引用本文： 葛翼鵬, 陳雷, 里程楠, 夏瑀, 郭世超, 劉巍, 朱俊明, 劉永民, 孫立忠. EuroSCORE Ⅱ預測A型主動脈夾層患者孫氏手術后院內死亡及住ICU時間延長的有效性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 23-26. doi: 10.7507/1007-4848.20150006 復制
累及主動脈弓的A型主動脈夾層是一種災難性疾病，往往需要急診手術。目前治療累及主動脈弓的A型主動脈夾層有多種方法，業內對于各種方法的優劣存在爭論。隨著外科技術的進步，越來越多的心臟中心采用孫氏手術（全主動脈弓置換?+支架象鼻手術）治療此類A型主動脈夾層，有文獻稱孫氏手術應該成為治療此類A型主動脈夾層的標準手術方式[1]。歐洲心臟手術風險評估系統（european system for cardiac operative risk evaluation,EuroSCORE）是一種比較客觀的心臟手術風險評估系統，由于預測效能較好，迅速在世界范圍內得到廣泛應用。但隨著外科技術的發展，越來越多的文獻 [2-5]報道第一代EuroSCORE的準確性有所下降。在國人中應用第一代EuroSCORE的文獻也較少，現存的少量文獻[6-8]均報道第一代EuroSCORE對國人瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術（CABG）預測效能不佳。近期Nashef重新修正了EuroSCORE，修正后的EuroSCORE稱為EuroSCOREⅡ[9]。目前國內外關于EuroSCOREⅡ的報道不多。本研究旨在探討EuroSCOREⅡ能否有效預測A型主動脈夾層患者接受孫氏手術后院內死亡及住ICU時間延長。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009年2月至2012年2月，北京安貞醫院共收治384例累及主動脈弓的A型主動脈夾層患者。所有患者均常規行主動脈增強CT及超聲心動圖檢查明確診斷。全組患者的平均年齡為（46.01±10.80）歲，女性77例（20.05%），急性主動脈夾層228例（59.38%）。所有患者均行孫氏手術。采用雙人平行錄入法進行數據錄入。根據EuroSCOREⅡ將患者分為四組：0<術后死亡預測概率（P）<10%為低危組，10%<P<20%為中危組，20%<P<30%為高危組，P>30%為極高危組。患者臨床資料見表 1、表 2。
表1
全組患者臨床資料[例（%）/（
表2
各組臨床資料及實際、預測死亡率和住ICU時間比較[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有手術均在中度低溫停循環、順行性選擇性腦灌注下進行。動脈管道采用單泵雙管方法，一支動脈插管插腋動脈實施選擇性腦灌注，另一支動脈插管插4分支血管的灌注分支灌注下半身。鼻溫降至34 ℃后阻斷升主動脈，剖開升主動脈，清理完主動脈根部血栓后分別通過左、右冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。在持續降溫過程中實施主動脈根部操作。鼻溫降至20～25℃，腋動脈灌注流量減為5 ml/（kg·min），阻斷3支頭臂血管，實施選擇性腦灌注，同時下半身停循環。降主動脈真腔內置入Microport術中支架人工血管[10-11]。遠端吻合口吻合完畢后，將另一動脈插管插入4分支血管之灌注分支，充分排氣后使用血管鉗阻斷人工血管主干，灌注下半身。將8 mm人工血管分支與左頸總動脈吻合。償還氧債緩慢復溫。之后吻合4分支人工血管近端，吻合完畢后開放升主動脈，心臟復跳。然后吻合左鎖骨下動脈和無名動脈。
1.2.2 觀察指標及重要變量定義
觀察指標：年齡，性別，心功能分級（NYHA），心絞痛CCS分級，左心室功能，糖尿病病史，外周血管病病史，慢性肺病病史，腎臟功能，是否合并活動性心內膜炎，是否合并心肌梗死，肺動脈收縮壓，是否急診手術等。
住ICU時間延長定義為：住ICU時間≥7 d。
離開ICU的標準為：血流動力學穩定；不需要呼吸機支持；不存在嚴重腎功能不全；不存在嚴重神經系統功能異常。在此基礎上，患者不需要持續監護，可以轉入普通病房觀察。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析。EuroSCOREⅡ計算方法參見文獻[9]。模型的區分能力采用受試者工作特征曲線（ROC）評價，校正能力采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價[12]。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
院內死亡率為8.07%（31/384）。低危組死亡26例，其中死于惡性心律失常4例，心力衰竭4例，腦卒中5例，嚴重出血5例，縱隔感染4例，呼吸功能衰竭4 例。中危組死亡4例，其中死于惡性心律失常1 例，心力衰竭2例，腦卒中1例。高危組無院內死亡。極高危組因心力衰竭死亡1例。術后平均住ICU時間為3.06 d，共42例（10.94%）住ICU時間?≥7 d。各組患者實際死亡率、預測死亡率及住ICU時間見表 2。雖然低危組患者的預測死亡率和實際死亡率相仿，但高危組患者預測死亡率和實際死亡率相差較大，高危組和極高危組預測死亡率和實際死亡率均相差15%以上。對于高危組患者，住ICU時間并未較低危組患者大幅增加。EuroSCOREⅡ預測術后死亡及住ICU時間延長的區分度不佳，ROC曲線下面積分別僅為0.49和0.52（圖 1、圖 2）。EuroSCOREⅡ預測術后死亡及住ICU時間延長的校正能力亦不佳（P<0.001）。
圖1
EuroSCOREⅡ預測院內死亡的ROC曲線 ? ?圖 2 EuroSCOREⅡ預測住ICU時間延長的ROC曲線
3 討論
目前世界上越來越多的心臟中心采用孫氏手術治療累及弓部的A型主動脈夾層[13]。這種技術的特點為采用傳統的人工血管置換升主動脈，降主動脈順行置入支架人工血管，主動脈弓使用4分支人工血管置換。不但方便二期行全胸腹主動脈置換術，也使一期行全主動脈置換成為可能。雖然此種方法的院內結果令人鼓舞，但與常規心臟手術相比死亡率仍然較高。臨床上迫切需要一種簡單、客觀、準確的風險評估系統預測主動脈手術患者的預后。
EuroSCOREⅡ最初設計目的為預測心臟手術后院內死亡，但隨著應用的日益廣泛，其應用領域也有較大的拓展。甚至有文獻報道其可以用來預測冠心病3支病變和左主干病變患者接受介入治療后的預后。結果顯示EuroSCOREⅡ評分風險越高的患者，接受介入治療預后越差。如果EuroSCOREⅡ院內預測死亡率>1.6%，其3年內實際死亡率高達17.3%[14]。在這項研究中，EuroSCOREⅡ是一個十分重要的評估工具，能夠幫助內、外科醫生共同評估這部分患者是否適合介入治療。也有文獻[15]報道EuroSCOREⅡ可以預測單純CABG術后患者的院內死亡和遠期生存率。EuroSCOREⅡ中大部分變量均和冠心病有關，這也許是EuroSCOREⅡ預測冠心病患者預后效果滿意的重要原因。但本研究發現EuroSCOREⅡ對主動脈夾層手術的預測效能不佳，對于低危組患者，預測死亡率（5.48%）低于實際死亡率（8.78%），實際上低估了風險；對于高危組患者，預測死亡率（38.12%）高于實際死亡率（20.00%），實際上高估了風險。這和國外的研究結果是完全不同的。國外相關文獻[16-18]報道EuroSCORE對于低危患者高估其風險，而對于高危患者低估其風險。其根本的原因在于，在建立EuroSCOREⅡ的數據庫中，胸主動脈手術只占所有手術的7.3%，主動脈弓置換術只占0.2%；相比之下，單純CABG占46.7%。EuroSCOREⅡ的大部分危險因素（活動性心內膜炎、左心室心功能不佳、肺動脈高壓等）和主動脈夾層無關。因此，EuroSCOREⅡ預測主動脈夾層手術預后效果不佳是可以理解的。
目前，越來越多的外科醫生對于術后住ICU時間延長的患者給予更多關注，因為這些患者不僅消耗大量醫療資源，遠期預后也不佳[19-20]。由于主動脈弓置換往往需要深低溫停循環，因此患者術后住ICU時間長于其它類型心臟手術。本研究發現，10.94%的患者術后住ICU時間≥7 d。但常規手術中（如瓣膜手術和CABG）僅有3.9%的患者術后住ICU時間≥7d[19]。曾有文獻[21-22]報道EuroSCORE可以用來預測心臟手術后住ICU時間延長。但本研究發現使用EuroSCOREⅡ對孫氏手術術后住ICU時間延長的預測效果不佳。EuroSCOREⅡ中所有的危險因素均為術前因素。但和主動脈手術術后住ICU時間延長甚至手術死亡有關的危險因素不僅包括術前因素，也包括術中和術后的危險因素[23-25]。文獻[23]報道影響急性主動脈夾層術后住ICU時間的因素包括年齡、體外循環時間和術后低心排血量綜合征。EuroSCOREⅡ不包括這些危險因素，這可能是EuroSCOREⅡ預測A型主動脈夾層患者術后住ICU時間延長效果不佳的主要原因。
與冠狀動脈手術和瓣膜手術相比，主動脈疾病和主動脈手術有自身的特點。較常規手術而言，其死亡率高，住ICU時間長。雖然EuroSCOREⅡ是目前最新的風險評估系統，但用來預測主動脈手術時效果不佳。因此，亟需開發一種全新的、基于主動脈手術數據庫的主動脈手術風險評估系統。
本研究為單中心研究，樣本量相對較少，有一定的局限性。未來我們需要多中心、大樣本、前瞻性研究為建立中國自己的主動脈手術風險評估系統積累初步的經驗。
累及主動脈弓的A型主動脈夾層是一種災難性疾病，往往需要急診手術。目前治療累及主動脈弓的A型主動脈夾層有多種方法，業內對于各種方法的優劣存在爭論。隨著外科技術的進步，越來越多的心臟中心采用孫氏手術（全主動脈弓置換?+支架象鼻手術）治療此類A型主動脈夾層，有文獻稱孫氏手術應該成為治療此類A型主動脈夾層的標準手術方式[1]。歐洲心臟手術風險評估系統（european system for cardiac operative risk evaluation,EuroSCORE）是一種比較客觀的心臟手術風險評估系統，由于預測效能較好，迅速在世界范圍內得到廣泛應用。但隨著外科技術的發展，越來越多的文獻 [2-5]報道第一代EuroSCORE的準確性有所下降。在國人中應用第一代EuroSCORE的文獻也較少，現存的少量文獻[6-8]均報道第一代EuroSCORE對國人瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術（CABG）預測效能不佳。近期Nashef重新修正了EuroSCORE，修正后的EuroSCORE稱為EuroSCOREⅡ[9]。目前國內外關于EuroSCOREⅡ的報道不多。本研究旨在探討EuroSCOREⅡ能否有效預測A型主動脈夾層患者接受孫氏手術后院內死亡及住ICU時間延長。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009年2月至2012年2月，北京安貞醫院共收治384例累及主動脈弓的A型主動脈夾層患者。所有患者均常規行主動脈增強CT及超聲心動圖檢查明確診斷。全組患者的平均年齡為（46.01±10.80）歲，女性77例（20.05%），急性主動脈夾層228例（59.38%）。所有患者均行孫氏手術。采用雙人平行錄入法進行數據錄入。根據EuroSCOREⅡ將患者分為四組：0<術后死亡預測概率（P）<10%為低危組，10%<P<20%為中危組，20%<P<30%為高危組，P>30%為極高危組。患者臨床資料見表 1、表 2。
表1
全組患者臨床資料[例（%）/（
表2
各組臨床資料及實際、預測死亡率和住ICU時間比較[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有手術均在中度低溫停循環、順行性選擇性腦灌注下進行。動脈管道采用單泵雙管方法，一支動脈插管插腋動脈實施選擇性腦灌注，另一支動脈插管插4分支血管的灌注分支灌注下半身。鼻溫降至34 ℃后阻斷升主動脈，剖開升主動脈，清理完主動脈根部血栓后分別通過左、右冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。在持續降溫過程中實施主動脈根部操作。鼻溫降至20～25℃，腋動脈灌注流量減為5 ml/（kg·min），阻斷3支頭臂血管，實施選擇性腦灌注，同時下半身停循環。降主動脈真腔內置入Microport術中支架人工血管[10-11]。遠端吻合口吻合完畢后，將另一動脈插管插入4分支血管之灌注分支，充分排氣后使用血管鉗阻斷人工血管主干，灌注下半身。將8 mm人工血管分支與左頸總動脈吻合。償還氧債緩慢復溫。之后吻合4分支人工血管近端，吻合完畢后開放升主動脈，心臟復跳。然后吻合左鎖骨下動脈和無名動脈。
1.2.2 觀察指標及重要變量定義
觀察指標：年齡，性別，心功能分級（NYHA），心絞痛CCS分級，左心室功能，糖尿病病史，外周血管病病史，慢性肺病病史，腎臟功能，是否合并活動性心內膜炎，是否合并心肌梗死，肺動脈收縮壓，是否急診手術等。
住ICU時間延長定義為：住ICU時間≥7 d。
離開ICU的標準為：血流動力學穩定；不需要呼吸機支持；不存在嚴重腎功能不全；不存在嚴重神經系統功能異常。在此基礎上，患者不需要持續監護，可以轉入普通病房觀察。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析。EuroSCOREⅡ計算方法參見文獻[9]。模型的區分能力采用受試者工作特征曲線（ROC）評價，校正能力采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價[12]。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
院內死亡率為8.07%（31/384）。低危組死亡26例，其中死于惡性心律失常4例，心力衰竭4例，腦卒中5例，嚴重出血5例，縱隔感染4例，呼吸功能衰竭4 例。中危組死亡4例，其中死于惡性心律失常1 例，心力衰竭2例，腦卒中1例。高危組無院內死亡。極高危組因心力衰竭死亡1例。術后平均住ICU時間為3.06 d，共42例（10.94%）住ICU時間?≥7 d。各組患者實際死亡率、預測死亡率及住ICU時間見表 2。雖然低危組患者的預測死亡率和實際死亡率相仿，但高危組患者預測死亡率和實際死亡率相差較大，高危組和極高危組預測死亡率和實際死亡率均相差15%以上。對于高危組患者，住ICU時間并未較低危組患者大幅增加。EuroSCOREⅡ預測術后死亡及住ICU時間延長的區分度不佳，ROC曲線下面積分別僅為0.49和0.52（圖 1、圖 2）。EuroSCOREⅡ預測術后死亡及住ICU時間延長的校正能力亦不佳（P<0.001）。
圖1
EuroSCOREⅡ預測院內死亡的ROC曲線 ? ?圖 2 EuroSCOREⅡ預測住ICU時間延長的ROC曲線
3 討論
目前世界上越來越多的心臟中心采用孫氏手術治療累及弓部的A型主動脈夾層[13]。這種技術的特點為采用傳統的人工血管置換升主動脈，降主動脈順行置入支架人工血管，主動脈弓使用4分支人工血管置換。不但方便二期行全胸腹主動脈置換術，也使一期行全主動脈置換成為可能。雖然此種方法的院內結果令人鼓舞，但與常規心臟手術相比死亡率仍然較高。臨床上迫切需要一種簡單、客觀、準確的風險評估系統預測主動脈手術患者的預后。
EuroSCOREⅡ最初設計目的為預測心臟手術后院內死亡，但隨著應用的日益廣泛，其應用領域也有較大的拓展。甚至有文獻報道其可以用來預測冠心病3支病變和左主干病變患者接受介入治療后的預后。結果顯示EuroSCOREⅡ評分風險越高的患者，接受介入治療預后越差。如果EuroSCOREⅡ院內預測死亡率>1.6%，其3年內實際死亡率高達17.3%[14]。在這項研究中，EuroSCOREⅡ是一個十分重要的評估工具，能夠幫助內、外科醫生共同評估這部分患者是否適合介入治療。也有文獻[15]報道EuroSCOREⅡ可以預測單純CABG術后患者的院內死亡和遠期生存率。EuroSCOREⅡ中大部分變量均和冠心病有關，這也許是EuroSCOREⅡ預測冠心病患者預后效果滿意的重要原因。但本研究發現EuroSCOREⅡ對主動脈夾層手術的預測效能不佳，對于低危組患者，預測死亡率（5.48%）低于實際死亡率（8.78%），實際上低估了風險；對于高危組患者，預測死亡率（38.12%）高于實際死亡率（20.00%），實際上高估了風險。這和國外的研究結果是完全不同的。國外相關文獻[16-18]報道EuroSCORE對于低危患者高估其風險，而對于高危患者低估其風險。其根本的原因在于，在建立EuroSCOREⅡ的數據庫中，胸主動脈手術只占所有手術的7.3%，主動脈弓置換術只占0.2%；相比之下，單純CABG占46.7%。EuroSCOREⅡ的大部分危險因素（活動性心內膜炎、左心室心功能不佳、肺動脈高壓等）和主動脈夾層無關。因此，EuroSCOREⅡ預測主動脈夾層手術預后效果不佳是可以理解的。
目前，越來越多的外科醫生對于術后住ICU時間延長的患者給予更多關注，因為這些患者不僅消耗大量醫療資源，遠期預后也不佳[19-20]。由于主動脈弓置換往往需要深低溫停循環，因此患者術后住ICU時間長于其它類型心臟手術。本研究發現，10.94%的患者術后住ICU時間≥7 d。但常規手術中（如瓣膜手術和CABG）僅有3.9%的患者術后住ICU時間≥7d[19]。曾有文獻[21-22]報道EuroSCORE可以用來預測心臟手術后住ICU時間延長。但本研究發現使用EuroSCOREⅡ對孫氏手術術后住ICU時間延長的預測效果不佳。EuroSCOREⅡ中所有的危險因素均為術前因素。但和主動脈手術術后住ICU時間延長甚至手術死亡有關的危險因素不僅包括術前因素，也包括術中和術后的危險因素[23-25]。文獻[23]報道影響急性主動脈夾層術后住ICU時間的因素包括年齡、體外循環時間和術后低心排血量綜合征。EuroSCOREⅡ不包括這些危險因素，這可能是EuroSCOREⅡ預測A型主動脈夾層患者術后住ICU時間延長效果不佳的主要原因。
與冠狀動脈手術和瓣膜手術相比，主動脈疾病和主動脈手術有自身的特點。較常規手術而言，其死亡率高，住ICU時間長。雖然EuroSCOREⅡ是目前最新的風險評估系統，但用來預測主動脈手術時效果不佳。因此，亟需開發一種全新的、基于主動脈手術數據庫的主動脈手術風險評估系統。
本研究為單中心研究，樣本量相對較少，有一定的局限性。未來我們需要多中心、大樣本、前瞻性研究為建立中國自己的主動脈手術風險評估系統積累初步的經驗。
