引用本文： 姚祖武, 韓濤, 林承元, 任飛, 陳雷, 黃烽. 左心功能低下的冠心病合并瓣膜病變的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 925-927. doi: 10.7507/1007-4848.20160221 復制
冠心病合并心臟瓣膜病變患者在臨床處理中有別于單純瓣膜病或冠心病，術前心功能較單純病變者差，尤其術前左室功能明顯受損者，手術和圍手術期處理有一定的特殊性，但既往文獻對左心功能已受損的冠心病合并瓣膜病變外科治療的報道不多。福建省立醫院2009年1月至2013年6月對左心功能低下[左心室射血分數（LVEF） < 50%]的26例冠心病合并心臟瓣膜病患者行冠狀動脈旁路移植術加瓣膜置換或成形術，取得良好療效，現總結如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組26例，男15例、女11例，年齡52～72（65.3±8.7）歲，均有活動后心悸，氣促主訴及不同程度心絞痛，其中合并陳舊性心肌梗死8例，心功能Ⅲ～Ⅳ級。術前均經心電圖，心臟彩色超聲及冠狀動脈造影確診，其中冠狀動脈單支病變5例，兩支病變9例，三支病變12例，合并二尖瓣病變15例（二尖瓣腱索斷裂致二尖瓣關閉不全10例，二尖瓣狹窄伴關閉不全5例），主動脈瓣病變11例（均為老年性退行性變，主動脈瓣重度狹窄8例，主閉3例），術前左心室舒張期末內徑（LVEDD）（6.8±1.5）cm，LVEF 41.5%±2.7%（38%～46%）；心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級。全組均在全身麻醉體外循環下行冠狀動脈旁路移植術+瓣膜手術。其中行冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）3例，冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）12例（其中ATS機械瓣4例，St. Jude機械瓣2例，Edwards生物瓣3例，佰仁思生物瓣3例），冠狀動脈旁路移植術+主動脈瓣置換術（aortic?valve?replacement，AVR）11例（其中ATS機械瓣6例，Edwards生物瓣5例）。
1.2 手術方法
所有患者均采用氣管內插管全身麻醉、淺至中度低溫體外循環下以自體大隱靜脈行CABG+心臟瓣膜手術，常規建立體外循環，主動脈根部或切開主動脈經冠狀動脈直接灌注含血心臟停搏液，心臟停跳后先以7-0 Prolene線連續縫合將大隱靜脈橋與靶血管行遠端吻合，然后經右房-房間隔路徑行二尖瓣置換或成形術；經升主動脈切口置換主動脈瓣，根據二尖瓣病變情況酌情選擇成形或瓣膜置換。瓣膜置換時注意保留全二尖瓣結構或瓣下結構，生物瓣置換以帶墊片間斷褥式縫合、機械瓣置換以連續縫合，主動脈瓣置換均以間斷褥式縫合。復溫，開放循環后以5-0 Prolene線連續縫合行大隱靜脈與升主動脈近端吻合，完成手術。
2 結果
本組無手術死亡，均痊愈出院。術后活動后心悸，氣促主訴均有緩解，無心絞痛發作；體外循環時間（156.6±29.4）min，升主動脈阻斷時間（76.2±28.8）min，術后呼吸機輔助時間（80.8±22.8）h，住ICU時間（5.6±2.8）d，術后住院時間（18.6±9.3）d，術后血管活性藥物應用時間（7.1±1.9）d，全組未使用主動脈內球囊反搏（IABP）及心臟輔助裝置，術后7 d復查心臟彩超，LVEF 45.5%±3.3%（42%～49%）（與術前比較P > 0.05），LVEDD（5.1±1.2）cm（與術前比較P < 0.05）。常見并發癥為胸腔積液、心包積液、肺部感染及腎功能損害，經積極治療均治愈。
3 討論
隨著人口老齡化社會的來臨，冠心病的發病率在逐年增加。其中冠心病合并心臟瓣膜病患者日益增多，其中包括冠心病合并風濕性心臟瓣膜疾病、冠心病合并心臟瓣膜退行性病以及嚴重冠心病心肌缺血導致的缺血性二尖瓣反流。國外文獻報道10%～50%行心臟瓣膜手術的患者需同時行CABG，可以預計將來我國冠狀動脈旁路移植術合并瓣膜病手術的患者還會逐漸增多，冠心病血管病變嚴重程度也會逐漸增加。國內外文獻報道許多同期行冠狀動脈旁路移植術及瓣膜手術，手術死亡率約為6.9%～8.7%，取得良好療效[1-4]，但對左心功能低下的冠心病合并心臟瓣膜病變的手術報道不多，具體統計數據尚未見文獻報告。冠心病和瓣膜病變均能導致左心室功能受損，術前心功能較單純病變者差，且大多患者年齡較大，操作復雜，時間長，并發癥較多，病死率較高。本組患者術前左心功能均已嚴重受損，LVEF已明顯下降，全組無死亡，取得滿意的療效，與我們認識及重視圍手術期處理的特殊性和手術方式的選擇有密切關系。
3.1 圍手術期處理
本組患者年齡較大，最大72歲，病程長，同時合并高血壓，糖尿病等老年性疾病，加之心功能差，全身狀況較差，有些已出現心源性惡液質。故術前處理原則應首先基于基礎性治療和調整；其次必須對冠心病合并不同瓣膜病變采用不同治療方法，了解相關瓣膜在病變過程中的作用。冠心病影響心肌供血使心臟收縮力減弱，而心臟瓣膜病可導致血流動力學變化而損害心臟功能。強調積極強心利尿治療，減輕左心室前后負荷，同時積極擴張冠狀動脈，小劑量抗凝，改善心肌缺血，預防圍術期心肌梗死的發生。術前即可積極應用多巴胺及硝酸甘油或硝普鈉等血管活性藥物，力爭在心功能進一步改善后行手術治療。
術后積極預防及治療手術可能產生的并發癥，本組患者心臟功能由于同時受瓣膜病和冠心病的影響較差，左心室已明顯擴大，一旦出現并發癥，可能導致嚴重后果，Kalmar等報道單純冠狀動脈旁路移植術病死率為2.8%，而冠狀動脈旁路移植術+瓣膜手術病死率為5.9%～11.0% [5]。故我們強調積極心肺功能支持，適當延長呼吸機輔助及血管活性藥物治療時間，術后呼吸機輔助時間（80.8±22.8）h，住ICU時間（5.6±2.8）d，術后血管活性藥物應用時間（7.1±1.9）d，均高于本單位同時期手術的一般CABG及瓣膜手術患者。
3.2 術中處理的要點
3.2.1 手術方式的選擇
冠狀動脈旁路移植術合并心臟瓣膜手術的高危風險因素在不同報道中存在差別。Ruvolo等[6]認為術前心功能、左心室射血分數值和左心室舒張期末壓、肺血管阻力及主動脈阻斷時間均影響手術病死率；Flameng等[7]研究認為盡量縮短主動脈阻斷時間是減少圍術期病死率的關鍵。因此在左心室功能已明顯受損，尤其老年患者中，盡量縮短主動脈阻斷時間仍是手術成功關鍵之一，為此我們根據冠狀動脈病變嚴重情況及對心功能影響程度，注意冠狀動脈吻合口通暢，以改善術后心肌缺血。不過分強調冠狀動脈完全再血管化及動脈化；注意術中心肌保護，完成冠狀動脈遠端吻合后經橋血管行心肌灌注，局部冰消降溫等。
3.2.2 瓣膜處理體會
合并主動脈瓣病變患者，毫無疑問需行主動脈瓣置換術。而冠心病合并二尖瓣反流患者，應正確判斷其病因。輕、中度二尖瓣關閉不全可能是功能性心肌缺血造成，再血管化后二尖瓣關閉不全可得以改善。二尖瓣關閉不全的首選術式是瓣膜成形[1]，但瓣膜成形面臨手術時間長，效果欠佳可能，而CABG合并瓣膜手術本身主動脈阻斷時間就已延長，加之本組患者左心功能已受損嚴重，不能耐受因二尖瓣成形失敗而再次心臟停跳手術的結果，故對本組患者我們不主張一味行二尖瓣成形，對術前預計成形效果不理想者，直接行二尖瓣人工瓣膜置換，效果確切，以確保術后血流動力學改善。3例行二尖瓣成形均為早期的手術方式，后期均行二尖瓣置換術。二尖瓣置換中，注意保留二尖瓣結構的完整性以維持左心室的舒縮功能。二尖瓣關閉不全患者行二尖瓣全瓣保留，二尖瓣重度狹窄者行后瓣保留或前后乳頭肌腱索固定保留，同時有效避免左心室破裂發生[8-11]。
3.2.3 麻醉要點
麻醉過程力求平穩，減少血壓、心率降低的程度。合理使用血管舒張藥，加強監測。盡量放置漂浮導管動態監測血流動力學并根據監測結果指導用藥，以盡可能維持最佳心功能狀態。適當延長輔助循環時間，以利于左心功能恢復。術后積極鎮痛，減輕術后應激反應，降低如疼痛所致的可能血管收縮等導致患者心肌氧供需失衡、心肌缺血甚至梗死的發生。此外，體外管理中采用高流量灌注可以充分滿足機體淺低溫代謝的能量需求，維持平均動脈壓60～90 mm Hg，中心靜脈壓0～7 mm Hg，可以促進機體微循環和腦組織的灌注，并能有利于提高腎臟的濾過能力，保護腎臟功能。
總之，左心功能低下的冠心病合并瓣膜病變非手術禁忌，同時行冠狀動脈旁路移植術及瓣膜手術可以取得良好手術療效。本組患者術后短期復查發現雖然左室收縮功能尚未恢復，但左室內徑較術前已明顯縮小，患者胸悶、氣促癥狀明顯改善。作者認為積極術前準備，改善心功能，術中盡量縮短手術時間，不強求行二尖瓣成形，注意良好的心肌保護及嫻熟的手術技巧，注意冠狀動脈吻合口通暢及二尖瓣結構完整性的維持，復蘇后充分并行輔助，術后積極的心肺功能支持是取得良好療效的關鍵。
冠心病合并心臟瓣膜病變患者在臨床處理中有別于單純瓣膜病或冠心病，術前心功能較單純病變者差，尤其術前左室功能明顯受損者，手術和圍手術期處理有一定的特殊性，但既往文獻對左心功能已受損的冠心病合并瓣膜病變外科治療的報道不多。福建省立醫院2009年1月至2013年6月對左心功能低下[左心室射血分數（LVEF） < 50%]的26例冠心病合并心臟瓣膜病患者行冠狀動脈旁路移植術加瓣膜置換或成形術，取得良好療效，現總結如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組26例，男15例、女11例，年齡52～72（65.3±8.7）歲，均有活動后心悸，氣促主訴及不同程度心絞痛，其中合并陳舊性心肌梗死8例，心功能Ⅲ～Ⅳ級。術前均經心電圖，心臟彩色超聲及冠狀動脈造影確診，其中冠狀動脈單支病變5例，兩支病變9例，三支病變12例，合并二尖瓣病變15例（二尖瓣腱索斷裂致二尖瓣關閉不全10例，二尖瓣狹窄伴關閉不全5例），主動脈瓣病變11例（均為老年性退行性變，主動脈瓣重度狹窄8例，主閉3例），術前左心室舒張期末內徑（LVEDD）（6.8±1.5）cm，LVEF 41.5%±2.7%（38%～46%）；心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級。全組均在全身麻醉體外循環下行冠狀動脈旁路移植術+瓣膜手術。其中行冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）3例，冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）12例（其中ATS機械瓣4例，St. Jude機械瓣2例，Edwards生物瓣3例，佰仁思生物瓣3例），冠狀動脈旁路移植術+主動脈瓣置換術（aortic?valve?replacement，AVR）11例（其中ATS機械瓣6例，Edwards生物瓣5例）。
1.2 手術方法
所有患者均采用氣管內插管全身麻醉、淺至中度低溫體外循環下以自體大隱靜脈行CABG+心臟瓣膜手術，常規建立體外循環，主動脈根部或切開主動脈經冠狀動脈直接灌注含血心臟停搏液，心臟停跳后先以7-0 Prolene線連續縫合將大隱靜脈橋與靶血管行遠端吻合，然后經右房-房間隔路徑行二尖瓣置換或成形術；經升主動脈切口置換主動脈瓣，根據二尖瓣病變情況酌情選擇成形或瓣膜置換。瓣膜置換時注意保留全二尖瓣結構或瓣下結構，生物瓣置換以帶墊片間斷褥式縫合、機械瓣置換以連續縫合，主動脈瓣置換均以間斷褥式縫合。復溫，開放循環后以5-0 Prolene線連續縫合行大隱靜脈與升主動脈近端吻合，完成手術。
2 結果
本組無手術死亡，均痊愈出院。術后活動后心悸，氣促主訴均有緩解，無心絞痛發作；體外循環時間（156.6±29.4）min，升主動脈阻斷時間（76.2±28.8）min，術后呼吸機輔助時間（80.8±22.8）h，住ICU時間（5.6±2.8）d，術后住院時間（18.6±9.3）d，術后血管活性藥物應用時間（7.1±1.9）d，全組未使用主動脈內球囊反搏（IABP）及心臟輔助裝置，術后7 d復查心臟彩超，LVEF 45.5%±3.3%（42%～49%）（與術前比較P > 0.05），LVEDD（5.1±1.2）cm（與術前比較P < 0.05）。常見并發癥為胸腔積液、心包積液、肺部感染及腎功能損害，經積極治療均治愈。
3 討論
隨著人口老齡化社會的來臨，冠心病的發病率在逐年增加。其中冠心病合并心臟瓣膜病患者日益增多，其中包括冠心病合并風濕性心臟瓣膜疾病、冠心病合并心臟瓣膜退行性病以及嚴重冠心病心肌缺血導致的缺血性二尖瓣反流。國外文獻報道10%～50%行心臟瓣膜手術的患者需同時行CABG，可以預計將來我國冠狀動脈旁路移植術合并瓣膜病手術的患者還會逐漸增多，冠心病血管病變嚴重程度也會逐漸增加。國內外文獻報道許多同期行冠狀動脈旁路移植術及瓣膜手術，手術死亡率約為6.9%～8.7%，取得良好療效[1-4]，但對左心功能低下的冠心病合并心臟瓣膜病變的手術報道不多，具體統計數據尚未見文獻報告。冠心病和瓣膜病變均能導致左心室功能受損，術前心功能較單純病變者差，且大多患者年齡較大，操作復雜，時間長，并發癥較多，病死率較高。本組患者術前左心功能均已嚴重受損，LVEF已明顯下降，全組無死亡，取得滿意的療效，與我們認識及重視圍手術期處理的特殊性和手術方式的選擇有密切關系。
3.1 圍手術期處理
本組患者年齡較大，最大72歲，病程長，同時合并高血壓，糖尿病等老年性疾病，加之心功能差，全身狀況較差，有些已出現心源性惡液質。故術前處理原則應首先基于基礎性治療和調整；其次必須對冠心病合并不同瓣膜病變采用不同治療方法，了解相關瓣膜在病變過程中的作用。冠心病影響心肌供血使心臟收縮力減弱，而心臟瓣膜病可導致血流動力學變化而損害心臟功能。強調積極強心利尿治療，減輕左心室前后負荷，同時積極擴張冠狀動脈，小劑量抗凝，改善心肌缺血，預防圍術期心肌梗死的發生。術前即可積極應用多巴胺及硝酸甘油或硝普鈉等血管活性藥物，力爭在心功能進一步改善后行手術治療。
術后積極預防及治療手術可能產生的并發癥，本組患者心臟功能由于同時受瓣膜病和冠心病的影響較差，左心室已明顯擴大，一旦出現并發癥，可能導致嚴重后果，Kalmar等報道單純冠狀動脈旁路移植術病死率為2.8%，而冠狀動脈旁路移植術+瓣膜手術病死率為5.9%～11.0% [5]。故我們強調積極心肺功能支持，適當延長呼吸機輔助及血管活性藥物治療時間，術后呼吸機輔助時間（80.8±22.8）h，住ICU時間（5.6±2.8）d，術后血管活性藥物應用時間（7.1±1.9）d，均高于本單位同時期手術的一般CABG及瓣膜手術患者。
3.2 術中處理的要點
3.2.1 手術方式的選擇
冠狀動脈旁路移植術合并心臟瓣膜手術的高危風險因素在不同報道中存在差別。Ruvolo等[6]認為術前心功能、左心室射血分數值和左心室舒張期末壓、肺血管阻力及主動脈阻斷時間均影響手術病死率；Flameng等[7]研究認為盡量縮短主動脈阻斷時間是減少圍術期病死率的關鍵。因此在左心室功能已明顯受損，尤其老年患者中，盡量縮短主動脈阻斷時間仍是手術成功關鍵之一，為此我們根據冠狀動脈病變嚴重情況及對心功能影響程度，注意冠狀動脈吻合口通暢，以改善術后心肌缺血。不過分強調冠狀動脈完全再血管化及動脈化；注意術中心肌保護，完成冠狀動脈遠端吻合后經橋血管行心肌灌注，局部冰消降溫等。
3.2.2 瓣膜處理體會
合并主動脈瓣病變患者，毫無疑問需行主動脈瓣置換術。而冠心病合并二尖瓣反流患者，應正確判斷其病因。輕、中度二尖瓣關閉不全可能是功能性心肌缺血造成，再血管化后二尖瓣關閉不全可得以改善。二尖瓣關閉不全的首選術式是瓣膜成形[1]，但瓣膜成形面臨手術時間長，效果欠佳可能，而CABG合并瓣膜手術本身主動脈阻斷時間就已延長，加之本組患者左心功能已受損嚴重，不能耐受因二尖瓣成形失敗而再次心臟停跳手術的結果，故對本組患者我們不主張一味行二尖瓣成形，對術前預計成形效果不理想者，直接行二尖瓣人工瓣膜置換，效果確切，以確保術后血流動力學改善。3例行二尖瓣成形均為早期的手術方式，后期均行二尖瓣置換術。二尖瓣置換中，注意保留二尖瓣結構的完整性以維持左心室的舒縮功能。二尖瓣關閉不全患者行二尖瓣全瓣保留，二尖瓣重度狹窄者行后瓣保留或前后乳頭肌腱索固定保留，同時有效避免左心室破裂發生[8-11]。
3.2.3 麻醉要點
麻醉過程力求平穩，減少血壓、心率降低的程度。合理使用血管舒張藥，加強監測。盡量放置漂浮導管動態監測血流動力學并根據監測結果指導用藥，以盡可能維持最佳心功能狀態。適當延長輔助循環時間，以利于左心功能恢復。術后積極鎮痛，減輕術后應激反應，降低如疼痛所致的可能血管收縮等導致患者心肌氧供需失衡、心肌缺血甚至梗死的發生。此外，體外管理中采用高流量灌注可以充分滿足機體淺低溫代謝的能量需求，維持平均動脈壓60～90 mm Hg，中心靜脈壓0～7 mm Hg，可以促進機體微循環和腦組織的灌注，并能有利于提高腎臟的濾過能力，保護腎臟功能。
總之，左心功能低下的冠心病合并瓣膜病變非手術禁忌，同時行冠狀動脈旁路移植術及瓣膜手術可以取得良好手術療效。本組患者術后短期復查發現雖然左室收縮功能尚未恢復，但左室內徑較術前已明顯縮小，患者胸悶、氣促癥狀明顯改善。作者認為積極術前準備，改善心功能，術中盡量縮短手術時間，不強求行二尖瓣成形，注意良好的心肌保護及嫻熟的手術技巧，注意冠狀動脈吻合口通暢及二尖瓣結構完整性的維持，復蘇后充分并行輔助，術后積極的心肺功能支持是取得良好療效的關鍵。