引用本文： 代磊, 任自學, 張安慶, 張榮新. 177 例胸段食管癌淋巴結轉移規律研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(2): 122-126. doi: 10.7507/1007-4848.201606002 復制
食管癌是常見的消化道腫瘤之一，惡性程度較高，早期容易發生淋巴結轉移。食管癌的淋巴結雖有一定的規律，但極為復雜，歷來是臨床研究的重點。有文獻報道[1]食管癌術后病理分期和淋巴結是否轉移及轉移的數量是影響5年生存率的重要因素。而在食管癌的發病率中，胸段食管癌最為常見。本研究旨在探討胸段食管癌淋巴結轉移規律及影響因素，為食管癌手術淋巴結清掃提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015～2016 年我科行食管癌切除+胸腹二野或選擇性頸胸腹三野淋巴結清掃的 177 例胸段食管癌患者的臨床資料，其中男 125 例、女 52 例，中位年齡 64（18～86）歲。所有患者術前均經電子胃鏡病理檢查明確診斷為食管癌，經胸部 CT、彩色超聲或正電子發射斷層掃描術計算機層析成像（PET-CT）等檢查排除遠處轉移，且術前都未行放療或化療并均達到根治性切除（R0 切除）。胸上段食管癌 16 例，胸中段 132 例，胸下段 29 例。病理類型：鱗狀上皮高級別上皮內瘤變 5 例，鱗狀細胞癌 163 例，神經內分泌癌 3 例，小細胞癌 4 例，腺癌 1 例，肉瘤樣癌 1 例。腫瘤浸潤深度（依據國際抗癌聯盟及美國癌癥協會，2009 年食管癌 TNM 分期標準）：Tis 5 例，T1a 11 例，T1b 25 例，T2 32 例，T3 77 例，T4a 27 例。以胸段食管腫瘤切除后病理標本固定后測量的最大徑長度為標準，腫瘤病變長度<3 cm 74 例，3～5 cm 77 例，>5 cm 26 例。腫瘤分化程度（鱗癌）：中高分化 108 例，低分化 55 例。
1.2 手術方法和淋巴結清掃范圍
129 例患者行 Ivor-Lewis 術（右胸前外側、上腹部切口），48 例行 McKeown 術（頸部、右胸前外側及腹部切口），其中，行胸、腹腔鏡聯合術 32 例。術中清掃淋巴結按照中國抗癌協會 2011 版《食管癌規范化診治指南》中食管癌區域淋巴結編碼，該指南未定義的按照日本食管疾病協會進行淋巴結分組[2]。范圍包括 1R（右喉返神經旁淋巴結），4L（左氣管旁淋巴結），3P（上段食管旁淋巴結），6 組（前縱隔淋巴結），7 組（隆突下淋巴結），8 組（中、下段食管癌旁淋巴結），9 組（下肺韌帶淋巴結），10R（右氣管支氣管淋巴結），16 組（賁門周圍淋巴結），17 組（胃左淋巴結），18 組（肝總淋巴結），19 組（脾淋巴結），20 組（腹腔動脈周圍淋巴結），以及胃癌淋巴結編碼 G3（胃小彎淋巴結），G5（幽門上淋巴結）。
1.3 淋巴結轉移定義
淋巴結轉移率=（病理證實的淋巴結轉移的病例數/病例總數）×100%；淋巴結轉移度=（病理證實的淋巴結轉移數量/所清掃的淋巴結總數）×100%。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行統計學分析，計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
177 例患者中，76 例發生淋巴結轉移，淋巴結轉移率為 42.9%（76/177）。手術共清掃 4 977 枚淋巴結，轉移 361 枚，淋巴結轉移度為 7.3%（361/4 977）。平均每例患者清掃淋巴結 28 枚。胸上、中和下段食管淋巴結轉移率分別為 25.0%、41.7% 和 58.6%，各段各組淋巴結轉移情況詳見表 1。
表1
胸段食管癌不同部位淋巴結清掃及轉移情況（枚）
2.2 影響淋巴結轉移的因素
胸上、中、下段食管癌淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05），淋巴結轉移度差異有統計學意義（P<0.05）。
Tis 和 T1a 期胸段食管癌無區域淋巴結轉移，T1b～T4a 期均有淋巴結轉移，T1b～T4a 期淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05），淋巴結轉移度差異有統計學意義（P<0.05）。
腫瘤病變長度<3 cm、3～5 cm、>5 cm之間淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05），淋巴結轉移度差異有統計學意義（P<0.05）。
食管鱗癌的淋巴結轉移與腫瘤分化程度相關，中高分化食管鱗癌與低分化食管鱗癌的淋巴結轉移率及淋巴結轉移度差異均有統計學意義（P<0.05）。腫瘤分化程度越低，越容易發生淋巴結轉移，見表 2。
表2
食管癌淋巴結轉移因素的研究
3 討論
食管癌是世界上常見的惡性腫瘤，腫瘤分化程度越低，越容易發生廣泛淋巴結轉移，本次研究結果也顯示，低分化鱗癌較中高分化鱗癌淋巴結轉移率及淋巴結轉移度差異均有統計學意義，說明低分化食管癌容易發生廣泛的淋巴結轉移。食管癌以淋巴結轉移為其主要轉移方式，食管黏膜下的縱行淋巴管與起源肌層的橫行淋巴管交織呈網狀，且縱行走向的淋巴管要多于橫向，二者又很少交通。因此，其淋巴結轉移表現為鄰近淋巴結轉移與遠處淋巴結跳躍式轉移的特點，且早期容易發生跳躍式淋巴結轉移。近年來，對于早期食管癌內鏡下切除的研究取得一定效果[3-4]。結合本次研究結果可以看出，腫瘤未突破黏膜層，及 Tis 和 T1a 的腫瘤不發生淋巴結轉移，可以考慮行內鏡下切除，無需進行淋巴結清掃。而腫瘤一旦突破黏膜層即 T1b～T4a 期的腫瘤均有淋巴結轉移，且淋巴結轉移率差異無統計學意義，而淋巴結轉移度差異有統計學意義，說明腫瘤一旦突破黏膜層，就會發生不同程度的淋巴結轉移，而腫瘤浸潤深度越深，越容易發生廣泛的淋巴結轉移，這與文獻報道相符[5-6]。因此，對于可根治的食管癌，我們認為再次全切除食管后，規范、系統的淋巴結清掃很有必要。當術中探查考慮腫瘤 浸潤深度較深時，尤其需要注意徹底的淋巴結清掃。
食管的淋巴引流雖極為復雜，但有一定的規律。胸段食管不同部位淋巴結轉移率差異無統計學意義，但淋巴結轉移度差異有統計學意義，考慮可能因本次研究數據中，不同部位腫瘤其淋巴結轉移有一定的趨向性。胸上段食管的淋巴液主要向上引流，中段向上、向下均可引流，而胸下段主要向腹腔引流最終經胸導管及淋巴導管回流入血，當主路由于癌栓堵塞引流不暢時，會發生逆向引流[7]。結合表 1 可以看出，胸上段食管癌主要以上縱隔淋巴結轉移為主，尤其是頸部、喉返神經旁及上段食管旁淋巴結，胸中段食管癌上、中、下縱隔及腹腔淋巴結均可以發生轉移，但以喉返神經旁、隆突下-中、下段食管旁-賁門-胃左的淋巴結轉移為主。胸下段食管癌主要以腹腔淋巴結轉移為主，并且胸下段食管癌在發生腹腔淋巴結轉移時多伴有喉返神經旁及頸部淋巴結的轉移，這與文獻報道相符[8-9]。在進行食管癌外科手術治療時，應重點清掃上述淋巴結。對于胸下段食管癌，目前仍有學者采用左胸入路，打開膈肌進行手術切除及淋巴結清掃。考慮到文獻報道[10]及我們研究得出的胸下段食管癌的淋巴結轉移特點，我們認為胸下段食管癌外科治療最好采用 Ivor-Lewis 術或 McKeown 術行徹底的胸腹二野淋巴結清掃，必要時行頸胸腹三野淋巴結清掃。
2011 年由中國抗癌協會編寫的《食管癌規范化診治指南》已成為中國食管癌治療的診療規范，該指南中的食管癌 TNM 分期認為氣管旁淋巴結（2 組及 4 組）屬于肺的淋巴引流范圍，建議不作為常規清掃[11]。但有學者認為食管癌可以轉移至該區域，且與隆突下淋巴結有一定相關性，認為應將該區域淋巴結納入食管癌淋巴結常規清掃范圍[12]。而 Lin 等[13]經過研究發現該區域的淋巴結，尤其是左側氣管旁淋巴結（4L）的轉移率極低，且該區域的淋巴結轉移多已伴有其他區域淋巴結的廣泛轉移，疾病多屬晚期，認為尚需要前瞻性的試驗評估該區域淋巴結清掃的必要性。我科僅對術前檢查及術中探查發現該區域有可疑淋巴結時才進行清掃，就本次研究結果來看，該區域的淋巴結只有一例發生轉移，且該患者區域淋巴結已呈廣泛轉移，符合 Lin 等的報道結果。因此，我們認為，該區域淋巴結可不作為食管癌淋巴結的常規清掃范圍，僅在術前檢查或術中探查懷疑有轉移時才進行清掃。
胸段食管癌的淋巴引流向上、向下最終都由胸導管及右淋巴導管引流，食管癌頸部及右喉返神經旁的淋巴結轉移度均較高，因此在行食管癌手術時應重點注意該處淋巴結的清掃。自 20 世紀 80 年代日本學者提出三野淋巴結清掃后，在日本，多數學者主張食管癌的治療需行三野淋巴結清掃，并已成為日本食管癌治療的標準術式。國內外其他地區也進行過相關研究，最近的 Meta 分析研究也提示食管癌三野淋巴結清掃相比二野具有生存優勢，但同時吻合口瘺、喉返神經損傷、術后死亡率高等并發癥的發生率也大大增加[14-16]。因此，常規三野清掃術并沒有成為普遍術式。越來越多的學者目前開始“選擇性三野淋巴結清掃”的研究。鑒于目前超聲、PET-CT 等影像學檢查對于頸部淋巴結的評估可靠性極高，因此，我們目前對于術前檢查發現頸部有可疑淋巴結轉移，均行選擇性三野淋巴結清掃術，取得了一定的效果[17]。目前，食管癌外科治療大多仍是常規開放手術方式。隨著腔鏡技術的不斷發展，目前胸腔鏡下游離食管及淋巴結清掃已經越來越多地被胸外科醫生采用。我科目前也開展了胸腔鏡下食管癌根治術及胸腹腔鏡聯合食管癌根治術。我們發現，腔鏡相對于傳統手術，對于縱隔區域淋巴結，特別是右喉返神經旁淋巴結的顯露及清掃具有很大優勢，且腔鏡手術還具有術中出血少、術后恢復快的優勢[17-20]。有條件的單位可開展腔鏡手術的研究探索。當然，腔鏡手術相對于傳統手術是否具有生存優勢尚需要前瞻性的研究。
綜上所述，食管癌淋巴結轉移雖然極為復雜，但仍有一定的規律可循。外科醫生在進行食管癌手術時應當根據食管癌淋巴結轉移的相關規律，規范、系統及有重點地清掃區域淋巴結，這樣可以在保證根治性切除的基礎上，力求最大限度減少手術創傷，促進患者術后快速康復。
食管癌是常見的消化道腫瘤之一，惡性程度較高，早期容易發生淋巴結轉移。食管癌的淋巴結雖有一定的規律，但極為復雜，歷來是臨床研究的重點。有文獻報道[1]食管癌術后病理分期和淋巴結是否轉移及轉移的數量是影響5年生存率的重要因素。而在食管癌的發病率中，胸段食管癌最為常見。本研究旨在探討胸段食管癌淋巴結轉移規律及影響因素，為食管癌手術淋巴結清掃提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015～2016 年我科行食管癌切除+胸腹二野或選擇性頸胸腹三野淋巴結清掃的 177 例胸段食管癌患者的臨床資料，其中男 125 例、女 52 例，中位年齡 64（18～86）歲。所有患者術前均經電子胃鏡病理檢查明確診斷為食管癌，經胸部 CT、彩色超聲或正電子發射斷層掃描術計算機層析成像（PET-CT）等檢查排除遠處轉移，且術前都未行放療或化療并均達到根治性切除（R0 切除）。胸上段食管癌 16 例，胸中段 132 例，胸下段 29 例。病理類型：鱗狀上皮高級別上皮內瘤變 5 例，鱗狀細胞癌 163 例，神經內分泌癌 3 例，小細胞癌 4 例，腺癌 1 例，肉瘤樣癌 1 例。腫瘤浸潤深度（依據國際抗癌聯盟及美國癌癥協會，2009 年食管癌 TNM 分期標準）：Tis 5 例，T1a 11 例，T1b 25 例，T2 32 例，T3 77 例，T4a 27 例。以胸段食管腫瘤切除后病理標本固定后測量的最大徑長度為標準，腫瘤病變長度<3 cm 74 例，3～5 cm 77 例，>5 cm 26 例。腫瘤分化程度（鱗癌）：中高分化 108 例，低分化 55 例。
1.2 手術方法和淋巴結清掃范圍
129 例患者行 Ivor-Lewis 術（右胸前外側、上腹部切口），48 例行 McKeown 術（頸部、右胸前外側及腹部切口），其中，行胸、腹腔鏡聯合術 32 例。術中清掃淋巴結按照中國抗癌協會 2011 版《食管癌規范化診治指南》中食管癌區域淋巴結編碼，該指南未定義的按照日本食管疾病協會進行淋巴結分組[2]。范圍包括 1R（右喉返神經旁淋巴結），4L（左氣管旁淋巴結），3P（上段食管旁淋巴結），6 組（前縱隔淋巴結），7 組（隆突下淋巴結），8 組（中、下段食管癌旁淋巴結），9 組（下肺韌帶淋巴結），10R（右氣管支氣管淋巴結），16 組（賁門周圍淋巴結），17 組（胃左淋巴結），18 組（肝總淋巴結），19 組（脾淋巴結），20 組（腹腔動脈周圍淋巴結），以及胃癌淋巴結編碼 G3（胃小彎淋巴結），G5（幽門上淋巴結）。
1.3 淋巴結轉移定義
淋巴結轉移率=（病理證實的淋巴結轉移的病例數/病例總數）×100%；淋巴結轉移度=（病理證實的淋巴結轉移數量/所清掃的淋巴結總數）×100%。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行統計學分析，計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
177 例患者中，76 例發生淋巴結轉移，淋巴結轉移率為 42.9%（76/177）。手術共清掃 4 977 枚淋巴結，轉移 361 枚，淋巴結轉移度為 7.3%（361/4 977）。平均每例患者清掃淋巴結 28 枚。胸上、中和下段食管淋巴結轉移率分別為 25.0%、41.7% 和 58.6%，各段各組淋巴結轉移情況詳見表 1。
表1
胸段食管癌不同部位淋巴結清掃及轉移情況（枚）
2.2 影響淋巴結轉移的因素
胸上、中、下段食管癌淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05），淋巴結轉移度差異有統計學意義（P<0.05）。
Tis 和 T1a 期胸段食管癌無區域淋巴結轉移，T1b～T4a 期均有淋巴結轉移，T1b～T4a 期淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05），淋巴結轉移度差異有統計學意義（P<0.05）。
腫瘤病變長度<3 cm、3～5 cm、>5 cm之間淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05），淋巴結轉移度差異有統計學意義（P<0.05）。
食管鱗癌的淋巴結轉移與腫瘤分化程度相關，中高分化食管鱗癌與低分化食管鱗癌的淋巴結轉移率及淋巴結轉移度差異均有統計學意義（P<0.05）。腫瘤分化程度越低，越容易發生淋巴結轉移，見表 2。
表2
食管癌淋巴結轉移因素的研究
3 討論
食管癌是世界上常見的惡性腫瘤，腫瘤分化程度越低，越容易發生廣泛淋巴結轉移，本次研究結果也顯示，低分化鱗癌較中高分化鱗癌淋巴結轉移率及淋巴結轉移度差異均有統計學意義，說明低分化食管癌容易發生廣泛的淋巴結轉移。食管癌以淋巴結轉移為其主要轉移方式，食管黏膜下的縱行淋巴管與起源肌層的橫行淋巴管交織呈網狀，且縱行走向的淋巴管要多于橫向，二者又很少交通。因此，其淋巴結轉移表現為鄰近淋巴結轉移與遠處淋巴結跳躍式轉移的特點，且早期容易發生跳躍式淋巴結轉移。近年來，對于早期食管癌內鏡下切除的研究取得一定效果[3-4]。結合本次研究結果可以看出，腫瘤未突破黏膜層，及 Tis 和 T1a 的腫瘤不發生淋巴結轉移，可以考慮行內鏡下切除，無需進行淋巴結清掃。而腫瘤一旦突破黏膜層即 T1b～T4a 期的腫瘤均有淋巴結轉移，且淋巴結轉移率差異無統計學意義，而淋巴結轉移度差異有統計學意義，說明腫瘤一旦突破黏膜層，就會發生不同程度的淋巴結轉移，而腫瘤浸潤深度越深，越容易發生廣泛的淋巴結轉移，這與文獻報道相符[5-6]。因此，對于可根治的食管癌，我們認為再次全切除食管后，規范、系統的淋巴結清掃很有必要。當術中探查考慮腫瘤 浸潤深度較深時，尤其需要注意徹底的淋巴結清掃。
食管的淋巴引流雖極為復雜，但有一定的規律。胸段食管不同部位淋巴結轉移率差異無統計學意義，但淋巴結轉移度差異有統計學意義，考慮可能因本次研究數據中，不同部位腫瘤其淋巴結轉移有一定的趨向性。胸上段食管的淋巴液主要向上引流，中段向上、向下均可引流，而胸下段主要向腹腔引流最終經胸導管及淋巴導管回流入血，當主路由于癌栓堵塞引流不暢時，會發生逆向引流[7]。結合表 1 可以看出，胸上段食管癌主要以上縱隔淋巴結轉移為主，尤其是頸部、喉返神經旁及上段食管旁淋巴結，胸中段食管癌上、中、下縱隔及腹腔淋巴結均可以發生轉移，但以喉返神經旁、隆突下-中、下段食管旁-賁門-胃左的淋巴結轉移為主。胸下段食管癌主要以腹腔淋巴結轉移為主，并且胸下段食管癌在發生腹腔淋巴結轉移時多伴有喉返神經旁及頸部淋巴結的轉移，這與文獻報道相符[8-9]。在進行食管癌外科手術治療時，應重點清掃上述淋巴結。對于胸下段食管癌，目前仍有學者采用左胸入路，打開膈肌進行手術切除及淋巴結清掃。考慮到文獻報道[10]及我們研究得出的胸下段食管癌的淋巴結轉移特點，我們認為胸下段食管癌外科治療最好采用 Ivor-Lewis 術或 McKeown 術行徹底的胸腹二野淋巴結清掃，必要時行頸胸腹三野淋巴結清掃。
2011 年由中國抗癌協會編寫的《食管癌規范化診治指南》已成為中國食管癌治療的診療規范，該指南中的食管癌 TNM 分期認為氣管旁淋巴結（2 組及 4 組）屬于肺的淋巴引流范圍，建議不作為常規清掃[11]。但有學者認為食管癌可以轉移至該區域，且與隆突下淋巴結有一定相關性，認為應將該區域淋巴結納入食管癌淋巴結常規清掃范圍[12]。而 Lin 等[13]經過研究發現該區域的淋巴結，尤其是左側氣管旁淋巴結（4L）的轉移率極低，且該區域的淋巴結轉移多已伴有其他區域淋巴結的廣泛轉移，疾病多屬晚期，認為尚需要前瞻性的試驗評估該區域淋巴結清掃的必要性。我科僅對術前檢查及術中探查發現該區域有可疑淋巴結時才進行清掃，就本次研究結果來看，該區域的淋巴結只有一例發生轉移，且該患者區域淋巴結已呈廣泛轉移，符合 Lin 等的報道結果。因此，我們認為，該區域淋巴結可不作為食管癌淋巴結的常規清掃范圍，僅在術前檢查或術中探查懷疑有轉移時才進行清掃。
胸段食管癌的淋巴引流向上、向下最終都由胸導管及右淋巴導管引流，食管癌頸部及右喉返神經旁的淋巴結轉移度均較高，因此在行食管癌手術時應重點注意該處淋巴結的清掃。自 20 世紀 80 年代日本學者提出三野淋巴結清掃后，在日本，多數學者主張食管癌的治療需行三野淋巴結清掃，并已成為日本食管癌治療的標準術式。國內外其他地區也進行過相關研究，最近的 Meta 分析研究也提示食管癌三野淋巴結清掃相比二野具有生存優勢，但同時吻合口瘺、喉返神經損傷、術后死亡率高等并發癥的發生率也大大增加[14-16]。因此，常規三野清掃術并沒有成為普遍術式。越來越多的學者目前開始“選擇性三野淋巴結清掃”的研究。鑒于目前超聲、PET-CT 等影像學檢查對于頸部淋巴結的評估可靠性極高，因此，我們目前對于術前檢查發現頸部有可疑淋巴結轉移，均行選擇性三野淋巴結清掃術，取得了一定的效果[17]。目前，食管癌外科治療大多仍是常規開放手術方式。隨著腔鏡技術的不斷發展，目前胸腔鏡下游離食管及淋巴結清掃已經越來越多地被胸外科醫生采用。我科目前也開展了胸腔鏡下食管癌根治術及胸腹腔鏡聯合食管癌根治術。我們發現，腔鏡相對于傳統手術，對于縱隔區域淋巴結，特別是右喉返神經旁淋巴結的顯露及清掃具有很大優勢，且腔鏡手術還具有術中出血少、術后恢復快的優勢[17-20]。有條件的單位可開展腔鏡手術的研究探索。當然，腔鏡手術相對于傳統手術是否具有生存優勢尚需要前瞻性的研究。
綜上所述，食管癌淋巴結轉移雖然極為復雜，但仍有一定的規律可循。外科醫生在進行食管癌手術時應當根據食管癌淋巴結轉移的相關規律，規范、系統及有重點地清掃區域淋巴結，這樣可以在保證根治性切除的基礎上，力求最大限度減少手術創傷，促進患者術后快速康復。
