引用本文： 趙珺. 對腔內修復Stanford B型主動脈夾層手術范圍的質疑——應將“遠端曠置”改為“全程修復”. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 141-144. doi: 10.7507/1007-4848.20140044 復制
近20年來，胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療Stanford B型主動脈夾層已得到國內外廣泛應用[1-6]，其適應證如下： （1）夾層破裂或破裂先兆或瀕臨破裂； （2）難控性高血壓和疼痛； （3）內臟或肢體缺血； （4）主動脈直徑大于5 cm或短期內迅速擴大； （5）主動脈周圍滲出[2, 7-8]。實施該技術的核心目標是：采用覆膜支架及相關輔助器具從腔內消除主動脈近端的裂口（假腔入口），從而誘導假腔血栓、主動脈重塑[1-8]。通過大量病例總結，逐漸發現了TEVAR的一些問題，導致對該術式的合理性產生了疑問:（1）僅將主動脈近端作為入口的所謂“主裂口”封閉，遠端出口曠置，是否合理?（2）主動脈夾層通常不止一個裂口，其他裂口開放的情況下，僅封閉“主裂口”對真腔、假腔重塑的影響如何？ （3）TEVAR后多數胸主動脈段重塑滿意，而覆膜支架范圍以遠的主動脈轉歸如何？是否應該處理遠端非“主裂口”？ （4） 若處理，是否符合安全、有效、節儉、倫理等要求？ （5）有無簡單、微創、安全、易掌握、低費用、效果明確的方法進行處理？若有，這些方法是否經過了長期的論證、實踐，是否有充分的循證醫學證據？
其實上述問題歸結于一個核心問題：即遠端裂口（非“主裂口”）的存在（或通暢的假腔）對主動脈夾層轉歸的影響如何？
越來越多的中遠期觀察報告顯示，遠端裂口或通暢的假腔對TEVAR后主動脈的重塑過程和預后有負面影響。
1 Stanford B型夾層非手術治療的轉歸
TEVAR開展之前，對非破裂性、非復雜性B型夾層以保守治療為主[2, 9-11]。經幾十年的長期觀察，許多報道揭示了非手術治療導致夾層破裂和死亡的危險因素。1999年Zanetti[12]報道了45例B型夾層因保守治療失敗而轉手術的資料，發現存在通暢的假腔和主動脈瘤樣變是導致不得不手術的兩個獨立危險因素。Marui [13]報道了101例無并發癥的B型夾層患者觀察資料，發現急性期假腔通暢和主動脈總徑線超過40 mm是預測主動脈增粗的兩個獨立危險因素。2004年Akutsu [14]報道了110例B型夾層非手術治療隨訪10年的資料，結果顯示，與破裂和死亡的唯一獨立相關危險因素是“存在通暢的假腔”。Onitsuka [15]觀察了1990～2001年76例保守治療的慢性B型夾層的臨床轉歸情況，發現通暢的假腔和主動脈總徑線超過40 mm是導致不良事件的兩個主要危險因素。Sueyoshi [16]報道了62例B型夾層的CT隨訪資料，發現假腔內存在血流是導致主動脈管徑持續增大的唯一危險因素，增長率3.3 mm/年，而無血流者增長率為－1.4 mm/年。主動脈管徑增大與動脈硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺病、裂口位于弓部還是降主動脈、血壓、年齡等無關。2006年McGee [17]也發現主動脈擴張的重要原因為假腔內有血流。Kunishige [18]報道了該中心1987～2004年的17年間138例B型夾層保守治療的病例資料，發現假腔的通暢和主動脈直徑超過45 mm是與破裂和死亡密切相關的兩個獨立危險因素。2011年Miyahara [19]報道了160例B型夾層保守治療平均觀察44.6個月的結果，發現與死亡及遠期不良事件的相關因素是部分和完全通暢的假腔。2013年Trimarchi [20]報道了1998～2011年13年間84例B型夾層的保守治療結果，發現假腔部分通暢、部分血栓化者主動脈擴大的速度反而高于假腔無血栓者。
上述雖為回顧性研究資料，但病例數多，隨訪時間長，且經嚴格統計學計算，結論非常集中，即假腔通暢或存在血流是導致夾層遠期破裂和死亡的最主要因素。而最后1組資料明確揭示，即使假腔已經部分血栓化，仍有導致遠期破裂的風險。
2 B型夾層近端手術置換、遠端曠置的觀察結果
針對B型夾層的經典術式是以一段人工血管置換近端降主動脈，將近端裂口（假腔入口）消除，而將遠端裂口和假腔曠置觀察[10, 21]。1993年Erbel [22]報道了德國8個中心168例De BakeyⅠ～Ⅲ型（Stanford A、B型）的手術結果，平均觀察10個月，再手術率為12%～29%，其中B型再手術率最高，統計結果顯示導致再手術的獨立危險因素有兩個：通暢的假腔和管周滲出。2001年Bernard [23]報道了12年間（1984～1996年） 109例B型夾層的手術結果，經平均44個月隨訪，發現與遠期死亡相關的獨立危險因素有2個：術后假腔通暢和年齡>70歲。2003年Nienaber[10]報道1/3的B型夾層患者近端手術后5年內遠端出現明顯的瘤樣變，且需再手術處理。2007年Sakaguchi [24]報道了124例該種手術后隨訪5年以上的結果，發現術后假腔全部血栓化者5年生存率100%，而假腔通暢者5年生存率僅為65%。其結論是，通暢的假腔導致預后不良。2012年Evangelista [25]報道了76例Stanford B型和108例Stanford A型夾層手術（升主動脈及弓部置換、降主動脈近端“象鼻”、降主動脈以遠曠置）平均觀察6.4年的結果，發現假腔得到持續灌注者不良事件的發生率較高。
這些資料包含了術后短期、中期、遠期的大量臨床觀察結果，表明通暢的遠端假腔有較高的再手術率和死亡風險，即使近端做了置換術等治療，只要遠端假腔仍有血流，遠期預后也不滿意。
3 按當前手術范圍實施TEVAR后的遠期轉歸
1994年Dake [1]首次報道將TEVAR用于胸主動脈病變，其中1例為主動脈夾層。經過近20年的臨床觀察，許多學者發現僅封閉近端裂口的經典TEVAR術后主動脈重塑過程并不能令人滿意，部分病例甚至發生主動脈管徑持續性增大或者破裂：1994年Dake報道的首篇文獻中，管壁裂口雖被封閉，但假腔內血栓化不完全，導致術后4個月改開放手術治療。2001年Kato [26]報道的15例僅在胸段獲得真腔開放，其主動脈重塑過程滿意，而其中1例不得不進行了腹主動脈段的二期處理。2006年Song [27]發現31%的B型夾層實施TEVAR后需進行二次以上的再干預，約占總病例數7.1%的再手術是因遠端裂口開放、假腔內有持續反流血所引起。2007年Schoder [28]報道，TEVAR后支架以遠的假腔內存在的血流引發醫生對預后的擔心。2008年Parker [29]統計了29個報道所涵蓋的942例患者TEVAR資料，總的再次干預率為10.4%。Rodriguez [30]報道106例TEVAR術后15.6個月的隨訪資料，6.6%需要二次手術干預，假腔轉歸與持續性假腔內反向血流以及灌注高低有關。2009年Nienaber [31]發表了首篇隨機對照研究，分TEVAR組和藥物保守組觀察了2年。發現TEVAR組主動脈重塑較好，其它重要參數如死亡率、主動脈相關不良事件等均無差異。2011年Kang [32]報道的76例TEVAR患者中，22%實施了二期手術。Kim [33]采用三維CT分析了TEVAR后的主動脈直徑和體積的變化、假腔縮小進程和真腔增大情況，發現在術后1個月或1年的兩個時間節點上，18.42%真腔無任何形態和體積變化。而在對這些病例進行了二次干預（腔內治療）后，經過1年，真腔增大數量增加50%。其結論是主動脈形態在TEVAR后短期即開始出現變化，主要表現為真腔逐漸增大，假腔逐漸縮小。但術后有內漏或遠端反流者，真腔血流量不會增加、直徑不會增大。Thrumurthy [34]納入全球17篇文獻共567例TEVAR患者，發現7.8%的患者遠端發生了主動脈瘤或持續假腔灌注導致的瘤樣擴張，經過平均31個月隨訪，再手術率為0%～60%。其結論為TEVAR的直接益處仍未明了，需更多注冊研究和臨床研究等高質量資料來進一步明確。2012年Andacheh [35]總結了73例TEVAR后遠期轉歸的臨床資料，發現約5.6%的患者因遠端裂口的持續存在導致二次腔內治療，并指出假腔擴展到腎下腹主動脈者往往因遠端假腔灌注而需再次干預。2013年Merola [36]分析了6個資料齊全的123例“最佳保守治療”＋TEVAR與566例單純“最佳保守治療”的對照研究結果，發現兩組30 d和2年死亡率相似；前者方法并未獲益更多。
這些資料顯示：仍有相當一部分病例在TEVAR后中遠期因假腔內仍有血流而再次手術。與非手術治療和開放手術治療相比，TEVAR的早、中期結果并未體現出明顯優越性。
近年也有一些支持TEVAR遠期效果的文獻報道。2013年Fattori [37]分析了《International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）》自1995～2012年共1 129例B型主動脈夾層（采用保守治療853例，占75.6%；TEVAR治療276例，占24.4%）的臨床資料，發現TEVAR與保守治療者住院期間死亡率和1年死亡率相似。5年不良事件最多見的是主動脈瘤樣變，兩組發生率無明顯差異。TEVAR的5年死亡率低于保守治療組（15.5% vs. 29.0%，P=0.018）。該資料來自多中心，并非隨機對照研究，基線較分散。2013年Nienaber [38]發表了隨機對照研究，其中TEVAR組72例，非手術治療組68例。兩組5年全因死亡率相似，但5年主動脈相關死亡率（6.9% vs. 19.3%）和病情進展（27.0% vs. 46.1%）TEVAR組明顯低于后者（P值均為0.04）。其認為：在2年和5年節點上，TEVAR比保守治療使患者獲益更多，TEVAR結合適當的藥物治療可增加患者5年生存率、減緩病情進展，改善長期轉歸。
綜上所述，對于Stanford B型夾層，非手術治療組假腔存在血流是導致夾層遠期破裂和死亡的最主要因素；即使進行了開放手術，修復或置換了胸主動脈近段而將遠端裂口曠置者，遠段假腔通暢仍是導致再手術和死亡的主要危險因素；目前TEVAR對修復范圍的核心要求與傳統開放手術并未分離，僅要求把主動脈近端作為假腔入口的“主裂口”消除，區別在于手術創傷的不同。雖然有高質量資料[38]提示5年節點上TEVAR比保守治療獲益更多，但同一篇文獻也顯示了TEVAR后5年27%的病情進展率。這27%的患者在更長的時間節點上是否將不得不二期治療？不治療可存活多久？在更長時間節點上，TEVAR與保守治療的主動脈相關死亡率是趨同還是進一步分離？患者本人對5年后腹內仍存“炸彈”滿意嗎？
主動脈夾層的裂口往往不止一個[39]：Tolenaar [40]研究了4個中心2005～2010年共60例保守治療平均觀察22個月的病例資料，發現連接真假腔的“入口”數量對病情轉歸有較大影響。只有一個“可見”入口者，主動脈增粗速率平均為5.8 mm/年，顯著超過兩個入口（平均0.98 mm/年，P=0.01)和3個入口（平均1.31 mm/年，P=0.010)者。結合開放手術和當前TEVAR，該資料也可解讀為：對于通常存在多個裂口的B型夾層來說，封閉近端入口后，遠端裂口立即轉化為新入口。即使僅剩一個遠端裂口，也會繼續向假腔內灌注血流，導致主動脈繼續增粗，不斷累積破裂的風險。這正說明了為何前述大量資料中裂口未被全部封閉者仍需進行二次手術干預（無論開放還是腔內手術）。這就動搖了目前廣泛奉行的TEVAR僅修復主動脈近段而曠置遠段的合理性，也無從奢望獲得更好的遠期結果。
綜上所述，作者提出這樣的假說：應把消除全部裂口作為TEVAR治療Stanford B型夾層的核心要求，唯此方可終止主動脈增粗增大的病理過程，進一步消除夾層遠期破裂或其他不良事件的風險，并有望獲得“根治”的效果。至于目前有無簡單、微創、高效、低風險的方法，如何在裂口位置、血管解剖狀況不同的情況下選擇合適的方法，將另行討論。
近20年來，胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療Stanford B型主動脈夾層已得到國內外廣泛應用[1-6]，其適應證如下： （1）夾層破裂或破裂先兆或瀕臨破裂； （2）難控性高血壓和疼痛； （3）內臟或肢體缺血； （4）主動脈直徑大于5 cm或短期內迅速擴大； （5）主動脈周圍滲出[2, 7-8]。實施該技術的核心目標是：采用覆膜支架及相關輔助器具從腔內消除主動脈近端的裂口（假腔入口），從而誘導假腔血栓、主動脈重塑[1-8]。通過大量病例總結，逐漸發現了TEVAR的一些問題，導致對該術式的合理性產生了疑問:（1）僅將主動脈近端作為入口的所謂“主裂口”封閉，遠端出口曠置，是否合理?（2）主動脈夾層通常不止一個裂口，其他裂口開放的情況下，僅封閉“主裂口”對真腔、假腔重塑的影響如何？ （3）TEVAR后多數胸主動脈段重塑滿意，而覆膜支架范圍以遠的主動脈轉歸如何？是否應該處理遠端非“主裂口”？ （4） 若處理，是否符合安全、有效、節儉、倫理等要求？ （5）有無簡單、微創、安全、易掌握、低費用、效果明確的方法進行處理？若有，這些方法是否經過了長期的論證、實踐，是否有充分的循證醫學證據？
其實上述問題歸結于一個核心問題：即遠端裂口（非“主裂口”）的存在（或通暢的假腔）對主動脈夾層轉歸的影響如何？
越來越多的中遠期觀察報告顯示，遠端裂口或通暢的假腔對TEVAR后主動脈的重塑過程和預后有負面影響。
1 Stanford B型夾層非手術治療的轉歸
TEVAR開展之前，對非破裂性、非復雜性B型夾層以保守治療為主[2, 9-11]。經幾十年的長期觀察，許多報道揭示了非手術治療導致夾層破裂和死亡的危險因素。1999年Zanetti[12]報道了45例B型夾層因保守治療失敗而轉手術的資料，發現存在通暢的假腔和主動脈瘤樣變是導致不得不手術的兩個獨立危險因素。Marui [13]報道了101例無并發癥的B型夾層患者觀察資料，發現急性期假腔通暢和主動脈總徑線超過40 mm是預測主動脈增粗的兩個獨立危險因素。2004年Akutsu [14]報道了110例B型夾層非手術治療隨訪10年的資料，結果顯示，與破裂和死亡的唯一獨立相關危險因素是“存在通暢的假腔”。Onitsuka [15]觀察了1990～2001年76例保守治療的慢性B型夾層的臨床轉歸情況，發現通暢的假腔和主動脈總徑線超過40 mm是導致不良事件的兩個主要危險因素。Sueyoshi [16]報道了62例B型夾層的CT隨訪資料，發現假腔內存在血流是導致主動脈管徑持續增大的唯一危險因素，增長率3.3 mm/年，而無血流者增長率為－1.4 mm/年。主動脈管徑增大與動脈硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺病、裂口位于弓部還是降主動脈、血壓、年齡等無關。2006年McGee [17]也發現主動脈擴張的重要原因為假腔內有血流。Kunishige [18]報道了該中心1987～2004年的17年間138例B型夾層保守治療的病例資料，發現假腔的通暢和主動脈直徑超過45 mm是與破裂和死亡密切相關的兩個獨立危險因素。2011年Miyahara [19]報道了160例B型夾層保守治療平均觀察44.6個月的結果，發現與死亡及遠期不良事件的相關因素是部分和完全通暢的假腔。2013年Trimarchi [20]報道了1998～2011年13年間84例B型夾層的保守治療結果，發現假腔部分通暢、部分血栓化者主動脈擴大的速度反而高于假腔無血栓者。
上述雖為回顧性研究資料，但病例數多，隨訪時間長，且經嚴格統計學計算，結論非常集中，即假腔通暢或存在血流是導致夾層遠期破裂和死亡的最主要因素。而最后1組資料明確揭示，即使假腔已經部分血栓化，仍有導致遠期破裂的風險。
2 B型夾層近端手術置換、遠端曠置的觀察結果
針對B型夾層的經典術式是以一段人工血管置換近端降主動脈，將近端裂口（假腔入口）消除，而將遠端裂口和假腔曠置觀察[10, 21]。1993年Erbel [22]報道了德國8個中心168例De BakeyⅠ～Ⅲ型（Stanford A、B型）的手術結果，平均觀察10個月，再手術率為12%～29%，其中B型再手術率最高，統計結果顯示導致再手術的獨立危險因素有兩個：通暢的假腔和管周滲出。2001年Bernard [23]報道了12年間（1984～1996年） 109例B型夾層的手術結果，經平均44個月隨訪，發現與遠期死亡相關的獨立危險因素有2個：術后假腔通暢和年齡>70歲。2003年Nienaber[10]報道1/3的B型夾層患者近端手術后5年內遠端出現明顯的瘤樣變，且需再手術處理。2007年Sakaguchi [24]報道了124例該種手術后隨訪5年以上的結果，發現術后假腔全部血栓化者5年生存率100%，而假腔通暢者5年生存率僅為65%。其結論是，通暢的假腔導致預后不良。2012年Evangelista [25]報道了76例Stanford B型和108例Stanford A型夾層手術（升主動脈及弓部置換、降主動脈近端“象鼻”、降主動脈以遠曠置）平均觀察6.4年的結果，發現假腔得到持續灌注者不良事件的發生率較高。
這些資料包含了術后短期、中期、遠期的大量臨床觀察結果，表明通暢的遠端假腔有較高的再手術率和死亡風險，即使近端做了置換術等治療，只要遠端假腔仍有血流，遠期預后也不滿意。
3 按當前手術范圍實施TEVAR后的遠期轉歸
1994年Dake [1]首次報道將TEVAR用于胸主動脈病變，其中1例為主動脈夾層。經過近20年的臨床觀察，許多學者發現僅封閉近端裂口的經典TEVAR術后主動脈重塑過程并不能令人滿意，部分病例甚至發生主動脈管徑持續性增大或者破裂：1994年Dake報道的首篇文獻中，管壁裂口雖被封閉，但假腔內血栓化不完全，導致術后4個月改開放手術治療。2001年Kato [26]報道的15例僅在胸段獲得真腔開放，其主動脈重塑過程滿意，而其中1例不得不進行了腹主動脈段的二期處理。2006年Song [27]發現31%的B型夾層實施TEVAR后需進行二次以上的再干預，約占總病例數7.1%的再手術是因遠端裂口開放、假腔內有持續反流血所引起。2007年Schoder [28]報道，TEVAR后支架以遠的假腔內存在的血流引發醫生對預后的擔心。2008年Parker [29]統計了29個報道所涵蓋的942例患者TEVAR資料，總的再次干預率為10.4%。Rodriguez [30]報道106例TEVAR術后15.6個月的隨訪資料，6.6%需要二次手術干預，假腔轉歸與持續性假腔內反向血流以及灌注高低有關。2009年Nienaber [31]發表了首篇隨機對照研究，分TEVAR組和藥物保守組觀察了2年。發現TEVAR組主動脈重塑較好，其它重要參數如死亡率、主動脈相關不良事件等均無差異。2011年Kang [32]報道的76例TEVAR患者中，22%實施了二期手術。Kim [33]采用三維CT分析了TEVAR后的主動脈直徑和體積的變化、假腔縮小進程和真腔增大情況，發現在術后1個月或1年的兩個時間節點上，18.42%真腔無任何形態和體積變化。而在對這些病例進行了二次干預（腔內治療）后，經過1年，真腔增大數量增加50%。其結論是主動脈形態在TEVAR后短期即開始出現變化，主要表現為真腔逐漸增大，假腔逐漸縮小。但術后有內漏或遠端反流者，真腔血流量不會增加、直徑不會增大。Thrumurthy [34]納入全球17篇文獻共567例TEVAR患者，發現7.8%的患者遠端發生了主動脈瘤或持續假腔灌注導致的瘤樣擴張，經過平均31個月隨訪，再手術率為0%～60%。其結論為TEVAR的直接益處仍未明了，需更多注冊研究和臨床研究等高質量資料來進一步明確。2012年Andacheh [35]總結了73例TEVAR后遠期轉歸的臨床資料，發現約5.6%的患者因遠端裂口的持續存在導致二次腔內治療，并指出假腔擴展到腎下腹主動脈者往往因遠端假腔灌注而需再次干預。2013年Merola [36]分析了6個資料齊全的123例“最佳保守治療”＋TEVAR與566例單純“最佳保守治療”的對照研究結果，發現兩組30 d和2年死亡率相似；前者方法并未獲益更多。
這些資料顯示：仍有相當一部分病例在TEVAR后中遠期因假腔內仍有血流而再次手術。與非手術治療和開放手術治療相比，TEVAR的早、中期結果并未體現出明顯優越性。
近年也有一些支持TEVAR遠期效果的文獻報道。2013年Fattori [37]分析了《International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）》自1995～2012年共1 129例B型主動脈夾層（采用保守治療853例，占75.6%；TEVAR治療276例，占24.4%）的臨床資料，發現TEVAR與保守治療者住院期間死亡率和1年死亡率相似。5年不良事件最多見的是主動脈瘤樣變，兩組發生率無明顯差異。TEVAR的5年死亡率低于保守治療組（15.5% vs. 29.0%，P=0.018）。該資料來自多中心，并非隨機對照研究，基線較分散。2013年Nienaber [38]發表了隨機對照研究，其中TEVAR組72例，非手術治療組68例。兩組5年全因死亡率相似，但5年主動脈相關死亡率（6.9% vs. 19.3%）和病情進展（27.0% vs. 46.1%）TEVAR組明顯低于后者（P值均為0.04）。其認為：在2年和5年節點上，TEVAR比保守治療使患者獲益更多，TEVAR結合適當的藥物治療可增加患者5年生存率、減緩病情進展，改善長期轉歸。
綜上所述，對于Stanford B型夾層，非手術治療組假腔存在血流是導致夾層遠期破裂和死亡的最主要因素；即使進行了開放手術，修復或置換了胸主動脈近段而將遠端裂口曠置者，遠段假腔通暢仍是導致再手術和死亡的主要危險因素；目前TEVAR對修復范圍的核心要求與傳統開放手術并未分離，僅要求把主動脈近端作為假腔入口的“主裂口”消除，區別在于手術創傷的不同。雖然有高質量資料[38]提示5年節點上TEVAR比保守治療獲益更多，但同一篇文獻也顯示了TEVAR后5年27%的病情進展率。這27%的患者在更長的時間節點上是否將不得不二期治療？不治療可存活多久？在更長時間節點上，TEVAR與保守治療的主動脈相關死亡率是趨同還是進一步分離？患者本人對5年后腹內仍存“炸彈”滿意嗎？
主動脈夾層的裂口往往不止一個[39]：Tolenaar [40]研究了4個中心2005～2010年共60例保守治療平均觀察22個月的病例資料，發現連接真假腔的“入口”數量對病情轉歸有較大影響。只有一個“可見”入口者，主動脈增粗速率平均為5.8 mm/年，顯著超過兩個入口（平均0.98 mm/年，P=0.01)和3個入口（平均1.31 mm/年，P=0.010)者。結合開放手術和當前TEVAR，該資料也可解讀為：對于通常存在多個裂口的B型夾層來說，封閉近端入口后，遠端裂口立即轉化為新入口。即使僅剩一個遠端裂口，也會繼續向假腔內灌注血流，導致主動脈繼續增粗，不斷累積破裂的風險。這正說明了為何前述大量資料中裂口未被全部封閉者仍需進行二次手術干預（無論開放還是腔內手術）。這就動搖了目前廣泛奉行的TEVAR僅修復主動脈近段而曠置遠段的合理性，也無從奢望獲得更好的遠期結果。
綜上所述，作者提出這樣的假說：應把消除全部裂口作為TEVAR治療Stanford B型夾層的核心要求，唯此方可終止主動脈增粗增大的病理過程，進一步消除夾層遠期破裂或其他不良事件的風險，并有望獲得“根治”的效果。至于目前有無簡單、微創、高效、低風險的方法，如何在裂口位置、血管解剖狀況不同的情況下選擇合適的方法，將另行討論。