引用本文： 寇宗科, 王延震, 甘義榮, 吳惠娟, 梁天香, 冒銳, 謝定雄. 經乳內動脈左前降支支架植入一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(2): 166-167. doi: 10.7507/1007-4848.201502007 復制
臨床資料 患者，男，69 歲，主因“冠狀動脈旁路移植術后 3 年，再次發作胸悶、氣短、乏力不適 1 月”就診。既往高血壓 3 級及 2 型糖尿病病史。3 年前冠狀動脈旁路移植術移植血管為左乳內動脈-左前降支（LIMA-LAD）、升主動脈（aorta ascendens，AO）-大隱靜脈（saphenous vein graft，SVG）-后降支（posterior descending artery，PDA）。術后常規服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。入院體格檢查未見明顯異常。心電圖提示：陳舊性下壁心肌梗死。考慮冠狀動脈橋血管、其他冠狀動脈血管閉塞可能。左側橈動脈行冠狀動脈造影檢查示：左冠前降支閉塞，回旋支（left circumflex artery，LCX）中斷可見 95% 左右狹窄，前向心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流 2 級；右冠近、中段彌漫性病變，最狹窄處 90%，前向 TIMI 血流 1 級，橋血管 LIMA-LAD 通暢，可見吻合口遠端近吻合口處 99% 狹窄（圖 1）；尋找 AO-SVG-PDA 靜脈橋血管開口失敗，但可見 PDA 至橋血管逆灌通暢，結合入院 CTA 結果（AO-SVG-PDA 橋血管通暢），判斷靜脈橋血管通暢。
圖1
PCI 前造影
對 LIMA-LAD 吻合口遠端狹窄及 LCX 進行干預。經左側橈動脈植入指引導管失敗。改行左側股動脈途徑，嘗試超滑清水導絲導引下植入 EBU 導引導管，BMW 導絲未能通過 LIMA，改用 Pilot50 導絲送至 LAD 遠端（圖 2），選擇 2.0 mm×20.0 mm 球囊至 LAD 病變處，用 8 atm×5 s擴張后送 2.5 mm×18.0 mm 支架植入 LAD 病變處，用 12 atm×5 s擴張釋放支架（圖 3）。術后多體位造影示支架貼壁良好，無內膜撕裂及血栓影及殘余狹窄。繼續選擇 EBU 指引導管、BMW 導絲通過 LCX 病變到達 LCX 遠端，選擇 2.0 mm×20 mm 球囊至 LCX 病變部位，充分擴張后植入 2.5 mm×21.0 mm 支架，12 atm×5 s擴張釋放支架。術后多體位造影示支架貼壁良好，無內膜撕裂及血栓影及殘余狹窄（圖 4）。
圖2
導絲經乳內動脈橋通過狹窄部
圖3
LAD 支架植入
圖4
LAD 支架植入后造影
本患者術前規律服用阿司匹林片，因此未予以負荷量；術前予以氯吡格雷 300 mg 口服，術中使用肝素 7 000 U。術后氯吡格雷 75 mg 口服 1 次/日，同時予以他汀類藥物降脂及 β 受體阻滯劑治療。術中、術后無并發癥發生。心肌酶譜未見明顯變化。術后 3 d 胸悶、氣促、乏力癥狀明顯好轉出院，術后隨訪 1 個月病情平穩，無胸悶、氣促等不適發作。
討論 LIMA-LAD 冠狀動脈旁路移植術術后通暢率高，但個別患者出現吻合口或吻合口遠端狹窄。因 LAD 供血范圍廣，再狹窄后致死、致殘率較高，因此一旦發生閉塞或再狹窄需積極血運重建。而二次開胸冠狀動脈旁路移植術手術風險較高：（1）手術一般選用胸骨正中切口，因第一次手術后組織粘連，解剖層次不清，開胸困難，心臟破裂等并發癥發生率高；（2）二次開胸可能造成橋血管尤其是 LIMA 橋血管的損傷（因 LIMA 橋血管位于心臟前方），導致心臟嚴重供血不足；（3）二次手術對于患者心理打擊也較大，大多患者不愿意行再次手術治療，二次手術依存性較小。因此經皮冠狀動脈介入（PCI）可作為冠狀動脈旁路移植術后再狹窄補救治療的適用方法[1]。本例前降支開口閉塞，不能按常規 PCI 方法行冠狀動脈內支架植入，乳內動脈橋血管為 PCI 提供了良好通道，但指引導管選擇較困難，經多次嘗試，我們認為 EBU 指引導管較合適經 LIMA 前降支支架植入。患者隨訪結果顯示，經 LIMA 橋血管 LAD 支架植入手術操作安全、可行，短期效果好，但目前國內尚無經 LIMA 橋血管支架植入病例報道，遠期通暢率尚無可靠依據，需進一步隨訪。
臨床資料 患者，男，69 歲，主因“冠狀動脈旁路移植術后 3 年，再次發作胸悶、氣短、乏力不適 1 月”就診。既往高血壓 3 級及 2 型糖尿病病史。3 年前冠狀動脈旁路移植術移植血管為左乳內動脈-左前降支（LIMA-LAD）、升主動脈（aorta ascendens，AO）-大隱靜脈（saphenous vein graft，SVG）-后降支（posterior descending artery，PDA）。術后常規服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。入院體格檢查未見明顯異常。心電圖提示：陳舊性下壁心肌梗死。考慮冠狀動脈橋血管、其他冠狀動脈血管閉塞可能。左側橈動脈行冠狀動脈造影檢查示：左冠前降支閉塞，回旋支（left circumflex artery，LCX）中斷可見 95% 左右狹窄，前向心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流 2 級；右冠近、中段彌漫性病變，最狹窄處 90%，前向 TIMI 血流 1 級，橋血管 LIMA-LAD 通暢，可見吻合口遠端近吻合口處 99% 狹窄（圖 1）；尋找 AO-SVG-PDA 靜脈橋血管開口失敗，但可見 PDA 至橋血管逆灌通暢，結合入院 CTA 結果（AO-SVG-PDA 橋血管通暢），判斷靜脈橋血管通暢。
圖1
PCI 前造影
對 LIMA-LAD 吻合口遠端狹窄及 LCX 進行干預。經左側橈動脈植入指引導管失敗。改行左側股動脈途徑，嘗試超滑清水導絲導引下植入 EBU 導引導管，BMW 導絲未能通過 LIMA，改用 Pilot50 導絲送至 LAD 遠端（圖 2），選擇 2.0 mm×20.0 mm 球囊至 LAD 病變處，用 8 atm×5 s擴張后送 2.5 mm×18.0 mm 支架植入 LAD 病變處，用 12 atm×5 s擴張釋放支架（圖 3）。術后多體位造影示支架貼壁良好，無內膜撕裂及血栓影及殘余狹窄。繼續選擇 EBU 指引導管、BMW 導絲通過 LCX 病變到達 LCX 遠端，選擇 2.0 mm×20 mm 球囊至 LCX 病變部位，充分擴張后植入 2.5 mm×21.0 mm 支架，12 atm×5 s擴張釋放支架。術后多體位造影示支架貼壁良好，無內膜撕裂及血栓影及殘余狹窄（圖 4）。
圖2
導絲經乳內動脈橋通過狹窄部
圖3
LAD 支架植入
圖4
LAD 支架植入后造影
本患者術前規律服用阿司匹林片，因此未予以負荷量；術前予以氯吡格雷 300 mg 口服，術中使用肝素 7 000 U。術后氯吡格雷 75 mg 口服 1 次/日，同時予以他汀類藥物降脂及 β 受體阻滯劑治療。術中、術后無并發癥發生。心肌酶譜未見明顯變化。術后 3 d 胸悶、氣促、乏力癥狀明顯好轉出院，術后隨訪 1 個月病情平穩，無胸悶、氣促等不適發作。
討論 LIMA-LAD 冠狀動脈旁路移植術術后通暢率高，但個別患者出現吻合口或吻合口遠端狹窄。因 LAD 供血范圍廣，再狹窄后致死、致殘率較高，因此一旦發生閉塞或再狹窄需積極血運重建。而二次開胸冠狀動脈旁路移植術手術風險較高：（1）手術一般選用胸骨正中切口，因第一次手術后組織粘連，解剖層次不清，開胸困難，心臟破裂等并發癥發生率高；（2）二次開胸可能造成橋血管尤其是 LIMA 橋血管的損傷（因 LIMA 橋血管位于心臟前方），導致心臟嚴重供血不足；（3）二次手術對于患者心理打擊也較大，大多患者不愿意行再次手術治療，二次手術依存性較小。因此經皮冠狀動脈介入（PCI）可作為冠狀動脈旁路移植術后再狹窄補救治療的適用方法[1]。本例前降支開口閉塞，不能按常規 PCI 方法行冠狀動脈內支架植入，乳內動脈橋血管為 PCI 提供了良好通道，但指引導管選擇較困難，經多次嘗試，我們認為 EBU 指引導管較合適經 LIMA 前降支支架植入。患者隨訪結果顯示，經 LIMA 橋血管 LAD 支架植入手術操作安全、可行，短期效果好，但目前國內尚無經 LIMA 橋血管支架植入病例報道，遠期通暢率尚無可靠依據，需進一步隨訪。
