缺血性二尖瓣關閉不全（ischemic mitral regurgitation, IMR）是由心肌梗死（myocardial infarction, MI）后心室結構及功能改變導致的二尖瓣關閉不全。IMR顯著增加MI后發生充血性心力衰竭和死亡的風險。左心室重構基礎上發生的二尖瓣瓣葉牽拉與閉合動力失衡、瓣環擴張等多種因素導致IMR的發生。及時有效地診斷、評估及治療IMR，對改善MI患者的預后具有重要意義。
引用本文： 李啟凡, 陳旺旺, 張楊楊. 缺血性二尖瓣關閉不全的外科治療現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 916-920. doi: 10.7507/1007-4848.20160219 復制
缺血性二尖瓣關閉不全是指排除二尖瓣瓣葉本身病變，由心肌梗死所致心室結構及功能改變引起的急性或慢性二尖瓣關閉不全，是二尖瓣關閉不全（mitral regurgitation，MR）的特殊類型。約10%～70%的MI患者發生IMR[1]，但是程度一般較輕，不易被診斷。IMR是導致MI患者預后不良的主要原因之一[2]，急性MI患者伴有MR的要比未伴MR的患者發生心血管事件的風險高2～4倍，MI合并IMR比單純性MI患者預后更差[3]，并隨著IMR嚴重程度而加重，呈現明顯的正相關性。本文就IMR病理生理、評價方法、外科治療等方面做一介紹。
1 IMR的病理生理
與其他類型MR不同，IMR起初并未發生瓣膜本身的病變，而是由心肌缺血引發一系列左室功能障礙所導致。
IMR患者反流程度與其左室功能呈負相關。當左室整體缺血導致心肌運動障礙時，無論乳頭肌完好與否，均會導致IMR。Heikkil?研究發現[4]，如缺血僅導致單純性乳頭肌損傷，不牽連其附著部分的心肌，則不導致IMR。如果缺血致使室壁節段性運動異常，尤其是乳頭肌根部及其毗鄰處的室壁運動障礙，則會導致乳頭肌根部移位，左室收縮期二尖瓣葉受到過度牽拉，遠離瓣環形成帳篷樣隆起，瓣葉活動受限，導致反流發生。
心肌缺血所致的局部左心室重構也是引起IMR的原因之一[5-8]。局部左心室重構，左心室變形擴大，二尖瓣相對關閉不全最終導致IMR。左心室擴大是引起慢性IMR的主要原因，左心室擴大可牽拉乳頭肌，使其偏離正常位置，導致前后兩組乳頭肌作用于二尖瓣的力量不能與瓣膜面垂直，致瓣膜對合面積減小引起MR[9]。發生后壁MI時，二尖瓣瓣環在瓣葉接合線正交面上發生不對稱性擴張，其面積增加10%即可發生MR[10-11]。無論是否伴有左心室擴張，二尖瓣瓣環只要輕微擴大就可引起MR。
2 IMR的診斷與評價標準
心肌缺血并伴有MR時應考慮IMR的可能。IMR僅根據臨床表現和聽診有時難以做出診斷，目前診斷最簡單有效的無創檢查是多普勒超聲心動圖。MRI及CT檢查目前臨床應用較少，而左室造影等侵入性技術僅在特殊病例中應用。客觀準確地評價MR，對選擇合適的治療方法具有重要意義。IMR評價具有挑戰性，其量化指標隨著患者生理條件變化而改變，因而對其評價需綜合考慮多個方面。
2.1 IMR的鑒別診斷
因收縮中期血流速度的下降[12]，左室與左房壓差降低和聲音傳導受限，IMR雜音通常是微弱或聽不見的。如果沒有內源性或器質性瓣葉損害或乳頭肌斷裂，而存在收縮期瓣葉對合的錯位，可證實為缺血性的病因。
2.2 多普勒超聲心動圖對二尖瓣反流量的評價
對二尖瓣反流量的評價是選擇IMR治療方式的重要參考依據。多普勒超聲心動圖是評價二尖瓣反流量的首選方法。常用的指標包括：有效反流口面積（the effective regurgitant orifice area，ERO）、反流流量（the regurgitant volume，RV）、反流比（regurgitant fraction，RF）。器質性MR診斷標準（ERO > 0.4 cm2，RV > 60 ml/beat）高于功能性MR診斷標準（ERO > 0.2 cm2，RV > 30 ml/beat）。RV和RF都是反映容量超負荷的指標，RV是二尖瓣流入量和左室流出道流入量的差值，RF則是RV和二尖瓣流出總量的比值。RV主要受到血流動力學和左室大小的影響，適用于同一患者的隨訪。RF則更加具有橫向參考價值，多用于不同MR患者的程度分級。ERO主要反映的是反流口的病變程度。各指標的參考值見表 1。
表1
多普勒超聲心動圖評價二尖瓣反流量參考值
2.3 多普勒超聲心動圖對二尖瓣形態的評價
IMR因左心室擴大，二尖瓣瓣葉受到牽拉，瓣葉對合位置逐漸向心尖方向位移，遠離瓣環所在平面，間距逐漸增大。二尖瓣本身并未發生病變，但卻因左心室變形而受到牽拉，形成穹窿樣變。穹窿的面積[13]和高度[14]與IMR的嚴重程度、左室功能不全及重構的嚴重程度呈正相關。生理狀態下，二尖瓣環并非處于同一個平面，而是呈現一個立體、兩頭翹起的馬鞍狀環形結構。二維超聲心動圖評價瓣環面積受到角度影響，有時不能準確反映瓣環擴張狀態。Ryan等[15]指出，采用多普勒超聲心動圖檢查，對IMR患者二尖瓣穹窿體積進行評價，對反映二尖瓣的形變程度具有較大的意義。
乳頭肌斷裂是MI的一種嚴重并發癥。如整個乳頭肌完全斷裂。患者大多因左室收縮期嚴重反流而在短時間內死亡。多普勒超聲心動圖可見斷裂乳頭肌與基底部分離，后內側乳頭肌斷端與二尖瓣前后葉內側部相連，前外乳頭肌斷端與前后葉外側部相連。如僅部分乳頭肌斷裂，血液反流程度較輕，多普勒超聲心動圖可見連枷樣運動的瓣葉附著于一個較小團塊樣結構，區別于完全斷裂。
2.4 多普勒超聲心動圖對左心室功能的評價
左心室功能對評價IMR的嚴重程度及IMR的預后具有重要意義。多普勒超聲心動圖主要是對左室收縮功能的評價。大約40%～80%的中重度IMR患者，在使用低劑量多巴酚丁胺改善左室功能后，反流程度會降低[16]。因此收縮功能儲備較好的輕中度IMR患者，心肌血運重建術后，反流程度將大為改善[17]。收縮功能儲備較好的患者除了選擇冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）之外，更推薦選擇經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），后者在達到相近治療效果的同時，具有創傷小，術后恢復快的優勢。
2.5 核磁共振對瓣膜形態的評價
心臟核磁共振具有多角度、多層面、多序列、多時相的成像功能，其三維重建可顯示出心臟瓣膜的立體形狀，IMR患者瓣環由立體馬鞍狀變得扁平，瓣環之間間距增寬，與正常瓣環形成鮮明對比，心臟核磁共振可為手術修復瓣環結構提供影像學依據[18]。
3 IMR的手術治療策略
IMR外科治療的理論依據：一是恢復心肌血運，改善心肌缺血；二是改善瓣膜和左室形態。同時還注意心力衰竭和心室同步化治療。恢復心肌血運、改善心肌供血的外科主要采用CABG。改善瓣膜和左室形態在臨床上主要有兩種方法：二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）和二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）。因而IMR的外科治療主要有三種方式：單純CABG、CABG+MVP和CABG+MVR。
3.1 單純CABG治療IMR
大多數心外科醫師認可：如果多普勒超聲心動圖顯示為重度MR，則需進行CABG同期行二尖瓣修復的處理，而輕度IMR不會從任何二尖瓣手術干預中獲益[19]，但是對中度IMR患者最優處理方式仍存在較大爭議。
麥明杰等[20]在對45例IMR患者隨訪中發現采取單純CABG術治療輕中度IMR后，患者ERO由術前的（11.80±2.45）cm2下降到術后的（2.83±0.98）cm2，左心室舒張期末內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）由術前（57.61±10.06）mm下降到術后（51.84±8.98）mm，有效緩解了MR，改善了左心功能。單純CABG與CABG同期行二尖瓣手術相比，具有手術風險更小、死亡率更低的優勢。功能性IMR是指由梗死心肌引發左心室重塑所致的一類IMR，一般為輕中度IMR，沒有腱索乳頭肌斷裂、瓣葉脫垂、瓣環擴大等一系列瓣膜的病變，應選擇單純性CABG治療，具有更加安全的優勢。Castleberry等[21]基于杜克心血管疾病數據庫研究發現單純CABG遠期生存時間達9.7年，而CABG合并二尖瓣手術為8.1年。心肌供血恢復后，室壁運動改善，輕中度IMR可能會逐漸減輕或消失。器質性IMR是指由急性缺血造成機械性并發癥——乳頭肌斷裂而引起的一類IMR，一般為中重度IMR，應同期處理二尖瓣。輕中度IMR患者單純行CABG，術后3年與5年生存率分別為60%～94%及52%～81% [22-24]；僅有輕度MR患者3年生存率為84%～94% [25-26]；而中度MR患者3年生存率為61%～84%, 且僅有心功能分級（NYHA）評分的中度改善[20-22]。Aklog等也有不同的觀點：單純CABG并不是輕中度IMR最佳的選擇，應該在行CABG同時行二尖瓣修復手術[27-29]。
3.2 CABG+MVR治療IMR
隨著瓣膜制作工藝與手術技巧的不斷改善，MVR的安全性、穩定性得以肯定。MVR一般用于MVP無法成功修復的瓣膜，或修復后瓣膜功能無法滿足臨床要求的IMR患者，更傾向于治療具有復雜病變的結構性或者功能性MR。
對于中重度IMR患者而言，CABG+MVR相對于單純CABG更加安全，術后并發癥更少。單純CABG與CABG+MVR都能明顯改善IMR患者術后左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），但是對于中重度IMR患者后者的治療方案具有更加顯著的改善[30]。與MVP相比，MVR的手術時間更短，需要更短的體外循環時間，更適合高危的手術候選人。研究者[31]在對126例術前LVEF < 40%的IMR患者對比發現，MVP組45個月中期隨訪生存率為74%，MVR組為70%，差異無統計學意義。MVR雖手術死亡率較高[32]（OR=0.56，95% CI 0.38-0.85，P=0.001），但其反流再發率卻優于MVP（OR=7.51，95% CI 3.7-15.23，P < 0.001）。邱志兵等[33]回顧性分析308例IMR患者發現，MVP的近期療效優于MVR。而中遠期隨訪MVR具有較低的瓣膜相關并發癥的發生率。
3.3 CABG+MVP治療IMR
人工瓣膜存在諸多不足，2012年歐洲心臟瓣膜病手術指南認為[34]：對于絕大多數MI患者推薦施行MVP。美國心臟病協會與美國心臟協會發布的心臟瓣膜病指南認為[35]只要MI患者伴發的MR達到了3+（無癥狀重度病變期）或4+（有癥狀重度病變期）就應當行MVP；如果是2+（進展期）就可以考慮進行MVP。MVP與MVR相比，前者術后血栓形成、抗凝相關并發癥和心內膜炎等發生率較低，遠期生存率高，不增加缺血性心臟病患者CABG手術的危險性[36]。恢復有效的對合面積是MVP手術的核心，目前臨床MVP手術分別針對瓣環、瓣葉、腱索等二尖瓣重要組成結構，通過外科成形術的方式，縮小瓣葉間距離、減少瓣葉間錯位，以此達到增加對合面積、治療IMR的目的。
瓣環成形術縮小二尖瓣環是目前IMR最重要的、標準的外科治療方式，絕大多數MVP都需要使用瓣環成形術[37-38]。臨床常見成形環有Carpentier Edwards硬質環、Carpentier Physio彈性環、Cosgrove塑形帶等多種成形瓣環。通過測量纖維三角間的瓣環，植入比預計尺寸小1或2號的成形環，與全尺寸的瓣環成形術相比預后更好。瓣環成形術可以鞏固其他成形術式的效果，但是不能依賴其補償其他成形術的不足。目前很少單獨應用瓣環成形術治療IMR[39]。盡管瓣環擴張是IMR的重要原因，瓣環成形術通常也是有效的，但患者單純瓣環成形術后遠期心力衰竭發生率較高，約30%或更多患者最初消失的IMR在術后數月再發。此外縮小瓣環并不能緩解心室對瓣葉的牽拉，僅后瓣環與瓣葉前移，增加瓣葉間消失的對合區域。放置的成形環可使后瓣葉前移，但乳頭肌此時仍保持在后面，心室對后瓣葉牽拉增強，瓣葉前后運動受限，造成IMR復發。采用不對稱瓣環成形術處理中部瓣環位于受累乳頭肌一側的錯位，可讓瓣環更接近正常三維馬鞍狀，可克服上述局限性。
IMR是導致MI患者預后不良的主要原因之一。二尖瓣瓣葉活動受限是產生IMR的主要機制。左心室的結構改變、乳頭肌的損傷、左心室收縮不同步等均可導致IMR的發生。IMR的診斷與評價主要依靠多普勒超聲心動圖。目前臨床IMR的外科治療主要是血運重建為基礎，根據IMR嚴重程度，選擇是否同期進行MVP或MVR的治療方案。中重度IMR手術方案的大多選擇CABG聯合二尖瓣手術，但是輕中度的患者手術方案仍存在較大爭議。
缺血性二尖瓣關閉不全是指排除二尖瓣瓣葉本身病變，由心肌梗死所致心室結構及功能改變引起的急性或慢性二尖瓣關閉不全，是二尖瓣關閉不全（mitral regurgitation，MR）的特殊類型。約10%～70%的MI患者發生IMR[1]，但是程度一般較輕，不易被診斷。IMR是導致MI患者預后不良的主要原因之一[2]，急性MI患者伴有MR的要比未伴MR的患者發生心血管事件的風險高2～4倍，MI合并IMR比單純性MI患者預后更差[3]，并隨著IMR嚴重程度而加重，呈現明顯的正相關性。本文就IMR病理生理、評價方法、外科治療等方面做一介紹。
1 IMR的病理生理
與其他類型MR不同，IMR起初并未發生瓣膜本身的病變，而是由心肌缺血引發一系列左室功能障礙所導致。
IMR患者反流程度與其左室功能呈負相關。當左室整體缺血導致心肌運動障礙時，無論乳頭肌完好與否，均會導致IMR。Heikkil?研究發現[4]，如缺血僅導致單純性乳頭肌損傷，不牽連其附著部分的心肌，則不導致IMR。如果缺血致使室壁節段性運動異常，尤其是乳頭肌根部及其毗鄰處的室壁運動障礙，則會導致乳頭肌根部移位，左室收縮期二尖瓣葉受到過度牽拉，遠離瓣環形成帳篷樣隆起，瓣葉活動受限，導致反流發生。
心肌缺血所致的局部左心室重構也是引起IMR的原因之一[5-8]。局部左心室重構，左心室變形擴大，二尖瓣相對關閉不全最終導致IMR。左心室擴大是引起慢性IMR的主要原因，左心室擴大可牽拉乳頭肌，使其偏離正常位置，導致前后兩組乳頭肌作用于二尖瓣的力量不能與瓣膜面垂直，致瓣膜對合面積減小引起MR[9]。發生后壁MI時，二尖瓣瓣環在瓣葉接合線正交面上發生不對稱性擴張，其面積增加10%即可發生MR[10-11]。無論是否伴有左心室擴張，二尖瓣瓣環只要輕微擴大就可引起MR。
2 IMR的診斷與評價標準
心肌缺血并伴有MR時應考慮IMR的可能。IMR僅根據臨床表現和聽診有時難以做出診斷，目前診斷最簡單有效的無創檢查是多普勒超聲心動圖。MRI及CT檢查目前臨床應用較少，而左室造影等侵入性技術僅在特殊病例中應用。客觀準確地評價MR，對選擇合適的治療方法具有重要意義。IMR評價具有挑戰性，其量化指標隨著患者生理條件變化而改變，因而對其評價需綜合考慮多個方面。
2.1 IMR的鑒別診斷
因收縮中期血流速度的下降[12]，左室與左房壓差降低和聲音傳導受限，IMR雜音通常是微弱或聽不見的。如果沒有內源性或器質性瓣葉損害或乳頭肌斷裂，而存在收縮期瓣葉對合的錯位，可證實為缺血性的病因。
2.2 多普勒超聲心動圖對二尖瓣反流量的評價
對二尖瓣反流量的評價是選擇IMR治療方式的重要參考依據。多普勒超聲心動圖是評價二尖瓣反流量的首選方法。常用的指標包括：有效反流口面積（the effective regurgitant orifice area，ERO）、反流流量（the regurgitant volume，RV）、反流比（regurgitant fraction，RF）。器質性MR診斷標準（ERO > 0.4 cm2，RV > 60 ml/beat）高于功能性MR診斷標準（ERO > 0.2 cm2，RV > 30 ml/beat）。RV和RF都是反映容量超負荷的指標，RV是二尖瓣流入量和左室流出道流入量的差值，RF則是RV和二尖瓣流出總量的比值。RV主要受到血流動力學和左室大小的影響，適用于同一患者的隨訪。RF則更加具有橫向參考價值，多用于不同MR患者的程度分級。ERO主要反映的是反流口的病變程度。各指標的參考值見表 1。
表1
多普勒超聲心動圖評價二尖瓣反流量參考值
2.3 多普勒超聲心動圖對二尖瓣形態的評價
IMR因左心室擴大，二尖瓣瓣葉受到牽拉，瓣葉對合位置逐漸向心尖方向位移，遠離瓣環所在平面，間距逐漸增大。二尖瓣本身并未發生病變，但卻因左心室變形而受到牽拉，形成穹窿樣變。穹窿的面積[13]和高度[14]與IMR的嚴重程度、左室功能不全及重構的嚴重程度呈正相關。生理狀態下，二尖瓣環并非處于同一個平面，而是呈現一個立體、兩頭翹起的馬鞍狀環形結構。二維超聲心動圖評價瓣環面積受到角度影響，有時不能準確反映瓣環擴張狀態。Ryan等[15]指出，采用多普勒超聲心動圖檢查，對IMR患者二尖瓣穹窿體積進行評價，對反映二尖瓣的形變程度具有較大的意義。
乳頭肌斷裂是MI的一種嚴重并發癥。如整個乳頭肌完全斷裂。患者大多因左室收縮期嚴重反流而在短時間內死亡。多普勒超聲心動圖可見斷裂乳頭肌與基底部分離，后內側乳頭肌斷端與二尖瓣前后葉內側部相連，前外乳頭肌斷端與前后葉外側部相連。如僅部分乳頭肌斷裂，血液反流程度較輕，多普勒超聲心動圖可見連枷樣運動的瓣葉附著于一個較小團塊樣結構，區別于完全斷裂。
2.4 多普勒超聲心動圖對左心室功能的評價
左心室功能對評價IMR的嚴重程度及IMR的預后具有重要意義。多普勒超聲心動圖主要是對左室收縮功能的評價。大約40%～80%的中重度IMR患者，在使用低劑量多巴酚丁胺改善左室功能后，反流程度會降低[16]。因此收縮功能儲備較好的輕中度IMR患者，心肌血運重建術后，反流程度將大為改善[17]。收縮功能儲備較好的患者除了選擇冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）之外，更推薦選擇經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），后者在達到相近治療效果的同時，具有創傷小，術后恢復快的優勢。
2.5 核磁共振對瓣膜形態的評價
心臟核磁共振具有多角度、多層面、多序列、多時相的成像功能，其三維重建可顯示出心臟瓣膜的立體形狀，IMR患者瓣環由立體馬鞍狀變得扁平，瓣環之間間距增寬，與正常瓣環形成鮮明對比，心臟核磁共振可為手術修復瓣環結構提供影像學依據[18]。
3 IMR的手術治療策略
IMR外科治療的理論依據：一是恢復心肌血運，改善心肌缺血；二是改善瓣膜和左室形態。同時還注意心力衰竭和心室同步化治療。恢復心肌血運、改善心肌供血的外科主要采用CABG。改善瓣膜和左室形態在臨床上主要有兩種方法：二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）和二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）。因而IMR的外科治療主要有三種方式：單純CABG、CABG+MVP和CABG+MVR。
3.1 單純CABG治療IMR
大多數心外科醫師認可：如果多普勒超聲心動圖顯示為重度MR，則需進行CABG同期行二尖瓣修復的處理，而輕度IMR不會從任何二尖瓣手術干預中獲益[19]，但是對中度IMR患者最優處理方式仍存在較大爭議。
麥明杰等[20]在對45例IMR患者隨訪中發現采取單純CABG術治療輕中度IMR后，患者ERO由術前的（11.80±2.45）cm2下降到術后的（2.83±0.98）cm2，左心室舒張期末內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）由術前（57.61±10.06）mm下降到術后（51.84±8.98）mm，有效緩解了MR，改善了左心功能。單純CABG與CABG同期行二尖瓣手術相比，具有手術風險更小、死亡率更低的優勢。功能性IMR是指由梗死心肌引發左心室重塑所致的一類IMR，一般為輕中度IMR，沒有腱索乳頭肌斷裂、瓣葉脫垂、瓣環擴大等一系列瓣膜的病變，應選擇單純性CABG治療，具有更加安全的優勢。Castleberry等[21]基于杜克心血管疾病數據庫研究發現單純CABG遠期生存時間達9.7年，而CABG合并二尖瓣手術為8.1年。心肌供血恢復后，室壁運動改善，輕中度IMR可能會逐漸減輕或消失。器質性IMR是指由急性缺血造成機械性并發癥——乳頭肌斷裂而引起的一類IMR，一般為中重度IMR，應同期處理二尖瓣。輕中度IMR患者單純行CABG，術后3年與5年生存率分別為60%～94%及52%～81% [22-24]；僅有輕度MR患者3年生存率為84%～94% [25-26]；而中度MR患者3年生存率為61%～84%, 且僅有心功能分級（NYHA）評分的中度改善[20-22]。Aklog等也有不同的觀點：單純CABG并不是輕中度IMR最佳的選擇，應該在行CABG同時行二尖瓣修復手術[27-29]。
3.2 CABG+MVR治療IMR
隨著瓣膜制作工藝與手術技巧的不斷改善，MVR的安全性、穩定性得以肯定。MVR一般用于MVP無法成功修復的瓣膜，或修復后瓣膜功能無法滿足臨床要求的IMR患者，更傾向于治療具有復雜病變的結構性或者功能性MR。
對于中重度IMR患者而言，CABG+MVR相對于單純CABG更加安全，術后并發癥更少。單純CABG與CABG+MVR都能明顯改善IMR患者術后左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），但是對于中重度IMR患者后者的治療方案具有更加顯著的改善[30]。與MVP相比，MVR的手術時間更短，需要更短的體外循環時間，更適合高危的手術候選人。研究者[31]在對126例術前LVEF < 40%的IMR患者對比發現，MVP組45個月中期隨訪生存率為74%，MVR組為70%，差異無統計學意義。MVR雖手術死亡率較高[32]（OR=0.56，95% CI 0.38-0.85，P=0.001），但其反流再發率卻優于MVP（OR=7.51，95% CI 3.7-15.23，P < 0.001）。邱志兵等[33]回顧性分析308例IMR患者發現，MVP的近期療效優于MVR。而中遠期隨訪MVR具有較低的瓣膜相關并發癥的發生率。
3.3 CABG+MVP治療IMR
人工瓣膜存在諸多不足，2012年歐洲心臟瓣膜病手術指南認為[34]：對于絕大多數MI患者推薦施行MVP。美國心臟病協會與美國心臟協會發布的心臟瓣膜病指南認為[35]只要MI患者伴發的MR達到了3+（無癥狀重度病變期）或4+（有癥狀重度病變期）就應當行MVP；如果是2+（進展期）就可以考慮進行MVP。MVP與MVR相比，前者術后血栓形成、抗凝相關并發癥和心內膜炎等發生率較低，遠期生存率高，不增加缺血性心臟病患者CABG手術的危險性[36]。恢復有效的對合面積是MVP手術的核心，目前臨床MVP手術分別針對瓣環、瓣葉、腱索等二尖瓣重要組成結構，通過外科成形術的方式，縮小瓣葉間距離、減少瓣葉間錯位，以此達到增加對合面積、治療IMR的目的。
瓣環成形術縮小二尖瓣環是目前IMR最重要的、標準的外科治療方式，絕大多數MVP都需要使用瓣環成形術[37-38]。臨床常見成形環有Carpentier Edwards硬質環、Carpentier Physio彈性環、Cosgrove塑形帶等多種成形瓣環。通過測量纖維三角間的瓣環，植入比預計尺寸小1或2號的成形環，與全尺寸的瓣環成形術相比預后更好。瓣環成形術可以鞏固其他成形術式的效果，但是不能依賴其補償其他成形術的不足。目前很少單獨應用瓣環成形術治療IMR[39]。盡管瓣環擴張是IMR的重要原因，瓣環成形術通常也是有效的，但患者單純瓣環成形術后遠期心力衰竭發生率較高，約30%或更多患者最初消失的IMR在術后數月再發。此外縮小瓣環并不能緩解心室對瓣葉的牽拉，僅后瓣環與瓣葉前移，增加瓣葉間消失的對合區域。放置的成形環可使后瓣葉前移，但乳頭肌此時仍保持在后面，心室對后瓣葉牽拉增強，瓣葉前后運動受限，造成IMR復發。采用不對稱瓣環成形術處理中部瓣環位于受累乳頭肌一側的錯位，可讓瓣環更接近正常三維馬鞍狀，可克服上述局限性。
IMR是導致MI患者預后不良的主要原因之一。二尖瓣瓣葉活動受限是產生IMR的主要機制。左心室的結構改變、乳頭肌的損傷、左心室收縮不同步等均可導致IMR的發生。IMR的診斷與評價主要依靠多普勒超聲心動圖。目前臨床IMR的外科治療主要是血運重建為基礎，根據IMR嚴重程度，選擇是否同期進行MVP或MVR的治療方案。中重度IMR手術方案的大多選擇CABG聯合二尖瓣手術，但是輕中度的患者手術方案仍存在較大爭議。
