引用本文： 徐先增, 周婷, 謝曉勇, 雷賓峰, 馮旭, 鄭寶石. 單純瓣膜置換術后ICU監護時間延長的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 773-777. doi: 10.7507/1007-4848.20160186 復制
心臟瓣膜疾病（heart valve diseases，HVD）的發病原因有多種，在欠發達國家和地區，風濕是主要的發病原因[1]。經體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）施行瓣膜置換術（heart valve replacement）是HVD治療的主要方法[2-3]。雖然近年來我國冠狀動脈旁路移植和大血管手術逐年增加，但在部分省份單純心臟瓣膜置換術仍然構成成人外科心臟手術的主體。心臟外科術后監護室（Intensive care unit，ICU）停留時間延長可明顯增加近、遠期死亡率[4]，降低ICU監護時間對減少術后并發癥、降低死亡率以及減少醫療費用均具有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院2013年收治的心臟瓣膜置換術的400例患者，其中男208例（52%）、女192例（48%），年齡11～85（50.5±11.1）歲。其中，行二尖瓣置換患者200例（50.0%），行主動脈瓣置換患者85例（21.2%），行雙瓣置換患者115例（28.8%）。此外，同期行射頻消融術患者52例（13.0%）。
自手術結束回到ICU開始計時，到轉出ICU計時結束，ICU監護時間 < 48 h者進入A組（316例），≥48 h者進入B組（84例）。病情穩定患者術前實驗室生化指標采用入院時數據，不穩定患者采用術前最近數據，術后實驗室生化指標為術后24 h內峰值或谷值。急性腎功能損害和低心排血量綜合征診斷參照相關文獻[5-6]。
排除標準：①同時行其他心臟疾病或大血管疾病手術；②資料嚴重缺失者。
1.2 病資料采集
通過查閱電子病歷登記患者數據，包括人口學特征變量、術前變量、術中變量以及術后變量。
1.3 統計學分析
使用SPSS19.0軟件包進行分析，正態分布的計量資料數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
術后住院期間死亡6例（1.5%），A組3例（0.9%）、 B組3例（3.6%，OR 3.875，95CI 0.768～19.562，P > 0.05）。全組術后監護室監護時間1.0～30.0（2.3±3.0）d。
2.2 單因素分析結果
A、B兩組患者在年齡、術前白蛋白水平、血紅蛋白水平、是否合并中度以上三尖瓣反流、心功能分級（NYHA）是否為Ⅲ～Ⅳ級、CPB時間、主動脈阻斷時間、是否采用心臟不停跳手術方式、術后當天引流量、術后血紅蛋白水平、白蛋白濃度、膽紅素濃度、谷丙轉氨酶濃度、肌酐水平、血糖水平、乳酸水平、是否術后內24 h拔除氣管插管、是否合并低心排血量綜合征以及是否出現心搏驟停等方面差異均有統計學意義，見表 1、2。
表1
A、B兩組患者單項危險因素對比1 [
表2
A、B兩組患者單項危險因素對比2 [ 2.3 多因素分析結果
不納入術后危險因素發現，年齡大于70歲、心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、術前血紅蛋白濃度 < 120 g/l、CPB時間 > 180 min是瓣膜置換術后ICU監護時間大于48 h的獨立危險因素（P均 < 0.05），其中CPB時間過長與術后ICU監護時間過長的相關性最強，見表 3。納入術后危險因素發現，CPB時間 > 180 min、術后血糖大于10 mmol/l、急性腎功能損害、術后24 h后拔除氣管插管是瓣膜置換術后ICU監護時間大于或48 h的獨立危險因素（P均 < 0.05），其中術后24 h后拔除氣管插管與術后ICU監護時間過長的相關性最強，見表 4。
表3
不納入術后危險因素的ICU監護時間延長的多因素分析
表4
納入術后危險因素的ICU監護時間延長的多因素分析
3 討論
單純心臟瓣膜置換術在我國一些省份仍然是構成心臟外科手術的主體，相對比冠狀動脈旁路移植手術，心臟瓣膜置換術患者年齡雖然相對較輕，但術前病程可能更長，心功能和身體條件可能更差，因此，術后恢復和監護具有一定的特殊性。目前僅有少量文獻涉及成人心臟瓣膜置換術后ICU時間延長的危險因素[7-8]，且術后ICU監護時間延長定義差異較大[4, 7, 9-11]，我們認為如果定義為≥48 h對縮短ICU監護時間可能更有積極意義。另外，多數文獻應用術前和術中因素預測ICU監護時間延長，但實際上術后因素可能同樣導致ICU監護延長[12]，本組患者除篩查術前術中危險因素外，尚同時篩選如拔管時機、胸腔積液引流、心臟停跳等可能影響影響ICU監護時間的術后因素。術后肺部感染可能也是一個重要的延長ICU監護時間的因素[13]，但明確診斷感染并不容易，因此我們沒有對術后感染這一因素進行分析。同時可以看出，A組住院死亡率是B組的近4倍，說明術后ICU監護時間延長可影響近期預后，但可能因死亡率偏低或樣本量偏小，差異尚未達到統計學意義，其他研究也證實心臟術后ICU監護延長明顯影響近遠期預后[4, 14]。
單因素分析發現，ICU監護時間延長和人口學特征、術前、術中以及術后等17項危險因素有關，其中人口學特征主要和年齡偏高有關，術前因素主要和較低的白蛋白和血紅蛋白水平（反映全身營養狀況）、較高的心功能分級以及中度以上三尖瓣反流有關（反映心功能特別是右心功能狀況），術中因素主要和較長時間的CPB和主動脈阻斷時間以及采用心臟不停跳條件下實施手術有關，術后因素則和較多的胸腔積液引流、較差的肝腎功能指標、術后貧血、高血糖、高乳酸、術后早期拔除氣管插管、低心排血量以及更多的心搏驟停有關。通過這些差異可以發現ICU監護時間延長和多因素有關[7, 10]，術前全身情況差、心功能不良、較長時間的手術打擊、術后嚴重應激反應、重要器官灌注不足、功能受損和延長拔除氣管插管均會延長ICU監護時間。
多因素分析發現，如果不納入術后危險因素，僅對有意義的人口學、術前和術中危險因素進行分析，則發現年齡大于70歲、術前血紅蛋白低于120 g/l，心功能分級Ⅲ~Ⅳ級和體外循環時間 > 180 min，其中CPB時間過長是導致術后ICU監護的最危險因素。這些危險因素已被很多國內外報道證實[7, 15-16]。如果納入包括術后危險因素在內的全部危險因素，導致ICU監護時間過長的獨立危險因素則包括CPB時間 > 180 min、術后最高血糖 > 10 mmol/l、急性腎功能損害、術后機械通氣時間超過24 h等4項指標，其中最危險因素為術后機械通氣時間超過24 h。分析其原因，拔管時間延遲一方面說明這部分患者病情往往較重，術后24 h內尚不具備拔管條件，另一方面延長拔管可合并更多的呼吸機相關性肺炎，這些因素均可明顯延長ICU監護時間，所以機械通氣超過24 h是造成ICU監護時間延長的重要獨立危險因素[10]。CPB時間過長也通過多種機制對人體造成傷害，術后更容易并發多器官功能損害和衰竭。血糖增高往往反映更嚴重的應激狀態，術后需要更長時間的恢復，胰島素調控血糖可能對改善預后有益[17]。急性腎功能受損可以出現內環境紊亂，嚴重者需要床邊腎臟替代治療，進而延長ICU監護時間[18]。
本研究由于樣本量相對偏小，一些觀察指標的差異未達到統計學意義，而其他報道則證實其為影響預后或延長心臟術后ICU監護時間的獨立危險因素[19]，擴大樣本含量抑或應用前瞻性研究方法可能會更加準確有效的發現瓣膜置換術后ICU監護時間延長的危險因素。另外有系統評價認為采用風險模型預測心臟術后ICU監護時間過長可能更有益[20]，但在我國應用風險模型進行評估預后尚未普遍開展，應用獨立危險因素仍然具有重要意義。
綜上所述，單純心臟瓣膜置換術術后ICU監護時間過長和多項術前、術中及術后因素均相關，針對這些危險因素特別是術后危險因素進行防治對縮短ICU監護時間可能有重要意義。
心臟瓣膜疾病（heart valve diseases，HVD）的發病原因有多種，在欠發達國家和地區，風濕是主要的發病原因[1]。經體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）施行瓣膜置換術（heart valve replacement）是HVD治療的主要方法[2-3]。雖然近年來我國冠狀動脈旁路移植和大血管手術逐年增加，但在部分省份單純心臟瓣膜置換術仍然構成成人外科心臟手術的主體。心臟外科術后監護室（Intensive care unit，ICU）停留時間延長可明顯增加近、遠期死亡率[4]，降低ICU監護時間對減少術后并發癥、降低死亡率以及減少醫療費用均具有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院2013年收治的心臟瓣膜置換術的400例患者，其中男208例（52%）、女192例（48%），年齡11～85（50.5±11.1）歲。其中，行二尖瓣置換患者200例（50.0%），行主動脈瓣置換患者85例（21.2%），行雙瓣置換患者115例（28.8%）。此外，同期行射頻消融術患者52例（13.0%）。
自手術結束回到ICU開始計時，到轉出ICU計時結束，ICU監護時間 < 48 h者進入A組（316例），≥48 h者進入B組（84例）。病情穩定患者術前實驗室生化指標采用入院時數據，不穩定患者采用術前最近數據，術后實驗室生化指標為術后24 h內峰值或谷值。急性腎功能損害和低心排血量綜合征診斷參照相關文獻[5-6]。
排除標準：①同時行其他心臟疾病或大血管疾病手術；②資料嚴重缺失者。
1.2 病資料采集
通過查閱電子病歷登記患者數據，包括人口學特征變量、術前變量、術中變量以及術后變量。
1.3 統計學分析
使用SPSS19.0軟件包進行分析，正態分布的計量資料數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
術后住院期間死亡6例（1.5%），A組3例（0.9%）、 B組3例（3.6%，OR 3.875，95CI 0.768～19.562，P > 0.05）。全組術后監護室監護時間1.0～30.0（2.3±3.0）d。
2.2 單因素分析結果
A、B兩組患者在年齡、術前白蛋白水平、血紅蛋白水平、是否合并中度以上三尖瓣反流、心功能分級（NYHA）是否為Ⅲ～Ⅳ級、CPB時間、主動脈阻斷時間、是否采用心臟不停跳手術方式、術后當天引流量、術后血紅蛋白水平、白蛋白濃度、膽紅素濃度、谷丙轉氨酶濃度、肌酐水平、血糖水平、乳酸水平、是否術后內24 h拔除氣管插管、是否合并低心排血量綜合征以及是否出現心搏驟停等方面差異均有統計學意義，見表 1、2。
表1
A、B兩組患者單項危險因素對比1 [
表2
A、B兩組患者單項危險因素對比2 [ 2.3 多因素分析結果
不納入術后危險因素發現，年齡大于70歲、心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、術前血紅蛋白濃度 < 120 g/l、CPB時間 > 180 min是瓣膜置換術后ICU監護時間大于48 h的獨立危險因素（P均 < 0.05），其中CPB時間過長與術后ICU監護時間過長的相關性最強，見表 3。納入術后危險因素發現，CPB時間 > 180 min、術后血糖大于10 mmol/l、急性腎功能損害、術后24 h后拔除氣管插管是瓣膜置換術后ICU監護時間大于或48 h的獨立危險因素（P均 < 0.05），其中術后24 h后拔除氣管插管與術后ICU監護時間過長的相關性最強，見表 4。
表3
不納入術后危險因素的ICU監護時間延長的多因素分析
表4
納入術后危險因素的ICU監護時間延長的多因素分析
3 討論
單純心臟瓣膜置換術在我國一些省份仍然是構成心臟外科手術的主體，相對比冠狀動脈旁路移植手術，心臟瓣膜置換術患者年齡雖然相對較輕，但術前病程可能更長，心功能和身體條件可能更差，因此，術后恢復和監護具有一定的特殊性。目前僅有少量文獻涉及成人心臟瓣膜置換術后ICU時間延長的危險因素[7-8]，且術后ICU監護時間延長定義差異較大[4, 7, 9-11]，我們認為如果定義為≥48 h對縮短ICU監護時間可能更有積極意義。另外，多數文獻應用術前和術中因素預測ICU監護時間延長，但實際上術后因素可能同樣導致ICU監護延長[12]，本組患者除篩查術前術中危險因素外，尚同時篩選如拔管時機、胸腔積液引流、心臟停跳等可能影響影響ICU監護時間的術后因素。術后肺部感染可能也是一個重要的延長ICU監護時間的因素[13]，但明確診斷感染并不容易，因此我們沒有對術后感染這一因素進行分析。同時可以看出，A組住院死亡率是B組的近4倍，說明術后ICU監護時間延長可影響近期預后，但可能因死亡率偏低或樣本量偏小，差異尚未達到統計學意義，其他研究也證實心臟術后ICU監護延長明顯影響近遠期預后[4, 14]。
單因素分析發現，ICU監護時間延長和人口學特征、術前、術中以及術后等17項危險因素有關，其中人口學特征主要和年齡偏高有關，術前因素主要和較低的白蛋白和血紅蛋白水平（反映全身營養狀況）、較高的心功能分級以及中度以上三尖瓣反流有關（反映心功能特別是右心功能狀況），術中因素主要和較長時間的CPB和主動脈阻斷時間以及采用心臟不停跳條件下實施手術有關，術后因素則和較多的胸腔積液引流、較差的肝腎功能指標、術后貧血、高血糖、高乳酸、術后早期拔除氣管插管、低心排血量以及更多的心搏驟停有關。通過這些差異可以發現ICU監護時間延長和多因素有關[7, 10]，術前全身情況差、心功能不良、較長時間的手術打擊、術后嚴重應激反應、重要器官灌注不足、功能受損和延長拔除氣管插管均會延長ICU監護時間。
多因素分析發現，如果不納入術后危險因素，僅對有意義的人口學、術前和術中危險因素進行分析，則發現年齡大于70歲、術前血紅蛋白低于120 g/l，心功能分級Ⅲ~Ⅳ級和體外循環時間 > 180 min，其中CPB時間過長是導致術后ICU監護的最危險因素。這些危險因素已被很多國內外報道證實[7, 15-16]。如果納入包括術后危險因素在內的全部危險因素，導致ICU監護時間過長的獨立危險因素則包括CPB時間 > 180 min、術后最高血糖 > 10 mmol/l、急性腎功能損害、術后機械通氣時間超過24 h等4項指標，其中最危險因素為術后機械通氣時間超過24 h。分析其原因，拔管時間延遲一方面說明這部分患者病情往往較重，術后24 h內尚不具備拔管條件，另一方面延長拔管可合并更多的呼吸機相關性肺炎，這些因素均可明顯延長ICU監護時間，所以機械通氣超過24 h是造成ICU監護時間延長的重要獨立危險因素[10]。CPB時間過長也通過多種機制對人體造成傷害，術后更容易并發多器官功能損害和衰竭。血糖增高往往反映更嚴重的應激狀態，術后需要更長時間的恢復，胰島素調控血糖可能對改善預后有益[17]。急性腎功能受損可以出現內環境紊亂，嚴重者需要床邊腎臟替代治療，進而延長ICU監護時間[18]。
本研究由于樣本量相對偏小，一些觀察指標的差異未達到統計學意義，而其他報道則證實其為影響預后或延長心臟術后ICU監護時間的獨立危險因素[19]，擴大樣本含量抑或應用前瞻性研究方法可能會更加準確有效的發現瓣膜置換術后ICU監護時間延長的危險因素。另外有系統評價認為采用風險模型預測心臟術后ICU監護時間過長可能更有益[20]，但在我國應用風險模型進行評估預后尚未普遍開展，應用獨立危險因素仍然具有重要意義。
綜上所述，單純心臟瓣膜置換術術后ICU監護時間過長和多項術前、術中及術后因素均相關，針對這些危險因素特別是術后危險因素進行防治對縮短ICU監護時間可能有重要意義。
