引用本文： 馬南, 姜兆磊, 陳飛, 趙乃時, 丁芳寶, 梅舉. 梅氏微創消融術治療心房顫動207例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 996-999. doi: 10.7507/1007-4848.20150249 復制
心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常之一。65歲以下人群的發病率1.9%，年齡超過65歲，其發病率約5%，當年齡超過80歲時，房顫的發病率則可達8%～l0%[1-2]。房顫時心房呈無序激動和無效收縮的房性節律，心房失去了有效的收縮功能，心室率不規則影響心室的充盈，使心排血量降低，尤其是心室率快者影響更大，因此可誘發心絞痛、心衰或暈厥等。更為嚴重的是，房顫時左心房特別是左心耳內易有血栓形成為導致栓塞和卒中的主要原因[3-4]。因此，控制心律（率）和抗凝是治療房顫的兩大原則[5]。目前治療房顫方法有藥物、導管、電復律、左心耳封堵和外科治療等，哪種方法最為合適是我們面臨的新問題。胸腔鏡下房顫消融術不僅可以通過消融治療房顫，還可以通過切除左心耳預防卒中，標本兼治，療效日益受到肯定。梅舉教授進一步改良了胸腔鏡治療房顫的術式—梅氏微創消融術[6-7]：在左心房頂部和后壁增加消融線從而提高了消融的成功率，將雙側胸壁的切口改為左側胸壁的三個“小孔”，進一步減少手術創傷。我們應用該術式治療房顫患者207例，臨床效果良好。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選自2010年10月至2014年2月房顫患者共207例，其中男111例、女96例，年齡 29～81 （58.9±14.8）歲。陣發性房顫98例，持續性房顫109例。參考由心律學會/歐洲心臟節律協會/歐洲心律協會發表的指南[8]，患者均有心悸、胸悶等癥狀，房顫發作時查體可發現心尖部第一心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀。所有患者術前均有心電圖明確診斷。患者房顫病史（9.1±6.3）年，左心房直徑（43.2±6.2） mm。術前心功能分級（NYHA） Ⅰ級63例，Ⅱ級110例，Ⅲ級28例，Ⅳ級6例。患者均簽署手術知情同意書。手術適應證：藥物治療無效、或經過內科導管消融失敗或有腦卒中或腦血栓史的房顫患者，左心室射血分數高于30%。心、肺手術史和左心房內徑大于70 mm為相對禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者右側臥位，術中常規采用選擇性右肺單肺通氣。術中經食管超聲明確無左心房血栓。梅氏微創消融術技術要點如下：左胸第6肋間、第7肋間和第8肋間分別作25 mm-10 mm-10 mm 的操作孔、輔助孔及腔鏡孔，沿降主動脈前方1 cm處切開心包并懸吊，顯露雙側肺靜脈和左房后壁（圖 1A）。用雙極射頻消融鉗分別進行雙側環肺靜脈消融（圖 1B、圖 1C）和連接左右肺靜脈的左心房頂部和后壁消融線（圖 1D）。使用切割閉合器切除左心耳。用AtriCure射頻消融筆做左肺靜脈到二尖瓣前瓣環的消融線（Dallas lesion）和左肺靜脈至左心耳的消融線。三個環形消融加兩條線性消融均在直視下完成。最后用消融筆消融Marshall韌帶和肺靜脈周圍部分心外膜自主神經節。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行電復律[9]。
圖1
胸腔鏡下雙側肺靜脈消融和環形消融
注：A為顯露雙側肺靜脈和左房后壁；B為消融右肺靜脈；C為消融左肺靜脈；D為從左下肺靜脈至右上肺靜脈的環形消融
1.2.2 圍手術期處理
術后即給予胺碘酮 200 mg/d，術后3個月維持竇性心律的患者停用胺碘酮，不能維持竇性心律的患者以控制心室率為主。3個月后能維持竇性心律的患者停用抗凝藥。不能維持竇性心律的患者參考CHA2DS2VASC評分和HAS-BLED評分選用華法林或阿司匹林抗凝。術后再發房顫在抗凝充分的條件下可予以直流電復律治療。
1.2.3 隨訪
采用門診復診和電話等隨訪方式。為隨訪到術后的患者，我們設立了專值的隨訪人員，每例患者入院都詳細登記地址，并留下至少3個聯系電話（本人手機號、固定電話、兒女及親屬的電話）。術后1個月、3個月、6個月和12個月分別通過患者自覺癥狀及心電圖、24 h動態心電圖等檢查，記錄患者術后心律情況。術后3個月內為空白期，房顫發作不做統計。術后3個月隨訪中如發現房顫發生超過30 s，不管患者有無自覺癥狀，均視為房顫復發。
1.3 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結果
所有患者手術均順利完成，無術中轉為開胸手術，圍手術期無患者死亡，無心臟起搏器置入。手術時間為（112.4±32.5） min。22例非陣發性房顫患者術后即刻行電復律。手術平均失血量較少，術中和術后均無輸注血液制品。所有患者無嚴重并發癥，平均住院時間（7.2±3.1） d。31例患者（15.0%）術后住院期間行電復律治療，197例（95.1%）例患者出院時維持竇性心律。3例患者出院后因胸腔積液再次住院，行胸腔穿刺抽液和對癥治療后痊愈出院，5例患者傷口愈合不良。
術后平均隨訪（24.2±8.9）個月，187（90.3%）例患者維持竇性心律，經24 h動態心電圖證實，且患者均無心悸、胸悶等自覺癥狀。20例患者（8例陣發性房顫，12例持續性房顫）術后檢查明確有復發房顫。陣發性房顫患者竇性心律轉復率為91.8%（90/98），持續性房顫患者的竇性心律轉復率為89.0%（97/109）。155例患者術后3個月停用胺碘酮并能維持竇性心律。所有患者術后3個月隨訪時行CT和超聲心動圖檢查顯示無肺靜脈狹窄和左心房血栓。所有患者無卒中等腦血管不良事件發生。
3 討論
房顫作為常見的心律失常之一，具有高致死率、高致殘率，已被醫患廣泛重視[10]。目前主要的治療策略是節律（率）治療和抗凝治療[11]。心律紊亂是最根本的病因，復律是房顫治療的首選方式。復律治療主要有藥物復律、電復律、導管消融和外科手術等方法。藥物復律成功率低，副作用大；導管消融一直未能解決其單次成功率低的問題[12-13]。傳統外科手術雖然成功率高，但創傷大、術式復雜、術后并發癥多而難以推廣。由微創外科結合新型能量發展出的胸腔鏡下房顫消融術單次成功率高，創傷小是現代外科治療的主流術式[14-15]。
消融線的透壁、連續和完整是房顫復律治療的關鍵[16-17]。胸腔鏡下房顫消融術中使用的消融鉗完成消融線是目前臨床上保證消融線透壁和完整的最佳方法。各消融線在胸腔鏡下直視完成，保證了各消融線的精確定位。這是胸腔鏡下房顫消融術成功率高的主要原因。我們進一步研究發現以前的胸腔鏡下房顫消融術僅能用消融鉗完成環肺靜脈消融，各線性消融還需消融筆來完成，這些消融線的透壁性難以保證。對于觸發灶來源于肺靜脈的房顫患者有較高的成功率，而對非肺靜脈來源的房顫療效欠佳。為了提高療效，我們首先希望增加合適的左心房線性消融，像經典迷宮手術那樣分割左心房組織、阻止大返折環的形成，其次增加的消融線也用消融鉗完成，確保消融線的透壁質量[18]。梅氏微創消融術據此進行了創新。新的消融路線除了用消融鉗完成環肺靜脈消融，還增加了左心房頂部和后壁從左下肺靜脈到右上肺靜脈的環形消融線，并用消融鉗保證了這些消融線的透壁質量，這在國內外微創外科消融房顫中是一個創新，因而提高了復律的成功率。本組中90.3%的患者可維持竇性心律，陣發性房顫患者竇性心律維持率為91.8%，持續性房顫患者的竇性心律維持率為89.0%，療效較國外其他微創外科術式有顯著提高[14-15]。
抗凝是房顫治療的兩大原則之一。按照指南推薦的CHA2DS2-VASC評分系統，大部分患者需要華法林或新型抗凝藥的抗凝治療。如何抗凝仍是治療的棘手問題[19]。從藥物選擇方面，華法林的有效治療窗窄，個體差異大；新型抗凝藥的臨床使用時間較短，安全性需進一步驗證，費用昂貴。從患者自身方面，房顫患者往往合并高齡、高血壓、糖尿病、卒中病史等，這些又是出血的危險因素。對于兼有高危出血風險的房顫患者，目前還沒有合適的藥物。房顫治療的創始者James Cox提出在降低房顫腦卒中風險方面，機械性閉合左心耳比口服華法林更有效，應該被廣泛應用[20]。左心耳切除是機械性閉合左心耳的可靠方法，左心耳切除后能在不服用抗凝藥的情況下減少左房血栓的形成進而降低栓塞[21]。左心耳切除是我們術式中重要的組成部分，除了可以去除左心耳上的異位觸發灶提高復律的成功率，更可以有效地減少血栓的形成，預防卒中，同時避免服用抗凝藥的出血風險。本組患者均順利切除了左心耳，同時我們選擇性地降低了部分術后患者的抗凝強度和抗凝時間，目前隨訪數據顯示本組患者尚無卒中和出血等腦血管不良事件發生。
梅氏微創消融術避免體外循環和心臟停跳，保持胸廓的完整性，只須左側胸壁的三個孔洞即能完成手術，是真正意義上的“微創”術式。與一般心臟外科手術相比，該術式在全胸腔鏡下進行，心外科醫師需經過相關腔鏡手術的訓練。與其他胸腔鏡下房顫消融的術式相比，該術式在操作上避免雙側胸腔切口，可有助手協助，全部步驟均在直視下進行，安全可靠。總的來說，梅氏微創消融術操作簡便，手術時間短；手術創傷小，術后患者恢復快，手術治愈率高，是治療房顫安全、有效的方法。
心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常之一。65歲以下人群的發病率1.9%，年齡超過65歲，其發病率約5%，當年齡超過80歲時，房顫的發病率則可達8%～l0%[1-2]。房顫時心房呈無序激動和無效收縮的房性節律，心房失去了有效的收縮功能，心室率不規則影響心室的充盈，使心排血量降低，尤其是心室率快者影響更大，因此可誘發心絞痛、心衰或暈厥等。更為嚴重的是，房顫時左心房特別是左心耳內易有血栓形成為導致栓塞和卒中的主要原因[3-4]。因此，控制心律（率）和抗凝是治療房顫的兩大原則[5]。目前治療房顫方法有藥物、導管、電復律、左心耳封堵和外科治療等，哪種方法最為合適是我們面臨的新問題。胸腔鏡下房顫消融術不僅可以通過消融治療房顫，還可以通過切除左心耳預防卒中，標本兼治，療效日益受到肯定。梅舉教授進一步改良了胸腔鏡治療房顫的術式—梅氏微創消融術[6-7]：在左心房頂部和后壁增加消融線從而提高了消融的成功率，將雙側胸壁的切口改為左側胸壁的三個“小孔”，進一步減少手術創傷。我們應用該術式治療房顫患者207例，臨床效果良好。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選自2010年10月至2014年2月房顫患者共207例，其中男111例、女96例，年齡 29～81 （58.9±14.8）歲。陣發性房顫98例，持續性房顫109例。參考由心律學會/歐洲心臟節律協會/歐洲心律協會發表的指南[8]，患者均有心悸、胸悶等癥狀，房顫發作時查體可發現心尖部第一心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀。所有患者術前均有心電圖明確診斷。患者房顫病史（9.1±6.3）年，左心房直徑（43.2±6.2） mm。術前心功能分級（NYHA） Ⅰ級63例，Ⅱ級110例，Ⅲ級28例，Ⅳ級6例。患者均簽署手術知情同意書。手術適應證：藥物治療無效、或經過內科導管消融失敗或有腦卒中或腦血栓史的房顫患者，左心室射血分數高于30%。心、肺手術史和左心房內徑大于70 mm為相對禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者右側臥位，術中常規采用選擇性右肺單肺通氣。術中經食管超聲明確無左心房血栓。梅氏微創消融術技術要點如下：左胸第6肋間、第7肋間和第8肋間分別作25 mm-10 mm-10 mm 的操作孔、輔助孔及腔鏡孔，沿降主動脈前方1 cm處切開心包并懸吊，顯露雙側肺靜脈和左房后壁（圖 1A）。用雙極射頻消融鉗分別進行雙側環肺靜脈消融（圖 1B、圖 1C）和連接左右肺靜脈的左心房頂部和后壁消融線（圖 1D）。使用切割閉合器切除左心耳。用AtriCure射頻消融筆做左肺靜脈到二尖瓣前瓣環的消融線（Dallas lesion）和左肺靜脈至左心耳的消融線。三個環形消融加兩條線性消融均在直視下完成。最后用消融筆消融Marshall韌帶和肺靜脈周圍部分心外膜自主神經節。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行電復律[9]。
圖1
胸腔鏡下雙側肺靜脈消融和環形消融
注：A為顯露雙側肺靜脈和左房后壁；B為消融右肺靜脈；C為消融左肺靜脈；D為從左下肺靜脈至右上肺靜脈的環形消融
1.2.2 圍手術期處理
術后即給予胺碘酮 200 mg/d，術后3個月維持竇性心律的患者停用胺碘酮，不能維持竇性心律的患者以控制心室率為主。3個月后能維持竇性心律的患者停用抗凝藥。不能維持竇性心律的患者參考CHA2DS2VASC評分和HAS-BLED評分選用華法林或阿司匹林抗凝。術后再發房顫在抗凝充分的條件下可予以直流電復律治療。
1.2.3 隨訪
采用門診復診和電話等隨訪方式。為隨訪到術后的患者，我們設立了專值的隨訪人員，每例患者入院都詳細登記地址，并留下至少3個聯系電話（本人手機號、固定電話、兒女及親屬的電話）。術后1個月、3個月、6個月和12個月分別通過患者自覺癥狀及心電圖、24 h動態心電圖等檢查，記錄患者術后心律情況。術后3個月內為空白期，房顫發作不做統計。術后3個月隨訪中如發現房顫發生超過30 s，不管患者有無自覺癥狀，均視為房顫復發。
1.3 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結果
所有患者手術均順利完成，無術中轉為開胸手術，圍手術期無患者死亡，無心臟起搏器置入。手術時間為（112.4±32.5） min。22例非陣發性房顫患者術后即刻行電復律。手術平均失血量較少，術中和術后均無輸注血液制品。所有患者無嚴重并發癥，平均住院時間（7.2±3.1） d。31例患者（15.0%）術后住院期間行電復律治療，197例（95.1%）例患者出院時維持竇性心律。3例患者出院后因胸腔積液再次住院，行胸腔穿刺抽液和對癥治療后痊愈出院，5例患者傷口愈合不良。
術后平均隨訪（24.2±8.9）個月，187（90.3%）例患者維持竇性心律，經24 h動態心電圖證實，且患者均無心悸、胸悶等自覺癥狀。20例患者（8例陣發性房顫，12例持續性房顫）術后檢查明確有復發房顫。陣發性房顫患者竇性心律轉復率為91.8%（90/98），持續性房顫患者的竇性心律轉復率為89.0%（97/109）。155例患者術后3個月停用胺碘酮并能維持竇性心律。所有患者術后3個月隨訪時行CT和超聲心動圖檢查顯示無肺靜脈狹窄和左心房血栓。所有患者無卒中等腦血管不良事件發生。
3 討論
房顫作為常見的心律失常之一，具有高致死率、高致殘率，已被醫患廣泛重視[10]。目前主要的治療策略是節律（率）治療和抗凝治療[11]。心律紊亂是最根本的病因，復律是房顫治療的首選方式。復律治療主要有藥物復律、電復律、導管消融和外科手術等方法。藥物復律成功率低，副作用大；導管消融一直未能解決其單次成功率低的問題[12-13]。傳統外科手術雖然成功率高，但創傷大、術式復雜、術后并發癥多而難以推廣。由微創外科結合新型能量發展出的胸腔鏡下房顫消融術單次成功率高，創傷小是現代外科治療的主流術式[14-15]。
消融線的透壁、連續和完整是房顫復律治療的關鍵[16-17]。胸腔鏡下房顫消融術中使用的消融鉗完成消融線是目前臨床上保證消融線透壁和完整的最佳方法。各消融線在胸腔鏡下直視完成，保證了各消融線的精確定位。這是胸腔鏡下房顫消融術成功率高的主要原因。我們進一步研究發現以前的胸腔鏡下房顫消融術僅能用消融鉗完成環肺靜脈消融，各線性消融還需消融筆來完成，這些消融線的透壁性難以保證。對于觸發灶來源于肺靜脈的房顫患者有較高的成功率，而對非肺靜脈來源的房顫療效欠佳。為了提高療效，我們首先希望增加合適的左心房線性消融，像經典迷宮手術那樣分割左心房組織、阻止大返折環的形成，其次增加的消融線也用消融鉗完成，確保消融線的透壁質量[18]。梅氏微創消融術據此進行了創新。新的消融路線除了用消融鉗完成環肺靜脈消融，還增加了左心房頂部和后壁從左下肺靜脈到右上肺靜脈的環形消融線，并用消融鉗保證了這些消融線的透壁質量，這在國內外微創外科消融房顫中是一個創新，因而提高了復律的成功率。本組中90.3%的患者可維持竇性心律，陣發性房顫患者竇性心律維持率為91.8%，持續性房顫患者的竇性心律維持率為89.0%，療效較國外其他微創外科術式有顯著提高[14-15]。
抗凝是房顫治療的兩大原則之一。按照指南推薦的CHA2DS2-VASC評分系統，大部分患者需要華法林或新型抗凝藥的抗凝治療。如何抗凝仍是治療的棘手問題[19]。從藥物選擇方面，華法林的有效治療窗窄，個體差異大；新型抗凝藥的臨床使用時間較短，安全性需進一步驗證，費用昂貴。從患者自身方面，房顫患者往往合并高齡、高血壓、糖尿病、卒中病史等，這些又是出血的危險因素。對于兼有高危出血風險的房顫患者，目前還沒有合適的藥物。房顫治療的創始者James Cox提出在降低房顫腦卒中風險方面，機械性閉合左心耳比口服華法林更有效，應該被廣泛應用[20]。左心耳切除是機械性閉合左心耳的可靠方法，左心耳切除后能在不服用抗凝藥的情況下減少左房血栓的形成進而降低栓塞[21]。左心耳切除是我們術式中重要的組成部分，除了可以去除左心耳上的異位觸發灶提高復律的成功率，更可以有效地減少血栓的形成，預防卒中，同時避免服用抗凝藥的出血風險。本組患者均順利切除了左心耳，同時我們選擇性地降低了部分術后患者的抗凝強度和抗凝時間，目前隨訪數據顯示本組患者尚無卒中和出血等腦血管不良事件發生。
梅氏微創消融術避免體外循環和心臟停跳，保持胸廓的完整性，只須左側胸壁的三個孔洞即能完成手術，是真正意義上的“微創”術式。與一般心臟外科手術相比，該術式在全胸腔鏡下進行，心外科醫師需經過相關腔鏡手術的訓練。與其他胸腔鏡下房顫消融的術式相比，該術式在操作上避免雙側胸腔切口，可有助手協助，全部步驟均在直視下進行，安全可靠。總的來說，梅氏微創消融術操作簡便，手術時間短；手術創傷小，術后患者恢復快，手術治愈率高，是治療房顫安全、有效的方法。
