引用本文： 喬貴賓, 陳剛. 創傷性肋骨骨折的處理：廣東胸外科行業共識（2017 年版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 362-367. doi: 10.7507/1007-4848.201710008 復制
肋骨骨折是最常見的胸外傷[1]。2000 年，美國有 30 余萬人因肋骨骨折就診[2]，其中約 18 萬人需住院治療。創傷性肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術治療，對于連枷胸等重度和復雜（多根、高齡和特殊部位）肋骨骨折，雖然自上世紀五十年代以來呼吸機輔助呼吸內固定已被廣泛接受為標準治療，但近年來隨著材料學的發展、手術技巧及麻醉技術的進步，手術復位內固定重新受到重視。大量數據也表明，手術復位內固定相較保守治療更具優勢[3-5]。遺憾的是，由于許多急診創傷科、重癥醫學科和胸外科醫生對肋骨骨折治療的最新理念了解不足，再加上目前尚缺乏高級別臨床證據，導致手術在肋骨骨折治療中的作用還存在諸多爭議，也限制了該技術的規范開展[6-7]。另一方面，在我國一些基層醫院，對某些經保守治療可取得良好效果的簡單肋骨骨折也有進行手術的情況。因此，對肋骨骨折的外科治療，過度治療和治療不足是普遍存在的現象。
為此，廣東省醫療行業協會胸外科管理分會聯合廣東省醫師協會胸外科分會采用國際通用的 Delphi 程序，檢索 Medline、The Cochrane Library 和萬方數據庫等，回顧性分析 1940 年 1 月至 2016 年 12 月間關于創傷性肋骨骨折的文獻，選取其中證據級別較高，研究內容契合臨床實踐的文章，制定存在爭議的調查項目，就創傷性肋骨骨折診療中存在爭議的問題進行調查（包括手術適應證、手術時機、手術方法等 18 個方面），對廣東省內可以開展肋骨骨折內固定手術的 126 家醫療機構發出調查問卷，收回問卷 110 份，了解專家意見和臨床實踐的真實情況，并分別于 2016 年 12 月和 2017 年 3 月兩次進行專家面對面的討論，最后達成共識。
本共識推薦的級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有小爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
共識一（推薦級別：1A）
肋骨骨折是最常見的胸部鈍性傷，常合并肺部挫傷等傷情，需采用現代多學科理念對傷情進行評估和綜合管理。對合并有肺挫傷的傷者，應重視疼痛管理、液體復蘇、呼吸機支持和呼吸康復在搶救和治療中的作用。
肋骨骨折若同時合并肺挫傷，往往預示著傷情嚴重和預后不良[8]。由于引起胸外傷患者呼吸功能不全的最主要原因是肺挫傷而非胸壁骨性結構的破壞，所以對創傷性肋骨骨折患者進行初診時，需仔細排查肺挫傷的存在，并根據肺挫傷的程度進行多學科管理并優化治療策略[9]。肺挫傷的治療主要以改善氧合為主，需結合疼痛管理、液體復蘇、呼吸機支持和呼吸康復等治療手段。
（1）疼痛管理：有效的鎮痛管理可顯著降低肺部感染等并發癥的發生。常用的鎮痛方式有口服、靜脈、硬膜外鎮痛、肋間神經阻滯、椎旁阻滯等。有研究表明，對多發性肋骨骨折傷者進行硬膜外鎮痛可有效改善肺的順應性和通氣功能[10]。2012 年，美國東部創傷協會胸部鈍性傷疼痛控制指南[11]推薦硬膜外鎮痛為緩解胸部疼痛的首選方式。結合國內醫療情況，本共識建議在專業醫生指導下采用多模式鎮痛方案，達到理想鎮痛效果。
（2）液體復蘇：肺挫傷導致大量液體滲出到肺泡及組織中，及時進行液體復蘇，保證足夠的組織灌注對維持肺挫傷患者的循環穩定至關重要。一旦完成液體復蘇，應避免液體輸入過多而導致繼發性肺水腫。對肺挫傷傷員進行液體復蘇時是使用晶體抑或膠體補液尚存爭議[12]，綜合文獻和專家意見，本共識建議對血流動力學穩定的患者，晶體液應作為液體治療的一線用藥，對血流動力學不穩定的患者則優先使用膠體液。在創傷搶救的早期，可應用晶體液快速補液，而在后續液體復蘇中應用膠體液，以減輕重要臟器的水腫。
（3）呼吸機支持和呼吸康復：出現呼吸功能不全的患者應盡早行氣道評估后插管并予呼吸機輔助通氣[13]。可供臨床使用的呼吸機模式有持續正壓通氣（CPAP）[14]，無創持續正壓通氣[15]，呼氣末正壓通氣（PEEP）[16]，高頻振蕩通氣（HFOV）[17]和單側肺通氣（ILV）[18]。建議根據具體病情變化和醫療條件選用正確的通氣模式。大量研究表明，呼吸康復的實施可有效改善肋骨骨折合并肺挫傷傷者的肺功能并降低并發癥的發生。有效的肺康復措施包括纖維支氣管鏡下吸痰和肺灌洗、正壓通氣以及鼓勵咳嗽和使用呼吸功能鍛煉器以擴張肺容積等措施[19]。
共識二（推薦級別：1A）
對不伴有嚴重肺挫傷的連枷胸傷者，外科手術可縮短 ICU 停留時間和呼吸機使用時間，降低并發癥和死亡發生率、同時可減輕疼痛，減少胸廓畸形，建議對肋骨骨折進行復位內固定手術。
雖然自上世紀五十年代以來，呼吸機輔助通氣治療被認為是重度肋骨骨折標準的治療，但八十年代后的研究[20]表明，呼吸機治療引起的肺部感染等并發癥發生率高，是治療后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，因此認為應僅對氣體交換異常而不是胸壁不穩定的傷員進行呼吸機機械通氣治療。最近美國東部創傷外科協會也建議呼吸機治療應盡量避免。
近來大量的臨床數據表明，對連枷胸等肋骨骨折傷者進行手術，可有效穩定胸壁，恢復胸腔容積，減輕疼痛，并最終改善傷者的通氣功能，促進呼吸功能的康復，這些結果已被 3 項前瞻性對照研究證實。手術內固定可以直接恢復胸壁穩定性，進而顯著縮短患者的 ICU 停留時間、機械通氣時間、降低胸腔感染率以及傷死率[3，5]。還有研究[21-23]發現，手術內固定可以減少肋骨骨折不愈合或畸形愈合導致的胸壁畸形及慢性疼痛等遠期癥狀。 一項 Meta 分析[24]的結果表明，手術內固定相較于保守治療可有效降低連枷胸患者肺部感染等并發癥發生率和傷死率。Cochrane 系統評價也提示，雖然不能降低傷死率，但外科手術可有效降低并發癥和胸壁畸形發生率，并可降低氣管切開的幾率。也正因如此，美國東、西部創傷協會胸部鈍性傷指南均推薦對通氣支持治療效果差的嚴重連枷胸傷者應予手術治療[7, 25]。英國國立健康與臨床優化研究所（NICE）指南也自 2010 年開始推薦手術復位內固定作為連枷胸的標準治療。
本推薦是手術的絕對適應證，來源于多項 RCT 的研究結果，證據級別高，專家組對此有統一認識。
共識三（推薦級別：2A）
對傷后全身狀況穩定，但骨折斷端移位明顯、可能損傷神經、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進行其它手術者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65 歲以上高齡并 3 根以上肋骨骨折者；以及對于疼痛敏感，不能忍受長時間限制活動的傷者，應重視復位內固定手術對以上非連枷胸肋骨骨折的治療作用。
除連枷胸外，應特別重視手術治療對一些特殊肋骨骨折情況的治療作用，這些情況包括：骨折斷端移位明顯、可能損傷神經、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進行其它手術者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65 歲以上高齡并 3 根以上肋骨骨折者；以及對于疼痛敏感，不能忍受長時間限制活動的傷者。其中對高齡并多根肋骨骨折者應重視手術的作用主要基于大量的臨床證據。研究發現，年齡是預測鈍性胸外傷死亡率的獨立危險因素，在創傷評分相同的傷者中，65 歲以上傷者較其它年齡段傷者更易出現肺部并發癥，ICU 停留時間及總住院時間更長，死亡率更高[26-27]。而肋骨骨折的數量也可作為評價鈍性胸外傷嚴重程度及評估手術指征的重要指標，6 根以上肋骨骨折傷后 24 h 內死亡的風險是 1 根肋骨骨折的 3 倍[28]。3 根肋骨骨折被認為是鈍性胸外傷危險分層的重要分界標志[29]。年齡超過 65 歲，肋骨骨折超過 3 根，既往存在伴發疾病及傷后肺部感染是老年胸外傷患者死亡率增加的重要危險因素[30]。多數學者認為，應對多根肋骨骨折的老年傷者采取手術等更為積極而系統的救治措施 [31]。
本推薦是創傷性肋骨骨折手術治療的相對適應證。專家組雖對此有統一認識，但證據尚不充足，推薦級別 2A 級。
共識四（推薦級別：2A）
對擬接受手術復位內固定的肋骨骨折，為明確肋骨骨折的部位和嚴重程度、評估肺挫傷等胸內損傷的程度、選擇合適的手術切口和手術方式，推薦常規行胸部 CT 掃描和肋骨三維重建。
對骨折部位及嚴重程度的準確評估是肋骨骨折外科治療的關鍵環節[32]。影像學評估的手段最常用的有胸部 X 線片，胸部 CT 掃描和超聲檢查。胸部 X 線片是胸部損傷臨床初診最常用的方法，但漏診及誤診比例高[33]。雖然超聲檢查可更準確發現肋骨骨折，但超聲檢查對肋骨骨折的診斷存在主觀和過度診斷現象[34]。胸部 CT 檢查分辨率高，可三維重建影像，能更準確定位肋骨骨折部位，有利于進行肋骨骨折及胸部鈍性傷傷情的整體把握[35]，并且可同時檢出可能存在的肺挫裂傷、肺不張、縱隔血腫等胸部損傷，因此大部分專家建議對于胸部創傷傷情評估時應首選采用[36]。胸部 CT 三維重建較之常規胸部 CT 在制定手術計劃時更有幫助，在 CT 掃描的同時輔以三維重建，可清晰直觀地顯示肋骨骨折端的移位情況，還有助于手術者進行切口的定位及設計，美國西部創傷外科協會的肋骨骨折共識也建議，對擬接受手術治療者，術前的胸部 CT 掃描及肋骨三維重建是必須進行的檢查。
共識五 （推薦級別：2A）
肋骨骨折手術時機對預后具有重要影響，手術時機的選擇應在對全身損傷狀況和肺挫傷嚴重程度進行全面評估后決定，為避開肺挫傷造成的急性水腫期以及手術、麻醉加重炎癥反應，建議手術時機為受傷后 2～7 d，不超過 2 周。
手術時機的選擇嚴重影響手術效果及總體預后。過早的手術治療，由于手術和麻醉帶來的創傷會與肺部挫傷的加重起到疊加作用，加重肺的換氣功能損傷，降低手術所帶來胸廓穩定和通氣功能的改善。相反，過晚的手術則在經保守治療肺的通氣和換氣功能改善后，手術和麻醉創傷會帶來二次損傷。由于胸部鈍性傷后肺挫傷的滲出水腫在傷后 24 h 會達到高峰，因此手術時機的選擇應該避開這一高峰以確保手術效果，減少手術和麻醉本身創傷對肺挫傷的惡性影響。大量的數據顯示，在肺損傷高峰期過后，盡早進行手術可能會給傷者帶來更大獲益[37]，而傷后 2 周以上的晚期手術可能會失去對胸內器官損傷進行早期修復與止血的時機，且在術前的保守治療過程中，患者可因疼痛、咳嗽無力等導致呼吸道分泌物潴留、肺不張，進而加重呼吸困難，導致預后不佳。此外，晚期手術由于血腫機化及骨痂形成等原因，導致肋骨游離困難，出血等不良事件的發生率也明顯增加，手術難度和術后切口感染等并發癥發生率增加[38]，因此不建議對骨折 2 周以上的傷者進行手術。
共識六（推薦級別：2B）
胸腔鏡輔助對明確骨折部位、手術切口的選擇、胸內探查、損傷處理等具有重要作用。手術切口的選擇應綜合術前影像、物理檢查以及術中探查結果進行判斷，依據微創和損傷控制原則進行個體化設計，不建議對所有骨折斷端進行固定。
胸腔鏡在胸部損傷診治中的應用逐漸得到國內外專家的認可。對多發肋骨骨折手術時加用胸腔鏡輔助技術不僅能夠在術中準確評估骨折數量及部位，還有助于準確選擇切口位置，避免盲目擴大切口，從而減少手術損傷。此外，胸腔鏡還有助于早期發現胸腔內創傷并及時處理[39]。
對肋骨骨折手術切口的選擇應根據傷情和肋骨斷端的位置進行個體化設計，應綜合術前影像、物理檢查以及術中探查結果進行判斷[35]，盡量減少手術創傷。由于胸廓的穩定性主要由第 4～9 肋維持，手術對第 4～9 肋骨折進行內固定即可取得滿意效果[37]。此外，手術應優先固定錯位明顯的 3～10 肋腋段、前胸壁骨折以及多處和粉碎性骨折[40]。過多的固定會限制胸壁的運動，對傷者的通氣功能產生長遠不良影響，因此根據微創及損傷控制原則，不建議對所有骨折斷端進行固定。
共識七（推薦級別：2A）
創傷性肋骨骨折復位內固定裝置的選擇尚無統一標準，目前使用的裝置均存在不足，鑒于肋骨特殊的解剖結構特點，解剖型和可吸收裝置是未來研究的重要方向，常規不建議使用髓內裝置進行固定。
操作簡便、有效和經濟的內固定裝置是手術治療肋骨骨折成功的關鍵。雖然多年來外科醫生已經發明和應用了多種內固定裝置，但迄今為止尚無明確的證據支持某一種特定的內固定裝置作為肋骨骨折治療的最佳選擇，現有的內固定裝置各有優勢，也存在明顯不足[41]。以克氏針為代表的髓內固定裝置對患者創傷小、方便取出，并有助于保留骨膜，然而采用髓內裝置固定肋骨操作復雜，且容易出現斷裂、移位、旋轉等穩定性問題，已逐漸被臨床棄用。美國東部創傷外科共識也明確建議，在進行肋骨骨折內固定時應盡量避免髓內固定裝置的應用[42]。
共識八（推薦級別：2A）
對于特殊部位的創傷性肋骨骨折，應重視手術復位內固定在并發癥發生、延遲出血、術后疼痛和術后畸形等方面的積極作用。
創傷性肋骨骨折常見于第 4～7 肋骨。所謂特殊部位的肋骨骨折是指第 1、2、11 和 12 等不易出現骨折的肋骨以及肋軟骨等不易察覺的部位和近椎體后肋骨折。由于毗鄰關系的特殊性及其可能導致的不良預后，手術對以上特殊部位的肋骨骨折在降低并發癥發生率和傷死率方面具有積極作用，應引起外科醫生的特別重視。
當第 1 和 2 肋骨出現骨折時應嚴密檢查和評估血管、器官和神經損傷的風險。第 11 和 12 浮肋骨折往往預示致傷外力強大，常合并有膈肌、肝、脾和腹膜后組織器官損傷，一定要積極排查，盡早干預。肋軟骨發生骨折時，臨床漏診率較高[43-44]，傳統多采取保守治療，然而有文獻報道雙側肋軟骨骨折可增加死亡風險、延長機械通氣時間[45]，并致慢性疼痛或畸形[46]，應積極處理并重視手術的作用[47]。
對近椎體后肋骨折常因不易顯露，既往多采取保守治療，但臨床經驗和散在的文獻報道顯示，該部位骨折常常存在致命風險，肋骨斷端對主動脈等大血管可能造成損傷。對左側 5～9 后肋骨折，若影像學檢查發現肋骨斷端錯位明顯且靠近胸部大血管有遲發出血可能，應積極進行手術。
共識九 （推薦級別：2A）
應重視創傷性肋骨骨折治療后的隨訪，對接受內科保守治療者，仍需進行積極的健康宣教和影像復查；對接受手術內固定者，常規不建議術后進行植入物取出。
無論手術與否，創傷性肋骨骨折傷者均需經歷一個較長的康復過程[23]，而骨折所致長期疼痛及失能又常為醫生所忽視。因此，臨床工作中需要對傷者的康復和生活質量予以重視并做好隨訪和康復指導。疼痛、胸廓畸形所致胸部不適感和肺功能減弱[48]以及胸廓和肩關節活動的失能是應重點隨訪并積極干預的方面[49]。
有少數接受肋骨骨折內固定的傷者要求手術取出內固定裝置[50]，然而由于骨痂形成造成手術困難[51-52]，同時手術操作也會增加再骨折和感染的風險，再加上目前在臨床應用的植入物尚未顯示生物相容性方面的不良反應，所以常規不建議術后進行內固定裝置的取出。
肋骨骨折是最常見的胸外傷[1]。2000 年，美國有 30 余萬人因肋骨骨折就診[2]，其中約 18 萬人需住院治療。創傷性肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術治療，對于連枷胸等重度和復雜（多根、高齡和特殊部位）肋骨骨折，雖然自上世紀五十年代以來呼吸機輔助呼吸內固定已被廣泛接受為標準治療，但近年來隨著材料學的發展、手術技巧及麻醉技術的進步，手術復位內固定重新受到重視。大量數據也表明，手術復位內固定相較保守治療更具優勢[3-5]。遺憾的是，由于許多急診創傷科、重癥醫學科和胸外科醫生對肋骨骨折治療的最新理念了解不足，再加上目前尚缺乏高級別臨床證據，導致手術在肋骨骨折治療中的作用還存在諸多爭議，也限制了該技術的規范開展[6-7]。另一方面，在我國一些基層醫院，對某些經保守治療可取得良好效果的簡單肋骨骨折也有進行手術的情況。因此，對肋骨骨折的外科治療，過度治療和治療不足是普遍存在的現象。
為此，廣東省醫療行業協會胸外科管理分會聯合廣東省醫師協會胸外科分會采用國際通用的 Delphi 程序，檢索 Medline、The Cochrane Library 和萬方數據庫等，回顧性分析 1940 年 1 月至 2016 年 12 月間關于創傷性肋骨骨折的文獻，選取其中證據級別較高，研究內容契合臨床實踐的文章，制定存在爭議的調查項目，就創傷性肋骨骨折診療中存在爭議的問題進行調查（包括手術適應證、手術時機、手術方法等 18 個方面），對廣東省內可以開展肋骨骨折內固定手術的 126 家醫療機構發出調查問卷，收回問卷 110 份，了解專家意見和臨床實踐的真實情況，并分別于 2016 年 12 月和 2017 年 3 月兩次進行專家面對面的討論，最后達成共識。
本共識推薦的級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有小爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
共識一（推薦級別：1A）
肋骨骨折是最常見的胸部鈍性傷，常合并肺部挫傷等傷情，需采用現代多學科理念對傷情進行評估和綜合管理。對合并有肺挫傷的傷者，應重視疼痛管理、液體復蘇、呼吸機支持和呼吸康復在搶救和治療中的作用。
肋骨骨折若同時合并肺挫傷，往往預示著傷情嚴重和預后不良[8]。由于引起胸外傷患者呼吸功能不全的最主要原因是肺挫傷而非胸壁骨性結構的破壞，所以對創傷性肋骨骨折患者進行初診時，需仔細排查肺挫傷的存在，并根據肺挫傷的程度進行多學科管理并優化治療策略[9]。肺挫傷的治療主要以改善氧合為主，需結合疼痛管理、液體復蘇、呼吸機支持和呼吸康復等治療手段。
（1）疼痛管理：有效的鎮痛管理可顯著降低肺部感染等并發癥的發生。常用的鎮痛方式有口服、靜脈、硬膜外鎮痛、肋間神經阻滯、椎旁阻滯等。有研究表明，對多發性肋骨骨折傷者進行硬膜外鎮痛可有效改善肺的順應性和通氣功能[10]。2012 年，美國東部創傷協會胸部鈍性傷疼痛控制指南[11]推薦硬膜外鎮痛為緩解胸部疼痛的首選方式。結合國內醫療情況，本共識建議在專業醫生指導下采用多模式鎮痛方案，達到理想鎮痛效果。
（2）液體復蘇：肺挫傷導致大量液體滲出到肺泡及組織中，及時進行液體復蘇，保證足夠的組織灌注對維持肺挫傷患者的循環穩定至關重要。一旦完成液體復蘇，應避免液體輸入過多而導致繼發性肺水腫。對肺挫傷傷員進行液體復蘇時是使用晶體抑或膠體補液尚存爭議[12]，綜合文獻和專家意見，本共識建議對血流動力學穩定的患者，晶體液應作為液體治療的一線用藥，對血流動力學不穩定的患者則優先使用膠體液。在創傷搶救的早期，可應用晶體液快速補液，而在后續液體復蘇中應用膠體液，以減輕重要臟器的水腫。
（3）呼吸機支持和呼吸康復：出現呼吸功能不全的患者應盡早行氣道評估后插管并予呼吸機輔助通氣[13]。可供臨床使用的呼吸機模式有持續正壓通氣（CPAP）[14]，無創持續正壓通氣[15]，呼氣末正壓通氣（PEEP）[16]，高頻振蕩通氣（HFOV）[17]和單側肺通氣（ILV）[18]。建議根據具體病情變化和醫療條件選用正確的通氣模式。大量研究表明，呼吸康復的實施可有效改善肋骨骨折合并肺挫傷傷者的肺功能并降低并發癥的發生。有效的肺康復措施包括纖維支氣管鏡下吸痰和肺灌洗、正壓通氣以及鼓勵咳嗽和使用呼吸功能鍛煉器以擴張肺容積等措施[19]。
共識二（推薦級別：1A）
對不伴有嚴重肺挫傷的連枷胸傷者，外科手術可縮短 ICU 停留時間和呼吸機使用時間，降低并發癥和死亡發生率、同時可減輕疼痛，減少胸廓畸形，建議對肋骨骨折進行復位內固定手術。
雖然自上世紀五十年代以來，呼吸機輔助通氣治療被認為是重度肋骨骨折標準的治療，但八十年代后的研究[20]表明，呼吸機治療引起的肺部感染等并發癥發生率高，是治療后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，因此認為應僅對氣體交換異常而不是胸壁不穩定的傷員進行呼吸機機械通氣治療。最近美國東部創傷外科協會也建議呼吸機治療應盡量避免。
近來大量的臨床數據表明，對連枷胸等肋骨骨折傷者進行手術，可有效穩定胸壁，恢復胸腔容積，減輕疼痛，并最終改善傷者的通氣功能，促進呼吸功能的康復，這些結果已被 3 項前瞻性對照研究證實。手術內固定可以直接恢復胸壁穩定性，進而顯著縮短患者的 ICU 停留時間、機械通氣時間、降低胸腔感染率以及傷死率[3，5]。還有研究[21-23]發現，手術內固定可以減少肋骨骨折不愈合或畸形愈合導致的胸壁畸形及慢性疼痛等遠期癥狀。 一項 Meta 分析[24]的結果表明，手術內固定相較于保守治療可有效降低連枷胸患者肺部感染等并發癥發生率和傷死率。Cochrane 系統評價也提示，雖然不能降低傷死率，但外科手術可有效降低并發癥和胸壁畸形發生率，并可降低氣管切開的幾率。也正因如此，美國東、西部創傷協會胸部鈍性傷指南均推薦對通氣支持治療效果差的嚴重連枷胸傷者應予手術治療[7, 25]。英國國立健康與臨床優化研究所（NICE）指南也自 2010 年開始推薦手術復位內固定作為連枷胸的標準治療。
本推薦是手術的絕對適應證，來源于多項 RCT 的研究結果，證據級別高，專家組對此有統一認識。
共識三（推薦級別：2A）
對傷后全身狀況穩定，但骨折斷端移位明顯、可能損傷神經、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進行其它手術者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65 歲以上高齡并 3 根以上肋骨骨折者；以及對于疼痛敏感，不能忍受長時間限制活動的傷者，應重視復位內固定手術對以上非連枷胸肋骨骨折的治療作用。
除連枷胸外，應特別重視手術治療對一些特殊肋骨骨折情況的治療作用，這些情況包括：骨折斷端移位明顯、可能損傷神經、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進行其它手術者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65 歲以上高齡并 3 根以上肋骨骨折者；以及對于疼痛敏感，不能忍受長時間限制活動的傷者。其中對高齡并多根肋骨骨折者應重視手術的作用主要基于大量的臨床證據。研究發現，年齡是預測鈍性胸外傷死亡率的獨立危險因素，在創傷評分相同的傷者中，65 歲以上傷者較其它年齡段傷者更易出現肺部并發癥，ICU 停留時間及總住院時間更長，死亡率更高[26-27]。而肋骨骨折的數量也可作為評價鈍性胸外傷嚴重程度及評估手術指征的重要指標，6 根以上肋骨骨折傷后 24 h 內死亡的風險是 1 根肋骨骨折的 3 倍[28]。3 根肋骨骨折被認為是鈍性胸外傷危險分層的重要分界標志[29]。年齡超過 65 歲，肋骨骨折超過 3 根，既往存在伴發疾病及傷后肺部感染是老年胸外傷患者死亡率增加的重要危險因素[30]。多數學者認為，應對多根肋骨骨折的老年傷者采取手術等更為積極而系統的救治措施 [31]。
本推薦是創傷性肋骨骨折手術治療的相對適應證。專家組雖對此有統一認識，但證據尚不充足，推薦級別 2A 級。
共識四（推薦級別：2A）
對擬接受手術復位內固定的肋骨骨折，為明確肋骨骨折的部位和嚴重程度、評估肺挫傷等胸內損傷的程度、選擇合適的手術切口和手術方式，推薦常規行胸部 CT 掃描和肋骨三維重建。
對骨折部位及嚴重程度的準確評估是肋骨骨折外科治療的關鍵環節[32]。影像學評估的手段最常用的有胸部 X 線片，胸部 CT 掃描和超聲檢查。胸部 X 線片是胸部損傷臨床初診最常用的方法，但漏診及誤診比例高[33]。雖然超聲檢查可更準確發現肋骨骨折，但超聲檢查對肋骨骨折的診斷存在主觀和過度診斷現象[34]。胸部 CT 檢查分辨率高，可三維重建影像，能更準確定位肋骨骨折部位，有利于進行肋骨骨折及胸部鈍性傷傷情的整體把握[35]，并且可同時檢出可能存在的肺挫裂傷、肺不張、縱隔血腫等胸部損傷，因此大部分專家建議對于胸部創傷傷情評估時應首選采用[36]。胸部 CT 三維重建較之常規胸部 CT 在制定手術計劃時更有幫助，在 CT 掃描的同時輔以三維重建，可清晰直觀地顯示肋骨骨折端的移位情況，還有助于手術者進行切口的定位及設計，美國西部創傷外科協會的肋骨骨折共識也建議，對擬接受手術治療者，術前的胸部 CT 掃描及肋骨三維重建是必須進行的檢查。
共識五 （推薦級別：2A）
肋骨骨折手術時機對預后具有重要影響，手術時機的選擇應在對全身損傷狀況和肺挫傷嚴重程度進行全面評估后決定，為避開肺挫傷造成的急性水腫期以及手術、麻醉加重炎癥反應，建議手術時機為受傷后 2～7 d，不超過 2 周。
手術時機的選擇嚴重影響手術效果及總體預后。過早的手術治療，由于手術和麻醉帶來的創傷會與肺部挫傷的加重起到疊加作用，加重肺的換氣功能損傷，降低手術所帶來胸廓穩定和通氣功能的改善。相反，過晚的手術則在經保守治療肺的通氣和換氣功能改善后，手術和麻醉創傷會帶來二次損傷。由于胸部鈍性傷后肺挫傷的滲出水腫在傷后 24 h 會達到高峰，因此手術時機的選擇應該避開這一高峰以確保手術效果，減少手術和麻醉本身創傷對肺挫傷的惡性影響。大量的數據顯示，在肺損傷高峰期過后，盡早進行手術可能會給傷者帶來更大獲益[37]，而傷后 2 周以上的晚期手術可能會失去對胸內器官損傷進行早期修復與止血的時機，且在術前的保守治療過程中，患者可因疼痛、咳嗽無力等導致呼吸道分泌物潴留、肺不張，進而加重呼吸困難，導致預后不佳。此外，晚期手術由于血腫機化及骨痂形成等原因，導致肋骨游離困難，出血等不良事件的發生率也明顯增加，手術難度和術后切口感染等并發癥發生率增加[38]，因此不建議對骨折 2 周以上的傷者進行手術。
共識六（推薦級別：2B）
胸腔鏡輔助對明確骨折部位、手術切口的選擇、胸內探查、損傷處理等具有重要作用。手術切口的選擇應綜合術前影像、物理檢查以及術中探查結果進行判斷，依據微創和損傷控制原則進行個體化設計，不建議對所有骨折斷端進行固定。
胸腔鏡在胸部損傷診治中的應用逐漸得到國內外專家的認可。對多發肋骨骨折手術時加用胸腔鏡輔助技術不僅能夠在術中準確評估骨折數量及部位，還有助于準確選擇切口位置，避免盲目擴大切口，從而減少手術損傷。此外，胸腔鏡還有助于早期發現胸腔內創傷并及時處理[39]。
對肋骨骨折手術切口的選擇應根據傷情和肋骨斷端的位置進行個體化設計，應綜合術前影像、物理檢查以及術中探查結果進行判斷[35]，盡量減少手術創傷。由于胸廓的穩定性主要由第 4～9 肋維持，手術對第 4～9 肋骨折進行內固定即可取得滿意效果[37]。此外，手術應優先固定錯位明顯的 3～10 肋腋段、前胸壁骨折以及多處和粉碎性骨折[40]。過多的固定會限制胸壁的運動，對傷者的通氣功能產生長遠不良影響，因此根據微創及損傷控制原則，不建議對所有骨折斷端進行固定。
共識七（推薦級別：2A）
創傷性肋骨骨折復位內固定裝置的選擇尚無統一標準，目前使用的裝置均存在不足，鑒于肋骨特殊的解剖結構特點，解剖型和可吸收裝置是未來研究的重要方向，常規不建議使用髓內裝置進行固定。
操作簡便、有效和經濟的內固定裝置是手術治療肋骨骨折成功的關鍵。雖然多年來外科醫生已經發明和應用了多種內固定裝置，但迄今為止尚無明確的證據支持某一種特定的內固定裝置作為肋骨骨折治療的最佳選擇，現有的內固定裝置各有優勢，也存在明顯不足[41]。以克氏針為代表的髓內固定裝置對患者創傷小、方便取出，并有助于保留骨膜，然而采用髓內裝置固定肋骨操作復雜，且容易出現斷裂、移位、旋轉等穩定性問題，已逐漸被臨床棄用。美國東部創傷外科共識也明確建議，在進行肋骨骨折內固定時應盡量避免髓內固定裝置的應用[42]。
共識八（推薦級別：2A）
對于特殊部位的創傷性肋骨骨折，應重視手術復位內固定在并發癥發生、延遲出血、術后疼痛和術后畸形等方面的積極作用。
創傷性肋骨骨折常見于第 4～7 肋骨。所謂特殊部位的肋骨骨折是指第 1、2、11 和 12 等不易出現骨折的肋骨以及肋軟骨等不易察覺的部位和近椎體后肋骨折。由于毗鄰關系的特殊性及其可能導致的不良預后，手術對以上特殊部位的肋骨骨折在降低并發癥發生率和傷死率方面具有積極作用，應引起外科醫生的特別重視。
當第 1 和 2 肋骨出現骨折時應嚴密檢查和評估血管、器官和神經損傷的風險。第 11 和 12 浮肋骨折往往預示致傷外力強大，常合并有膈肌、肝、脾和腹膜后組織器官損傷，一定要積極排查，盡早干預。肋軟骨發生骨折時，臨床漏診率較高[43-44]，傳統多采取保守治療，然而有文獻報道雙側肋軟骨骨折可增加死亡風險、延長機械通氣時間[45]，并致慢性疼痛或畸形[46]，應積極處理并重視手術的作用[47]。
對近椎體后肋骨折常因不易顯露，既往多采取保守治療，但臨床經驗和散在的文獻報道顯示，該部位骨折常常存在致命風險，肋骨斷端對主動脈等大血管可能造成損傷。對左側 5～9 后肋骨折，若影像學檢查發現肋骨斷端錯位明顯且靠近胸部大血管有遲發出血可能，應積極進行手術。
共識九 （推薦級別：2A）
應重視創傷性肋骨骨折治療后的隨訪，對接受內科保守治療者，仍需進行積極的健康宣教和影像復查；對接受手術內固定者，常規不建議術后進行植入物取出。
無論手術與否，創傷性肋骨骨折傷者均需經歷一個較長的康復過程[23]，而骨折所致長期疼痛及失能又常為醫生所忽視。因此，臨床工作中需要對傷者的康復和生活質量予以重視并做好隨訪和康復指導。疼痛、胸廓畸形所致胸部不適感和肺功能減弱[48]以及胸廓和肩關節活動的失能是應重點隨訪并積極干預的方面[49]。
有少數接受肋骨骨折內固定的傷者要求手術取出內固定裝置[50]，然而由于骨痂形成造成手術困難[51-52]，同時手術操作也會增加再骨折和感染的風險，再加上目前在臨床應用的植入物尚未顯示生物相容性方面的不良反應，所以常規不建議術后進行內固定裝置的取出。