目前縱隔腫瘤的外科治療以胸腔鏡手術為主[1-5]，常見為雙腔氣管插管靜脈及吸入復合麻醉下行三孔胸腔鏡手術[6]。隨著胸腔鏡的發展，微創技術進一步提高，三孔胸腔鏡逐步變成兩孔胸腔鏡甚至單孔胸腔鏡[7]。而近年來快速康復理念越來越深入到更多外科領域，縱隔腫瘤以良性腫瘤為主，一般具有較完整的包膜，與周圍界限較清晰，手術時間短，出血少[8]，臨床上要求我們除了手術創傷減小，麻醉也應精簡，促進患者快速復蘇。近年來自主呼吸靜脈麻醉在胸外科的運用，給我們提供了麻醉快速復蘇及減少術后并發癥的一個方法[9-13]。我們通過回顧性分析我們醫院近年來縱隔良性腫瘤采用自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下切除與常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉下胸腔鏡切除，通過對比兩組患者手術及術后的基本資料，了解自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的安全性及可靠性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
收集 2015 年 6 月至 2017 年 9 月西南醫科大學附屬醫院胸外科縱隔腫瘤患者 43 例，年齡 28～58 歲，男 29 例、女 14 例。所有患者術前 CT 提示縱隔腫瘤，其中左前縱隔腫瘤 19 例，左后縱隔腫瘤 6 例，右前縱隔腫瘤 14 例，右后縱隔腫瘤 4 例，直徑 2～8 cm。術前檢查排除相關絕對手術禁忌證。本研究通過醫院倫理委員會審查。
1.2 手術方法
自主呼吸靜脈麻醉組患者麻醉采取丙泊酚 2～3.5 μg/ml、舒芬太尼 0.1 μg/kg，置入喉罩，接呼吸回路。前縱隔患者取半側臥位，在患側腋中線第 6 肋間作 1 長約 1 cm 切口為觀察孔，經腋前線第 3 肋間及第 5 肋間分別作常用 2 cm 切口為操作孔。后縱隔腫瘤患者在腋中線第 7 肋間作觀察孔，腋前線第 5 肋間及腋后線第 8 肋間作操作孔。切皮前丙泊酚（TCI）1.5～2 μg/ml、瑞芬太尼 0.05～0.08μg/（kg·min）、右美托咪定 0.5～1 μg/（kg·h）維持，使用 1% 利多卡因浸潤麻醉切口，進入胸腔后手控輔助呼吸，誘導自主呼吸恢復，從而使患側肺萎陷。然后放入胸腔鏡探查胸腔后行縱隔腫瘤切除。常規雙腔氣管插管靜脈吸入復合麻醉組，采用常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉，手術方式同自主呼吸靜脈麻醉組。術畢，經觀察孔安置胸腔閉式引流管 1 根。
1.3 監測指標
術后 4 h 及 24 h 監測患者肌力，術后 24 h 對患者進行疼痛評分，術后復查胸部 CT 未見胸腔明顯積液及積氣后拔除胸腔引流管。統計兩組麻醉插管時間、手術時間、手術出血量、術后 4 h 肌力、術后 24 h 肌力、術后 24 h 疼痛評分、拔管時間、住院時間。肌力采用握力器測右手最大握力，連續 3 次，取平均值。疼痛評分：0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。
1.4 統計學分析
所有數據采用 SPSS19.0 統計軟件包中進行分析。計量資料采均數±標準差（
）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者均手術成功，無手術及圍手術期死亡，無中轉雙腔氣管插管情況。自主呼吸靜脈麻醉組年齡（35.1±6.4）歲，雙腔氣管插管組（38.2±9.8）歲，兩組比較差異無顯著意義（P>0.05）。兩組患者性別、術后縱隔腫瘤病理類型、縱隔腫瘤位置等情況；見表 1。
表1
35 例 GGO 患者一般資料（例）
自主呼吸靜脈麻醉組患者插管時間較雙腔氣管插管靜脈及吸入復合麻醉組時間更短，差異有統計學意義［（17.8±4.8）min vs.（28.6±8.17）min，P<0.05］。自主呼吸靜脈組術后 4 h 肌力較雙腔氣管靜脈吸入麻醉組術后 4 h 肌力增加，差異有統計學意義［（38.5±6.5）kg vs.（28.3±5.2）kg，P<0.05］。而兩組患者在手術時間、手術出血量、術后 24 h 疼痛評分、術后 24 h 肌力、拔管時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料對比（
）
3 討論
縱隔腫瘤是臨床上較常見的胸外科疾病，而絕大部分縱隔腫瘤為良性病變。較常見的縱隔腫瘤有胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤、縱隔囊腫等，其早期多無臨床癥狀，常在正常體檢時發現[8]。隨著腫瘤的增大，及腫瘤的特殊部位產生相應的癥狀。前上縱隔腫瘤可能導致血管、神經壓迫導致 Holler 綜合征、上腔靜脈綜合征等，胸腺瘤可能引起重癥肌無力。臨床上對縱隔腫瘤的治療以外科手術治療為主[14]。因縱隔良性腫瘤胸腔鏡手術相對時間較短，出血量較少，臨床要求我們不斷從手術及麻醉各方面改進，從而促進患者快速康復。
隨著麻醉技術的發展，自主呼吸靜脈麻醉越來越多應用于胸外科手術。特別是手術時間較短，手術操作相對較易的手術。目前臨床上有自主呼吸麻醉下胸腔鏡行肺部結節切除、肺大皰切除，甚至部分學者應用于肺葉切除[9-13]。自主呼吸麻醉的優點有：（1）減少了雙腔氣管插管的難度，特別對一些困難氣道。對一些咽喉及上呼吸道解剖異常的患者雙腔氣管插管往往較困難。而且雙腔氣管插管在改變患者體位過程中可能會移位，導致術中患側肺萎陷不良。自主呼吸麻醉只需將喉罩放入氣道開口處即可。（2）雙腔氣管插管對咽喉及上呼吸道有較大損失，術后患者常出現咽部疼痛、咳嗽等不適。有研究表明氣管插管患者氣管各種程度的損傷[15]，特別是雙腔氣管插管對氣道損傷更大[16]。而喉罩避免管道進入上呼吸道造成氣道損傷。（3）自主呼吸靜脈麻醉避免使用肌松藥，術后麻醉復蘇更快，促進了患者的快速康復。部分患者甚至在麻醉清醒后能迅速下床活動，縮短了禁食時間，減少了常規全麻術后引起的并發癥。我們的研究發現，自主呼吸靜脈麻醉時間較常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉時間明顯縮短了，差異有統計學意義（P<0.05），縮短了整個手術時間，與國外研究資料結果一致[17]。兩組患者手術出血量無顯著差異，說明該自主呼吸靜脈麻醉下手術是安全的，與常規胸腔鏡手術比較無差異。自主呼吸靜脈麻醉術后早期肌力較對照組更強，說明患者麻醉復蘇更快。兩組患者在術后拔管時間、住院時間無顯著差異，說明兩種方式均是安全、有效的，而自主呼吸靜脈麻醉減少了患者麻醉插管時間、減輕了麻醉插管難度，同時術后肌力恢復更快。
綜上所述，自主呼吸靜脈麻醉下胸腔鏡治療縱隔腫瘤是安全的、可行的。為臨床治療類似病例提供一定參考。因本資料源于單中心，且樣本量較少，結論尚需更大的樣本研究證實。
目前縱隔腫瘤的外科治療以胸腔鏡手術為主[1-5]，常見為雙腔氣管插管靜脈及吸入復合麻醉下行三孔胸腔鏡手術[6]。隨著胸腔鏡的發展，微創技術進一步提高，三孔胸腔鏡逐步變成兩孔胸腔鏡甚至單孔胸腔鏡[7]。而近年來快速康復理念越來越深入到更多外科領域，縱隔腫瘤以良性腫瘤為主，一般具有較完整的包膜，與周圍界限較清晰，手術時間短，出血少[8]，臨床上要求我們除了手術創傷減小，麻醉也應精簡，促進患者快速復蘇。近年來自主呼吸靜脈麻醉在胸外科的運用，給我們提供了麻醉快速復蘇及減少術后并發癥的一個方法[9-13]。我們通過回顧性分析我們醫院近年來縱隔良性腫瘤采用自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下切除與常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉下胸腔鏡切除，通過對比兩組患者手術及術后的基本資料，了解自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的安全性及可靠性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
收集 2015 年 6 月至 2017 年 9 月西南醫科大學附屬醫院胸外科縱隔腫瘤患者 43 例，年齡 28～58 歲，男 29 例、女 14 例。所有患者術前 CT 提示縱隔腫瘤，其中左前縱隔腫瘤 19 例，左后縱隔腫瘤 6 例，右前縱隔腫瘤 14 例，右后縱隔腫瘤 4 例，直徑 2～8 cm。術前檢查排除相關絕對手術禁忌證。本研究通過醫院倫理委員會審查。
1.2 手術方法
自主呼吸靜脈麻醉組患者麻醉采取丙泊酚 2～3.5 μg/ml、舒芬太尼 0.1 μg/kg，置入喉罩，接呼吸回路。前縱隔患者取半側臥位，在患側腋中線第 6 肋間作 1 長約 1 cm 切口為觀察孔，經腋前線第 3 肋間及第 5 肋間分別作常用 2 cm 切口為操作孔。后縱隔腫瘤患者在腋中線第 7 肋間作觀察孔，腋前線第 5 肋間及腋后線第 8 肋間作操作孔。切皮前丙泊酚（TCI）1.5～2 μg/ml、瑞芬太尼 0.05～0.08μg/（kg·min）、右美托咪定 0.5～1 μg/（kg·h）維持，使用 1% 利多卡因浸潤麻醉切口，進入胸腔后手控輔助呼吸，誘導自主呼吸恢復，從而使患側肺萎陷。然后放入胸腔鏡探查胸腔后行縱隔腫瘤切除。常規雙腔氣管插管靜脈吸入復合麻醉組，采用常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉，手術方式同自主呼吸靜脈麻醉組。術畢，經觀察孔安置胸腔閉式引流管 1 根。
1.3 監測指標
術后 4 h 及 24 h 監測患者肌力，術后 24 h 對患者進行疼痛評分，術后復查胸部 CT 未見胸腔明顯積液及積氣后拔除胸腔引流管。統計兩組麻醉插管時間、手術時間、手術出血量、術后 4 h 肌力、術后 24 h 肌力、術后 24 h 疼痛評分、拔管時間、住院時間。肌力采用握力器測右手最大握力，連續 3 次，取平均值。疼痛評分：0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。
1.4 統計學分析
所有數據采用 SPSS19.0 統計軟件包中進行分析。計量資料采均數±標準差（）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者均手術成功，無手術及圍手術期死亡，無中轉雙腔氣管插管情況。自主呼吸靜脈麻醉組年齡（35.1±6.4）歲，雙腔氣管插管組（38.2±9.8）歲，兩組比較差異無顯著意義（P>0.05）。兩組患者性別、術后縱隔腫瘤病理類型、縱隔腫瘤位置等情況；見表 1。
表1
35 例 GGO 患者一般資料（例）
自主呼吸靜脈麻醉組患者插管時間較雙腔氣管插管靜脈及吸入復合麻醉組時間更短，差異有統計學意義［（17.8±4.8）min vs.（28.6±8.17）min，P<0.05］。自主呼吸靜脈組術后 4 h 肌力較雙腔氣管靜脈吸入麻醉組術后 4 h 肌力增加，差異有統計學意義［（38.5±6.5）kg vs.（28.3±5.2）kg，P<0.05］。而兩組患者在手術時間、手術出血量、術后 24 h 疼痛評分、術后 24 h 肌力、拔管時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料對比（）
3 討論
縱隔腫瘤是臨床上較常見的胸外科疾病，而絕大部分縱隔腫瘤為良性病變。較常見的縱隔腫瘤有胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤、縱隔囊腫等，其早期多無臨床癥狀，常在正常體檢時發現[8]。隨著腫瘤的增大，及腫瘤的特殊部位產生相應的癥狀。前上縱隔腫瘤可能導致血管、神經壓迫導致 Holler 綜合征、上腔靜脈綜合征等，胸腺瘤可能引起重癥肌無力。臨床上對縱隔腫瘤的治療以外科手術治療為主[14]。因縱隔良性腫瘤胸腔鏡手術相對時間較短，出血量較少，臨床要求我們不斷從手術及麻醉各方面改進，從而促進患者快速康復。
隨著麻醉技術的發展，自主呼吸靜脈麻醉越來越多應用于胸外科手術。特別是手術時間較短，手術操作相對較易的手術。目前臨床上有自主呼吸麻醉下胸腔鏡行肺部結節切除、肺大皰切除，甚至部分學者應用于肺葉切除[9-13]。自主呼吸麻醉的優點有：（1）減少了雙腔氣管插管的難度，特別對一些困難氣道。對一些咽喉及上呼吸道解剖異常的患者雙腔氣管插管往往較困難。而且雙腔氣管插管在改變患者體位過程中可能會移位，導致術中患側肺萎陷不良。自主呼吸麻醉只需將喉罩放入氣道開口處即可。（2）雙腔氣管插管對咽喉及上呼吸道有較大損失，術后患者常出現咽部疼痛、咳嗽等不適。有研究表明氣管插管患者氣管各種程度的損傷[15]，特別是雙腔氣管插管對氣道損傷更大[16]。而喉罩避免管道進入上呼吸道造成氣道損傷。（3）自主呼吸靜脈麻醉避免使用肌松藥，術后麻醉復蘇更快，促進了患者的快速康復。部分患者甚至在麻醉清醒后能迅速下床活動，縮短了禁食時間，減少了常規全麻術后引起的并發癥。我們的研究發現，自主呼吸靜脈麻醉時間較常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉時間明顯縮短了，差異有統計學意義（P<0.05），縮短了整個手術時間，與國外研究資料結果一致[17]。兩組患者手術出血量無顯著差異，說明該自主呼吸靜脈麻醉下手術是安全的，與常規胸腔鏡手術比較無差異。自主呼吸靜脈麻醉術后早期肌力較對照組更強，說明患者麻醉復蘇更快。兩組患者在術后拔管時間、住院時間無顯著差異，說明兩種方式均是安全、有效的，而自主呼吸靜脈麻醉減少了患者麻醉插管時間、減輕了麻醉插管難度，同時術后肌力恢復更快。
綜上所述，自主呼吸靜脈麻醉下胸腔鏡治療縱隔腫瘤是安全的、可行的。為臨床治療類似病例提供一定參考。因本資料源于單中心，且樣本量較少，結論尚需更大的樣本研究證實。
