引用本文： 李小叢, 朱宏, 任杰, 楊威, 楊艷剛, 張林, 李金學, 程曉蘭. 三腔喂養管聯合管狀胃治療老年食管癌的臨床效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 654-656. doi: 10.7507/1007-4848.20140189 復制
相對于傳統的靜脈營養加全胃代食管方法，術中應用三腔喂養管空腸營養加管狀胃重建食管能顯著減少食管癌患者術后的并發癥，提高生活質量[1-5]。本研究對綿陽中心醫院2007年1月至2013年1月臨床應用三腔喂養管空腸營養聯合管狀胃重建食管治療老年食管癌的臨床結果進行分析，并與同期傳統手術治療老年患者的臨床資料進行比較，以探討術中應用管狀胃對老年食管癌患者的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組196例年齡大于60歲的食管癌患者，男105例、女91例。所有患者入院均經胃鏡病理檢查確診為食管癌，然后均行增強CT和X線鋇餐、心肺功能、臨床生化、心電圖、心臟彩色多普勒檢查，其中21例心臟病患者行冠狀動脈造影，食管癌根治術指征明確。吸煙患者均戒煙2周以上，同時行肺功能鍛煉；糖尿病患者血糖控制正常；196例患者術前2?d均行口腔清潔護理，經外周中心靜脈置管（PICC）。患者自愿選擇2種手術中的1種，并簽署手術知情同意書，按手術方式不同分為三腔喂養管加管狀胃手術組（A組）和傳統手術組（B組）。兩組一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.2 方法
1.2.1 超聲刀設備
超聲刀設備頻率55.5 kHz，刀頭震動幅度50～10 μm，準備長短不同兩種刀頭，具有快慢檔不同應用途徑，以適應不同情況下對組織的切割。
1.2.2 手術方法
（1）A組：保留胃右動脈近幽門側的2～3支、胃網膜右動脈及其靜脈，切除多余的大小網膜，從胃角開始與胃大彎作一平行曲線，與大彎側距離4～5 cm，用切割縫合器沿曲線將小彎側胃壁切除并切斷賁門，制成一管徑3～4?cm、長度20～25 cm的管狀胃。距腫瘤上緣5 cm以上切斷食管，將制成的管狀胃放入食管床，胃大彎側重新造口，與食管近側用管狀消化道吻合器行食管-胃（端-側）機械吻合。頸部吻合用手工吻合。（2）B組：將胃直接上提至胸內或頸部吻合。兩組患者的胃代食管均經原食管床上行，并固定于食管床上。兩組均用超聲刀游離胃和食管并清掃相關區域腫大淋巴結。A組96例術中經鼻安置三腔喂養管空腸營養。兩組151例胸中下段和腹段食管癌均經左胸切口完成胸內吻合，45例頸段和胸上段食管癌均經左胸加左頸部切口完成頸部吻合，其頸部吻合均用手工吻合完成。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者均順利完成食管癌根治術。A組發生吻合口瘺1例，圍手術期死亡1例；B組發生吻合口瘺3例，圍手術期死亡2例。患者術后第1 d經PICC行靜脈營養，第2～3 d行靜脈營養并經三腔喂養管空腸營養，第3～7 d全經三腔喂養管空腸營養。患者于術后第7 d行食管吞泛影葡胺造影，確定無吻合口瘺后開始進全流質飲食，第9 d進半流質食物，2周后進普通飲食。兩組患者手術時間、術中出血量、術后乳糜胸、術后喉返神經麻痹、吻合口瘺、吻合口狹窄發生率及死亡率差異均無統計學意義（P>0.05），而術后肛門排氣時間、肛門排便時間、反流性食管炎、胸胃綜合征、心律失常、肺部并發癥及住院時間差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術結果比較（3 討論
老年食管癌患者術中應用管狀胃重建食管+術后經三腔喂養管空腸營養能顯著減少影響患者術后康復和生活質量的不利的因素[5-12]。管狀胃主要的臨床優點如下[8-10]：（1）減少了術后胸腔內胃的體積。由于管狀胃成形后，其體積與原食管幾乎相當，原位移植于食管床，管狀胃只起生理通道和一定的食物儲存器作用，擴張有限，減少了胸胃容積。而且管狀胃的排空也比較快，術后食物在胸胃的停留時間縮短，胸胃擴張也較小，從而減輕胸胃對心、肺的壓迫，肺可以充分地膨脹，便于排痰與肺功能的恢復，并可促進胸液經引流管排出，從而降低胸內粘連、包裹性積液、繼發性胸腔感染、肺部感染及心律失常等并發癥的發生率。（2）管狀胃重建上消化道，亦可有效預防胸胃綜合征和反流性食管炎。管狀胃經主動脈弓后原位移植于食管床，更符合生理解剖的要求，胃壁在弓后間隙內軸向受壓折疊，可在胃腔內形成一高壓區，主動脈弓對胃壁的壓迫可起“閥門”作用，減少部分胃內容物反流，有一定抗反流作用。（3）最大限度延長胸胃長度。管狀胃成形可將胃延長4～8 cm，使吻合口張力降低，有抗反流作用；同時由于小彎側和賁門部組織的切除，大彎側胃組織血流明顯增加，吻合口血供充足，可促進吻合口的愈合。（4）胃小彎側神經血管束和脂肪組織整塊切除及賁門擴大切除有利于胃左動脈和賁門周圍轉移淋巴結的清除。
三腔喂養管空腸營養的主要臨床特點如下[11-19]：小腸的蠕動、消化、吸收功能在手術后數小時即恢復正常，這為術后早期開始腸內營養提供了基礎。早期腸內營養有利于胃腸功能的恢復，保證食物吸收，防止腸黏膜萎縮，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性；同時增進靜脈系統的血流，刺激胃腸激素分泌，防止細菌移位，避免菌群失調所致的腸源性感染，因而能夠減少術后感染，改善營養狀態，迅速恢復體力，提高機體免疫功能，降低術后并發癥發生率。術者很容易把鼻飼管通過食管胃吻合口送入十二指腸以下，而十二指腸以下并未受到手術干擾。術后空腸營養應用越早效果越好，可明顯減少靜脈輸液量，減輕患者的心肺負擔，有利于預防心肺并發癥的發生。本組研究中兩組患者術后吻合口瘺和死亡率差異尚無統計學意義，可能還需增加病例量進一步研究。
綜上所述，對于老年食管癌手術患者應用管狀胃重建食管，加上術后三腔喂養管空腸營養的應用，有利于患者胃腸道功能早期恢復，有助于減少術后部分并發癥的發生率，能提高生活質量。
相對于傳統的靜脈營養加全胃代食管方法，術中應用三腔喂養管空腸營養加管狀胃重建食管能顯著減少食管癌患者術后的并發癥，提高生活質量[1-5]。本研究對綿陽中心醫院2007年1月至2013年1月臨床應用三腔喂養管空腸營養聯合管狀胃重建食管治療老年食管癌的臨床結果進行分析，并與同期傳統手術治療老年患者的臨床資料進行比較，以探討術中應用管狀胃對老年食管癌患者的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組196例年齡大于60歲的食管癌患者，男105例、女91例。所有患者入院均經胃鏡病理檢查確診為食管癌，然后均行增強CT和X線鋇餐、心肺功能、臨床生化、心電圖、心臟彩色多普勒檢查，其中21例心臟病患者行冠狀動脈造影，食管癌根治術指征明確。吸煙患者均戒煙2周以上，同時行肺功能鍛煉；糖尿病患者血糖控制正常；196例患者術前2?d均行口腔清潔護理，經外周中心靜脈置管（PICC）。患者自愿選擇2種手術中的1種，并簽署手術知情同意書，按手術方式不同分為三腔喂養管加管狀胃手術組（A組）和傳統手術組（B組）。兩組一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.2 方法
1.2.1 超聲刀設備
超聲刀設備頻率55.5 kHz，刀頭震動幅度50～10 μm，準備長短不同兩種刀頭，具有快慢檔不同應用途徑，以適應不同情況下對組織的切割。
1.2.2 手術方法
（1）A組：保留胃右動脈近幽門側的2～3支、胃網膜右動脈及其靜脈，切除多余的大小網膜，從胃角開始與胃大彎作一平行曲線，與大彎側距離4～5 cm，用切割縫合器沿曲線將小彎側胃壁切除并切斷賁門，制成一管徑3～4?cm、長度20～25 cm的管狀胃。距腫瘤上緣5 cm以上切斷食管，將制成的管狀胃放入食管床，胃大彎側重新造口，與食管近側用管狀消化道吻合器行食管-胃（端-側）機械吻合。頸部吻合用手工吻合。（2）B組：將胃直接上提至胸內或頸部吻合。兩組患者的胃代食管均經原食管床上行，并固定于食管床上。兩組均用超聲刀游離胃和食管并清掃相關區域腫大淋巴結。A組96例術中經鼻安置三腔喂養管空腸營養。兩組151例胸中下段和腹段食管癌均經左胸切口完成胸內吻合，45例頸段和胸上段食管癌均經左胸加左頸部切口完成頸部吻合，其頸部吻合均用手工吻合完成。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者均順利完成食管癌根治術。A組發生吻合口瘺1例，圍手術期死亡1例；B組發生吻合口瘺3例，圍手術期死亡2例。患者術后第1 d經PICC行靜脈營養，第2～3 d行靜脈營養并經三腔喂養管空腸營養，第3～7 d全經三腔喂養管空腸營養。患者于術后第7 d行食管吞泛影葡胺造影，確定無吻合口瘺后開始進全流質飲食，第9 d進半流質食物，2周后進普通飲食。兩組患者手術時間、術中出血量、術后乳糜胸、術后喉返神經麻痹、吻合口瘺、吻合口狹窄發生率及死亡率差異均無統計學意義（P>0.05），而術后肛門排氣時間、肛門排便時間、反流性食管炎、胸胃綜合征、心律失常、肺部并發癥及住院時間差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術結果比較（3 討論
老年食管癌患者術中應用管狀胃重建食管+術后經三腔喂養管空腸營養能顯著減少影響患者術后康復和生活質量的不利的因素[5-12]。管狀胃主要的臨床優點如下[8-10]：（1）減少了術后胸腔內胃的體積。由于管狀胃成形后，其體積與原食管幾乎相當，原位移植于食管床，管狀胃只起生理通道和一定的食物儲存器作用，擴張有限，減少了胸胃容積。而且管狀胃的排空也比較快，術后食物在胸胃的停留時間縮短，胸胃擴張也較小，從而減輕胸胃對心、肺的壓迫，肺可以充分地膨脹，便于排痰與肺功能的恢復，并可促進胸液經引流管排出，從而降低胸內粘連、包裹性積液、繼發性胸腔感染、肺部感染及心律失常等并發癥的發生率。（2）管狀胃重建上消化道，亦可有效預防胸胃綜合征和反流性食管炎。管狀胃經主動脈弓后原位移植于食管床，更符合生理解剖的要求，胃壁在弓后間隙內軸向受壓折疊，可在胃腔內形成一高壓區，主動脈弓對胃壁的壓迫可起“閥門”作用，減少部分胃內容物反流，有一定抗反流作用。（3）最大限度延長胸胃長度。管狀胃成形可將胃延長4～8 cm，使吻合口張力降低，有抗反流作用；同時由于小彎側和賁門部組織的切除，大彎側胃組織血流明顯增加，吻合口血供充足，可促進吻合口的愈合。（4）胃小彎側神經血管束和脂肪組織整塊切除及賁門擴大切除有利于胃左動脈和賁門周圍轉移淋巴結的清除。
三腔喂養管空腸營養的主要臨床特點如下[11-19]：小腸的蠕動、消化、吸收功能在手術后數小時即恢復正常，這為術后早期開始腸內營養提供了基礎。早期腸內營養有利于胃腸功能的恢復，保證食物吸收，防止腸黏膜萎縮，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性；同時增進靜脈系統的血流，刺激胃腸激素分泌，防止細菌移位，避免菌群失調所致的腸源性感染，因而能夠減少術后感染，改善營養狀態，迅速恢復體力，提高機體免疫功能，降低術后并發癥發生率。術者很容易把鼻飼管通過食管胃吻合口送入十二指腸以下，而十二指腸以下并未受到手術干擾。術后空腸營養應用越早效果越好，可明顯減少靜脈輸液量，減輕患者的心肺負擔，有利于預防心肺并發癥的發生。本組研究中兩組患者術后吻合口瘺和死亡率差異尚無統計學意義，可能還需增加病例量進一步研究。
綜上所述，對于老年食管癌手術患者應用管狀胃重建食管，加上術后三腔喂養管空腸營養的應用，有利于患者胃腸道功能早期恢復，有助于減少術后部分并發癥的發生率，能提高生活質量。
