引用本文： 張淼, 潘雪峰, 張輝. 分期雙側單孔胸腔鏡肺減容術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 25-28. doi: 10.7507/1007-4848.20160007 復制
慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema，COPE）表現為進行性呼吸困難，影響患者生活質量，而美國肺氣腫治療試驗（The National Emphysema Treatment Trial，NETT）的研究提示，肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）患者術后5年內肺功能及生活質量改善優于內科治療[1]。有文獻報道分期雙側LVRS在肺功能和生活質量改善持續的時間優于單側或同期雙側LVRS[2]。2013年1月至2014年6月我院分期雙側單孔胸腔鏡LVRS治療雙側COPE合并肺大泡患者11例，近期肺功能和生活質量均有改善，現回顧性分析其技術要點，以提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
LVRS患者的篩選依據美國肺氣腫治療試驗（NETT）標準[3]。我院行分期雙側單孔LVRS治療雙側COPE合并肺大泡的男性患者11例，年齡（60.27±12.11）歲，體重指數（34.35±0.69）kg/m2；術前胸部CT等影像診斷不均質性肺氣腫、肺大泡，合并支氣管擴張1例，有長期胸悶、憋喘史，內科治療病程（10.09±4.25）年，入院時合并氣胸2例，行胸腔閉式引流后肺復張較差。術前戒煙，霧化、咳嗽排痰，有效控制憋喘、支氣管擴張及肺部感染，呼吸功能鍛煉，規范用藥，防止患者接觸過敏原。肺功能檢查符合手術指征后在全身靜脈吸入麻醉下行單孔胸腔鏡肺減容手術。術前1周肺功能、動脈血氣分析：第1秒用力呼氣容積（FEV1）（1.37±0.24）L，動脈血氧分壓（PaO2）（66.91±2.95）mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）（46.82±2.96）mm Hg，六分鐘步行距離（6 minute walking distance，6-MWD）（297.73±8.91）m，見表 1。
表1
LVRS手術前后患者肺功能及6-MWD（x±s）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者行雙腔氣管內插管，以芬太尼、異丙酚及阿曲庫銨進行全身麻醉；行單側肺通氣，腋前線第5或第6肋間作操作孔，操作孔長度（4.54±0.47）cm，根據CT確定靶區和胸腔鏡探查情況，使用腔鏡切縫器（Endo-GIA）切除過度充氣的靶區肺組織，切割的斷端相互交疊，用4-0 Prolene線連續縫合切緣，并噴灑生物蛋白膠；松解下肺韌帶，摩擦壁層胸膜，術畢試水膨肺，排除切緣漏氣。用注射用A群鏈球菌（OK-432）常規胸腔內灌注，促進胸膜粘連與肺復張。在鎖骨中線第2肋間留置7號胸腔引流管1根，第8或第9肋間經操作孔留置26號胸腔引流管2根。術后用1μg/mL芬太尼自控靜脈泵鎮痛48 h。術后患者返ICU加強監測及治療（1.73±0.64）d，輔助其自主咳痰，加強呼吸道的護理，縮短氣管內插管時間。單側LVRS后3～4個月，患者肺功能及一般狀態改善后行對側LVRS。
1.2.2 生活質量評價
在術前1周、單側LVRS術后3個月及雙側LVRS術后3個月，患者進行休息狀態下肺功能、不吸氧狀態下動脈血氣及6-MWD檢查；同時指導患者進行簡明健康調查問卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）評分，分析其活動能力及一般生活質量。
1.3 統計學分析
數據以SPSS19.0軟件進行統計分析。連續性變量以均值±標準差表示（x±s），組間比較應用Student’s t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；分類變量、計數資料的組間比較用卡方或Fisher確切概率法檢驗；P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
本研究納入的患者無圍術期死亡，手術時間（126.36±14.40）min，術后機械通氣時間（9.68±1.49）h，術后胸腔引流管留置時間（9.09±1.31）d，住院時間（15.73±2.75）d。術后肺漏氣5例次，持續時間（10.40±2.97）d，肺部感染7例次，肺不張5例次，均治愈；術后無心肺功能衰竭或血栓等并發癥。其中1例患者較典型，診斷慢性阻塞性肺氣腫合并巨大肺大泡（也稱消失肺綜合征），一側LVRS術后肺復張滿意，與術前差異顯著，見圖 1。
圖1
1COPE合并巨大肺大泡患者術前及單側LVRS術后1周CT所見
注：A為術前；B為術后1周
比較患者術前、單側LVRS后3個月與雙側LVRS術后3個月的肺功能、動脈血氣分析及活動能力，結果顯示第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1%）、動脈血氧分壓（PaO2）和6-MWD較術前增加，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）較術前降低；而單側及雙側LVRS術后肺功能及血氣分析差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
此外，簡明健康調查問卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）包括生理機能（physical functio-ning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）等項目，可初步評估患者的一般生活質量。SF-36各項評分見圖 2，患者LVRS術后近期生活質量較術前呈改善趨勢，術后可生活自理，單側及雙側LVRS術后差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖2
LVRS術前、術后患者生活質量評分
3 討論
胸腔鏡手術對患者軀體及心理損傷小，生理功能恢復快[4]，單孔胸腔鏡適應征逐步擴大[5]，2014年Gonzalez-Rivas等報道了單孔胸腔鏡支氣管和肺動脈雙袖式肺葉切除術[6]。LVRS作用機制是通過切除過度通氣的肺組織約20%～40%，增加肺組織彈性，調整通氣/血流比值，減少肺非均質性和呼吸泵無效作功，改善肺泡氣體交換，患者肺功能及生活質量的改善可持續3～4年[7]。以上肺葉為主的慢性阻塞性肺氣腫推薦LVRS[8]。有文獻報道胸腔鏡同期雙側肺減容術治療COPE，術后半年患者肺功能和生活質量均顯著改善[9]，可能與LVRS術后通氣效率提升有關[10]。
單孔胸腔鏡操作切口距病灶要遠（腋前、線中之間第5、第6肋間），選擇5 mm、30°角鏡頭及可旋轉頭內鏡切割縫合器[11]。本組患者在單肺通氣后，由于阻塞性通氣障礙，有時術側肺塌陷不足、胸膜廣泛粘連等，視野與操作受限，為避免肺大泡組織殘留，同時保護正常肺組織，需分多次切割，造成手術時間延長及醫療資源浪費。劉倫旭等的“單向式”切除理念[12]以及術前CT重建對病變肺組織精確定位可能是解決這一局限、節省醫療資源的途徑。LVRS的主要并發癥包括肺不張、肺部感染及持續肺漏氣等；肺組織切緣部分重疊，以4-0 Prolene線連續鎖邊縫合加固，再涂以生物膠可顯著減少術后肺漏氣[13]；鼓肺持續10 min無漏氣再關胸；常規置入2根胸腔引流管，管端分別置于胸腔頂部及底部，注意避開心臟，防止引起心房顫動等心律失常；術后營養支持，輔助咳嗽排痰、下床活動，定期復查胸部X線片，明確肺復張程度。有報道OK-432可有效減少氣胸術后復發，而副反應輕[14]；我院對氣胸、肺氣管手術的患者術后應用OK-432進行胸腔灌注，促進胸腔粘連，近期療效滿意。值得注意的是，慢性阻塞性肺病的患者術后肺部感染的主因是痰液分泌增加導致排出障礙，多伴有氣管內定植菌，因此需術前充分的呼吸道準備，術前、術后均應選擇敏感抗生素[15]；此外，慢性阻塞性肺病的患者肺功能較差，需術后輔助排痰及康復治療[16]，本研究中患者術后常規小劑量激素霧化吸入，控制氣道炎癥。
另一方面，本研究中患者行肺大泡在內的肺葉部分切除，以盡量保持肺儲備功能；而Beckers等認為，肺葉切除術對嚴重肺氣腫患者肺功能改善的療效優于肺葉局部切除術[17]。Iftikhar等一項薈萃分析提示支氣管鏡肺減容（bronchoscopic lung volume reduction，BLVR）是肺氣腫的簡易替代療法[18]。2012年陳穎等報告肺移植與肺減容術治療終末期肺氣腫的療效，提示肺移植在肺功能、血氣分析及術后生活質量改善方面均優于LVRS，因此認為如條件允許，肺移植是終末期肺氣腫患者外科治療的首選[19]，而Trotter等綜述肺減容與肺移植治療肺氣腫的現狀，因肺供體缺乏，應著力探索支氣管內瓣膜治療、支氣管蒸汽消融及LVRS等[20]，Shah等報道支氣管內瓣膜治療可顯著改善肺氣腫患者肺功能及活動耐力[21]。
綜上所述，分期雙側單孔胸腔鏡LVRS治療雙側COPE合并肺大泡安全有效，因手術病例較少，其近期療效需多中心、大樣本病例的研究，遠期療效需進一步密切隨訪。
慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema，COPE）表現為進行性呼吸困難，影響患者生活質量，而美國肺氣腫治療試驗（The National Emphysema Treatment Trial，NETT）的研究提示，肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）患者術后5年內肺功能及生活質量改善優于內科治療[1]。有文獻報道分期雙側LVRS在肺功能和生活質量改善持續的時間優于單側或同期雙側LVRS[2]。2013年1月至2014年6月我院分期雙側單孔胸腔鏡LVRS治療雙側COPE合并肺大泡患者11例，近期肺功能和生活質量均有改善，現回顧性分析其技術要點，以提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
LVRS患者的篩選依據美國肺氣腫治療試驗（NETT）標準[3]。我院行分期雙側單孔LVRS治療雙側COPE合并肺大泡的男性患者11例，年齡（60.27±12.11）歲，體重指數（34.35±0.69）kg/m2；術前胸部CT等影像診斷不均質性肺氣腫、肺大泡，合并支氣管擴張1例，有長期胸悶、憋喘史，內科治療病程（10.09±4.25）年，入院時合并氣胸2例，行胸腔閉式引流后肺復張較差。術前戒煙，霧化、咳嗽排痰，有效控制憋喘、支氣管擴張及肺部感染，呼吸功能鍛煉，規范用藥，防止患者接觸過敏原。肺功能檢查符合手術指征后在全身靜脈吸入麻醉下行單孔胸腔鏡肺減容手術。術前1周肺功能、動脈血氣分析：第1秒用力呼氣容積（FEV1）（1.37±0.24）L，動脈血氧分壓（PaO2）（66.91±2.95）mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）（46.82±2.96）mm Hg，六分鐘步行距離（6 minute walking distance，6-MWD）（297.73±8.91）m，見表 1。
表1
LVRS手術前后患者肺功能及6-MWD（x±s）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者行雙腔氣管內插管，以芬太尼、異丙酚及阿曲庫銨進行全身麻醉；行單側肺通氣，腋前線第5或第6肋間作操作孔，操作孔長度（4.54±0.47）cm，根據CT確定靶區和胸腔鏡探查情況，使用腔鏡切縫器（Endo-GIA）切除過度充氣的靶區肺組織，切割的斷端相互交疊，用4-0 Prolene線連續縫合切緣，并噴灑生物蛋白膠；松解下肺韌帶，摩擦壁層胸膜，術畢試水膨肺，排除切緣漏氣。用注射用A群鏈球菌（OK-432）常規胸腔內灌注，促進胸膜粘連與肺復張。在鎖骨中線第2肋間留置7號胸腔引流管1根，第8或第9肋間經操作孔留置26號胸腔引流管2根。術后用1μg/mL芬太尼自控靜脈泵鎮痛48 h。術后患者返ICU加強監測及治療（1.73±0.64）d，輔助其自主咳痰，加強呼吸道的護理，縮短氣管內插管時間。單側LVRS后3～4個月，患者肺功能及一般狀態改善后行對側LVRS。
1.2.2 生活質量評價
在術前1周、單側LVRS術后3個月及雙側LVRS術后3個月，患者進行休息狀態下肺功能、不吸氧狀態下動脈血氣及6-MWD檢查；同時指導患者進行簡明健康調查問卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）評分，分析其活動能力及一般生活質量。
1.3 統計學分析
數據以SPSS19.0軟件進行統計分析。連續性變量以均值±標準差表示（x±s），組間比較應用Student’s t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；分類變量、計數資料的組間比較用卡方或Fisher確切概率法檢驗；P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
本研究納入的患者無圍術期死亡，手術時間（126.36±14.40）min，術后機械通氣時間（9.68±1.49）h，術后胸腔引流管留置時間（9.09±1.31）d，住院時間（15.73±2.75）d。術后肺漏氣5例次，持續時間（10.40±2.97）d，肺部感染7例次，肺不張5例次，均治愈；術后無心肺功能衰竭或血栓等并發癥。其中1例患者較典型，診斷慢性阻塞性肺氣腫合并巨大肺大泡（也稱消失肺綜合征），一側LVRS術后肺復張滿意，與術前差異顯著，見圖 1。
圖1
1COPE合并巨大肺大泡患者術前及單側LVRS術后1周CT所見
注：A為術前；B為術后1周
比較患者術前、單側LVRS后3個月與雙側LVRS術后3個月的肺功能、動脈血氣分析及活動能力，結果顯示第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1%）、動脈血氧分壓（PaO2）和6-MWD較術前增加，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）較術前降低；而單側及雙側LVRS術后肺功能及血氣分析差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
此外，簡明健康調查問卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）包括生理機能（physical functio-ning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）等項目，可初步評估患者的一般生活質量。SF-36各項評分見圖 2，患者LVRS術后近期生活質量較術前呈改善趨勢，術后可生活自理，單側及雙側LVRS術后差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖2
LVRS術前、術后患者生活質量評分
3 討論
胸腔鏡手術對患者軀體及心理損傷小，生理功能恢復快[4]，單孔胸腔鏡適應征逐步擴大[5]，2014年Gonzalez-Rivas等報道了單孔胸腔鏡支氣管和肺動脈雙袖式肺葉切除術[6]。LVRS作用機制是通過切除過度通氣的肺組織約20%～40%，增加肺組織彈性，調整通氣/血流比值，減少肺非均質性和呼吸泵無效作功，改善肺泡氣體交換，患者肺功能及生活質量的改善可持續3～4年[7]。以上肺葉為主的慢性阻塞性肺氣腫推薦LVRS[8]。有文獻報道胸腔鏡同期雙側肺減容術治療COPE，術后半年患者肺功能和生活質量均顯著改善[9]，可能與LVRS術后通氣效率提升有關[10]。
單孔胸腔鏡操作切口距病灶要遠（腋前、線中之間第5、第6肋間），選擇5 mm、30°角鏡頭及可旋轉頭內鏡切割縫合器[11]。本組患者在單肺通氣后，由于阻塞性通氣障礙，有時術側肺塌陷不足、胸膜廣泛粘連等，視野與操作受限，為避免肺大泡組織殘留，同時保護正常肺組織，需分多次切割，造成手術時間延長及醫療資源浪費。劉倫旭等的“單向式”切除理念[12]以及術前CT重建對病變肺組織精確定位可能是解決這一局限、節省醫療資源的途徑。LVRS的主要并發癥包括肺不張、肺部感染及持續肺漏氣等；肺組織切緣部分重疊，以4-0 Prolene線連續鎖邊縫合加固，再涂以生物膠可顯著減少術后肺漏氣[13]；鼓肺持續10 min無漏氣再關胸；常規置入2根胸腔引流管，管端分別置于胸腔頂部及底部，注意避開心臟，防止引起心房顫動等心律失常；術后營養支持，輔助咳嗽排痰、下床活動，定期復查胸部X線片，明確肺復張程度。有報道OK-432可有效減少氣胸術后復發，而副反應輕[14]；我院對氣胸、肺氣管手術的患者術后應用OK-432進行胸腔灌注，促進胸腔粘連，近期療效滿意。值得注意的是，慢性阻塞性肺病的患者術后肺部感染的主因是痰液分泌增加導致排出障礙，多伴有氣管內定植菌，因此需術前充分的呼吸道準備，術前、術后均應選擇敏感抗生素[15]；此外，慢性阻塞性肺病的患者肺功能較差，需術后輔助排痰及康復治療[16]，本研究中患者術后常規小劑量激素霧化吸入，控制氣道炎癥。
另一方面，本研究中患者行肺大泡在內的肺葉部分切除，以盡量保持肺儲備功能；而Beckers等認為，肺葉切除術對嚴重肺氣腫患者肺功能改善的療效優于肺葉局部切除術[17]。Iftikhar等一項薈萃分析提示支氣管鏡肺減容（bronchoscopic lung volume reduction，BLVR）是肺氣腫的簡易替代療法[18]。2012年陳穎等報告肺移植與肺減容術治療終末期肺氣腫的療效，提示肺移植在肺功能、血氣分析及術后生活質量改善方面均優于LVRS，因此認為如條件允許，肺移植是終末期肺氣腫患者外科治療的首選[19]，而Trotter等綜述肺減容與肺移植治療肺氣腫的現狀，因肺供體缺乏，應著力探索支氣管內瓣膜治療、支氣管蒸汽消融及LVRS等[20]，Shah等報道支氣管內瓣膜治療可顯著改善肺氣腫患者肺功能及活動耐力[21]。
綜上所述，分期雙側單孔胸腔鏡LVRS治療雙側COPE合并肺大泡安全有效，因手術病例較少，其近期療效需多中心、大樣本病例的研究，遠期療效需進一步密切隨訪。
