引用本文： 劉延華, 梁志強, 何發明, 鄭向陽, 宋鵬, 王磊, 劉晨虎, 王平凡. 自體瓣膜真菌性心內膜炎的治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 97-98. doi: 10.7507/1007-4848.20160024 復制
自體瓣膜真菌性心內膜炎（fungal endocarditis，FE）是一種發病率低，病死率高的疾病[1]。近年來隨著人口老齡化、抗菌藥物濫用、免疫抑制劑的長期使用、各種侵入性的操作如靜脈置管、起搏器植入、靜脈藥癮者的增多以及心臟直視手術的大量開展，FE的發病率明顯增加，但對其診斷及治療仍然缺乏經驗[2]，本研究旨在總結自體瓣膜真菌性心內膜炎患者診斷及治療經驗，提高診療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2005年至2014年河南省胸科醫院收治符合Duke診斷標準的自體瓣膜真菌性心內膜炎患者7例，男5例、女2例，年齡23～72 （50.8±18.5）歲。1例患者術前因贅生物脫落致大面積腦栓塞、昏迷，未術出院，2周后死亡，余6例均行手術治療。1例患者術后贅生物培養證實為真菌，其余術前血培養均有真菌生長。其中念珠菌屬最多（5/6），曲霉菌1例。在6例手術患者中，3例有不同部位栓塞史。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級1例，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例。6例患者均施行贅生物清除、人工瓣膜置換術。6例患者臨床資料見表 1。
表1
6例患者的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 外科手術
6例患者均建立體外循環，于升主動脈插供血管，右心房或上下腔靜脈插管，均采用含血心臟停搏液保護心肌。常規全面檢查瓣葉及瓣周組織的贅生物，常規送培養后全面清除贅生物，剪除病變瓣膜，并應用碘伏徹底消毒、清洗，均采用間斷縫合置入人工瓣膜，1例患者同期行室間隔缺損修補術。
1.2.2 術后處理
根據血培養、贅生物培養以及藥敏試驗結果選擇敏感的抗真菌藥物，定期檢測血常規、血培養。
2 結果
2例患者術后感染未能控制，死于多臟器功能衰竭，余4例出院。采用電話及門診隨訪3～92個月，1例患者術后2個月真菌性心內膜炎復發，再次行瓣膜置換后死于多臟器功能衰竭，另1例術后11個月新發人工瓣膜真菌性心內膜炎，予抗真菌藥物治療1年后復查人工瓣膜贅生物消失，余2例未復發，人工瓣膜功能正常。
3 討論
目前關于自體瓣膜真菌性心內膜炎（FE）的研究非常有限，在為數不多的報道中，FE占所有感染性心內膜炎的病例小于2%。雖然發病率低，但該病兇險，治療困難，并發癥及死亡率高[3-4]。在本組中，1例患者術前因大面積腦栓塞死亡。在手術的患者中，住院死亡率為33% （2/6），另1例術后2個月后因FE復發再次手術后死亡。
在本組患者中，我們可以總結出自體瓣膜真菌性心內膜炎（FE）的一些臨床特點：（1）危險因素與文獻報道相似[4]，1例患者有長期激素應用史，2例有心臟器質性病變的基礎，3例有較長時間廣譜抗生素應用史（均以不明原因發熱為主訴在當地醫院就診，最長應用抗生素時間達1個月）；（2）臨床表現缺乏特異性，難以早期診斷，多數患者僅表現為長期發熱；（3）真菌性心內膜炎贅生物大而脆，直徑往往大于10 mm，易脫落栓塞，本組中有3例患者出現不同部位的栓塞。
FE臨床表現缺乏特異性從而導致其診斷困難，究其原因，除了與其發病率低，醫務人員早期較少考慮外，還與其它方面有關：FE患者往往合并其它基礎疾病，容易掩蓋病情；真菌培養檢出率較細菌明顯要低，從而缺乏有效的證據。
FE的治療目前尚無統一的標準，但多項研究均認為手術聯合藥物治療效果要優于單純藥物治療[4-5]。我們的經驗是，對于藥物難以控制的感染（反復高熱、膿腫形成）、有栓塞史、巨大贅生物（超過10 mm），建議盡早手術，否則大多數患者將會失去手術機會。
同細菌性心內膜炎相似，術前即需根據藥敏試驗選用合適的抗真菌藥物，術后仍需繼續使用。但在使用時間上仍存在爭議，有報道建議至少8周的藥物治療[4]。對于人工瓣膜真菌性心內膜炎的患者，如果條件許可，建議再次手術，如無法手術，需要應用氟康唑終生抑制治療[6]，本組中有1例女性患者，術后11個月出現人工瓣膜真菌性心內膜炎，因經濟原因未手術，堅持服用氟康唑治療，1年后復查人工瓣膜贅生物消失，目前已隨訪42個月，患者一般情況良好。
因本組病例較少，且我院為專科醫院，其病例及結果有一定的局限性，還需要進一步的研究，繼續總結經驗提高其診療效果。
自體瓣膜真菌性心內膜炎（fungal endocarditis，FE）是一種發病率低，病死率高的疾病[1]。近年來隨著人口老齡化、抗菌藥物濫用、免疫抑制劑的長期使用、各種侵入性的操作如靜脈置管、起搏器植入、靜脈藥癮者的增多以及心臟直視手術的大量開展，FE的發病率明顯增加，但對其診斷及治療仍然缺乏經驗[2]，本研究旨在總結自體瓣膜真菌性心內膜炎患者診斷及治療經驗，提高診療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2005年至2014年河南省胸科醫院收治符合Duke診斷標準的自體瓣膜真菌性心內膜炎患者7例，男5例、女2例，年齡23～72 （50.8±18.5）歲。1例患者術前因贅生物脫落致大面積腦栓塞、昏迷，未術出院，2周后死亡，余6例均行手術治療。1例患者術后贅生物培養證實為真菌，其余術前血培養均有真菌生長。其中念珠菌屬最多（5/6），曲霉菌1例。在6例手術患者中，3例有不同部位栓塞史。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級1例，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例。6例患者均施行贅生物清除、人工瓣膜置換術。6例患者臨床資料見表 1。
表1
6例患者的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 外科手術
6例患者均建立體外循環，于升主動脈插供血管，右心房或上下腔靜脈插管，均采用含血心臟停搏液保護心肌。常規全面檢查瓣葉及瓣周組織的贅生物，常規送培養后全面清除贅生物，剪除病變瓣膜，并應用碘伏徹底消毒、清洗，均采用間斷縫合置入人工瓣膜，1例患者同期行室間隔缺損修補術。
1.2.2 術后處理
根據血培養、贅生物培養以及藥敏試驗結果選擇敏感的抗真菌藥物，定期檢測血常規、血培養。
2 結果
2例患者術后感染未能控制，死于多臟器功能衰竭，余4例出院。采用電話及門診隨訪3～92個月，1例患者術后2個月真菌性心內膜炎復發，再次行瓣膜置換后死于多臟器功能衰竭，另1例術后11個月新發人工瓣膜真菌性心內膜炎，予抗真菌藥物治療1年后復查人工瓣膜贅生物消失，余2例未復發，人工瓣膜功能正常。
3 討論
目前關于自體瓣膜真菌性心內膜炎（FE）的研究非常有限，在為數不多的報道中，FE占所有感染性心內膜炎的病例小于2%。雖然發病率低，但該病兇險，治療困難，并發癥及死亡率高[3-4]。在本組中，1例患者術前因大面積腦栓塞死亡。在手術的患者中，住院死亡率為33% （2/6），另1例術后2個月后因FE復發再次手術后死亡。
在本組患者中，我們可以總結出自體瓣膜真菌性心內膜炎（FE）的一些臨床特點：（1）危險因素與文獻報道相似[4]，1例患者有長期激素應用史，2例有心臟器質性病變的基礎，3例有較長時間廣譜抗生素應用史（均以不明原因發熱為主訴在當地醫院就診，最長應用抗生素時間達1個月）；（2）臨床表現缺乏特異性，難以早期診斷，多數患者僅表現為長期發熱；（3）真菌性心內膜炎贅生物大而脆，直徑往往大于10 mm，易脫落栓塞，本組中有3例患者出現不同部位的栓塞。
FE臨床表現缺乏特異性從而導致其診斷困難，究其原因，除了與其發病率低，醫務人員早期較少考慮外，還與其它方面有關：FE患者往往合并其它基礎疾病，容易掩蓋病情；真菌培養檢出率較細菌明顯要低，從而缺乏有效的證據。
FE的治療目前尚無統一的標準，但多項研究均認為手術聯合藥物治療效果要優于單純藥物治療[4-5]。我們的經驗是，對于藥物難以控制的感染（反復高熱、膿腫形成）、有栓塞史、巨大贅生物（超過10 mm），建議盡早手術，否則大多數患者將會失去手術機會。
同細菌性心內膜炎相似，術前即需根據藥敏試驗選用合適的抗真菌藥物，術后仍需繼續使用。但在使用時間上仍存在爭議，有報道建議至少8周的藥物治療[4]。對于人工瓣膜真菌性心內膜炎的患者，如果條件許可，建議再次手術，如無法手術，需要應用氟康唑終生抑制治療[6]，本組中有1例女性患者，術后11個月出現人工瓣膜真菌性心內膜炎，因經濟原因未手術，堅持服用氟康唑治療，1年后復查人工瓣膜贅生物消失，目前已隨訪42個月，患者一般情況良好。
因本組病例較少，且我院為專科醫院，其病例及結果有一定的局限性，還需要進一步的研究，繼續總結經驗提高其診療效果。
