管插管，術前留置尿管。體位、手術切口選擇、手術過程同 TNT 組，本組共 12 例有輔助切口，其中最長輔助切口 2 cm。15 例取物時擴大切口，最長者 3 cm。術后于進鏡口置入多側口胸腔引流管 1 枚，送至胸膜頂，連接胸腔引流瓶或負壓吸引球，充分脹肺后關胸。
VATS 組：全身麻醉，氣管插管，術前留置尿管。體位同前兩組。本組 3 例有約 1.5 cm 輔助操作口，1 例單孔 3 cm 完成手術，其余皆為進鏡口加單操作口完成手術。切口的選擇：通常于患側腋中線第 6 或第 7 肋間切口 1.5 cm 作為進鏡口，腋中線或腋后線第 3 或第 4 肋間切口 3～5 cm 作為操作口。手術操作基本同前兩組，術后于進鏡口留置胸腔引流管。
3 組患者回病房后常規給予鎮痛、吸氧、監護等。拔管條件：24 h 胸腔引流量≤100 ml，顏色清亮，復查胸部 X 線片胸腔無積液積氣。
1.3 觀察指標
收集 3 組開始給肌肉松弛藥（維庫溴銨/羅庫溴銨）-氣管插管或置入喉罩完成時間，手術時間（切皮-縫皮，機器人手術包括操作臂連接時間），術中出血量，術后重癥監護時間，術后住院時間，術后有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、喉痛，尿路癥狀（包括尿潴留、尿路感染等），術后次日疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），住院費用，術后并發癥，隨訪復發等。非 TNT 組及 VATS 組同時收集術后當日、次日、第 3 d 胸腔引流量，術后帶管時間。
1.4 統計學分析
所有數據應用 SPSS19.0 軟件進行分析，經 K-S 及 ANOVA 檢驗，絕大多數組數據不服從正態分布、方差齊的特點，且經變量轉換也難使其轉變成上述要求，為方便統計，計量資料用中位數及范圍描述，組間比較行秩和檢驗，計數資料比較行卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
3 組 168 例患者手術皆成功完成，術中無中轉開胸，術后無躁動，氣管插管或喉罩順利拔除后安全返回病房。圍手術期無嚴重并發癥及死亡患者，所有患者順利出院。3 組患者術后病理類型見表 2，術后并發癥及處置見表 3。
表2
3 組患者術后病理類型（例）
表3
3 組患者術后并發癥及處置（例）
非 TNT 組與 VATS 組對比，肌肉松弛-氣管插管時間、手術時間、重癥監護時間差異無統計學意義（P>0.05）。術中出血量、術后次日 VAS 疼痛評分、術后連續 3 d 胸腔引流量、術后帶管時間及住院時間非 TNT 組明顯優于 VATS 組（P<0.05）。住院費用非 TNT 組明顯較高（P=0.000）；見表 4。
表4
非 TNT 組與 VATS 組術中及術后資料比較［中位數（范圍）/例］
TNT 組與非 TNT 組相比，肌肉松弛-氣管插管/喉罩時間、手術時間、術中出血量、術后次日 VAS 疼痛評分、重癥監護時間、術后住院時間方面 TNT 組優于非 TNT 組（P<0.01）。住院總費用差異無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表5
TNT 組與非 TNT 組術中及術后資料比較［中位數（范圍）/例］
術后補充治療：2 例胸腺瘤、1 例胸腺癌術后補充放療（總放射量 55～60 Gy）；1 例胸腺瘤患者術后補充化療（吉西他濱+奈達鉑方案），1 例胸腺瘤患者進一步行病理檢查診斷為縱隔淋巴瘤，行 ABVD（阿霉素、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪胺）方案化療。
隨訪：3 組患者術后隨訪 3～51 個月，隨訪成功率 89.9%（共 17 例失訪）。11 例肌無力患者隨訪成功 8 例，除 VATS 組 1 患者術后 4 個月因腦出血死亡外，其他患者肌無力癥狀皆明顯改善，3 例停口服溴比斯的明，4 例溴比斯的明口服劑量較術前減少，最低劑量為 1 片/d。TNT 組 1 例術后 3 個月復查胸部 CT 提示術區 0.5 cm 腫物，考慮胸腺瘤復發，現定期復查。其余隨訪患者（包括上述并發癥及補充放化療患者）恢復良好。
3 討論
縱隔腫物病理類型繁多，多符合手術切除適應證。因縱隔腫物常毗鄰重要血管、神經等組織結構，并且空間狹小，手術操作較困難、風險較高，目前無標準的手術方式。隨著快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的提出、手術技術的進步、手術器械的不斷改良、電子設備的推陳出新，電視胸腔鏡得到越來越廣泛應用。但胸腔鏡為二維成像，立體感不強，其操作過程中的杠桿作用不可避免地導致術后疼痛。同時也面臨縱隔解剖結構的挑戰[1]，對于胸腺上極、頭臂靜脈處腫物、縱隔對側部分腫物及對側脂肪組織等，難以徹底切凈[2]，并存在無名靜脈意外損傷出血及中轉開胸的風險[3]。
達芬奇機器人手術系統（da Vinci surgical system，DVSS）作為新一代微創手術系統，彌補了上述胸腔鏡技術的不足。其提供放大 10～15 倍高分辨率的 3D 視野，可以更清晰地觀察縱隔內結構細節，同時可完全過濾掉人手的生理震顫，避免誤操作損傷。機械臂關節靈活，活動范圍大，明顯優于雙關節器械，甚至可對障礙后方目標組織進行操作。DVSS 搭配合理能量系統，可有效減少術野出血。因此術者可在更小空間完成精細操作，特別適合在縱隔瘤切除手術中應用[1, 4-7]。本研究從非 TNT 組與 VATS 組的對比結果中證實了以上 DVSS 的優勢。
因胸科手術的特殊性，縱隔手術常規需留置胸腔引流管、術前需氣管插管及留置尿管。留置胸腔引流管可起到術后引流胸腔積液、積氣的作用，但其又是引起術后疼痛的重要因素。本研究 TNT 組術后 VAS 疼痛評分明顯低于非 TNT 組，這與 Miyazaki 等[8]和 Refai 等[9]國外學者研究相一致。但不留置胸腔引流管需要手術創面較小或保證創面無明顯滲出，同時需排凈胸腔殘余液體、氣體，使肺完全復張后關胸[10]，達芬奇機器人精細的操作實現了上述需求，可保證術后無胸腔引流管的安全性。本研究 TNT 組術后僅出現 1 例胸腔積液及 1 例乳糜胸（胸導管變異），術后并發癥發生率為 3.8%，為 3 組中最低。對于 TNT 組與非 TNT 組術中出血量差異有統計學意義（P=0.001），我們認為 2 組病例的選擇在時間上存在交叉，術者根據術中創面大小、出血量多少及術后有無繼續滲液、滲血、選擇是否留置胸腔引流管，往往導致出血量少的患者進入 TNT 組，進而導致統計數據上的偏倚。
與氣管插管不同，i-gel 喉罩不進入聲門及以下氣管，操作簡單，低刺激及低應力反應，較少出現氣道及咽部并發癥，本研究 TNT 組術后僅出現 1 例輕度咽喉痛，未出現聲音嘶啞及飲水嗆咳。并且有研究表明置入 i-gel 喉罩較氣管插管較少產生皮質醇、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、內咖肽等物質，降低全身炎癥及氧化反應[11]，對血流動力學影響也更小[12]。但 i-gel 喉罩氣道密封性較氣管插管差且不能實現單肺通氣，為保證良好的手術視野，我們往往同時加用 6～8 mm Hg 人工氣胸，使肺處于半萎縮狀態[10]，麻醉師無需特意小潮氣量高頻通氣，如術中術側肺組織萎陷不良影響手術視野，在保證氧合佳的情況下可適當降低潮氣量，必要時可聯合使用支氣管封堵器，應用保護性通氣模式。這樣既保證了手術的安全，又提高了患者的舒適度，減少咽喉及氣道的并發癥。
根據我們的數據，機器人聯合 TNT 具有明顯的優勢，適用于預計手術時間較短（不超過 3 h），術前 CT 顯示腫物界限清晰、未侵及周圍組織、胸腔無粘連，術中創面較小，出血、滲出較少的患者，甚至部分合并心腦血管等疾病而其他手術方式無法實施的患者。但 TNT 手術我們開展的時間仍較短，例數較少，在早期探索中病例的選擇與非 TNT 手術相比難免要求更為嚴格，對于術前估計手術困難、手術時間長、術中出現出血等并發癥可能性大的患者，考慮手術安全性永遠是第一位的，均采用非 TNT 手術。
綜上所述，本研究在證明機器人縱隔手術比電視胸腔鏡手術有優勢的基礎上，對比了完全無管化機器人（TNT 組）與普通機器人（非 TNT 組）縱隔腫物切除手術方式，以此突顯 TNT 更高層次的優勢，結果表明 TNT 手術患者疼痛減輕更明顯，肌肉松弛-置入喉罩時間、重癥監護時間、術后住院時間更短，患者舒適度更高、恢復更快。但無法避免的是 TNT 組的入組更嚴格（術前人為選擇性，比如腫物更容易切除）給本研究帶來一定的偏差，且本研究為回顧性研究，圍手術期患者的真實感受無法確切得知，尤其在氣管插管及尿管引起的不適方面，需要進一步的前瞻性研究來確認并驗證 TNT 技術的可行性。下一步我們將繼續考慮嘗試清醒局部麻醉下機器人腫物切除術。
