歐洲心臟手術風險評估系統（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是應用廣泛并具有影響力的心臟外科風險評估系統之一。最初用于預測心臟手術后死亡概率的量化評分，之后應用范圍發展到預測中長期死亡率和生存率、術后ICU滯留時間、治療費用和重要并發癥等方面。EuroSCORE Ⅱ是最新版本，其在預測手術死亡率、術后長期生存率等方面比舊版本更加準確，但也存在預測終點范圍有限、低估重危患者死亡率、術前危險因素不夠全面等不足。本文簡述EuroSCORE的產生、發展以及臨床應用情況。
引用本文： 倉正強, 魏渝鑒, 張楊楊. EuroSCORE臨床應用回顧和展望. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(10): 1012-1018. doi: 10.7507/1007-4848.20160240 復制
心臟手術因其手術對象的特殊性被公認為高風險手術，術后常發生嚴重并發癥（如急性心功能不全、惡性心律失常等）導致ICU 滯留時間延長、費用增加甚至患者死亡。術前對患者進行有效的手術風險評估具有重要的臨床應用價值。自20世紀60年代起，發達國家的許多心臟中心陸續建立了各自的心臟外科風險評估系統[1]，如Parsonnet評分系統[2]、美國心胸外科學會（Society of Thoracic Surgeons，STS） [3]數據庫系統、歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE） [4]、 加拿大安大略省風險評分系統（Ontario Province Risk score，OPR) [5]、克里夫蘭危險評分系統（Cleveland Clinic score，CCS） [6]等。20世紀90年代后期，隨著醫學行業協會層面巨型數據庫的建立，心臟外科風險評估系統的研究從單中心發展到多中心研究，病例數從幾千例增長到幾十萬例。目前規模較大，全球范圍應用較廣并具有影響力的心臟外科風險評估系統有EuroSCORE [7]和STS [8]。EuroSCORE是國際上公認效果肯定，應用廣泛的心臟外科風險評估系統之一[9]。本文就EuroSCORE在心臟外科的臨床應用及發展做一綜述。
1 EuroSCORE的來源和構成
EuroSCORE最初是用于預測心臟手術后死亡概率的量化評分系統，Nashef等[4]于1999年報道。EuroSCORE收錄1995年9月至1999年12月間歐洲8個國家128個心臟中心19 030例成人心血管手術患者臨床資料，從中分析出 68 個術前危險因素和29個手術相關危險因素，通過統計學方法篩選出與手術死亡有關的17個高危因素[10]。根據危險因素的比值比（odds ratio，OR）將每個危險因素對應一個分數賦值，構成EuroSCORE加法模型（additive EuroSCORE）（表 1）。在隨后的臨床應用中，發現Additive EuroSCORE會低估高危患者的手術風險[11]，因此應用對數回歸方法構成EuroSCORE對數模型（logisticEuroSCORE） [12]校正了高危患者的手術死亡率。相比以往的心臟外科風險評估系統，EuroSCORE應用簡便且預測準確性高，2007年歐洲心臟病學會指南中EuroSCORE被推薦為臨床評估心血管疾病風險的首選方法[13]。2012年在第 26 屆歐洲心胸外科協會年會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）會議上發布了最新版本EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ基于2010年5～7月間歐洲43個城市中154家醫院22 381例行心血管手術患者的數據建立，更好地校正了歐洲成人心臟手術風險預測方法，能更準確地預測手術死亡率[14]。EuroSCOREⅡ的危險因素與舊版相比較，新增了糖尿病需胰島素治療項，腎功能評價由舊版血肌酐值修改為內生肌酐清除率，肺動脈高壓的評價具體到了中度或重度；舊版中的室間隔穿孔危險因素在EuroSCORE Ⅱ中已予以刪除。具體風險因素包括年齡、女性等（表 2）。
表1
EuroSCORE 評分風險因素、分值及系數
表2
EuroSCORE Ⅱ評分風險因素及系數
2 EuroSCORE的臨床應用
2.1 預測術后短期死亡率
預測術后院內死亡是EuroSCORE 最初的設計目的[4]，之后陸續有諸多學者對其進行臨床驗證，檢驗其預測短期死亡率（包括住院死亡率和術后30 d死亡率）的識別度和校準度。EuroSCORE預測心臟手術短期死亡率具有良好的識別度和校準度，同時，EuroSCORE Ⅱ在原來版本的基礎上進一步提高了預測院內死亡率的識別度和校準度。Toumpoulis 等[15]應用EuroSCORE預測5 051例心臟手術患者院內死亡率，根據EuroSCORE積分將患者分為6組：0～2分（507例）、 3～5分（1 485例）、 6～8分（1 445例）、9～11分（1 006例）、 12～14分（440例）、 ＞14分（168例），6組患者院內死亡率分別為0.4%、1.1%、3.1%、5.9%、10.9%、17.3%，受試者工作特征（receiver opera-ting characteristic，ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC） 為0.76，H-L檢驗：P=0.449，EuroSCORE預測院內死亡率有較好的識別度和校準度。Barili 等[16]對12 325例心臟手術患者臨床資料進行分析，檢驗EuroSCOREⅡ預測患者院內死亡率的能力，實際死亡率為2.2%，預測死亡率為2.8%±3.9%，AUC=0.82，H-L檢驗：P=0.00，EuroSCOREⅡ能很好地預測院內死亡率。Biancari等[17]應用EuroSCOREⅡ對1 027例冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者進行研究，檢驗EuroSCOREⅡ預測院內死亡率的能力。患者實際死亡率為3.7%，預測死亡率為4.5%±6.7%，AUC=0.852，Brier 得分為0.031，EuroSCOREⅡ預測院內死亡率有良好的識別度和校準度。
2.2 預測術后中長期生存率
既往心臟外科風險評分系統幾乎都釆用院內死亡作為研究終點，很少采用其它研究終點。以院內死亡為研究終點存在諸多缺點，如實際術后死亡率低，導致系統的陽性率低；患者術后死亡的時間跨度常超過3個月，術后院內死亡率無法反映患者術后中長期健康狀況。EuroSCORE與患者術后中長期生存率具有良好的相關性，在臨床中可以用來預測患者術后中長期生存率。Toumpoulis等[15]應用Additive EuroSCORE對5 051例CABG患者進行評分，評價AdditiveEuroSCORE預測患者3個月死亡率的效能。根據AdditiveEuroSCORE積分將患者分為6組：0～2分（507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分 （440例）和＞14分（168例），各組患者3個月死亡率分別為1.6%、1.5%、4.4%、5.9%、8.9%、18.5%，AUC=0.73，H-L檢驗：P=0.097，因此認為Additive EuroSCORE可以預測CABG患者術后3個月死亡率。Biancari等[18]對912例CABG患者進行長達11.7年的隨訪，將患者的5年、10年、12年生存率與Additive EuroSCORE積分進行統計學分析，亦證實EuroSCORE評分與心臟手術患者長期生存率相關，可以用來預測CABG術后患者的長期生存率。
2.3 預測心臟手術后ICU滯留時間、費用和重要并發癥
隨著心血管外科技術水平的提高，院內死亡率已經大大降低，但術后嚴重并發癥依然常見，延長了ICU滯留時間和增加了治療費用。EuroSCORE能較好預測術后ICU滯留時間和治療費用，同時與術后腎功能衰竭、膿毒癥或心內膜炎、呼吸衰竭等重要并發癥亦有良好的相關性，對節約醫療費用、調配醫療資源、改善患者預后具有重要臨床應用價值。De Maria等[19]對1 230例心臟患者臨床資料進行研究，將患者的EuroSCORE積分作為連續變量并按此連續變量將患者分為4組：低危組（0～2分，366例）、中危組（3～5分，442例）、高危組（6～8分，288例）、 重危組（≥9分，134例）。4組預測死亡率分別為1.22%±0.82%、3.93%±0.81%、6.72%±0.79%、10.85%±2.24%，4組患者ICU滯留時間比較（圖 1），重危組ICU滯留時間分別與高危組、中危組、低危組比較，高危組ICU滯留時間分別與中危組、低危組比較，差異均有統計學意義（P＜0.000 1），EuroSCORE能較好預測ICU滯留時間。Nilsson等[20]應用Euro-SCORE對3 413例患者進行術前風險評分，研究EuroSCORE評分預測心臟手術后ICU滯留時間和費用。根據EuroSCORE評分者分為6組：Ⅰ組（0～2分，612例）、Ⅱ組（3～4分，672例）、Ⅲ組（5～6分，700例）、Ⅳ組（7～8分，614例）、V組（9～10分，423例）、Ⅵ組（＞10分，392例），EuroSCORE評分與ICU滯留時間（＞2 d）的相關系數r=0.46，P＜0.000 1，AUC=0.78，患者外科手術費用、ICU費用、普通病房費用、總費用與EuroSCORE評分結果關系（圖 2），其中EuroSCORE評分與ICU費用相關性較強（r=0.46，P＜0.000 1）。EuroSCORE能夠較準確預測ICU滯留時間和費用。
圖1
不同 EuroSCORE風險組的ICU滯留時間（重危組ICU滯留時間與高危組、中危組、低危組比較，高危組ICU滯留時間與中危組、低危組比較，差異均有統計學意義（P＜0.000 1） 圖2 EuroSCORE評分結果與患者外科手術費用、ICU費用、普通病房費用、總費用的線性回歸分析
Toumpoulis等[15]將3 760例心臟手術患者納入研究，應用additive EuroSCORE對患者進行評分，評估additive EuroSCORE預測心臟手術術后主要并發癥如術中卒中、術后再次卒中（＞24 h）、術后心肌梗死、深部胸骨傷口感染、敗血癥或感染性心內膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃腸道并發癥、術后腎功能衰竭和呼吸衰竭的效能。將患者的additive EuroSCORE積分作為連續變量并按此連續變量將患者分為6組：0～2分 （507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分（440例）、＞14分 （168例），16.1%的患者有1個或1個以上的主要并發癥，additive EuroSCORE預測術后腎功能衰竭的AUC=0.79，H-L檢驗：P=0.089；預測膿毒癥或心內膜炎的AUC=0.74，H-L檢驗：P=0.653；預測呼吸衰竭的AUC=0.71，H-L檢驗：P=0.714，顯示出良好的識別度和校準度。Duthie等[21]對4572例心臟手術患者術后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的診斷系統進行比較分析，研究術前對術后AKI的預測因素。單因素分析，587例患者發生AKI，Additive EuroSCORE預測院內死亡率為6.5%±3.6%，3 985例患者未發生AKI，Additive Euro-SCORE預測院內死亡率為4.8%±3.1%（P＜0.001）。按照血清肌酐（serum creatinine，Scr）濃度將患者分為4組：無損傷組（3 985例）、輕度損傷組（Scr≥基線水平150%～199%，455例）、中度損傷組（SCr≥基線水平200%～299%，56例）、重度損傷組（SCr≥基線水平300%，76例），Additive EuroSCORE預測院內死亡率分別4.8%±3.1%、6.2%±3.6%、7.3%±3.9%、7.5%±3.7%，4組兩兩比較，均P＜0.05，因此認為Addi-tive EuroSCORE可以預測心臟手術患者術后AKI的發生。
3 EuroSCORE在不同地區的應用
EuroSCORE問世以后在多個地區心臟中心廣泛應用，反復驗證了其準確性。EuroSCORE在北美洲、日本等地區具有較好的預測效能，而在澳大利亞、中國等地區則高估了心臟手術患者的院內死亡率，這可能與全球各地區心臟外科技術、心外科患者人群存在差異相關。Nashef等[22]對北美洲胸外科醫師協會（the society of thoracic surgeons，STS）數據庫中兩組數據（1995年188 913例心臟手術患者，1998～1999年401 684例CABG或主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）患者進行回顧性研究，檢驗additive EuroSCORE預測北美洲心臟手術患者30 d死亡的效能。根據additive EuroSCORE評分按照五分位法將兩組患者分別分成5個亞組，additive EuroSCORE預測1995年的患者總死亡率和實際總死亡率均為4.156%，5個亞組預測死亡率分別為0.97%、1.65%、2.55%、4.13%、11.48%，實際死亡率分別為0.63%、1.47%、2.46%、4.57%、11.65%，AUC=0.78。1998～1999年的患者預測院內總死亡率為3.994%，實際總死亡率為3.998%，5個亞組預測死亡率分別為0.94%、1.62%、2.51%、4.08%、10.82%；實際死亡率分別為0.68%、1.42%、2.62%、4.31%、10.93%，AUC=0.75。因此認為EuroSCORE適合應用于北美洲心臟手術患者。Kawachi等[23]對日本1994年8月至2000年12月期間803例心血管手術患者進行回顧性研究，檢驗Additive Euro-SCORE預測日本心臟手術患者院內死亡的效能。按照手術時間將患者分為3組（早期：1994年8月至1996年9月，260例；中期：1996年10月至1998年9月，259例；晚期：1998年10月至2000年12月，284例），Additive EuroSCORE預測早期組死亡率為5.3%，實際死亡率為6.5%，AUC=0.83；中期組預測死亡率為5.1%，實際死亡率為3.9%，AUC=0.83；晚期組預測死亡率為5.4%，實際死亡率為3.2%，AUC=0.81。由此認為EuroSCORE適合預測日本心血管手術患者的院內死亡。Yap等[24]應用EuroSCORE回顧性預測澳大利亞2 106例心臟手術患者（其中CABG 1 502例）的院內死亡率，Additive EuroSCORE預測患者總死亡率為5.75%，Logistic EuroSCORE預測患者總死亡率為9.93%，實際總死亡率為3.85%，進行卡方檢驗均有P＜0.001。Additive EuroSCORE預測CABG患者死亡率為4.87%，Logistic EuroSCOR預測CABG患者死亡率為7.71%，實際死亡率為2.60%，進行卡方檢驗均有P＜0.001。預測死亡率明顯高于實際死亡率，因此認為EuroSCORE不太適用于澳大利亞患者。張春曉等[27]對2006年 11月至2007年12月間共1 559例CABG患者臨床資料進行回顧性研究，評價EuroSCORE對中國CABG患者院內死亡的預測效能。實際死亡率為1.03%，EuroSCORE預測死亡率為2.34%（χ2=22.07，P＜0.005）。EuroSCORE過高地估計中國CABG患者院內死亡率，不適用于中國人群。
4 EuroSCORE存在的問題
由于EuroSCORE最初的建立是針對歐洲心臟手術患者，其在其他地區應用中陸續發現諸多問題。在澳大利亞[24]和中國[25]均有EuroSCORE高估CABG患者手術死亡率的報道。EuroSCORE預測瓣膜手術患者院內死亡率的準確性亦不理想。王崇等[26]對1998年1月至2008年12月共4 155例心臟瓣膜手術患者臨床資料進行研究，檢驗EuroSCORE預測中國瓣膜手術患者院內死亡率的效能，實際死亡率為4.93%，additive EuroSCORE預測死亡率為3.80%，而logistic EuroSCORE預測死亡率為3.30%（χ2=11.13，44.34，P＜0.05），兩種評分方法均低估了實際院內死亡率，EuroSCORE模型對中國瓣膜手術患者死亡風險預測的準確性較差。EuroSCOREⅡ更新后，Wang等[27]對2008年1月至2011年11月期間170例心臟瓣膜手術患者臨床資料進行研究，檢驗EuroSCOREⅡ預測中國瓣膜手術患者院內死亡率的效能，并與logistic EuroSCORE進行比較。實際死亡率為2.02%，EuroSCORE Ⅱ預測死亡率為2.62% ± 5.75%，AUC=0.72，H-L檢驗P＜0.05；Logistic EuroSCORE預測死亡率為2.55%±6.51%，AUC=0.67，H-L檢驗P＜0.05。與logistic EuroSCORE相比，EuroSCOREⅡ預測中國瓣膜手術患者院內死亡率的準確性雖有所提高，但仍未達到較高準確性水準。
EuroSCORE預測心臟手術后重要并發癥也存在不足。Toumpoulis等[15]研究發現，對于臨床常見的并發癥[術中卒中、術后再次卒中（＞24 h）、術后心肌梗死、深部胸骨傷口感染、敗血癥或感染性心內膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃腸道并發癥、術后腎功能衰竭和呼吸衰竭]，EuroSCORE僅對其中術后腎功能衰竭以及敗血癥或心內膜炎顯示出良好的識別度和校準度，而對其余重要并發癥無可靠識別度和校準度。
此外，隨著外科技術、麻醉手段、體外循環及術后重癥監護水平的發展，新設備、藥物的出現，使得世界范圍內的心臟手術死亡率有逐漸下降的趨勢。STS數據顯示，從1991～2000年，術后危險因素不斷增多，但手術死亡率卻從3.8%降到了2.1% [28]；歐洲的數據庫也有類似情況[29]，Kawachi等[23]回顧性研究日本不同時間段內心臟手術患者的院內死亡率，發現心臟手術患者院內死亡率有逐年降低的趨勢。值得一提的是死亡率下降卻伴隨著危險因素不斷增多[30]，這些都會導致EuroSCORE不能準確評估心臟患者術后風險。EuroSCORE對不同危險程度的患者評估校能不平均。在Gogbashian [11]和Paparella[31]的研究中均有報道EuroSCORE在低危患者中有高估死亡率的現象，而在高危患者中則有低估死亡率的現象。Di Dedda 等[32]也發現EuroSCOREⅡ會過低地估計重危患者死亡率 。EuroSCOREⅡ對特定疾病患者的心臟術前風險評估效果也不盡如人意。Patrat-Delon等[33]回顧性研究149例心內膜炎患者的心臟手術資料，發現心內膜炎患者心臟手術后死亡的獨立預測因素是肥胖、感染性休克、機械人工瓣膜等，EuroSCORE Ⅱ則低估心內膜炎患者術后死亡率。
5 展望
EuroSCORE自20世紀90年代問世以來，受到眾多專家好評，由最初預測術后院內死亡率發展到預測長期死亡率和生存率、心臟手術后ICU滯留時間和費用等方面，在歐美、亞洲等地區得到廣泛應用。隨著心臟外科技術的日新月異、心外科患者人群的差異以及圍手術期監護護理的發展，EuroSCORE也與時俱進更新為EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ在預測手術死亡率、術后長期生存率等方面比EuroSCORE更加準確，但也存在預測終點范圍有限、低估重危患者死亡率、術前危險因素不夠全面等不足。
由于患者情況復雜、不同地區心臟外科手術技術水平以及人群種族存在差異，同一個心臟手術風險評估系統不可能在多個地區、對于多個終點均有很好預測能力。EuroSCORE若能針對全球不同大數據中心的差異性、不同類型心臟手術的特殊性、預測終點范圍的多樣性等，在臨床應用中綜合考慮多種因素、對不同因素進行精確分級、設置可選擇的相關手術因素權重，衍生出適用于不同地區、不同類型心臟手術、不同預測終點的系列子模型，其手術風險預測的準確性和應用的廣泛性將大大提高。
心臟手術因其手術對象的特殊性被公認為高風險手術，術后常發生嚴重并發癥（如急性心功能不全、惡性心律失常等）導致ICU 滯留時間延長、費用增加甚至患者死亡。術前對患者進行有效的手術風險評估具有重要的臨床應用價值。自20世紀60年代起，發達國家的許多心臟中心陸續建立了各自的心臟外科風險評估系統[1]，如Parsonnet評分系統[2]、美國心胸外科學會（Society of Thoracic Surgeons，STS） [3]數據庫系統、歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE） [4]、 加拿大安大略省風險評分系統（Ontario Province Risk score，OPR) [5]、克里夫蘭危險評分系統（Cleveland Clinic score，CCS） [6]等。20世紀90年代后期，隨著醫學行業協會層面巨型數據庫的建立，心臟外科風險評估系統的研究從單中心發展到多中心研究，病例數從幾千例增長到幾十萬例。目前規模較大，全球范圍應用較廣并具有影響力的心臟外科風險評估系統有EuroSCORE [7]和STS [8]。EuroSCORE是國際上公認效果肯定，應用廣泛的心臟外科風險評估系統之一[9]。本文就EuroSCORE在心臟外科的臨床應用及發展做一綜述。
1 EuroSCORE的來源和構成
EuroSCORE最初是用于預測心臟手術后死亡概率的量化評分系統，Nashef等[4]于1999年報道。EuroSCORE收錄1995年9月至1999年12月間歐洲8個國家128個心臟中心19 030例成人心血管手術患者臨床資料，從中分析出 68 個術前危險因素和29個手術相關危險因素，通過統計學方法篩選出與手術死亡有關的17個高危因素[10]。根據危險因素的比值比（odds ratio，OR）將每個危險因素對應一個分數賦值，構成EuroSCORE加法模型（additive EuroSCORE）（表 1）。在隨后的臨床應用中，發現Additive EuroSCORE會低估高危患者的手術風險[11]，因此應用對數回歸方法構成EuroSCORE對數模型（logisticEuroSCORE） [12]校正了高危患者的手術死亡率。相比以往的心臟外科風險評估系統，EuroSCORE應用簡便且預測準確性高，2007年歐洲心臟病學會指南中EuroSCORE被推薦為臨床評估心血管疾病風險的首選方法[13]。2012年在第 26 屆歐洲心胸外科協會年會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）會議上發布了最新版本EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ基于2010年5～7月間歐洲43個城市中154家醫院22 381例行心血管手術患者的數據建立，更好地校正了歐洲成人心臟手術風險預測方法，能更準確地預測手術死亡率[14]。EuroSCOREⅡ的危險因素與舊版相比較，新增了糖尿病需胰島素治療項，腎功能評價由舊版血肌酐值修改為內生肌酐清除率，肺動脈高壓的評價具體到了中度或重度；舊版中的室間隔穿孔危險因素在EuroSCORE Ⅱ中已予以刪除。具體風險因素包括年齡、女性等（表 2）。
表1
EuroSCORE 評分風險因素、分值及系數
表2
EuroSCORE Ⅱ評分風險因素及系數
2 EuroSCORE的臨床應用
2.1 預測術后短期死亡率
預測術后院內死亡是EuroSCORE 最初的設計目的[4]，之后陸續有諸多學者對其進行臨床驗證，檢驗其預測短期死亡率（包括住院死亡率和術后30 d死亡率）的識別度和校準度。EuroSCORE預測心臟手術短期死亡率具有良好的識別度和校準度，同時，EuroSCORE Ⅱ在原來版本的基礎上進一步提高了預測院內死亡率的識別度和校準度。Toumpoulis 等[15]應用EuroSCORE預測5 051例心臟手術患者院內死亡率，根據EuroSCORE積分將患者分為6組：0～2分（507例）、 3～5分（1 485例）、 6～8分（1 445例）、9～11分（1 006例）、 12～14分（440例）、 ＞14分（168例），6組患者院內死亡率分別為0.4%、1.1%、3.1%、5.9%、10.9%、17.3%，受試者工作特征（receiver opera-ting characteristic，ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC） 為0.76，H-L檢驗：P=0.449，EuroSCORE預測院內死亡率有較好的識別度和校準度。Barili 等[16]對12 325例心臟手術患者臨床資料進行分析，檢驗EuroSCOREⅡ預測患者院內死亡率的能力，實際死亡率為2.2%，預測死亡率為2.8%±3.9%，AUC=0.82，H-L檢驗：P=0.00，EuroSCOREⅡ能很好地預測院內死亡率。Biancari等[17]應用EuroSCOREⅡ對1 027例冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者進行研究，檢驗EuroSCOREⅡ預測院內死亡率的能力。患者實際死亡率為3.7%，預測死亡率為4.5%±6.7%，AUC=0.852，Brier 得分為0.031，EuroSCOREⅡ預測院內死亡率有良好的識別度和校準度。
2.2 預測術后中長期生存率
既往心臟外科風險評分系統幾乎都釆用院內死亡作為研究終點，很少采用其它研究終點。以院內死亡為研究終點存在諸多缺點，如實際術后死亡率低，導致系統的陽性率低；患者術后死亡的時間跨度常超過3個月，術后院內死亡率無法反映患者術后中長期健康狀況。EuroSCORE與患者術后中長期生存率具有良好的相關性，在臨床中可以用來預測患者術后中長期生存率。Toumpoulis等[15]應用Additive EuroSCORE對5 051例CABG患者進行評分，評價AdditiveEuroSCORE預測患者3個月死亡率的效能。根據AdditiveEuroSCORE積分將患者分為6組：0～2分（507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分 （440例）和＞14分（168例），各組患者3個月死亡率分別為1.6%、1.5%、4.4%、5.9%、8.9%、18.5%，AUC=0.73，H-L檢驗：P=0.097，因此認為Additive EuroSCORE可以預測CABG患者術后3個月死亡率。Biancari等[18]對912例CABG患者進行長達11.7年的隨訪，將患者的5年、10年、12年生存率與Additive EuroSCORE積分進行統計學分析，亦證實EuroSCORE評分與心臟手術患者長期生存率相關，可以用來預測CABG術后患者的長期生存率。
2.3 預測心臟手術后ICU滯留時間、費用和重要并發癥
隨著心血管外科技術水平的提高，院內死亡率已經大大降低，但術后嚴重并發癥依然常見，延長了ICU滯留時間和增加了治療費用。EuroSCORE能較好預測術后ICU滯留時間和治療費用，同時與術后腎功能衰竭、膿毒癥或心內膜炎、呼吸衰竭等重要并發癥亦有良好的相關性，對節約醫療費用、調配醫療資源、改善患者預后具有重要臨床應用價值。De Maria等[19]對1 230例心臟患者臨床資料進行研究，將患者的EuroSCORE積分作為連續變量并按此連續變量將患者分為4組：低危組（0～2分，366例）、中危組（3～5分，442例）、高危組（6～8分，288例）、 重危組（≥9分，134例）。4組預測死亡率分別為1.22%±0.82%、3.93%±0.81%、6.72%±0.79%、10.85%±2.24%，4組患者ICU滯留時間比較（圖 1），重危組ICU滯留時間分別與高危組、中危組、低危組比較，高危組ICU滯留時間分別與中危組、低危組比較，差異均有統計學意義（P＜0.000 1），EuroSCORE能較好預測ICU滯留時間。Nilsson等[20]應用Euro-SCORE對3 413例患者進行術前風險評分，研究EuroSCORE評分預測心臟手術后ICU滯留時間和費用。根據EuroSCORE評分者分為6組：Ⅰ組（0～2分，612例）、Ⅱ組（3～4分，672例）、Ⅲ組（5～6分，700例）、Ⅳ組（7～8分，614例）、V組（9～10分，423例）、Ⅵ組（＞10分，392例），EuroSCORE評分與ICU滯留時間（＞2 d）的相關系數r=0.46，P＜0.000 1，AUC=0.78，患者外科手術費用、ICU費用、普通病房費用、總費用與EuroSCORE評分結果關系（圖 2），其中EuroSCORE評分與ICU費用相關性較強（r=0.46，P＜0.000 1）。EuroSCORE能夠較準確預測ICU滯留時間和費用。
圖1
不同 EuroSCORE風險組的ICU滯留時間（重危組ICU滯留時間與高危組、中危組、低危組比較，高危組ICU滯留時間與中危組、低危組比較，差異均有統計學意義（P＜0.000 1） 圖2 EuroSCORE評分結果與患者外科手術費用、ICU費用、普通病房費用、總費用的線性回歸分析
Toumpoulis等[15]將3 760例心臟手術患者納入研究，應用additive EuroSCORE對患者進行評分，評估additive EuroSCORE預測心臟手術術后主要并發癥如術中卒中、術后再次卒中（＞24 h）、術后心肌梗死、深部胸骨傷口感染、敗血癥或感染性心內膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃腸道并發癥、術后腎功能衰竭和呼吸衰竭的效能。將患者的additive EuroSCORE積分作為連續變量并按此連續變量將患者分為6組：0～2分 （507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分（440例）、＞14分 （168例），16.1%的患者有1個或1個以上的主要并發癥，additive EuroSCORE預測術后腎功能衰竭的AUC=0.79，H-L檢驗：P=0.089；預測膿毒癥或心內膜炎的AUC=0.74，H-L檢驗：P=0.653；預測呼吸衰竭的AUC=0.71，H-L檢驗：P=0.714，顯示出良好的識別度和校準度。Duthie等[21]對4572例心臟手術患者術后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的診斷系統進行比較分析，研究術前對術后AKI的預測因素。單因素分析，587例患者發生AKI，Additive EuroSCORE預測院內死亡率為6.5%±3.6%，3 985例患者未發生AKI，Additive Euro-SCORE預測院內死亡率為4.8%±3.1%（P＜0.001）。按照血清肌酐（serum creatinine，Scr）濃度將患者分為4組：無損傷組（3 985例）、輕度損傷組（Scr≥基線水平150%～199%，455例）、中度損傷組（SCr≥基線水平200%～299%，56例）、重度損傷組（SCr≥基線水平300%，76例），Additive EuroSCORE預測院內死亡率分別4.8%±3.1%、6.2%±3.6%、7.3%±3.9%、7.5%±3.7%，4組兩兩比較，均P＜0.05，因此認為Addi-tive EuroSCORE可以預測心臟手術患者術后AKI的發生。
3 EuroSCORE在不同地區的應用
EuroSCORE問世以后在多個地區心臟中心廣泛應用，反復驗證了其準確性。EuroSCORE在北美洲、日本等地區具有較好的預測效能，而在澳大利亞、中國等地區則高估了心臟手術患者的院內死亡率，這可能與全球各地區心臟外科技術、心外科患者人群存在差異相關。Nashef等[22]對北美洲胸外科醫師協會（the society of thoracic surgeons，STS）數據庫中兩組數據（1995年188 913例心臟手術患者，1998～1999年401 684例CABG或主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）患者進行回顧性研究，檢驗additive EuroSCORE預測北美洲心臟手術患者30 d死亡的效能。根據additive EuroSCORE評分按照五分位法將兩組患者分別分成5個亞組，additive EuroSCORE預測1995年的患者總死亡率和實際總死亡率均為4.156%，5個亞組預測死亡率分別為0.97%、1.65%、2.55%、4.13%、11.48%，實際死亡率分別為0.63%、1.47%、2.46%、4.57%、11.65%，AUC=0.78。1998～1999年的患者預測院內總死亡率為3.994%，實際總死亡率為3.998%，5個亞組預測死亡率分別為0.94%、1.62%、2.51%、4.08%、10.82%；實際死亡率分別為0.68%、1.42%、2.62%、4.31%、10.93%，AUC=0.75。因此認為EuroSCORE適合應用于北美洲心臟手術患者。Kawachi等[23]對日本1994年8月至2000年12月期間803例心血管手術患者進行回顧性研究，檢驗Additive Euro-SCORE預測日本心臟手術患者院內死亡的效能。按照手術時間將患者分為3組（早期：1994年8月至1996年9月，260例；中期：1996年10月至1998年9月，259例；晚期：1998年10月至2000年12月，284例），Additive EuroSCORE預測早期組死亡率為5.3%，實際死亡率為6.5%，AUC=0.83；中期組預測死亡率為5.1%，實際死亡率為3.9%，AUC=0.83；晚期組預測死亡率為5.4%，實際死亡率為3.2%，AUC=0.81。由此認為EuroSCORE適合預測日本心血管手術患者的院內死亡。Yap等[24]應用EuroSCORE回顧性預測澳大利亞2 106例心臟手術患者（其中CABG 1 502例）的院內死亡率，Additive EuroSCORE預測患者總死亡率為5.75%，Logistic EuroSCORE預測患者總死亡率為9.93%，實際總死亡率為3.85%，進行卡方檢驗均有P＜0.001。Additive EuroSCORE預測CABG患者死亡率為4.87%，Logistic EuroSCOR預測CABG患者死亡率為7.71%，實際死亡率為2.60%，進行卡方檢驗均有P＜0.001。預測死亡率明顯高于實際死亡率，因此認為EuroSCORE不太適用于澳大利亞患者。張春曉等[27]對2006年 11月至2007年12月間共1 559例CABG患者臨床資料進行回顧性研究，評價EuroSCORE對中國CABG患者院內死亡的預測效能。實際死亡率為1.03%，EuroSCORE預測死亡率為2.34%（χ2=22.07，P＜0.005）。EuroSCORE過高地估計中國CABG患者院內死亡率，不適用于中國人群。
4 EuroSCORE存在的問題
由于EuroSCORE最初的建立是針對歐洲心臟手術患者，其在其他地區應用中陸續發現諸多問題。在澳大利亞[24]和中國[25]均有EuroSCORE高估CABG患者手術死亡率的報道。EuroSCORE預測瓣膜手術患者院內死亡率的準確性亦不理想。王崇等[26]對1998年1月至2008年12月共4 155例心臟瓣膜手術患者臨床資料進行研究，檢驗EuroSCORE預測中國瓣膜手術患者院內死亡率的效能，實際死亡率為4.93%，additive EuroSCORE預測死亡率為3.80%，而logistic EuroSCORE預測死亡率為3.30%（χ2=11.13，44.34，P＜0.05），兩種評分方法均低估了實際院內死亡率，EuroSCORE模型對中國瓣膜手術患者死亡風險預測的準確性較差。EuroSCOREⅡ更新后，Wang等[27]對2008年1月至2011年11月期間170例心臟瓣膜手術患者臨床資料進行研究，檢驗EuroSCOREⅡ預測中國瓣膜手術患者院內死亡率的效能，并與logistic EuroSCORE進行比較。實際死亡率為2.02%，EuroSCORE Ⅱ預測死亡率為2.62% ± 5.75%，AUC=0.72，H-L檢驗P＜0.05；Logistic EuroSCORE預測死亡率為2.55%±6.51%，AUC=0.67，H-L檢驗P＜0.05。與logistic EuroSCORE相比，EuroSCOREⅡ預測中國瓣膜手術患者院內死亡率的準確性雖有所提高，但仍未達到較高準確性水準。
EuroSCORE預測心臟手術后重要并發癥也存在不足。Toumpoulis等[15]研究發現，對于臨床常見的并發癥[術中卒中、術后再次卒中（＞24 h）、術后心肌梗死、深部胸骨傷口感染、敗血癥或感染性心內膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃腸道并發癥、術后腎功能衰竭和呼吸衰竭]，EuroSCORE僅對其中術后腎功能衰竭以及敗血癥或心內膜炎顯示出良好的識別度和校準度，而對其余重要并發癥無可靠識別度和校準度。
此外，隨著外科技術、麻醉手段、體外循環及術后重癥監護水平的發展，新設備、藥物的出現，使得世界范圍內的心臟手術死亡率有逐漸下降的趨勢。STS數據顯示，從1991～2000年，術后危險因素不斷增多，但手術死亡率卻從3.8%降到了2.1% [28]；歐洲的數據庫也有類似情況[29]，Kawachi等[23]回顧性研究日本不同時間段內心臟手術患者的院內死亡率，發現心臟手術患者院內死亡率有逐年降低的趨勢。值得一提的是死亡率下降卻伴隨著危險因素不斷增多[30]，這些都會導致EuroSCORE不能準確評估心臟患者術后風險。EuroSCORE對不同危險程度的患者評估校能不平均。在Gogbashian [11]和Paparella[31]的研究中均有報道EuroSCORE在低危患者中有高估死亡率的現象，而在高危患者中則有低估死亡率的現象。Di Dedda 等[32]也發現EuroSCOREⅡ會過低地估計重危患者死亡率 。EuroSCOREⅡ對特定疾病患者的心臟術前風險評估效果也不盡如人意。Patrat-Delon等[33]回顧性研究149例心內膜炎患者的心臟手術資料，發現心內膜炎患者心臟手術后死亡的獨立預測因素是肥胖、感染性休克、機械人工瓣膜等，EuroSCORE Ⅱ則低估心內膜炎患者術后死亡率。
5 展望
EuroSCORE自20世紀90年代問世以來，受到眾多專家好評，由最初預測術后院內死亡率發展到預測長期死亡率和生存率、心臟手術后ICU滯留時間和費用等方面，在歐美、亞洲等地區得到廣泛應用。隨著心臟外科技術的日新月異、心外科患者人群的差異以及圍手術期監護護理的發展，EuroSCORE也與時俱進更新為EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ在預測手術死亡率、術后長期生存率等方面比EuroSCORE更加準確，但也存在預測終點范圍有限、低估重危患者死亡率、術前危險因素不夠全面等不足。
由于患者情況復雜、不同地區心臟外科手術技術水平以及人群種族存在差異，同一個心臟手術風險評估系統不可能在多個地區、對于多個終點均有很好預測能力。EuroSCORE若能針對全球不同大數據中心的差異性、不同類型心臟手術的特殊性、預測終點范圍的多樣性等，在臨床應用中綜合考慮多種因素、對不同因素進行精確分級、設置可選擇的相關手術因素權重，衍生出適用于不同地區、不同類型心臟手術、不同預測終點的系列子模型，其手術風險預測的準確性和應用的廣泛性將大大提高。
