引用本文： 張樹玲, 馬潔韜, 趙健竹, 孫麗, 荊薇, 周洋, 黃樂天, 韓琤波. 恩度腔內灌注治療惡性漿膜腔積液的療效及安全性的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(2): 138-142. doi: 10.7507/1007-4848.201701015 復制
惡性漿膜腔積液包括胸腔、腹腔和心包腔積液，是腫瘤晚期常見的并發癥及合并癥[1]，最常見于晚期肺癌、乳腺癌、卵巢癌以及胃腸道腫瘤患者[2-3]。臨床癥狀主要表現為心慌氣促、甚至極度的呼吸困難，惡性腹腔積液者除了腹脹之外，后期因為營養不良常會出現雙下肢甚至周身的水腫，嚴重影響患者的生存質量，預后極差[2, 4]。目前，治療惡性漿膜腔積液的方法除了針對原發病進行全身治療之外，主要通過局部穿刺引流，后期配合腔內注射生物制劑或化療藥物，但局部療效并不十分滿意，通常有效率低、控制時間較短[5-6]。研究顯示，惡性漿膜腔積液的產生是由腫瘤直接浸潤或轉移到胸腹膜后血管內皮生長因子（VEGF）升高，腫瘤新生血管生成和血管通透性增加導致[7]。血管內皮抑制素是迄今為止作用最強的內源性血管生成抑制因子，主要是通過 VEGF 信號通路來抑制血管生成。恩度（Endostar，浙江先聲公司）是一種新型重組人血管內皮抑素，能下調 VEGF 及受體的表達。與鉑類單藥腔內灌注比較，恩度聯合鉑類胸腹腔灌注療效顯著，不良反應相似，但報道的結果差異較大[8-11]。另外，恩度單藥與恩度聯合鉑類腔內灌注療效及安全性如何，相關報道較少。本研究旨在比較恩度聯合卡鉑與恩度單藥腔內灌注治療惡性漿膜腔積液的療效和安全性，為此類患者探索可靠的治療策略和方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2011 年 11 月至 2016 年 11 月中國醫科大學附屬盛京醫院收治的經恩度單藥或恩度聯合卡鉑治療的惡性漿膜腔積液患者 78 例，其中男 42 例、女 36 例，中位年齡 62（17～78）歲。所有患者均經超聲或 CT 確診為中量或大量胸腔、腹腔及心包積液，超聲定位后穿刺引流，引流液經細胞學檢查找到腫瘤細胞。惡性心包積液患者 12 例，惡性胸腔積液患者 30 例，惡性腹腔積液患者 36 例。按原發腫瘤部位，肺癌 33 例，胰腺癌 12 例，卵巢癌 9 例，肝癌 9 例，乳腺癌 3 例，膽管癌 4 例，胃癌 6 例及淋巴瘤 2 例。50 例患者在局部治療同時給予全身治療，包括靶向治療、化療及內分泌治療；治療前患者Karnofsky 功能狀態（KPS）評分 75～90 分；其中恩度聯合卡鉑治療組（聯合用藥組）33 例，男 15 例、女 18 例，年齡 56（17～66）歲；恩度單藥治療組（單藥組）45 例，男 27 例、女 18 例，年齡 63（38～78）歲。
1.2 方法
診斷惡性漿膜腔積液后，將積液盡量引流干凈后給予恩度單藥或者恩度聯合卡鉑雙藥灌注治療。
恩度單藥腔內灌注治療：恩度 30～60 mg（心包：30 mg，胸腔：45 mg，腹腔：60 mg），于第 1、3、5 d 給藥，每周重復，共應用 8 次，灌注前后鹽水 10～20 ml 沖管，并于用藥前給予利多卡因 5 ml+氟美松 5 mg 腔內灌注，防止局部刺激性疼痛及局部過敏反應。
恩度聯合卡鉑方案漿膜腔內灌注：恩度使用具體方法和劑量同上；卡鉑：300 mg/m2加入 5% 葡萄糖 50 ml 中腔內灌注，每周 1 次給藥，給予 2～3 次，灌注前后 5% 葡萄糖 10～20 ml 沖管，用藥前利多卡因 5 ml+氟美松 5 mg 腔內灌注，防止局部刺激性疼痛，另外于灌注前 30 min 給予鹽酸托烷司瓊 5 mg 靜脈注射預防性止吐治療。
灌注結束后關閉引流管，指導患者在灌注 2 h 內，每 10～15 min 變換體位 1 次，使藥物與胸膜、腹膜及心包膜充分接觸。至少于閉管 24 h 后再次開放引流。治療未結束時漿膜腔積液已消失，則立即停止繼續灌注治療。
1.3 觀察指標及隨訪
觀察兩組患者的臨床療效、不良反應發生情況以及無疾病進展（漿膜腔積液）生存期，使用腫瘤患者生活質量（QOL）評分方法對患者生活質量進行評分。所有患者治療結束后每月復查評估療效，如療效維持完全緩解（CR）或部分緩解（PR），治療結束半年后改為每 2 個月復查；治療期間及治療后的 1 個月內，每周復查血常規、肝腎功能，評估血液學及肝腎功能不良反應；有癥狀隨時復查評估療效和不良反應。
1.4 療效評價標準
療效判定參照 WHO 惡性漿膜腔積液的評價標準[12]；見表 1。總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制率=（CR+PR+穩定）例數/總例數×100%。生活質量參照 QOL 評分標準，治療后評分增加≥10 分為 QOL 改善，變化<10 分為 QOL 穩定，減少≥10 分為 QOL 降低。藥物不良反應按照 NCI CTC AE v4.0 分級標準進行評價。
表1
WHO 惡性漿膜腔腔積液的評價標準
1.5 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學分析。組間比較采用卡方檢驗和 Fisher 確切概率法，采用 Kaplan-Meier 方法繪制生存曲線，log-rank 檢驗比較生存差異。采用 Cox 回歸模型進行多因素分析，確定預后生存因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 近期療效
單藥組 CR 和 PR 患者共 27 例，有效率為 60.0%，聯合用藥組 27 例，有效率為 75.8%，差異有統計學意義（χ2= 4.255，P=0.035）；見表 2。
表2
兩組患者臨床療效比較［n（%）］
2.2 生活質量改變
單藥組 QOL 改善、穩定、降低例數分別為 24、18、3 例，聯合用藥組為 22、9、2 例。兩組 QOL 改善率分別為 53.3% 和 66.7%，差異無統計學意義（χ2=2.505，P=0.113）。
2.3 不良反應
78 例患者治療過程中發生的不良反應均為Ⅰ～Ⅱ級。聯合用藥組不良反應以惡心嘔吐、白細胞減少、乏力為主，部分患者出現發熱癥狀；單藥組患者以發熱癥狀為主（12 例），僅 6 例患者出現Ⅱ級消化道反應，3 例患者出現乏力，3 例患者出現Ⅰ～Ⅱ級骨髓抑制，經對癥處理后均可耐受，不影響治療。單藥組在乏力、骨髓抑制、消化道反應方面發生率明顯低于聯合用藥組，差異具有統計學意義（P 均<0.05）；見表 3。
表3
兩組患者不良反應發生率比較［n（%）］
2.4 生存情況
單因素方差分析顯示，不同的灌注方式、是否全身治療以及惡性漿膜腔積液部位是影響患者疾病（漿膜腔積液）進展時間（time to progress，TTP）的預后因素（P=0.003，0.002 和 0.007）。多因素方差分析顯示，不同灌注方式以及惡性漿膜腔積液部位是影響 TTP 的獨立預后因素（P=0.002 和 0.001）。單藥組中位 TTP 為 143 d，聯合用藥組為 171 d，差異具有統計學意義（P=0.030）；見圖 1。
圖1
比較聯合用藥組與單藥組 TTP 的生存曲線圖
3 討論
惡性漿膜腔積液是腫瘤晚期較常見的一種并發癥，預后極差。目前惡性漿膜腔積液的局部治療多采用漿膜腔穿刺反復引流，腔內灌注生物制劑和化療藥物等，但其療效均不理想[13]。惡性漿膜腔積液產生的機制復雜，一是腫瘤細胞產生大量的 VEGF 及其他細胞因子，使毛細血管通透性增加，同時增加了腫瘤新生血管的生成，這是惡性漿膜腔積液發生的基礎[14]；二是當腫瘤細胞阻塞淋巴管時，導致淋巴液吸收回流受阻，以至于水和蛋白質不能吸收，從而導致漿膜腔積液增多[15-16]。因此，抑制 VEGF 的產生成為治療惡性漿膜腔積液的關鍵。目前比較有代表性的藥物包括抗 VEGF 單克隆抗體貝伐珠單抗和重組人血管內皮抑制素，具有顯著抑制 VEGF 信號通路以及抗血管生成的作用。臨床前研究[17-19]顯示，恩度能夠阻斷 VEGF 誘導 VEGF 受體（VEGFR）酪氨酸激酶磷酸化，發揮抗血管生成作用，降低腫瘤新生血管的生成；另一方面可以通過抑制血管內皮生長因子 C（VEGFC）信號通路發揮淋巴管生成的作用，從而進一步減少惡性漿膜積液的產生。近年研究認為，抗血管生成治療能重新恢復腫瘤血管生成的平衡，改建腫瘤紊亂的血管網，使之結構和功能趨于正常化，從而改善局部血液循環，降低腫瘤間質壓力，提高局部氧分壓，從而有助于提高化療等抗腫瘤聯合治療的效應[20]。
2016 年，Qin 等[21]在第 17 屆世界肺癌大會（WCLC）上報道了一項納入 317 例惡性胸腹水患者多中心的隨機臨床試驗，結果提示恩度單藥腔內灌注治療胸腹腔積液療效顯著，與鉑類聯合具有協同作用，能延長患者的 TTP，同時不增加化療藥物的毒性反應。國內幾個回顧性研究表明[22-23]，恩度聯合鉑類胸腹腔灌注，與鉑類單藥比較，療效顯著，不良反應可耐受，聯合用藥組客觀有效率達 70%～80%，而鉑類單藥灌注有效率僅為 30%～40%。但目前比較恩度單藥與恩度聯合鉑類漿膜腔灌注的研究較少。我們分析了 78 例惡性漿膜腔積液患者，分別給予恩度單藥灌注及恩度聯合卡鉑灌注治療。結果顯示，聯合用藥組有效率明顯高于單藥組（75.8% vs. 60.0%，P<0.05），同時 TTP 也顯著延長（171 dvs. 143 d，P<0.05）。不同灌注方式以及惡性漿膜腔積液部位是影響 TTP 的獨立預后因素。在生活質量改善率方面，兩組相似，聯合用藥組和單藥組分別為 66.7% 和 53.3%（P>0.05）；而在不良反應方面，聯合用藥組較單藥組不良反應有所增加，主要表現在卡鉑相關的毒副反應上，如惡心嘔吐、白細胞減少、乏力等，但多為Ⅰ～Ⅱ級不良反應，與既往研究報道大致相同[9, 24]。在本研究中，單藥組包括了一些體力狀態差，不能耐受化療的患者，盡管如此，單藥組有效率也達到了 60.0%。另外，同國內研究[25]相比，我們這組患者有效率略高，考慮可能與腔內給藥次數較密集有關。因而，即便對于體力狀態差，不能耐受化療毒性的患者，恩度單藥灌注也不失為一種安全有效的治療方法。
另外，本研究中單藥組與聯合用藥組 CR 率分別為 40.0% 和 27.3%，單藥組 CR 率較聯合用藥組明顯升高（P<0.05），原因可能在于 CR 患者中，單藥組同時進行了全身治療的患者比例高，在單藥組中，83.3%（15/18）患者同時進行了全身治療，而在聯合用藥組，66.7%（6/9）患者同時進行了全身治療，這也充分表明了全身治療的重要性。
綜上，恩度聯合卡鉑以及恩度單藥腔內灌注治療惡性漿膜腔積液均安全有效，聯合治療與恩度單藥治療比較，其有效率明顯增高，疾病控制時間明顯延長，但不良反應亦明顯增加，主要表現在Ⅰ～Ⅱ級卡鉑相關不良反應。因此，臨床在選用恩度單藥或聯合卡鉑用藥方案時需要評估患者耐受性，對于可耐受化療藥物灌注所帶來的不良反應者，建議給予恩度聯合鉑類腔內灌注治療，而對于耐受性差的患者，建議應用恩度單藥腔內灌注治療。但由于我們的樣本量比較小，可能存在偏倚，需要擴大樣本量來進一步驗證。
惡性漿膜腔積液包括胸腔、腹腔和心包腔積液，是腫瘤晚期常見的并發癥及合并癥[1]，最常見于晚期肺癌、乳腺癌、卵巢癌以及胃腸道腫瘤患者[2-3]。臨床癥狀主要表現為心慌氣促、甚至極度的呼吸困難，惡性腹腔積液者除了腹脹之外，后期因為營養不良常會出現雙下肢甚至周身的水腫，嚴重影響患者的生存質量，預后極差[2, 4]。目前，治療惡性漿膜腔積液的方法除了針對原發病進行全身治療之外，主要通過局部穿刺引流，后期配合腔內注射生物制劑或化療藥物，但局部療效并不十分滿意，通常有效率低、控制時間較短[5-6]。研究顯示，惡性漿膜腔積液的產生是由腫瘤直接浸潤或轉移到胸腹膜后血管內皮生長因子（VEGF）升高，腫瘤新生血管生成和血管通透性增加導致[7]。血管內皮抑制素是迄今為止作用最強的內源性血管生成抑制因子，主要是通過 VEGF 信號通路來抑制血管生成。恩度（Endostar，浙江先聲公司）是一種新型重組人血管內皮抑素，能下調 VEGF 及受體的表達。與鉑類單藥腔內灌注比較，恩度聯合鉑類胸腹腔灌注療效顯著，不良反應相似，但報道的結果差異較大[8-11]。另外，恩度單藥與恩度聯合鉑類腔內灌注療效及安全性如何，相關報道較少。本研究旨在比較恩度聯合卡鉑與恩度單藥腔內灌注治療惡性漿膜腔積液的療效和安全性，為此類患者探索可靠的治療策略和方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2011 年 11 月至 2016 年 11 月中國醫科大學附屬盛京醫院收治的經恩度單藥或恩度聯合卡鉑治療的惡性漿膜腔積液患者 78 例，其中男 42 例、女 36 例，中位年齡 62（17～78）歲。所有患者均經超聲或 CT 確診為中量或大量胸腔、腹腔及心包積液，超聲定位后穿刺引流，引流液經細胞學檢查找到腫瘤細胞。惡性心包積液患者 12 例，惡性胸腔積液患者 30 例，惡性腹腔積液患者 36 例。按原發腫瘤部位，肺癌 33 例，胰腺癌 12 例，卵巢癌 9 例，肝癌 9 例，乳腺癌 3 例，膽管癌 4 例，胃癌 6 例及淋巴瘤 2 例。50 例患者在局部治療同時給予全身治療，包括靶向治療、化療及內分泌治療；治療前患者Karnofsky 功能狀態（KPS）評分 75～90 分；其中恩度聯合卡鉑治療組（聯合用藥組）33 例，男 15 例、女 18 例，年齡 56（17～66）歲；恩度單藥治療組（單藥組）45 例，男 27 例、女 18 例，年齡 63（38～78）歲。
1.2 方法
診斷惡性漿膜腔積液后，將積液盡量引流干凈后給予恩度單藥或者恩度聯合卡鉑雙藥灌注治療。
恩度單藥腔內灌注治療：恩度 30～60 mg（心包：30 mg，胸腔：45 mg，腹腔：60 mg），于第 1、3、5 d 給藥，每周重復，共應用 8 次，灌注前后鹽水 10～20 ml 沖管，并于用藥前給予利多卡因 5 ml+氟美松 5 mg 腔內灌注，防止局部刺激性疼痛及局部過敏反應。
恩度聯合卡鉑方案漿膜腔內灌注：恩度使用具體方法和劑量同上；卡鉑：300 mg/m2加入 5% 葡萄糖 50 ml 中腔內灌注，每周 1 次給藥，給予 2～3 次，灌注前后 5% 葡萄糖 10～20 ml 沖管，用藥前利多卡因 5 ml+氟美松 5 mg 腔內灌注，防止局部刺激性疼痛，另外于灌注前 30 min 給予鹽酸托烷司瓊 5 mg 靜脈注射預防性止吐治療。
灌注結束后關閉引流管，指導患者在灌注 2 h 內，每 10～15 min 變換體位 1 次，使藥物與胸膜、腹膜及心包膜充分接觸。至少于閉管 24 h 后再次開放引流。治療未結束時漿膜腔積液已消失，則立即停止繼續灌注治療。
1.3 觀察指標及隨訪
觀察兩組患者的臨床療效、不良反應發生情況以及無疾病進展（漿膜腔積液）生存期，使用腫瘤患者生活質量（QOL）評分方法對患者生活質量進行評分。所有患者治療結束后每月復查評估療效，如療效維持完全緩解（CR）或部分緩解（PR），治療結束半年后改為每 2 個月復查；治療期間及治療后的 1 個月內，每周復查血常規、肝腎功能，評估血液學及肝腎功能不良反應；有癥狀隨時復查評估療效和不良反應。
1.4 療效評價標準
療效判定參照 WHO 惡性漿膜腔積液的評價標準[12]；見表 1。總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制率=（CR+PR+穩定）例數/總例數×100%。生活質量參照 QOL 評分標準，治療后評分增加≥10 分為 QOL 改善，變化<10 分為 QOL 穩定，減少≥10 分為 QOL 降低。藥物不良反應按照 NCI CTC AE v4.0 分級標準進行評價。
表1
WHO 惡性漿膜腔腔積液的評價標準
1.5 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學分析。組間比較采用卡方檢驗和 Fisher 確切概率法，采用 Kaplan-Meier 方法繪制生存曲線，log-rank 檢驗比較生存差異。采用 Cox 回歸模型進行多因素分析，確定預后生存因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 近期療效
單藥組 CR 和 PR 患者共 27 例，有效率為 60.0%，聯合用藥組 27 例，有效率為 75.8%，差異有統計學意義（χ2= 4.255，P=0.035）；見表 2。
表2
兩組患者臨床療效比較［n（%）］
2.2 生活質量改變
單藥組 QOL 改善、穩定、降低例數分別為 24、18、3 例，聯合用藥組為 22、9、2 例。兩組 QOL 改善率分別為 53.3% 和 66.7%，差異無統計學意義（χ2=2.505，P=0.113）。
2.3 不良反應
78 例患者治療過程中發生的不良反應均為Ⅰ～Ⅱ級。聯合用藥組不良反應以惡心嘔吐、白細胞減少、乏力為主，部分患者出現發熱癥狀；單藥組患者以發熱癥狀為主（12 例），僅 6 例患者出現Ⅱ級消化道反應，3 例患者出現乏力，3 例患者出現Ⅰ～Ⅱ級骨髓抑制，經對癥處理后均可耐受，不影響治療。單藥組在乏力、骨髓抑制、消化道反應方面發生率明顯低于聯合用藥組，差異具有統計學意義（P 均<0.05）；見表 3。
表3
兩組患者不良反應發生率比較［n（%）］
2.4 生存情況
單因素方差分析顯示，不同的灌注方式、是否全身治療以及惡性漿膜腔積液部位是影響患者疾病（漿膜腔積液）進展時間（time to progress，TTP）的預后因素（P=0.003，0.002 和 0.007）。多因素方差分析顯示，不同灌注方式以及惡性漿膜腔積液部位是影響 TTP 的獨立預后因素（P=0.002 和 0.001）。單藥組中位 TTP 為 143 d，聯合用藥組為 171 d，差異具有統計學意義（P=0.030）；見圖 1。
圖1
比較聯合用藥組與單藥組 TTP 的生存曲線圖
3 討論
惡性漿膜腔積液是腫瘤晚期較常見的一種并發癥，預后極差。目前惡性漿膜腔積液的局部治療多采用漿膜腔穿刺反復引流，腔內灌注生物制劑和化療藥物等，但其療效均不理想[13]。惡性漿膜腔積液產生的機制復雜，一是腫瘤細胞產生大量的 VEGF 及其他細胞因子，使毛細血管通透性增加，同時增加了腫瘤新生血管的生成，這是惡性漿膜腔積液發生的基礎[14]；二是當腫瘤細胞阻塞淋巴管時，導致淋巴液吸收回流受阻，以至于水和蛋白質不能吸收，從而導致漿膜腔積液增多[15-16]。因此，抑制 VEGF 的產生成為治療惡性漿膜腔積液的關鍵。目前比較有代表性的藥物包括抗 VEGF 單克隆抗體貝伐珠單抗和重組人血管內皮抑制素，具有顯著抑制 VEGF 信號通路以及抗血管生成的作用。臨床前研究[17-19]顯示，恩度能夠阻斷 VEGF 誘導 VEGF 受體（VEGFR）酪氨酸激酶磷酸化，發揮抗血管生成作用，降低腫瘤新生血管的生成；另一方面可以通過抑制血管內皮生長因子 C（VEGFC）信號通路發揮淋巴管生成的作用，從而進一步減少惡性漿膜積液的產生。近年研究認為，抗血管生成治療能重新恢復腫瘤血管生成的平衡，改建腫瘤紊亂的血管網，使之結構和功能趨于正常化，從而改善局部血液循環，降低腫瘤間質壓力，提高局部氧分壓，從而有助于提高化療等抗腫瘤聯合治療的效應[20]。
2016 年，Qin 等[21]在第 17 屆世界肺癌大會（WCLC）上報道了一項納入 317 例惡性胸腹水患者多中心的隨機臨床試驗，結果提示恩度單藥腔內灌注治療胸腹腔積液療效顯著，與鉑類聯合具有協同作用，能延長患者的 TTP，同時不增加化療藥物的毒性反應。國內幾個回顧性研究表明[22-23]，恩度聯合鉑類胸腹腔灌注，與鉑類單藥比較，療效顯著，不良反應可耐受，聯合用藥組客觀有效率達 70%～80%，而鉑類單藥灌注有效率僅為 30%～40%。但目前比較恩度單藥與恩度聯合鉑類漿膜腔灌注的研究較少。我們分析了 78 例惡性漿膜腔積液患者，分別給予恩度單藥灌注及恩度聯合卡鉑灌注治療。結果顯示，聯合用藥組有效率明顯高于單藥組（75.8% vs. 60.0%，P<0.05），同時 TTP 也顯著延長（171 dvs. 143 d，P<0.05）。不同灌注方式以及惡性漿膜腔積液部位是影響 TTP 的獨立預后因素。在生活質量改善率方面，兩組相似，聯合用藥組和單藥組分別為 66.7% 和 53.3%（P>0.05）；而在不良反應方面，聯合用藥組較單藥組不良反應有所增加，主要表現在卡鉑相關的毒副反應上，如惡心嘔吐、白細胞減少、乏力等，但多為Ⅰ～Ⅱ級不良反應，與既往研究報道大致相同[9, 24]。在本研究中，單藥組包括了一些體力狀態差，不能耐受化療的患者，盡管如此，單藥組有效率也達到了 60.0%。另外，同國內研究[25]相比，我們這組患者有效率略高，考慮可能與腔內給藥次數較密集有關。因而，即便對于體力狀態差，不能耐受化療毒性的患者，恩度單藥灌注也不失為一種安全有效的治療方法。
另外，本研究中單藥組與聯合用藥組 CR 率分別為 40.0% 和 27.3%，單藥組 CR 率較聯合用藥組明顯升高（P<0.05），原因可能在于 CR 患者中，單藥組同時進行了全身治療的患者比例高，在單藥組中，83.3%（15/18）患者同時進行了全身治療，而在聯合用藥組，66.7%（6/9）患者同時進行了全身治療，這也充分表明了全身治療的重要性。
綜上，恩度聯合卡鉑以及恩度單藥腔內灌注治療惡性漿膜腔積液均安全有效，聯合治療與恩度單藥治療比較，其有效率明顯增高，疾病控制時間明顯延長，但不良反應亦明顯增加，主要表現在Ⅰ～Ⅱ級卡鉑相關不良反應。因此，臨床在選用恩度單藥或聯合卡鉑用藥方案時需要評估患者耐受性，對于可耐受化療藥物灌注所帶來的不良反應者，建議給予恩度聯合鉑類腔內灌注治療，而對于耐受性差的患者，建議應用恩度單藥腔內灌注治療。但由于我們的樣本量比較小，可能存在偏倚，需要擴大樣本量來進一步驗證。
