引用本文： 暢怡, 熊輝, 許建屏, 王巍, 孫寒松, 宋云虎, 王小啟, 郭宏偉, 胡曉鵬. 二尖瓣成形術在感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 593-597. doi: 10.7507/1007-4848.20140169 復制
二尖瓣成形術鑒于其有保留二尖瓣裝置、保護左心功能及避免人工瓣膜相關并發癥發生的優點，已廣泛用于二尖瓣退行性病變的治療，技術已臻完善，但是在感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）二尖瓣關閉不全治療中的應用仍有限，主要顧慮有二：一是感染性心內膜炎導致的二尖瓣病變復雜，瓣膜損害范圍大，當前的成形方法能否廣泛適用；二是成形方法應用于炎性組織，其耐久性和功效能否令人滿意。國內外學者對以上兩個問題進行了研究，得出了較一致的結論[1-3]。我們對近10年來使用二尖瓣成形術治療感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全33例患者的臨床資料進行了回顧性分析，評價該手術方法的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2002年3月至2012年1月共有33例感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全患者在我院接受二尖瓣成形術，其中男23例、女10例，年齡10～67（35.7±17.8）歲；有發熱史28例，發熱時間2～210（52.0±51.2）d；術前有栓塞史1例，累及左側腋動脈；13例合并心臟基礎解剖病變，其他合并癥包括高血壓病6例、冠心病1例，藥物性肝損害1例。臨床表現除發熱外，主要表現為不同程度的胸悶、氣短、心悸及乏力，3例患者出現夜間陣發性呼吸困難和/或端坐呼吸，左側腋動脈栓塞者有患肢疼痛無力。除1例患者查體發現Osler結節外，其他均無特異性體征。胸部X線片示：雙肺正常或雙肺淤血，心胸比率0.39～0.65。心電圖示：左心室高電壓，或有Ⅰ°房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯及心房顫動。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。33例患者中血培養細菌陽性13例，細菌培養陽性率39.4%。包括草綠色鏈球菌4例，其中1例同時感染金黃色葡萄球菌，中間型鏈球菌2例，口腔鏈球菌1例，緩癥鏈球菌1例，其他由于詳細資料缺失僅報告鏈球菌屬5例。所有患者均行二尖瓣成形術，同期行主動脈瓣置換術6例，三尖瓣成形術5例，冠狀動脈旁路移植術1例，左心房粘液瘤切除術1例，主動脈竇瘤修補術1例。33例患者的臨床資料見表 1。
表1
33例患者的臨床資料
對所有患者進行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）及經食管超聲心動圖（transeso-phageal echocardiography，TEE）檢查，探查贅生物、穿孔、膿腫、瓣葉脫垂及腱索斷裂等病變，并評估二尖瓣反流程度，術前輕度反流5例，中度反流15例，重度反流13例。術前TTE發現主動脈根部假性動脈瘤1例，累及二尖瓣前葉，并經TEE及術中探查證實。TTE、TEE及術中所見病變類型、位置及例數等見表 2。依據改良Duke標準及術中所見感染改變明確診斷。
表2
二尖瓣病變類型（例）
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉低溫體外循環下手術，術中徹底清除瓣葉、瓣環及腱索上附著的贅生物、膿腫、膿腔及炎性組織，對于附著疏松的贅生物，直接剝離并用低頻電刀電灼處理局部，附著牢固者則連同瓣葉一并切下，其余組織用稀碘伏液及生理鹽水反復擦洗。對剩余瓣葉根據具體情況使用不同的方法修復：瓣葉穿孔，根據大小直接縫合或心包補片修補；前葉受累面積較小者，楔形切除并直接縫合切緣，受累面積較大或受累腱索較多時，用腱索轉移或人工腱索，部分采用雙孔法；后葉病變采用楔形切除或矩形切除修復；交界成形多選擇切除受累瓣葉，將剩余瓣葉褥式或連續縫合，前葉交界區脫垂面積較大者則采用腱索轉移或人工腱索。瓣環有擴張者或為保證對合面積、減少瓣葉張力，使用人工成形環。我們按照Carpentier介紹的成形方法分類總結于表 3。術中行打水試驗、停機后行TEE檢查評估成形效果，如成形效果不滿意，則再次轉機手術。
表3
二尖瓣成形方法
1.3 隨訪
采用電話隨訪，詢問患者日常活動能力，有無出血、體循環栓塞、心內膜炎復發、再次手術等情況，復查超聲心動圖及胸部X線片，并觀察檢查結果。
1.4 統計學分析
用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理。連續數值變量采用均數±標準差（
2 結果
本組中3例行急診手術，其中2例因反復發生心力衰竭，經內科治療效果不佳，1例因感染進展快，抗生素治療效果不佳。其余30例均為限期手術。體外循環時間60～228（106.8±42.4）min，主動脈阻斷時間30～175（79.3±35.0）min。有3例術中二次轉機。呼吸機使用時間5～50（13.9±8.8）h，住ICU時間1～8（2.1±1.6）d，住院時間8～71（22.0±15.7）d。以術中所見為金指標，在腱索斷裂的檢測上，TTE和TEE的陽性率差異有統計學意義，在對其他病變的檢測上，二者陽性率差異均無統計學意義。
早期結果：圍術期死亡1例，該死亡患者為一29歲女性，診斷為主動脈根部假性動脈瘤，累及二尖瓣前葉致關閉不全，心功能差，行主動脈根部及二尖瓣成形術，于術后7 d并發急性心肌梗死死亡。1例傷口愈合不良，行清創縫合術；1例出現急性腎功能不全，經床旁血液濾過治療后好轉。32例存活患者均康復出院。出院前超聲心動圖提示：左心室舒張期末內徑、左心房內徑分別為（48.9±7.6）mm及（31.7±7.4）mm，較術前有明顯改善（P=0.000），射血分數為57.5%±6.7%，較術前降低（P=0.000）；見表 4。
表4
手術前后及隨訪期間超聲心動圖指標比較（n=31，中遠期結果：32例患者完成隨訪，隨訪時間6～125（73.0±38.6）個月。隨訪期間無死亡，無心內膜炎復發及出血栓塞等并發癥。二次手術1例，該患者為一39歲男性，風濕性心臟病繼發感染性心內膜炎，術中發現前葉贅生物及腱索斷裂，以人工腱索固定前葉，雙孔法成形，環縮后交界。術后3年因二尖瓣狹窄而行二尖瓣機械瓣置換術，隨訪時機械瓣功能良好。1例合并室間隔缺損患者存在5 mm的殘余分流，并伴心房顫動，活動耐量差。心功能分級（NYHA）Ⅰ級25例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例。31例患者超聲心動圖提示：二尖瓣有少量反流4例，中量反流1例，無反流26例；舒張期二尖瓣流速偏快（1.7 m/s）1例，主動脈瓣中量反流1例；左心室舒張期末內徑、左心房內徑分別為（47.8±6.4）mm及（34.3±8.3）mm，左心室舒張期末內徑與術后早期差異無統計學意義（P=0.483），左心房內徑與術后早期差異無統計學意義（P=0.347），射血分數（60.9%±6.6%）較術后早期改善（P=0.043）。手術前后及隨訪期間超聲心動圖指標比較見表 4。手術前及隨訪期間的心功能和二尖瓣反流程度行Mann-Whitney U檢驗，Z值分別為-4.852和-6.801，隨訪期間均好于術前，差異有統計學意義（P=0.001）。
3 討論
目前，雖然醫療條件在不斷改善，但感染性心內膜炎的發病率卻并未明顯下降，Moreillon等[4]報道發病率約為5～15/10萬?年，單純二尖瓣受累占50%～56% [5]，二尖瓣及主動脈瓣同時受累占15% [6]，因此，對于累及二尖瓣的感染性心內膜炎，其診治策略仍值得進一步探討。
感染性心內膜炎的診斷主要依據改良Duke標準[1]，其中超聲心動圖具有重要意義，張爾永等[2]報道TTE對贅生物檢出率為73.7%，而結合TEE后贅生物檢出率可達95%[3]，鑒于TEE有更高的敏感性，Chambers等[7]建議當臨床懷疑感染性心內膜炎，TTE檢查無特征性表現時，應行TEE檢查；而在診斷瓣周膿腫及心肌膿腫上TEE更是惟一有效的檢測手段。本研究中，對所有病變，TEE的檢出率均高于TTE，且TTE檢出者，TEE均可檢出，但二者檢出率除腱索斷裂外其余差異并無統計學意義，這可能與樣本量較小有關。基于本文的結果，我們建議對于TTE未見明顯異常但高度懷疑感染性心內膜炎者可在術前行TEE檢查，以明確診斷；術中應用TEE評估病變，尤其是腱索斷裂、瓣葉脫垂范圍，指導手術；術后即刻應用TEE準確評估手術效果。
感染性心內膜炎的手術指征及手術時機把握對治療效果有重要的影響。國外學者根據病程將感染性心內膜炎分為活動期和穩定期，活動期指處于標準抗生素治療6周療程之內，穩定期指完成抗生素治療。對于穩定期患者，手術指征與退行性二尖瓣病變的指征相似[8-9]；對于活動期患者，手術指征為：反流造成的血流動力學障礙，不能控制的敗血癥，侵襲性或耐藥細菌感染及局部不能控制的感染，體循環栓塞，可移動或大于10 mm的贅生物，心內膿腫，真菌性心內膜炎[2-3, 10-14]。而病情嚴重者需急診手術。術前血流動力學紊亂是圍術期死亡的最主要危險因素，因此，在發生嚴重、難治的血流動力學紊亂前行手術治療可降低住院死亡率。而是否在活動期手術則對預后無特別的影響[15-17]。張爾永等[2]認為抗生素使用3 d后血培養仍陽性，或使用1周后仍有感染中毒癥狀，為感染不能控制，若同時有心瓣膜損害，則具有手術指征。Aragam等[15]認為大于10 mm的贅生物導致體循環栓塞風險大大增加，應積極手術。術前存在神經系統并發癥者手術時機尚有爭議，需考慮年齡、神經缺陷的類型和程度及長期的功能預后。可以早期手術的是：小的、非出血的病灶、無神經缺陷，如有顱內出血或大面積腦梗死，需延期手術，昏迷者則為手術禁忌[13]。Eishi等[18]認為腦栓塞后4周行心臟手術，腦部并發癥發生率可降至2.3%。本研究中14例患者在活動期手術，3例為急診手術，符合文獻建議的手術指征，合并心力衰竭者避免了心功能持續惡化及心瓣膜病變的進展，為成形手術爭取了條件，經隨訪無感染復發。因此，結合既往文獻的經驗，我們建議對符合手術指征的患者盡早進行手術干預，而不必強求抗生素治療時間，避免嚴重并發癥的發生，能獲得較好的遠期效果。
對于感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全，早期認為炎性組織上較大的縫合應力會導致反流復發，而為做成形手術所采取保守的清創又會導致感染復發，因此，在較長時期內二尖瓣置換術曾是標準的手術方式[14, 19]。Omoto等[19]仍建議若術前超聲心動圖不能確定是否易于成形，則選擇心瓣膜置換術。但鑒于近10年來對感染性心內膜炎二尖瓣成形術的隨訪研究結果，更多的學者傾向于二尖瓣成形術[[10-11, 13, 20-26]]，在這些作者報道的病例中，二尖瓣成形術的使用率達62.2%～89.0% [10-11, 13, 21-22]。Shang等[22]指出，能否行二尖瓣成形取決于瓣葉毀損的面積、位置和清創后剩余組織的質量，如果在清創后后葉切除大于50%～60%，前葉游離緣切除大于10%～20%，則修復困難。當瓣葉毀損面積較大時，采用冷凍同種二尖瓣部件修復[10, 13]。我們在廣泛切除炎性組織的基礎上，按照不同部位采用綜合方法修復，穿孔多用心包修補，后葉病變多用切除縫合，前葉及交界病變多用腱索轉移或人工腱索，效果滿意。僅1例采用雙孔法成形，術后早期即出現二尖瓣舒張期血流速度快，可能與瓣葉切除過多，為保證對合采取過度環縮瓣環導致開放面積不足有關。因此，剩余瓣葉不足時需謹慎考慮成形。
本組患者的早期及隨訪結果與國內文獻報道的近似[25-26]，早期1例死亡，遠期除1例行心瓣膜置換術外均無感染、反流復發、栓塞、心功能不全等并發癥發生，無死亡。本研究中術后心房、心室內徑顯著減小，心肌發生逆重構，隨訪期間心房、心室內徑與術后差異無統計學意義，心房、心室正常內徑得以維持。術后早期因瓣膜反流所致無效射血消失，射血分數值下降，隨訪時射血分數值較術后增加，心臟收縮功能進一步改善。國外文獻報道，感染性心內膜炎行二尖瓣成形術，圍術期死亡率在0%～10.3%[9, 14, 23-24]，循環衰竭是最主要的危險因素，隨訪5年生存率為72.6%～91.1% [13, 20, 22, 24]，10年生存率為56.5%～80.0% [11, 13, 24]，10年再次手術免除率為72.0%～91.6% [10-11, 13, 24]，活動期手術者遠期生存率及再次手術免除率與穩定期比較差異無統計學意義。
感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全，應在積極抗感染治療的基礎上評估病情，如具有手術指征則應盡早手術，在徹底清創的基礎上根據剩余二尖瓣組織的情況選擇二尖瓣成形術或二尖瓣置換術，成形手術綜合應用多種技術，近遠期效果較滿意。
二尖瓣成形術鑒于其有保留二尖瓣裝置、保護左心功能及避免人工瓣膜相關并發癥發生的優點，已廣泛用于二尖瓣退行性病變的治療，技術已臻完善，但是在感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）二尖瓣關閉不全治療中的應用仍有限，主要顧慮有二：一是感染性心內膜炎導致的二尖瓣病變復雜，瓣膜損害范圍大，當前的成形方法能否廣泛適用；二是成形方法應用于炎性組織，其耐久性和功效能否令人滿意。國內外學者對以上兩個問題進行了研究，得出了較一致的結論[1-3]。我們對近10年來使用二尖瓣成形術治療感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全33例患者的臨床資料進行了回顧性分析，評價該手術方法的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2002年3月至2012年1月共有33例感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全患者在我院接受二尖瓣成形術，其中男23例、女10例，年齡10～67（35.7±17.8）歲；有發熱史28例，發熱時間2～210（52.0±51.2）d；術前有栓塞史1例，累及左側腋動脈；13例合并心臟基礎解剖病變，其他合并癥包括高血壓病6例、冠心病1例，藥物性肝損害1例。臨床表現除發熱外，主要表現為不同程度的胸悶、氣短、心悸及乏力，3例患者出現夜間陣發性呼吸困難和/或端坐呼吸，左側腋動脈栓塞者有患肢疼痛無力。除1例患者查體發現Osler結節外，其他均無特異性體征。胸部X線片示：雙肺正常或雙肺淤血，心胸比率0.39～0.65。心電圖示：左心室高電壓，或有Ⅰ°房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯及心房顫動。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。33例患者中血培養細菌陽性13例，細菌培養陽性率39.4%。包括草綠色鏈球菌4例，其中1例同時感染金黃色葡萄球菌，中間型鏈球菌2例，口腔鏈球菌1例，緩癥鏈球菌1例，其他由于詳細資料缺失僅報告鏈球菌屬5例。所有患者均行二尖瓣成形術，同期行主動脈瓣置換術6例，三尖瓣成形術5例，冠狀動脈旁路移植術1例，左心房粘液瘤切除術1例，主動脈竇瘤修補術1例。33例患者的臨床資料見表 1。
表1
33例患者的臨床資料
對所有患者進行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）及經食管超聲心動圖（transeso-phageal echocardiography，TEE）檢查，探查贅生物、穿孔、膿腫、瓣葉脫垂及腱索斷裂等病變，并評估二尖瓣反流程度，術前輕度反流5例，中度反流15例，重度反流13例。術前TTE發現主動脈根部假性動脈瘤1例，累及二尖瓣前葉，并經TEE及術中探查證實。TTE、TEE及術中所見病變類型、位置及例數等見表 2。依據改良Duke標準及術中所見感染改變明確診斷。
表2
二尖瓣病變類型（例）
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉低溫體外循環下手術，術中徹底清除瓣葉、瓣環及腱索上附著的贅生物、膿腫、膿腔及炎性組織，對于附著疏松的贅生物，直接剝離并用低頻電刀電灼處理局部，附著牢固者則連同瓣葉一并切下，其余組織用稀碘伏液及生理鹽水反復擦洗。對剩余瓣葉根據具體情況使用不同的方法修復：瓣葉穿孔，根據大小直接縫合或心包補片修補；前葉受累面積較小者，楔形切除并直接縫合切緣，受累面積較大或受累腱索較多時，用腱索轉移或人工腱索，部分采用雙孔法；后葉病變采用楔形切除或矩形切除修復；交界成形多選擇切除受累瓣葉，將剩余瓣葉褥式或連續縫合，前葉交界區脫垂面積較大者則采用腱索轉移或人工腱索。瓣環有擴張者或為保證對合面積、減少瓣葉張力，使用人工成形環。我們按照Carpentier介紹的成形方法分類總結于表 3。術中行打水試驗、停機后行TEE檢查評估成形效果，如成形效果不滿意，則再次轉機手術。
表3
二尖瓣成形方法
1.3 隨訪
采用電話隨訪，詢問患者日常活動能力，有無出血、體循環栓塞、心內膜炎復發、再次手術等情況，復查超聲心動圖及胸部X線片，并觀察檢查結果。
1.4 統計學分析
用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理。連續數值變量采用均數±標準差（
2 結果
本組中3例行急診手術，其中2例因反復發生心力衰竭，經內科治療效果不佳，1例因感染進展快，抗生素治療效果不佳。其余30例均為限期手術。體外循環時間60～228（106.8±42.4）min，主動脈阻斷時間30～175（79.3±35.0）min。有3例術中二次轉機。呼吸機使用時間5～50（13.9±8.8）h，住ICU時間1～8（2.1±1.6）d，住院時間8～71（22.0±15.7）d。以術中所見為金指標，在腱索斷裂的檢測上，TTE和TEE的陽性率差異有統計學意義，在對其他病變的檢測上，二者陽性率差異均無統計學意義。
早期結果：圍術期死亡1例，該死亡患者為一29歲女性，診斷為主動脈根部假性動脈瘤，累及二尖瓣前葉致關閉不全，心功能差，行主動脈根部及二尖瓣成形術，于術后7 d并發急性心肌梗死死亡。1例傷口愈合不良，行清創縫合術；1例出現急性腎功能不全，經床旁血液濾過治療后好轉。32例存活患者均康復出院。出院前超聲心動圖提示：左心室舒張期末內徑、左心房內徑分別為（48.9±7.6）mm及（31.7±7.4）mm，較術前有明顯改善（P=0.000），射血分數為57.5%±6.7%，較術前降低（P=0.000）；見表 4。
表4
手術前后及隨訪期間超聲心動圖指標比較（n=31，中遠期結果：32例患者完成隨訪，隨訪時間6～125（73.0±38.6）個月。隨訪期間無死亡，無心內膜炎復發及出血栓塞等并發癥。二次手術1例，該患者為一39歲男性，風濕性心臟病繼發感染性心內膜炎，術中發現前葉贅生物及腱索斷裂，以人工腱索固定前葉，雙孔法成形，環縮后交界。術后3年因二尖瓣狹窄而行二尖瓣機械瓣置換術，隨訪時機械瓣功能良好。1例合并室間隔缺損患者存在5 mm的殘余分流，并伴心房顫動，活動耐量差。心功能分級（NYHA）Ⅰ級25例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例。31例患者超聲心動圖提示：二尖瓣有少量反流4例，中量反流1例，無反流26例；舒張期二尖瓣流速偏快（1.7 m/s）1例，主動脈瓣中量反流1例；左心室舒張期末內徑、左心房內徑分別為（47.8±6.4）mm及（34.3±8.3）mm，左心室舒張期末內徑與術后早期差異無統計學意義（P=0.483），左心房內徑與術后早期差異無統計學意義（P=0.347），射血分數（60.9%±6.6%）較術后早期改善（P=0.043）。手術前后及隨訪期間超聲心動圖指標比較見表 4。手術前及隨訪期間的心功能和二尖瓣反流程度行Mann-Whitney U檢驗，Z值分別為-4.852和-6.801，隨訪期間均好于術前，差異有統計學意義（P=0.001）。
3 討論
目前，雖然醫療條件在不斷改善，但感染性心內膜炎的發病率卻并未明顯下降，Moreillon等[4]報道發病率約為5～15/10萬?年，單純二尖瓣受累占50%～56% [5]，二尖瓣及主動脈瓣同時受累占15% [6]，因此，對于累及二尖瓣的感染性心內膜炎，其診治策略仍值得進一步探討。
感染性心內膜炎的診斷主要依據改良Duke標準[1]，其中超聲心動圖具有重要意義，張爾永等[2]報道TTE對贅生物檢出率為73.7%，而結合TEE后贅生物檢出率可達95%[3]，鑒于TEE有更高的敏感性，Chambers等[7]建議當臨床懷疑感染性心內膜炎，TTE檢查無特征性表現時，應行TEE檢查；而在診斷瓣周膿腫及心肌膿腫上TEE更是惟一有效的檢測手段。本研究中，對所有病變，TEE的檢出率均高于TTE，且TTE檢出者，TEE均可檢出，但二者檢出率除腱索斷裂外其余差異并無統計學意義，這可能與樣本量較小有關。基于本文的結果，我們建議對于TTE未見明顯異常但高度懷疑感染性心內膜炎者可在術前行TEE檢查，以明確診斷；術中應用TEE評估病變，尤其是腱索斷裂、瓣葉脫垂范圍，指導手術；術后即刻應用TEE準確評估手術效果。
感染性心內膜炎的手術指征及手術時機把握對治療效果有重要的影響。國外學者根據病程將感染性心內膜炎分為活動期和穩定期，活動期指處于標準抗生素治療6周療程之內，穩定期指完成抗生素治療。對于穩定期患者，手術指征與退行性二尖瓣病變的指征相似[8-9]；對于活動期患者，手術指征為：反流造成的血流動力學障礙，不能控制的敗血癥，侵襲性或耐藥細菌感染及局部不能控制的感染，體循環栓塞，可移動或大于10 mm的贅生物，心內膿腫，真菌性心內膜炎[2-3, 10-14]。而病情嚴重者需急診手術。術前血流動力學紊亂是圍術期死亡的最主要危險因素，因此，在發生嚴重、難治的血流動力學紊亂前行手術治療可降低住院死亡率。而是否在活動期手術則對預后無特別的影響[15-17]。張爾永等[2]認為抗生素使用3 d后血培養仍陽性，或使用1周后仍有感染中毒癥狀，為感染不能控制，若同時有心瓣膜損害，則具有手術指征。Aragam等[15]認為大于10 mm的贅生物導致體循環栓塞風險大大增加，應積極手術。術前存在神經系統并發癥者手術時機尚有爭議，需考慮年齡、神經缺陷的類型和程度及長期的功能預后。可以早期手術的是：小的、非出血的病灶、無神經缺陷，如有顱內出血或大面積腦梗死，需延期手術，昏迷者則為手術禁忌[13]。Eishi等[18]認為腦栓塞后4周行心臟手術，腦部并發癥發生率可降至2.3%。本研究中14例患者在活動期手術，3例為急診手術，符合文獻建議的手術指征，合并心力衰竭者避免了心功能持續惡化及心瓣膜病變的進展，為成形手術爭取了條件，經隨訪無感染復發。因此，結合既往文獻的經驗，我們建議對符合手術指征的患者盡早進行手術干預，而不必強求抗生素治療時間，避免嚴重并發癥的發生，能獲得較好的遠期效果。
對于感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全，早期認為炎性組織上較大的縫合應力會導致反流復發，而為做成形手術所采取保守的清創又會導致感染復發，因此，在較長時期內二尖瓣置換術曾是標準的手術方式[14, 19]。Omoto等[19]仍建議若術前超聲心動圖不能確定是否易于成形，則選擇心瓣膜置換術。但鑒于近10年來對感染性心內膜炎二尖瓣成形術的隨訪研究結果，更多的學者傾向于二尖瓣成形術[[10-11, 13, 20-26]]，在這些作者報道的病例中，二尖瓣成形術的使用率達62.2%～89.0% [10-11, 13, 21-22]。Shang等[22]指出，能否行二尖瓣成形取決于瓣葉毀損的面積、位置和清創后剩余組織的質量，如果在清創后后葉切除大于50%～60%，前葉游離緣切除大于10%～20%，則修復困難。當瓣葉毀損面積較大時，采用冷凍同種二尖瓣部件修復[10, 13]。我們在廣泛切除炎性組織的基礎上，按照不同部位采用綜合方法修復，穿孔多用心包修補，后葉病變多用切除縫合，前葉及交界病變多用腱索轉移或人工腱索，效果滿意。僅1例采用雙孔法成形，術后早期即出現二尖瓣舒張期血流速度快，可能與瓣葉切除過多，為保證對合采取過度環縮瓣環導致開放面積不足有關。因此，剩余瓣葉不足時需謹慎考慮成形。
本組患者的早期及隨訪結果與國內文獻報道的近似[25-26]，早期1例死亡，遠期除1例行心瓣膜置換術外均無感染、反流復發、栓塞、心功能不全等并發癥發生，無死亡。本研究中術后心房、心室內徑顯著減小，心肌發生逆重構，隨訪期間心房、心室內徑與術后差異無統計學意義，心房、心室正常內徑得以維持。術后早期因瓣膜反流所致無效射血消失，射血分數值下降，隨訪時射血分數值較術后增加，心臟收縮功能進一步改善。國外文獻報道，感染性心內膜炎行二尖瓣成形術，圍術期死亡率在0%～10.3%[9, 14, 23-24]，循環衰竭是最主要的危險因素，隨訪5年生存率為72.6%～91.1% [13, 20, 22, 24]，10年生存率為56.5%～80.0% [11, 13, 24]，10年再次手術免除率為72.0%～91.6% [10-11, 13, 24]，活動期手術者遠期生存率及再次手術免除率與穩定期比較差異無統計學意義。
感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全，應在積極抗感染治療的基礎上評估病情，如具有手術指征則應盡早手術，在徹底清創的基礎上根據剩余二尖瓣組織的情況選擇二尖瓣成形術或二尖瓣置換術，成形手術綜合應用多種技術，近遠期效果較滿意。
