引用本文： 吳朝萌, 羅金鳳, 張燕姿, 肖錫俊, 宋海波. 經食管超聲心動圖引導右心房巨大粘液瘤切除一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 477-477. doi: 10.7507/1007-4848.20140135 復制
臨床資料??患者，男，26歲。入院前10 d突發胸悶、氣促、雙下肢水腫，伴右胸部隱痛，在外院經藥物治療癥狀無緩解，收入院治療。入院查體：血壓117/90 mm Hg，心率70次/分，律齊，各瓣膜區未聞及心臟雜音。心電圖提示：竇性心律，V1呈Qr型，T波改變。經胸超聲心動圖示：右心房占位，三尖瓣口繼發梗阻伴輕度反流，左心室收縮功能指標正常。胸部CT示：右下肺動脈主干肺栓塞，心臟右心房內占位。入院診斷：右心房粘液瘤、右下肺動脈栓塞。
患者入院后完善術前準備，于2013年10月26日在全身麻醉體外循環下行右心房腫瘤切除術。術中經食管超聲心動圖(TEE)提示：右心房內占位，形態不規則，瘤蒂附著于房間隔下部近冠狀靜脈竇口處，基底寬，活動度較大(圖 1)。常規建立體外循環后上下腔靜脈引流不暢，調整引流管位置后引流通暢，遂在體外循環直視下切除右心房內腫瘤。縫合右心房，主動脈開放后心臟復跳，心電圖示Ⅲ°房室傳導阻滯。在直視下見右心脹大，收縮乏力，同時體外循環靜脈引流不暢，再次調整上下腔靜脈引流管位置，引流改善不佳。經TEE觀察各心腔，未發現異常，遂給予氨力農、腎上腺素、多巴胺持續靜脈泵注。外科醫生考慮腫瘤瘤蒂附著于房間隔下部近冠狀靜脈竇口處，切除腫瘤后可能出現竇房結功能障礙，因此，擬安置心臟臨時起搏器，并拔除下腔靜脈引流管。此時，經TEE發現右心房內有約直徑2 cm的疑似殘余腫瘤飄浮物(圖 2)。迅速在體外循環下重新切開右心房，清除殘余腫瘤。再次經TEE觀察確認無殘余腫瘤后，關閉右心房。此時，患者心律恢復竇性，律齊，收縮力佳，順利停機。術畢，患者返回ICU。術后超聲心動圖提示：右心房內占位消失，三尖瓣輕度反流，左心室收縮功能正常。病理檢查示：右心房粘液瘤。術后5 d患者正常出院，1個月后電話隨訪，患者未訴特殊不適。
圖1
術中經TEE顯示右心房內占位??圖 2??經TEE發現右心房內疑似殘余腫瘤的漂浮物
討論??心臟粘液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤，其臨床表現與腫瘤的發生部位、大小、性質及活動度有關[1-2]。該例患者有胸痛、胸悶、氣促癥狀，胸部CT示肺栓塞，提示瘤體易脫落。術中間斷出現的體外循環靜脈引流不暢及心臟復跳不佳可能與在下腔靜脈插管時將部分腫瘤帶入下腔靜脈，并部分堵塞下腔靜脈引流管有關。
術中TEE具有優質的圖像顯示和圍術期實時監測的特點，對于手術方案的改進、手術結果的觀察和殘余病變的發現具有重要的作用[3-4]。如果在常規TEE監測心腔大小、瓣膜活動及室壁運動的基礎上，對曾發生過瘤體脫落的右心房粘液瘤患者給予TEE動態監測，可避免非直視下外科操作導致腫瘤脫落，降低和減少上述不良事件的發生，以免影響后期的診斷和治療。
臨床資料??患者，男，26歲。入院前10 d突發胸悶、氣促、雙下肢水腫，伴右胸部隱痛，在外院經藥物治療癥狀無緩解，收入院治療。入院查體：血壓117/90 mm Hg，心率70次/分，律齊，各瓣膜區未聞及心臟雜音。心電圖提示：竇性心律，V1呈Qr型，T波改變。經胸超聲心動圖示：右心房占位，三尖瓣口繼發梗阻伴輕度反流，左心室收縮功能指標正常。胸部CT示：右下肺動脈主干肺栓塞，心臟右心房內占位。入院診斷：右心房粘液瘤、右下肺動脈栓塞。
患者入院后完善術前準備，于2013年10月26日在全身麻醉體外循環下行右心房腫瘤切除術。術中經食管超聲心動圖(TEE)提示：右心房內占位，形態不規則，瘤蒂附著于房間隔下部近冠狀靜脈竇口處，基底寬，活動度較大(圖 1)。常規建立體外循環后上下腔靜脈引流不暢，調整引流管位置后引流通暢，遂在體外循環直視下切除右心房內腫瘤。縫合右心房，主動脈開放后心臟復跳，心電圖示Ⅲ°房室傳導阻滯。在直視下見右心脹大，收縮乏力，同時體外循環靜脈引流不暢，再次調整上下腔靜脈引流管位置，引流改善不佳。經TEE觀察各心腔，未發現異常，遂給予氨力農、腎上腺素、多巴胺持續靜脈泵注。外科醫生考慮腫瘤瘤蒂附著于房間隔下部近冠狀靜脈竇口處，切除腫瘤后可能出現竇房結功能障礙，因此，擬安置心臟臨時起搏器，并拔除下腔靜脈引流管。此時，經TEE發現右心房內有約直徑2 cm的疑似殘余腫瘤飄浮物(圖 2)。迅速在體外循環下重新切開右心房，清除殘余腫瘤。再次經TEE觀察確認無殘余腫瘤后，關閉右心房。此時，患者心律恢復竇性，律齊，收縮力佳，順利停機。術畢，患者返回ICU。術后超聲心動圖提示：右心房內占位消失，三尖瓣輕度反流，左心室收縮功能正常。病理檢查示：右心房粘液瘤。術后5 d患者正常出院，1個月后電話隨訪，患者未訴特殊不適。
圖1
術中經TEE顯示右心房內占位??圖 2??經TEE發現右心房內疑似殘余腫瘤的漂浮物
討論??心臟粘液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤，其臨床表現與腫瘤的發生部位、大小、性質及活動度有關[1-2]。該例患者有胸痛、胸悶、氣促癥狀，胸部CT示肺栓塞，提示瘤體易脫落。術中間斷出現的體外循環靜脈引流不暢及心臟復跳不佳可能與在下腔靜脈插管時將部分腫瘤帶入下腔靜脈，并部分堵塞下腔靜脈引流管有關。
術中TEE具有優質的圖像顯示和圍術期實時監測的特點，對于手術方案的改進、手術結果的觀察和殘余病變的發現具有重要的作用[3-4]。如果在常規TEE監測心腔大小、瓣膜活動及室壁運動的基礎上，對曾發生過瘤體脫落的右心房粘液瘤患者給予TEE動態監測，可避免非直視下外科操作導致腫瘤脫落，降低和減少上述不良事件的發生，以免影響后期的診斷和治療。
