引用本文： 張德明, 趙金平. 兩種胸腔引流方式在肺葉切除術后患者中應用的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 156-159. doi: 10.7507/1007-4848.20160035 復制
肺葉切除術后需要常規放置胸腔引流管進行引流以排除胸腔內氣體或液體，促進患肺充分復張。常用方法包括常規兩根胸腔引流管引流、常規單根胸腔引流管引流以及近來出現的常規單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球引流（NPBD）[1]三種方式。有研究顯示常規兩根胸腔引流管引流與常規單根胸腔引流管引流無明顯差異，且兩根胸腔引流管的置入易導致患者疼痛等不適，故目前應用較多的是單根胸腔引流管引流[2]。近年來，隨著NPBD在外科的廣泛應用[3-4]，興起了一種新的胸腔閉式引流方式，即將常規單根胸腔引流管聯合NPBD進行胸腔閉式引流，效果較好[1]。但是這種新型引流方式是否較常規單根胸腔引流管引流具有優勢尚未可知。本研究收集2014年10月至2015年5月行常規單根胸腔引流管引流與常規單根胸腔引流管聯合NPBD引流兩種處理方式的左上肺病損患者240例，比較兩種方式的療效和并發癥發生率差異，以探索肺葉切除術后恰當的引流方式。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集本院胸外科行左上肺葉切除患者共240例的臨床資料，所有患者在入院前后經過胸部X線片、胸部CT、纖維支氣管鏡等證實左上肺葉占位性病變，余肺葉未見異常，行頭顱CT、腹部CT及骨單光子發射型計算機斷層（ECT）等未發現轉移病變及其他疾病；所有患者既往病史及術前相關檢查如血糖、血壓、心電圖、心臟超聲、肝腎功能及輸血前全套等結果顯示患者均無糖尿病、高血壓、心臟病、肝炎等病史；肺功能及血氣分析等檢查顯示患者術前肺功能等一般狀況可。按照術后胸腔引流方式的不同分為常規單根胸腔引流管引流組（常規組）140例，其中男86例、女54例，平均年齡（48.76±4.92）歲；組織病理學檢查結果顯示：肺結核12例、鱗狀細胞癌87例、腺癌41例。常規單根胸腔引流管聯合NBPD（聯合組）100例，其中男58例、女42例，平均年齡（48.37±4.56）歲；組織學檢查結果顯示：肺結核5例，鱗狀細胞癌66例，腺癌29例。
1.2 方法
1.2.1 術后胸腔引流方法
（1）常規組：術后經左側腋中線第7肋間放置單根32F胸腔閉式引流硅膠管（蘇州新區明基高分子醫療器械有限公司）；（2）聯合組：術后經左側腋中線第7肋間放置單根32F胸腔閉式引流硅膠管（蘇州新區明基高分子醫療器械有限公司生產），同時在單根胸腔閉式引流管同一肋水平的后方，相距約10 cm放置一次性外科負壓引流球[貝諾斯一次性外科負壓引流球（山東貝諾斯醫療器械有限公司生產）]。
1.2.2 胸腔引流管的拔除指征
（1）術后根據患者胸腔引流情況復查胸部X線片提示余肺完全復張（胸腔內基本沒有殘腔），未見胸腔積液或積氣影；（2）患者咳嗽時，引流瓶內無氣泡溢出；（3）拔管時引流液為非血性、非乳糜性及非膿性液體；（4）胸腔引流量≤100～150 ml/24 h。引流管均于患者深吸氣末迅速拔除，并用凡士林紗布覆蓋引流口，多層紗布加壓覆蓋，以防空氣進人胸腔，并囑咐患者床上休息30 min。
1.2.3 觀察指標
比較兩組的術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流總量、術后并發癥（包括肺不張、積氣或積液、漏氣）發生情況等。
1.3 統計學分析
數據采用22.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者在年齡、性別及組織類型分布差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。聯合組患者術后住院時間和胸腔引流管留置時間均較常規組短，差異有統計學意義（P < 0.05），聯合組患者胸腔引流總量較常規組少，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。兩組患者術后并發癥發生情況差異無統計學意義，見表 3。
表1
兩組患者臨床資料及術后組織類型比較（例）
表2
兩組患者術后住院時間、胸腔引流管留置時間及引流總量比較（
表3
兩組患者術后并發癥發生情況比較（例）
3 討論
人體胸膜腔是由臟壁兩層胸膜轉折移行形成的一個密閉潛在腔隙，左右各一，互不相通，腔內存有少量漿液以減少呼吸時的摩擦，正常情況下呈現負壓，隨呼吸而變化，為肺的擴張創造了條件[5]。肺部疾病行肺葉切除術后遺留殘腔，需要及時消除，防止術后常見并發癥的發生。殘腔能否迅速閉合有賴于余肺代償性膨脹、縱隔移向術側、肋間隙變窄、膈肌升高等結構的變化以縮小術后留有的殘腔[6]。因此，臨床上行肺上葉切除術后通常于后側胸壁置人胸腔閉式引流管，以排出胸腔的積氣和積液，預防胸腔感染及可能發生的并發癥，如張力性氣胸、支氣管胸膜瘺等；同時調節胸腔壓力, 重建胸腔負壓，促進余肺復張[7-11]。
肺葉切除術后常采用的胸腔引流方法是傳統的雙根引流管（一根在前上引流氣體，另一根在后下引流液體）[12]或者單根引流管水封瓶引流（TWSD）[13]。但對于肺葉切除術后（尤其是上葉）用單根引流管能否將氣體和液體同時引流徹底，促進肺復張，達到雙管引流的效果一直處于爭議中。近年來，關于單引流管與傳統雙引流管的引流效果及相關并發癥分析的相關研究均提示單管引流效果相當或優于雙引流管，且并未增加相關并發癥[14-18]。除了一些特殊情況，如①肺裂發育不全，術中需用自動縫合器處理；②術前接受放療；③胸腔廣泛粘連；④余肺正壓通氣后不能充滿胸腔，存在一個顯著的死腔；⑤腫瘤侵犯胸壁，并行胸壁切除者；⑥術前有凝血功能障礙、服用過抗血小板或者香豆素類藥物；⑦有肝、腎疾病或者心力衰竭伴或不伴先前的胸腔積液者等，應考慮選擇雙管引流。若估計術后漏氣或胸腔積液在可估計水平，應用單管引流在減輕患者術后疼痛、減少引流管刺激胸膜產生的胸腔積液、利于患者術后活動和物理康復訓練、利于皮膚切口愈合等方面較雙管更有優勢[13, 18]。
然而，采用單根引流管水封瓶引流（TWSD）因仍具有一定的不足[19-20]：①引流管管徑粗，質地偏硬，留置胸腔時，可刺激肋間神經、胸膜、膈肌等，增加患者疼痛等不適，嚴重時影響患者呼吸困難；②引流管留置時間較長，增加肺部感染、肺不張等并發癥發生風險；③影響患者早期下床活動及進行康復訓練，增加術后相關并發癥的發生機會；④延長患者住院時間，增加住院費用。因此，改善單根引流管水封瓶引流的不足，盡快盡早排凈胸腔內積氣與積液，縮短引流管留置時間，重建胸腔負壓，促進余肺復張十分重要。負壓引流成為了一種可選擇的改善方法，從理論上講，肺葉切除術后施加負壓，有利于排出胸腔積氣積液，促進余肺擴張，使臟壁層胸膜相互貼近，有利于肺漏氣部位發生粘連[21]。但是，另一方面，持續胸內負壓吸引可能使氣體不斷地從肺泡胸膜瘺處引出，結果導致肺漏氣時間延長[22-23]。
廣泛應用在外科的NPBD引流方式給這種理論的實現帶來了希望。其結構及引流效果具有明顯的優點[24-27]：①負壓球引流器的引流管是硅膠制品，管徑細，質地偏軟，對組織刺激小；②其引流端采用溝槽結構，防止引流管受壓時仍能引流；負壓球與引流管連結處有活瓣，可防止球內引出液回流。整個引流器應用時用手捏壓負壓球可形成負壓并完全處在一個密封系統內，可避免外部的污染進入體內。③負壓球小巧，球體末端與引流袋相連，可儲存較多引流液，使用操作方便，患者或家屬可自行操作。④更為重要的是，負壓球引流器的引流管細，溝槽數量及粗細有限，且負壓球體積較小（一般為100 ml），僅靠球體的彈性擴張而產生負壓，吸引力弱且具有一定的自我調節作用，隨著氣體及液體進入負壓球內而自行減小，在進行負壓引流的同時，對肺泡胸膜瘺處氣體的吸引小。
因此，采用這種負壓球引流器進行引流在一定程度上有助于胸膜腔內氣體及液體的盡早排除，重建胸膜腔負壓環境，充分促進余肺復張[3-4]。綜合分析這兩種胸腔引流的特點，有研究將單根胸腔引流管與一次性外科負壓引流球（NPBD）聯合進行胸腔引流，應用到肺結核、腰椎結核等患者術后引流中，效果良好，并在眾多醫院得到了發展，目前已不局限于結核患者，也在胸外科疾病術后胸腔引流中得到嘗試及發展，取得了較好結果。但這種方法與常規單根胸腔引流管引流方法是否具有明顯差異尚未可知。故此，本研究回顧性分析我院胸外科240例行左上肺切除術后患者病例，按照胸腔引流方式分為常規單根胸腔引流管胸腔閉式引流組即常規組，與常規單根胸腔引流管聯合NPBD胸腔閉式引流組（聯合組），比較兩組患者的術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流總量及術后主要并發癥發生情況。結果發現，兩組患者在并發癥發生情況上差異無統計學意義，但采用常規單根胸腔引流管聯合NPBD的患者術后住院時間、胸腔引流管留置時間均較常規單根胸腔引流管引流組短，且在胸腔引流量上也較常規單根胸腔引流管引流組少。因此，對于行左上肺葉切除術后患者，單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球引流較單根胸腔引流管引流具有較多的優勢，縮短了患者術后引流管留置時間，從而減輕了引流管所致疼痛等不適的持續時間；縮短患者術后住院時間，在一定程度上減輕患者住院費用，降低了院內感染等的發生率，同時也緩解了醫院患者的出入壓力，值得進一步在臨床上推廣應用。
由于負壓球引流器的負壓吸引力弱，術后滲血較多或者胸腔內感染等可造成引流管阻塞，因此，肺葉切除術后應仔細止血，清除胸腔內炎性組織等。
鑒于目前病例數少、研究范圍尚不廣泛，僅僅展現出左肺上葉切除術后單根胸腔引流管聯合NPBD的引流優勢，并不能完全反映單根胸腔引流管聯合NPBD在所有肺部疾病術后引流的效果及相關問題，有待于我們進一步擴大病例數及研究范圍去進一步研究單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球引流在胸外科病人術后的臨床應用效果。
肺葉切除術后需要常規放置胸腔引流管進行引流以排除胸腔內氣體或液體，促進患肺充分復張。常用方法包括常規兩根胸腔引流管引流、常規單根胸腔引流管引流以及近來出現的常規單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球引流（NPBD）[1]三種方式。有研究顯示常規兩根胸腔引流管引流與常規單根胸腔引流管引流無明顯差異，且兩根胸腔引流管的置入易導致患者疼痛等不適，故目前應用較多的是單根胸腔引流管引流[2]。近年來，隨著NPBD在外科的廣泛應用[3-4]，興起了一種新的胸腔閉式引流方式，即將常規單根胸腔引流管聯合NPBD進行胸腔閉式引流，效果較好[1]。但是這種新型引流方式是否較常規單根胸腔引流管引流具有優勢尚未可知。本研究收集2014年10月至2015年5月行常規單根胸腔引流管引流與常規單根胸腔引流管聯合NPBD引流兩種處理方式的左上肺病損患者240例，比較兩種方式的療效和并發癥發生率差異，以探索肺葉切除術后恰當的引流方式。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集本院胸外科行左上肺葉切除患者共240例的臨床資料，所有患者在入院前后經過胸部X線片、胸部CT、纖維支氣管鏡等證實左上肺葉占位性病變，余肺葉未見異常，行頭顱CT、腹部CT及骨單光子發射型計算機斷層（ECT）等未發現轉移病變及其他疾病；所有患者既往病史及術前相關檢查如血糖、血壓、心電圖、心臟超聲、肝腎功能及輸血前全套等結果顯示患者均無糖尿病、高血壓、心臟病、肝炎等病史；肺功能及血氣分析等檢查顯示患者術前肺功能等一般狀況可。按照術后胸腔引流方式的不同分為常規單根胸腔引流管引流組（常規組）140例，其中男86例、女54例，平均年齡（48.76±4.92）歲；組織病理學檢查結果顯示：肺結核12例、鱗狀細胞癌87例、腺癌41例。常規單根胸腔引流管聯合NBPD（聯合組）100例，其中男58例、女42例，平均年齡（48.37±4.56）歲；組織學檢查結果顯示：肺結核5例，鱗狀細胞癌66例，腺癌29例。
1.2 方法
1.2.1 術后胸腔引流方法
（1）常規組：術后經左側腋中線第7肋間放置單根32F胸腔閉式引流硅膠管（蘇州新區明基高分子醫療器械有限公司）；（2）聯合組：術后經左側腋中線第7肋間放置單根32F胸腔閉式引流硅膠管（蘇州新區明基高分子醫療器械有限公司生產），同時在單根胸腔閉式引流管同一肋水平的后方，相距約10 cm放置一次性外科負壓引流球[貝諾斯一次性外科負壓引流球（山東貝諾斯醫療器械有限公司生產）]。
1.2.2 胸腔引流管的拔除指征
（1）術后根據患者胸腔引流情況復查胸部X線片提示余肺完全復張（胸腔內基本沒有殘腔），未見胸腔積液或積氣影；（2）患者咳嗽時，引流瓶內無氣泡溢出；（3）拔管時引流液為非血性、非乳糜性及非膿性液體；（4）胸腔引流量≤100～150 ml/24 h。引流管均于患者深吸氣末迅速拔除，并用凡士林紗布覆蓋引流口，多層紗布加壓覆蓋，以防空氣進人胸腔，并囑咐患者床上休息30 min。
1.2.3 觀察指標
比較兩組的術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流總量、術后并發癥（包括肺不張、積氣或積液、漏氣）發生情況等。
1.3 統計學分析
數據采用22.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者在年齡、性別及組織類型分布差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。聯合組患者術后住院時間和胸腔引流管留置時間均較常規組短，差異有統計學意義（P < 0.05），聯合組患者胸腔引流總量較常規組少，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。兩組患者術后并發癥發生情況差異無統計學意義，見表 3。
表1
兩組患者臨床資料及術后組織類型比較（例）
表2
兩組患者術后住院時間、胸腔引流管留置時間及引流總量比較（
表3
兩組患者術后并發癥發生情況比較（例）
3 討論
人體胸膜腔是由臟壁兩層胸膜轉折移行形成的一個密閉潛在腔隙，左右各一，互不相通，腔內存有少量漿液以減少呼吸時的摩擦，正常情況下呈現負壓，隨呼吸而變化，為肺的擴張創造了條件[5]。肺部疾病行肺葉切除術后遺留殘腔，需要及時消除，防止術后常見并發癥的發生。殘腔能否迅速閉合有賴于余肺代償性膨脹、縱隔移向術側、肋間隙變窄、膈肌升高等結構的變化以縮小術后留有的殘腔[6]。因此，臨床上行肺上葉切除術后通常于后側胸壁置人胸腔閉式引流管，以排出胸腔的積氣和積液，預防胸腔感染及可能發生的并發癥，如張力性氣胸、支氣管胸膜瘺等；同時調節胸腔壓力, 重建胸腔負壓，促進余肺復張[7-11]。
肺葉切除術后常采用的胸腔引流方法是傳統的雙根引流管（一根在前上引流氣體，另一根在后下引流液體）[12]或者單根引流管水封瓶引流（TWSD）[13]。但對于肺葉切除術后（尤其是上葉）用單根引流管能否將氣體和液體同時引流徹底，促進肺復張，達到雙管引流的效果一直處于爭議中。近年來，關于單引流管與傳統雙引流管的引流效果及相關并發癥分析的相關研究均提示單管引流效果相當或優于雙引流管，且并未增加相關并發癥[14-18]。除了一些特殊情況，如①肺裂發育不全，術中需用自動縫合器處理；②術前接受放療；③胸腔廣泛粘連；④余肺正壓通氣后不能充滿胸腔，存在一個顯著的死腔；⑤腫瘤侵犯胸壁，并行胸壁切除者；⑥術前有凝血功能障礙、服用過抗血小板或者香豆素類藥物；⑦有肝、腎疾病或者心力衰竭伴或不伴先前的胸腔積液者等，應考慮選擇雙管引流。若估計術后漏氣或胸腔積液在可估計水平，應用單管引流在減輕患者術后疼痛、減少引流管刺激胸膜產生的胸腔積液、利于患者術后活動和物理康復訓練、利于皮膚切口愈合等方面較雙管更有優勢[13, 18]。
然而，采用單根引流管水封瓶引流（TWSD）因仍具有一定的不足[19-20]：①引流管管徑粗，質地偏硬，留置胸腔時，可刺激肋間神經、胸膜、膈肌等，增加患者疼痛等不適，嚴重時影響患者呼吸困難；②引流管留置時間較長，增加肺部感染、肺不張等并發癥發生風險；③影響患者早期下床活動及進行康復訓練，增加術后相關并發癥的發生機會；④延長患者住院時間，增加住院費用。因此，改善單根引流管水封瓶引流的不足，盡快盡早排凈胸腔內積氣與積液，縮短引流管留置時間，重建胸腔負壓，促進余肺復張十分重要。負壓引流成為了一種可選擇的改善方法，從理論上講，肺葉切除術后施加負壓，有利于排出胸腔積氣積液，促進余肺擴張，使臟壁層胸膜相互貼近，有利于肺漏氣部位發生粘連[21]。但是，另一方面，持續胸內負壓吸引可能使氣體不斷地從肺泡胸膜瘺處引出，結果導致肺漏氣時間延長[22-23]。
廣泛應用在外科的NPBD引流方式給這種理論的實現帶來了希望。其結構及引流效果具有明顯的優點[24-27]：①負壓球引流器的引流管是硅膠制品，管徑細，質地偏軟，對組織刺激小；②其引流端采用溝槽結構，防止引流管受壓時仍能引流；負壓球與引流管連結處有活瓣，可防止球內引出液回流。整個引流器應用時用手捏壓負壓球可形成負壓并完全處在一個密封系統內，可避免外部的污染進入體內。③負壓球小巧，球體末端與引流袋相連，可儲存較多引流液，使用操作方便，患者或家屬可自行操作。④更為重要的是，負壓球引流器的引流管細，溝槽數量及粗細有限，且負壓球體積較小（一般為100 ml），僅靠球體的彈性擴張而產生負壓，吸引力弱且具有一定的自我調節作用，隨著氣體及液體進入負壓球內而自行減小，在進行負壓引流的同時，對肺泡胸膜瘺處氣體的吸引小。
因此，采用這種負壓球引流器進行引流在一定程度上有助于胸膜腔內氣體及液體的盡早排除，重建胸膜腔負壓環境，充分促進余肺復張[3-4]。綜合分析這兩種胸腔引流的特點，有研究將單根胸腔引流管與一次性外科負壓引流球（NPBD）聯合進行胸腔引流，應用到肺結核、腰椎結核等患者術后引流中，效果良好，并在眾多醫院得到了發展，目前已不局限于結核患者，也在胸外科疾病術后胸腔引流中得到嘗試及發展，取得了較好結果。但這種方法與常規單根胸腔引流管引流方法是否具有明顯差異尚未可知。故此，本研究回顧性分析我院胸外科240例行左上肺切除術后患者病例，按照胸腔引流方式分為常規單根胸腔引流管胸腔閉式引流組即常規組，與常規單根胸腔引流管聯合NPBD胸腔閉式引流組（聯合組），比較兩組患者的術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流總量及術后主要并發癥發生情況。結果發現，兩組患者在并發癥發生情況上差異無統計學意義，但采用常規單根胸腔引流管聯合NPBD的患者術后住院時間、胸腔引流管留置時間均較常規單根胸腔引流管引流組短，且在胸腔引流量上也較常規單根胸腔引流管引流組少。因此，對于行左上肺葉切除術后患者，單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球引流較單根胸腔引流管引流具有較多的優勢，縮短了患者術后引流管留置時間，從而減輕了引流管所致疼痛等不適的持續時間；縮短患者術后住院時間，在一定程度上減輕患者住院費用，降低了院內感染等的發生率，同時也緩解了醫院患者的出入壓力，值得進一步在臨床上推廣應用。
由于負壓球引流器的負壓吸引力弱，術后滲血較多或者胸腔內感染等可造成引流管阻塞，因此，肺葉切除術后應仔細止血，清除胸腔內炎性組織等。
鑒于目前病例數少、研究范圍尚不廣泛，僅僅展現出左肺上葉切除術后單根胸腔引流管聯合NPBD的引流優勢，并不能完全反映單根胸腔引流管聯合NPBD在所有肺部疾病術后引流的效果及相關問題，有待于我們進一步擴大病例數及研究范圍去進一步研究單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球引流在胸外科病人術后的臨床應用效果。
