引用本文： 黃福華, 李良鵬, 秦衛, 蘇存華, 肖立瓊, 陳鑫. 分期全主動脈置換治療急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 746-748. doi: 10.7507/1007-4848.20160178 復制
急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤發病率雖低，但自然死亡率極高，且外科治療A型夾層合并廣泛主動脈瘤病變至今仍無規范的金標準術式[1-2]。對于此類患者，一期全主動脈置換可能為其中選擇之一，但是此項手術難度高，存在體外循環時間長、并發癥發生率和圍術期病死率較高等問題[3]。目前，隨著主動脈弓置換及支架象鼻推廣以來，我們嘗試分期全主動脈置換治療急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤，該手術方式能夠有效治療疾病，且明顯降低了死亡率和并發癥的發生，效果滿意，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2013年2月至2014年2月，共2例急性A型主動脈夾層合并Crawford Ⅱ型胸腹主動脈瘤患者在南京市第一醫院行分期全主動脈置換術[4]。患者均為男性，1例41歲，1例26歲，病因均為馬方綜合征，既往史均無高血壓、糖尿病、腦血管意外、截癱、肺部疾病及腎功能不全病史。胸腹主動脈瘤最大直徑分別為90 mm和80 mm。患者術前通過全胸腹主動脈CTA，床旁心臟彩超等檢查確診，術前詳細評價主動脈瓣結構與功能、冠狀動脈及其開口情況、重要臟器血管受累情況等。對所有出院患者進行門診或電話隨訪。所有患者資料的獲取和分析均得到南京市第一醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 手術方法
2例患者一期手術均為急診手術，全身麻醉，右腋動脈插管，選擇性順行性單側腦灌注，體外循環流量2.2～2.4 L/ （min ? m2），術中腦電圖監測，膀胱溫25～29攝氏度。部分深低溫體外循環下行主動脈根部置換（Bentall術），全弓置換及降主動脈支架象鼻植入術，其中1例患者因左冠開口撕裂較重同期行左冠狀動脈旁路移植術。2例患者一期主動脈根部手術與二期胸腹主動脈置換術間隔時間分別為1年和3個月，二期手術在常溫下應用四分叉人造血管行全胸腹主動脈置換，主要手術步驟是患者取右側臥位，下半身斜向右側以暴露腹部及左腹股溝區，經左胸后外側沿腹直肌旁至恥骨聯合，胸腹聯合切口、第5肋間進胸、斷肋弓、腹膜外入路，采用常溫、分段置換技術，使用四分支人造血管行全胸腹主動脈置換，近端支架象鼻遠端與人工血管吻合，動脈管法重建T8～T12肋間動脈；腹腔干、腸系膜上動脈、右腎動脈做成一島狀血管片與人工血管主干吻合，左腎動脈與人造血管分支端端吻合，遠端左右側髂總動脈與剩余2支人造血管分支端端吻合。完成所有血管吻合后，常規止血，留置胸腔及腹腔引流管，關閉切口。
2 結果
2例患者手術時間分別為7 h和9 h，Cell saver 回吸收量分別為500 ml和950 ml，內臟脊髓第一次缺血時間為12 min和22 min，脊髓第二次缺血時間為15 min和17 min，內臟第二次缺血時間為25 min和32 min。
術后蘇醒時間為8 h和9 h，術后第一個24 h引流量750 ml和1 300 ml（胸腔、后腹膜）。
所有患者都順利完成手術，術后無死亡病例，無下肢截癱及腹腔其他臟器功能不全病例，康復出院。術前和術后主動脈CTA的比較見圖 1。
圖1
術前和術后主動脈CTA的比較
3 討論
長期隨訪發現，急、慢性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤夾層術后晚期死亡最常見的原因是殘余夾層動脈瘤破裂，所以理論上動脈瘤直徑超過5～6cm或每年增加超過1 cm均應該手術治療[5]，此外對于馬方綜合征患者適當放寬指征，如出現主動脈擴張應及時干預，部分患者早期可行腔內成形術，如已有開放手術指征應限期手術治療以避免動脈瘤破裂。
研究報道顯示一期全主動脈置換手術修復廣泛主動脈病變，避免了分期手術主動脈瘤破裂的風險，同時降低患者需要面臨兩次手術的心理壓力，但是一期手術術后并發癥發生率明顯增加，其術后早期并發癥包括二次開胸止血、術后呼吸機輔助時間延長、神經系統并發癥、截癱及輕癱、腎功能不全等[6-8]。國外治療Crawford Ⅱ型胸腹主動脈瘤一般采用左心轉流的方法，以往還有中心采用深低溫分段停循環下行全胸腹主動脈置換術，也取得比較好的療效，但仍存在較高的并發癥發生率[9]。
國內幾家心臟中心針對急性A型主動脈夾層合并Crawford Ⅱ型胸腹主動脈瘤提出了分期全主動脈置換，一期先行主動脈根部處理，全弓置換及支架象鼻植入治療急性A型夾層，二期在常溫非體外循環下行全胸腹主動脈置換術[10-11]，手術創傷較少，可避免長時間體外循環導致血液成分破壞嚴重并且出現較輕的全身創傷炎性反應，但手術時間較長且對技術要求較高，用血量較大，大出血處理困難。因此，盡可能縮短主動脈阻斷時間，快速重建血管仍是手術關鍵所在。該技術要點在于采用分段阻斷法，節段性的動脈重建[12]，每一吻合期間僅阻斷相應臟器的供血，其余臟器的血供不受影響，最大限度的縮短重要器官如脊髓的缺血時間，同時改進技術，縮短吻合時間，術后未出現重要臟器不可逆的功能損傷。其次，由于心臟不停跳，心臟和大腦的血供未受到過多影響，減少了中樞神經系統的并發癥[13-14]。第三，腦脊液引流不常規進行，術后嚴密觀察患者肢體運動情況、腹部體征及尿量，發現異常及時處理，腦脊液壓力保持在8～12 mm Hg。第四，避免長時間體外循環導致血液成分破壞嚴重及全身創傷炎性反應。因此，常溫非體外循環手術避免了一期全主動脈置換手術的缺點，是一種安全、有效的治療策略。但是常溫非體外循環手術也有一定的局限性：如果患者降主動脈近端瘤體過于巨大無法阻斷及遠端髂總動脈病變嚴重無法建立旁路途徑，只能采用深低溫停循環技術，同時手術需要分期進行，等待期間有動脈瘤破裂風險，其次部分患者難以承擔兩次手術費用及心理壓力[15]。
常溫全胸腹主動脈置換應注意并發癥的預防，（1）截癱：肋間動脈重建是非常重要的脊髓保護手段，術后嚴密觀察患者肢體運動情況，關鍵在于在癥狀出現之前及時發現，采用腦脊液引流技術，降低腦脊液壓力，不僅保持脊髓高灌注壓，更緩解了腦脊液對血管的壓力，從而可以明顯改善腦脊髓血供；（2）肺損傷：主要是術中單肺通氣、手術操作牽拉及擠壓對肺的機械損傷所致，患者術后易發生呼吸功能不全，除術中操作時注意保護肺組織外，在復張肺臟前應強調緩慢、完全，以防治肺不張，加重肺損傷，術后適當延長機械通氣時間及給予呼氣末正壓通氣，均有利于呼吸功能的恢復；（3）腎損傷：盡量縮短缺血時間，維持穩定的血流有關，術后嚴密觀察患者尿量，發現異常及時處理，必要時行透析治療；（4）腸麻痹：經腹膜后路徑發生率降低；（5）食管、脾臟等臟器的損傷：手術時仔細解剖，輕柔操作，可減少此并發癥發生。
綜上所述，分期全主動脈置換為病情復雜的夾層患者提供了一條新的治療途徑，手術安全、有效，適合我國急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤患者病情，并且可以向具有一定經驗的心血管外科中心推廣。但本研究病例數較少，經驗有限，很多環節尚需進一步改進。
急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤發病率雖低，但自然死亡率極高，且外科治療A型夾層合并廣泛主動脈瘤病變至今仍無規范的金標準術式[1-2]。對于此類患者，一期全主動脈置換可能為其中選擇之一，但是此項手術難度高，存在體外循環時間長、并發癥發生率和圍術期病死率較高等問題[3]。目前，隨著主動脈弓置換及支架象鼻推廣以來，我們嘗試分期全主動脈置換治療急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤，該手術方式能夠有效治療疾病，且明顯降低了死亡率和并發癥的發生，效果滿意，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2013年2月至2014年2月，共2例急性A型主動脈夾層合并Crawford Ⅱ型胸腹主動脈瘤患者在南京市第一醫院行分期全主動脈置換術[4]。患者均為男性，1例41歲，1例26歲，病因均為馬方綜合征，既往史均無高血壓、糖尿病、腦血管意外、截癱、肺部疾病及腎功能不全病史。胸腹主動脈瘤最大直徑分別為90 mm和80 mm。患者術前通過全胸腹主動脈CTA，床旁心臟彩超等檢查確診，術前詳細評價主動脈瓣結構與功能、冠狀動脈及其開口情況、重要臟器血管受累情況等。對所有出院患者進行門診或電話隨訪。所有患者資料的獲取和分析均得到南京市第一醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 手術方法
2例患者一期手術均為急診手術，全身麻醉，右腋動脈插管，選擇性順行性單側腦灌注，體外循環流量2.2～2.4 L/ （min ? m2），術中腦電圖監測，膀胱溫25～29攝氏度。部分深低溫體外循環下行主動脈根部置換（Bentall術），全弓置換及降主動脈支架象鼻植入術，其中1例患者因左冠開口撕裂較重同期行左冠狀動脈旁路移植術。2例患者一期主動脈根部手術與二期胸腹主動脈置換術間隔時間分別為1年和3個月，二期手術在常溫下應用四分叉人造血管行全胸腹主動脈置換，主要手術步驟是患者取右側臥位，下半身斜向右側以暴露腹部及左腹股溝區，經左胸后外側沿腹直肌旁至恥骨聯合，胸腹聯合切口、第5肋間進胸、斷肋弓、腹膜外入路，采用常溫、分段置換技術，使用四分支人造血管行全胸腹主動脈置換，近端支架象鼻遠端與人工血管吻合，動脈管法重建T8～T12肋間動脈；腹腔干、腸系膜上動脈、右腎動脈做成一島狀血管片與人工血管主干吻合，左腎動脈與人造血管分支端端吻合，遠端左右側髂總動脈與剩余2支人造血管分支端端吻合。完成所有血管吻合后，常規止血，留置胸腔及腹腔引流管，關閉切口。
2 結果
2例患者手術時間分別為7 h和9 h，Cell saver 回吸收量分別為500 ml和950 ml，內臟脊髓第一次缺血時間為12 min和22 min，脊髓第二次缺血時間為15 min和17 min，內臟第二次缺血時間為25 min和32 min。
術后蘇醒時間為8 h和9 h，術后第一個24 h引流量750 ml和1 300 ml（胸腔、后腹膜）。
所有患者都順利完成手術，術后無死亡病例，無下肢截癱及腹腔其他臟器功能不全病例，康復出院。術前和術后主動脈CTA的比較見圖 1。
圖1
術前和術后主動脈CTA的比較
3 討論
長期隨訪發現，急、慢性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤夾層術后晚期死亡最常見的原因是殘余夾層動脈瘤破裂，所以理論上動脈瘤直徑超過5～6cm或每年增加超過1 cm均應該手術治療[5]，此外對于馬方綜合征患者適當放寬指征，如出現主動脈擴張應及時干預，部分患者早期可行腔內成形術，如已有開放手術指征應限期手術治療以避免動脈瘤破裂。
研究報道顯示一期全主動脈置換手術修復廣泛主動脈病變，避免了分期手術主動脈瘤破裂的風險，同時降低患者需要面臨兩次手術的心理壓力，但是一期手術術后并發癥發生率明顯增加，其術后早期并發癥包括二次開胸止血、術后呼吸機輔助時間延長、神經系統并發癥、截癱及輕癱、腎功能不全等[6-8]。國外治療Crawford Ⅱ型胸腹主動脈瘤一般采用左心轉流的方法，以往還有中心采用深低溫分段停循環下行全胸腹主動脈置換術，也取得比較好的療效，但仍存在較高的并發癥發生率[9]。
國內幾家心臟中心針對急性A型主動脈夾層合并Crawford Ⅱ型胸腹主動脈瘤提出了分期全主動脈置換，一期先行主動脈根部處理，全弓置換及支架象鼻植入治療急性A型夾層，二期在常溫非體外循環下行全胸腹主動脈置換術[10-11]，手術創傷較少，可避免長時間體外循環導致血液成分破壞嚴重并且出現較輕的全身創傷炎性反應，但手術時間較長且對技術要求較高，用血量較大，大出血處理困難。因此，盡可能縮短主動脈阻斷時間，快速重建血管仍是手術關鍵所在。該技術要點在于采用分段阻斷法，節段性的動脈重建[12]，每一吻合期間僅阻斷相應臟器的供血，其余臟器的血供不受影響，最大限度的縮短重要器官如脊髓的缺血時間，同時改進技術，縮短吻合時間，術后未出現重要臟器不可逆的功能損傷。其次，由于心臟不停跳，心臟和大腦的血供未受到過多影響，減少了中樞神經系統的并發癥[13-14]。第三，腦脊液引流不常規進行，術后嚴密觀察患者肢體運動情況、腹部體征及尿量，發現異常及時處理，腦脊液壓力保持在8～12 mm Hg。第四，避免長時間體外循環導致血液成分破壞嚴重及全身創傷炎性反應。因此，常溫非體外循環手術避免了一期全主動脈置換手術的缺點，是一種安全、有效的治療策略。但是常溫非體外循環手術也有一定的局限性：如果患者降主動脈近端瘤體過于巨大無法阻斷及遠端髂總動脈病變嚴重無法建立旁路途徑，只能采用深低溫停循環技術，同時手術需要分期進行，等待期間有動脈瘤破裂風險，其次部分患者難以承擔兩次手術費用及心理壓力[15]。
常溫全胸腹主動脈置換應注意并發癥的預防，（1）截癱：肋間動脈重建是非常重要的脊髓保護手段，術后嚴密觀察患者肢體運動情況，關鍵在于在癥狀出現之前及時發現，采用腦脊液引流技術，降低腦脊液壓力，不僅保持脊髓高灌注壓，更緩解了腦脊液對血管的壓力，從而可以明顯改善腦脊髓血供；（2）肺損傷：主要是術中單肺通氣、手術操作牽拉及擠壓對肺的機械損傷所致，患者術后易發生呼吸功能不全，除術中操作時注意保護肺組織外，在復張肺臟前應強調緩慢、完全，以防治肺不張，加重肺損傷，術后適當延長機械通氣時間及給予呼氣末正壓通氣，均有利于呼吸功能的恢復；（3）腎損傷：盡量縮短缺血時間，維持穩定的血流有關，術后嚴密觀察患者尿量，發現異常及時處理，必要時行透析治療；（4）腸麻痹：經腹膜后路徑發生率降低；（5）食管、脾臟等臟器的損傷：手術時仔細解剖，輕柔操作，可減少此并發癥發生。
綜上所述，分期全主動脈置換為病情復雜的夾層患者提供了一條新的治療途徑，手術安全、有效，適合我國急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤患者病情，并且可以向具有一定經驗的心血管外科中心推廣。但本研究病例數較少，經驗有限，很多環節尚需進一步改進。
