引用本文： 王偉欣, 王靜, 劉嬌, 王菲菲, 榮磊, 吳瓊. 達芬奇機器人手術系統行縱隔腫瘤切除術術后綜合干預效果的研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1067-1070. doi: 10.7507/1007-4848.20150264 復制
縱隔腫瘤是胸外科常見疾病之一，一經確診，除惡性淋巴源性腫瘤適用于化療外，絕大多數原發性縱隔腫瘤只要無其他禁忌證，均應外科治療[1]。常規開胸與電視胸腔鏡輔助手術是治療縱隔腫瘤的主要外科手段。而自從1997年由美國Intuitive Surgical 公司推出的達芬奇機器人系統（da Vinci Surgical System）被引入醫學領域后，也逐漸被應用于縱隔腫瘤手術中。達芬奇機器人系統徹底突破了傳統內鏡外科的難點和瓶頸，為微創外科帶來了劃時代的變革[2-4]。2011年3月我院引進達芬奇機器人系統，我科于2011年至今已完成達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術197例，占縱隔腫瘤手術的73%，取得良好的效果。通過不斷探索與總結經驗，在術后患者的治療過程中，實施系統、綜合、積極的干預措施，在加強療效、提高預后上起到重要作用。本研究旨在探討達芬奇機器人手術系統縱隔腫瘤切除術術后綜合干預對患者預后的影響。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
選取2013年10月至2015年2月，我科行達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術患者94例，采用隨機數字表法產生隨機序列，對產生的隨機序列未進行分配隱藏。分為干預組47例，對照組患者47例，干預組男23例，女24例，年齡18～82 （49.75±12.87） 歲；同期對照組患者47例，其中男27例，女20例，年齡30～79 （52.10±13.52） 歲。兩組患者的年齡分布、病灶位置、病程及身體健康狀態等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。病理類型有縱隔囊腫、胸腺瘤、神經源性腫瘤、畸胎瘤等（表 2）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
表2
兩組患者的病理類型（例）
病例納入標準：心肺等重要臟器功能良好，無手術禁忌；術前血常規、肝腎功、凝血等相關化驗基本正常，無手術禁忌；術前胸部CT顯示縱隔內占位病變，可以手術完整切除；術后病理證實為不同類型的縱隔腫瘤。病例排除標準：術前相關檢查有手術禁忌，術中證實腫瘤非縱隔病變，術中行探查手術或腫瘤未能完整切除，胸腺瘤合并重癥肌無力者。
1.2 方法
1.2.1 術前干預措施
按胸外科一般常規認真評估兩組患者的一般狀態，向患者進行術前健康宣教，講解微創手術相關知識、手術配合要點及注意事項，做好術前常規準備如：備皮、交叉備血、過敏試驗等并做呼吸道準備包括戒煙、學會深呼吸、有效咳嗽咳痰，加強心理干預，消除緊張焦慮心理。
1.2.2 術后綜合干預措施
對照組按胸外科一般常規對術后患者進行系統術后治療與護理并對相關指標進行嚴密觀察和記錄。干預組：制定完整的術后干預策略，實施術后綜合干預：（1）臥位及舒適管理術后患者在麻醉清醒意識恢復后取半臥位，針對患者半臥位30°～40°，每2 h調整一次床頭角度，以防因長期一個角度臥位而引起的舒適度下降進而產生焦慮心理。同時，保持病房環境安靜，床單整潔，病室每天兩次通風。
（2）心理干預及時告知患者手術成功的消息，給予足夠的心理支持與安慰。達芬奇機器人技術作為新科技還未得到廣泛認知，很容易造成患者心理上的雙重焦慮和負擔[5]。多向患者解釋達芬奇機器人手術系統的創傷小、恢復快的優點，給患者準備有關達芬奇機器人手術系統相關資料閱讀，減少患者對術后創傷的恐懼和預后的顧慮。認真回答患者提出的任何問題以減輕其焦慮不安或害怕的程度；給予足夠的關心、體貼與情緒支持。尤其針對老年患者記憶力差、反應遲鈍等身心特征，要盡量緩解老年患者的焦慮、擔心、寂寞等心理，使其以樂觀的心態面對手術[6]。同時調低監護儀、消毒機等工作儀器的噪音音量，減輕噪音對患者的不良刺激，以促進患者睡眠，在一定程度上減輕患者的焦慮和恐懼[7]。必要時按醫囑給予鎮靜劑，保證良好睡眠[8]。
（3）管道管理縱隔腫瘤切除術大部分患者都留置胸腔引流管，除引流管常規管理外，干預組行每小時擠壓引流管，防止管腔堵塞，利于胸腔內液體引流，以便縮短引流管帶管時間。用聽診器聽診肺部呼吸音，緊密結合引流量，準確判斷拔管時間。
（4）疼痛干預胸外科縱隔手術切口、創傷面積以及對肌肉骨骼神經的損傷，患者留置引流管對胸膜產生的刺激，均會增加術后患者的疼痛程度[9]。
醫護人員應將自己的評估與患者疼痛體驗評估相結合[10]。培訓患者使用疼痛評分方法（表 3），及時根據疼痛評分表了解患者的疼痛情況，并按時對每位患者的術后評分進行記錄，如果評分達到用藥值，必要時可給予適當止疼藥來減輕患者疼痛。同時，讓患者采用深呼吸及轉移注意力等緩解疼痛的方法。采用與患者交談、給患者聽音樂等松弛療法分散其注意力，對減輕患者疼痛也有一定療效[11]。
表3
疼痛評分表
（5）呼吸功能鍛煉每日早晚各抽出半小時時間，指導患者進行呼吸功能鍛煉。具體方法包括縮唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸保健操以及咳嗽排痰練習等[12]，以增強肺功能，促進肺復張。同時，有效排痰可減小感染和墜積性肺炎的發生率。深呼氣也可以對身體起到放松作用從而減輕疼痛。
（6）營養支持結合患者口味告知家屬為患者準備清淡飲食，飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化以保證營養，提高機體抵抗力，促進傷口愈合，不宜食海鮮，發物及產氣類食物。由科里營養師定期對患者進行飲食營養評估、計算和制定。保證患者每日蛋白質攝入量維持在0.8～1.0 g/kg體質量，熱量攝入每日維持在125.5～146.4 kJ/kg體質量[13]。
（7）運動功能鍛煉為患者制活動方案：病情平穩術后第一天可指導臥床患者床上活動。被動肢體按摩、主動背屈及肩關節的搖動，可防止或減少肩關節僵硬粘連及失用性萎縮等并發癥的發生[14]。術后第2天扶患者床邊站立，根據患者自身情況調整好站立時間。術后第3天可協助患者下床活動。縮短患者臥床時間，提前下床活動，利于引流管早日拔除，減少術后并發癥的發生[15]。同時，可對恢復腸蠕動和促進血液循環起到積極作用。住院期間多鼓勵患者在活動的同時每日行術側肢體功能鍛煉，以加速其康復。
（8）健康教育根據患者實際情況靈活開展集中教育和針對個別教育，對生活習慣進行合理指導，保證患者的睡眠。
1.2.3 評價指標
分析比較兩組患者預后的臨床指標，包括帶引流管時間、術后監護時間、術后住院時間及疼痛評分，并采用SAS評分量表[16]和生活質量（QOL）評分量表[17]分別對患者術后焦慮情況和術后生活質量進行評分和比較。
1.3 統計學分析
利用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，正態分布方差齊的計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
所選病例術前準備時間均為3～5 d，兩組間無差異；兩組患者術后無并發癥發生，均按要求配合進行試驗觀察，無失訪病例。
2.2 術后臨床數據結果
兩組患者術后引流管留置時間、住ICU時間、住院時間差異均有統計學意義（表 4）。兩組SAS評分和QOL評分差異也有統計學意義（表 5）。
表4
兩組患者臨床數據比較（
表5
兩組患者自測焦慮評分（SAS）與生活質量評分（QOL）比較（3 討論
3.1 術后綜合干預措施的效果
針對達芬奇機器人手術系統行縱隔腫瘤切除術的特點，本研究對術后患者實施綜合干預，結果顯示其有效提高了臨床療效，縮短了術后帶引流管時間、術后監護時間及術后住院時間，減輕了患者疼痛程度。而在自測焦慮評分和生活質量評分上也顯示出一定優勢，在以患者為中心的醫療服務模式下，患者的精神、心理得到了關注，滿足了優質服務的要求，從患者的個性開展工作，加強與病人交流，堅持尊重病人的生命價值、人格尊嚴。各項對比優勢的產生在一定程度上也減少了醫護人員的工作量及工作難度，給工作人員留有更多的時間開展健康教育工作及與患者溝通工作，加強了患者對疾病防治的認識同時也便于及時發現患者的負面情緒，以免不良情緒降低和抑制機體的免疫功能。從而促進了患者的身心康復。在生物-心理-社會醫學的新型醫療模式下進一步體現出整體醫療的重要性，與此同時也在提高患者生活質量的基礎上也提高了患者對醫護人員工作的滿意度，促進了醫患關系的和諧發展。
3.2 局限性及對未來研究的啟示
本研究評價結果提示實施術后綜合干預可促進術后患者的康復，該結果可為胸外科相關常規的重新制定提供實證支持，但本研究相對樣本量較小，兩組患者在術后并發癥發生率等方面還沒有較明顯差異，還需更多高質量的隨機對照試驗以明確術后綜合性干預對患者預后的全面影響。作為胸外科的一員，在行達芬奇機器人手術后并發癥少，病情變化相對較少優勢下工作中更應做好充分的術前準備，認真全面評估患者，給予足夠的知識宣教與心理支持，消除患者緊張焦慮情緒，使患者能更好地配合術前、術后治療與護理工作，有利于優質服務工作的開展。同時，我們要積極總結機器人手術相關經驗，制定更好的干預方案，盡力配合達芬奇機器人系統手術，實現新技術的真正價值和作用，使更多患者受益。更期待達芬奇機器人手術系統技術的應用與發展能進一步推動醫療、護理理念的創新與模式的變革。
縱隔腫瘤是胸外科常見疾病之一，一經確診，除惡性淋巴源性腫瘤適用于化療外，絕大多數原發性縱隔腫瘤只要無其他禁忌證，均應外科治療[1]。常規開胸與電視胸腔鏡輔助手術是治療縱隔腫瘤的主要外科手段。而自從1997年由美國Intuitive Surgical 公司推出的達芬奇機器人系統（da Vinci Surgical System）被引入醫學領域后，也逐漸被應用于縱隔腫瘤手術中。達芬奇機器人系統徹底突破了傳統內鏡外科的難點和瓶頸，為微創外科帶來了劃時代的變革[2-4]。2011年3月我院引進達芬奇機器人系統，我科于2011年至今已完成達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術197例，占縱隔腫瘤手術的73%，取得良好的效果。通過不斷探索與總結經驗，在術后患者的治療過程中，實施系統、綜合、積極的干預措施，在加強療效、提高預后上起到重要作用。本研究旨在探討達芬奇機器人手術系統縱隔腫瘤切除術術后綜合干預對患者預后的影響。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
選取2013年10月至2015年2月，我科行達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術患者94例，采用隨機數字表法產生隨機序列，對產生的隨機序列未進行分配隱藏。分為干預組47例，對照組患者47例，干預組男23例，女24例，年齡18～82 （49.75±12.87） 歲；同期對照組患者47例，其中男27例，女20例，年齡30～79 （52.10±13.52） 歲。兩組患者的年齡分布、病灶位置、病程及身體健康狀態等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。病理類型有縱隔囊腫、胸腺瘤、神經源性腫瘤、畸胎瘤等（表 2）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
表2
兩組患者的病理類型（例）
病例納入標準：心肺等重要臟器功能良好，無手術禁忌；術前血常規、肝腎功、凝血等相關化驗基本正常，無手術禁忌；術前胸部CT顯示縱隔內占位病變，可以手術完整切除；術后病理證實為不同類型的縱隔腫瘤。病例排除標準：術前相關檢查有手術禁忌，術中證實腫瘤非縱隔病變，術中行探查手術或腫瘤未能完整切除，胸腺瘤合并重癥肌無力者。
1.2 方法
1.2.1 術前干預措施
按胸外科一般常規認真評估兩組患者的一般狀態，向患者進行術前健康宣教，講解微創手術相關知識、手術配合要點及注意事項，做好術前常規準備如：備皮、交叉備血、過敏試驗等并做呼吸道準備包括戒煙、學會深呼吸、有效咳嗽咳痰，加強心理干預，消除緊張焦慮心理。
1.2.2 術后綜合干預措施
對照組按胸外科一般常規對術后患者進行系統術后治療與護理并對相關指標進行嚴密觀察和記錄。干預組：制定完整的術后干預策略，實施術后綜合干預：（1）臥位及舒適管理術后患者在麻醉清醒意識恢復后取半臥位，針對患者半臥位30°～40°，每2 h調整一次床頭角度，以防因長期一個角度臥位而引起的舒適度下降進而產生焦慮心理。同時，保持病房環境安靜，床單整潔，病室每天兩次通風。
（2）心理干預及時告知患者手術成功的消息，給予足夠的心理支持與安慰。達芬奇機器人技術作為新科技還未得到廣泛認知，很容易造成患者心理上的雙重焦慮和負擔[5]。多向患者解釋達芬奇機器人手術系統的創傷小、恢復快的優點，給患者準備有關達芬奇機器人手術系統相關資料閱讀，減少患者對術后創傷的恐懼和預后的顧慮。認真回答患者提出的任何問題以減輕其焦慮不安或害怕的程度；給予足夠的關心、體貼與情緒支持。尤其針對老年患者記憶力差、反應遲鈍等身心特征，要盡量緩解老年患者的焦慮、擔心、寂寞等心理，使其以樂觀的心態面對手術[6]。同時調低監護儀、消毒機等工作儀器的噪音音量，減輕噪音對患者的不良刺激，以促進患者睡眠，在一定程度上減輕患者的焦慮和恐懼[7]。必要時按醫囑給予鎮靜劑，保證良好睡眠[8]。
（3）管道管理縱隔腫瘤切除術大部分患者都留置胸腔引流管，除引流管常規管理外，干預組行每小時擠壓引流管，防止管腔堵塞，利于胸腔內液體引流，以便縮短引流管帶管時間。用聽診器聽診肺部呼吸音，緊密結合引流量，準確判斷拔管時間。
（4）疼痛干預胸外科縱隔手術切口、創傷面積以及對肌肉骨骼神經的損傷，患者留置引流管對胸膜產生的刺激，均會增加術后患者的疼痛程度[9]。
醫護人員應將自己的評估與患者疼痛體驗評估相結合[10]。培訓患者使用疼痛評分方法（表 3），及時根據疼痛評分表了解患者的疼痛情況，并按時對每位患者的術后評分進行記錄，如果評分達到用藥值，必要時可給予適當止疼藥來減輕患者疼痛。同時，讓患者采用深呼吸及轉移注意力等緩解疼痛的方法。采用與患者交談、給患者聽音樂等松弛療法分散其注意力，對減輕患者疼痛也有一定療效[11]。
表3
疼痛評分表
（5）呼吸功能鍛煉每日早晚各抽出半小時時間，指導患者進行呼吸功能鍛煉。具體方法包括縮唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸保健操以及咳嗽排痰練習等[12]，以增強肺功能，促進肺復張。同時，有效排痰可減小感染和墜積性肺炎的發生率。深呼氣也可以對身體起到放松作用從而減輕疼痛。
（6）營養支持結合患者口味告知家屬為患者準備清淡飲食，飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化以保證營養，提高機體抵抗力，促進傷口愈合，不宜食海鮮，發物及產氣類食物。由科里營養師定期對患者進行飲食營養評估、計算和制定。保證患者每日蛋白質攝入量維持在0.8～1.0 g/kg體質量，熱量攝入每日維持在125.5～146.4 kJ/kg體質量[13]。
（7）運動功能鍛煉為患者制活動方案：病情平穩術后第一天可指導臥床患者床上活動。被動肢體按摩、主動背屈及肩關節的搖動，可防止或減少肩關節僵硬粘連及失用性萎縮等并發癥的發生[14]。術后第2天扶患者床邊站立，根據患者自身情況調整好站立時間。術后第3天可協助患者下床活動。縮短患者臥床時間，提前下床活動，利于引流管早日拔除，減少術后并發癥的發生[15]。同時，可對恢復腸蠕動和促進血液循環起到積極作用。住院期間多鼓勵患者在活動的同時每日行術側肢體功能鍛煉，以加速其康復。
（8）健康教育根據患者實際情況靈活開展集中教育和針對個別教育，對生活習慣進行合理指導，保證患者的睡眠。
1.2.3 評價指標
分析比較兩組患者預后的臨床指標，包括帶引流管時間、術后監護時間、術后住院時間及疼痛評分，并采用SAS評分量表[16]和生活質量（QOL）評分量表[17]分別對患者術后焦慮情況和術后生活質量進行評分和比較。
1.3 統計學分析
利用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，正態分布方差齊的計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
所選病例術前準備時間均為3～5 d，兩組間無差異；兩組患者術后無并發癥發生，均按要求配合進行試驗觀察，無失訪病例。
2.2 術后臨床數據結果
兩組患者術后引流管留置時間、住ICU時間、住院時間差異均有統計學意義（表 4）。兩組SAS評分和QOL評分差異也有統計學意義（表 5）。
表4
兩組患者臨床數據比較（
表5
兩組患者自測焦慮評分（SAS）與生活質量評分（QOL）比較（3 討論
3.1 術后綜合干預措施的效果
針對達芬奇機器人手術系統行縱隔腫瘤切除術的特點，本研究對術后患者實施綜合干預，結果顯示其有效提高了臨床療效，縮短了術后帶引流管時間、術后監護時間及術后住院時間，減輕了患者疼痛程度。而在自測焦慮評分和生活質量評分上也顯示出一定優勢，在以患者為中心的醫療服務模式下，患者的精神、心理得到了關注，滿足了優質服務的要求，從患者的個性開展工作，加強與病人交流，堅持尊重病人的生命價值、人格尊嚴。各項對比優勢的產生在一定程度上也減少了醫護人員的工作量及工作難度，給工作人員留有更多的時間開展健康教育工作及與患者溝通工作，加強了患者對疾病防治的認識同時也便于及時發現患者的負面情緒，以免不良情緒降低和抑制機體的免疫功能。從而促進了患者的身心康復。在生物-心理-社會醫學的新型醫療模式下進一步體現出整體醫療的重要性，與此同時也在提高患者生活質量的基礎上也提高了患者對醫護人員工作的滿意度，促進了醫患關系的和諧發展。
3.2 局限性及對未來研究的啟示
本研究評價結果提示實施術后綜合干預可促進術后患者的康復，該結果可為胸外科相關常規的重新制定提供實證支持，但本研究相對樣本量較小，兩組患者在術后并發癥發生率等方面還沒有較明顯差異，還需更多高質量的隨機對照試驗以明確術后綜合性干預對患者預后的全面影響。作為胸外科的一員，在行達芬奇機器人手術后并發癥少，病情變化相對較少優勢下工作中更應做好充分的術前準備，認真全面評估患者，給予足夠的知識宣教與心理支持，消除患者緊張焦慮情緒，使患者能更好地配合術前、術后治療與護理工作，有利于優質服務工作的開展。同時，我們要積極總結機器人手術相關經驗，制定更好的干預方案，盡力配合達芬奇機器人系統手術，實現新技術的真正價值和作用，使更多患者受益。更期待達芬奇機器人手術系統技術的應用與發展能進一步推動醫療、護理理念的創新與模式的變革。
